la polyarthrite rhumatoide - le site de la promo 2006-2009

LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
DR MATTERA
Définition : rhumatisme inflammatoire chronique polyarticulaire prédominant aux extrémités
(mains et pieds), relativement symétrique, évoluant par poussées vers la déformation et la
destruction des articulations intéressées
1% de la population
Tout âge mais surtout entre 35 et 55 ans
Plutôt des femmes
I – les signes
A) période de début
1. diagnostic
Le diagnostic est difficile car en général c’est progressif
Douleur des mains d’intensité variable et raideur des poignets, des articulations meta carpo
phalangiennes, inter phalangiennes des 2e et 3e doigts de manière bilatérale et symétrique le plus souvent
Douleur dans la 2e partie de la nuit, maximale au réveil ; elle disparaît après des manœuvres de
dérouillage (durée du dérouillage importante pour l’évolution)
Démarrage insidieux mais progressif
2. examens
À l’examen peu de choses :
o diminution de la mobilité,
o augmentation du volume des articulations
o radios normales
 biologie :
Syndrome inflammatoire non spécifique : VS augmentée, CRP positive, hyper alpha 2 et
Gammaglobulinémie, fibrine augmentée
Facteurs rhumatoïdes négatifs à ce stade
 échographie des articulations
Synovite
Signes inflammatoires
Plus précoce que la radio

la scintigraphie osseuse a moins d’intérêt que l’échographie

biopsie synoviale (prélèvement)

IRM mais cher et RDV difficile
B) phase d’état de la maladie
1. interrogatoire
Douleur permanente surtout la nuit avec des insomnies et une raideur matinale ; cette raideur ne cède
qu’après un dérouillage de plus en plus long
2. examen
Dès l’inspection, le diagnostic est posé
articulations touchées : mains, poignets, doigts déviés vers le bord cubital de la main (coup de vent
cubital), les inter phalangiennes se déforment en flexion ou extension, les Meta carpo phalangiens font
saillie au dos de la main, les poignets présentent une déformation en dos de chameau
Les coudes sont limités (épaules plus tardivement)
Les pieds : déviation externe des orteils (coup de vent péronié) qui vont se rétracter en marteau, gros
orteils dévié, articulation de l’avant pied tuméfié et douloureuse à la marche, têtes Meta tarsiennes sub
luxées avec des durillons, voûte plantaire affaissée
Les chevilles : atteinte fréquente et invalidante
Les genoux sont le siège d’épanchement
L’atteinte des hanches est rare
La colonne : seul le rachis cervical peut être touché avec un risque de luxation au niveau de l’atlas et de
l’axis (ligament entre l’atlas et l’axis)
Mais aussi troubles trophiques (atteinte juxta articulaire) comme :
o les kystes (poplités)
o les ruptures tendineuses
o les atteintes de l’état général
3. radiologie
o
o
o
o
pincement de l’interligne articulaire
érosion des contours articulaires
géodes sous chorales (sous le cartilage il y a des trous)
lyse complète d’une extrémité osseuse
Si cet interligne est
diminué à la radio c’est un
pincement de l’interligne
articulaire
Le liquide synovial joue le rôle d’une « huile » pour le glissement des deux surfaces osseuses
4. biologie

syndrome inflammatoire

facteurs rhumatoïdes positifs dans 70 à 85% des cas : immunoglobulines mises en œuvre par les
réactions de Waaler Rose et du Latex ; les anticorps sont dirigés contre nos propres anticorps ; mais ce
test ce positive seulement après deux ans d’évolution. Maintenant on dose les anti CCP, d’autres
anticorps plus spécifiques
C) l’évolution de la maladie
Elle dépendra de la fréquence et de la durée des périodes évolutives qui vont conditionner l’importance
des séquelles
Soit extinction spontanée après diverses poussées, soit aggravation progressive jusqu’à un handicap
II –les formes cliniques
A) manifestations articulaires
Forme typique : oligarthrite distale
Mais cela peut aussi être une mono arthrite ou une polyarthrite d’emblée
B) manifestations extra articulaires




atteintes pulmonaires avec pleurésie, fibroses pulmonaires (poumon rhumatoïde)
atteintes cardiaques : péricardite, myocardies
complications neuro musculaires : multinévrites
syndrome sec : bouches et yeux secs
C) formes selon le terrain
Personnes âgées : début rhizomélique (épaule et hanche)
Enfant : maladie de arthrite (polyarthrite destructive)
Hommes : épanchements du genou
II – le traitement
A) les médicaments
Le phénomène lésionnel initial c’est une synovite chronique.
Elle est d’abord isolée mais responsable après de destruction cartilagineuse, osseuse et
ligamentaire.
Ce sont des désordres immunologiques qui surviennent sur un terrain prédisposé génétiquement.
1. les antalgiques : cela va du paracétamol à la morphine
2. les AINS (attention aux complications digestives)
3. les corticoïdes (bonne efficacité)
On les utilise chez les plus âgés, mais on en donnera seulement quand il y a une atteinte viscérale
On le donne en attente d’un traitement de fond efficace
On dose toujours la dose minimum car il y a des effets secondaires : rétention d’eau et de sel, diabète,
ostéoporose, fragilité infectieuse, problèmes digestifs
4. les traitements de fond
Leur but : ralentir ou stopper l’évolutivité de la maladie. Ils agissent surtout sur le système immunitaire et
dans un second temps sur l’inflammation.
Ils comprennent des produits de classe chimique différente mais qui ont des points communs :




Un délai d’action long (d’une semaine à 2/3 mois)
Une efficacité inconstante
Un échappement (ils ne marchent plus sans raison aucune)
Des effets secondaires qui nécessitent une surveillance constante
a) plaquenil : antipaludéen de synthèse
Pour la polyarthrite débutante peu inflammatoire
Effets secondaires : troubles oculaires (cécité), troubles digestifs, neuro myopathies, atteintes cutanées ou
hématologiques
b) les sels d’or : l’allochrysine
En intra musculaire
Effets secondaires : problèmes cutanés (prurit) et rénaux donc avant chaque injection il faut faire une
protéinurie et NFS tous les mois puis tous les trois mois
c) trolevol – acadione
d) salazopyrine
pareil que pour la maladie de Crohn
Effets secondaires : problèmes cutanés, hématologiques, pulmonaires, rénaux
Surveillance : hématologique, hépatique, rénale
e) methotréxate (dans les chimio) = novatrex
Effets secondaires : hépatique, digestif, atteinte cutanée, pneumopathie d’hypersensibilité, anomalies
hématologiques, et atteinte rénale
Surveillance : hématologie, hépatique, et rénale
1 fois par semaine, comprimés ou intra musculaires
f) arava : immuno modulateur
Surveillance : tension, NFS, plaquette, transaminases
g) les anti TNF
Bonne efficacité
Ce sont : remicade, embrel, humira
Mais il y a un risque infectieux : tuberculose et insuffisance cardiaque
B) traitements locaux
1. infiltrations de cortisone
2. synoviorthèses
Injection de produit radio actif dans l’articulation donc destruction de la synoviale abîmée et donc une
nouvelle synoviale se reforme
On ne le fait que sur les articulations pas déjà détruites
3. la rééducation
Kiné, ergothérapeute, attelles de la main (pour éviter la déformation), semelles orthopédiques, chaussures
orthopédiques sur mesure
C) la chirurgie
Synovectomie sous arthroscopie et donc prothèse de l’articulation détruite
Arthrodèse : on immobilise une articulation