Caractéristiques d`un test de dépistage
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UE2 – Santé, Société, Humanité Dr CHIRPAZ Date : 20/09/16 Promo : D1 2016/2017 Plage horaire : 8h30-10h30 Enseignant : Dr CHIRPAZ Ronéistes : NATIVEL Mathilde CHANE-CHAN Amélie Le dépistage des cancers I. Définitions II. Les différents types de dépistage III. Conditions de l’efficacité d’un dépistage IV. Caractéristiques d’un test de dépistage V. Evaluation de l’efficacité d’un dépistage VI. Le dépistage organisé en France 1. Cancer du sein 2. Cancer colorectal 3. Cancer du col de l’utérus VII. 1. 2. 3. 4. Autres dépistages Cancers des VADS Cancers cutanés Cancer de la prostate Autres pistes 1/28 I. Définitions Dépistage (screening) = recherche chez une personne « non malade connue » d'une ou de plusieurs maladies ou d'anomalies dites « à risques ». Notion importante pour le dépistage : on s’adresse à une population non malade. En terme de santé publique, on est dans le cadre de la prévention secondaire (but : diminuer la prévalence des maladies). • Rappels (OMS) : – Prévention secondaire : c’est l’ensemble des mesures destinées à diminuer la prévalence d’une maladie dans une population, donc à réduire la durée d’évolution de la maladie. On retrouve le dépistage précoce des maladies (donc diagnostic précoce, et parfois guérison plus simple) et les traitements initiaux qui vont conduire à une réduction de la durée de la maladie et donc une baisse de la prévalence. – Prévention primaire : c’est l’ensemble des actes destinés à diminuer l’incidence d'une maladie ou d’un problème de santé, donc à réduire l’apparition des nouveaux cas dans une population saine par la diminution des causes et des facteurs de risques. Ce sont les mesures de prévention individuelle et collective : baisse des facteurs de risques etc (ex : campagnes individuelles contre le tabac, l’alcool, pour le sport ou les mesures de prévention collectives comme la qualité de l’eau, la salubrité de l’alimentation, la médecine du travail). – Prévention tertiaire : c’est l’ensemble des moyens mis en œuvre pour diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou handicaps d’une maladie dans une population, ainsi que l'incidence des récidives dans une population, donc à réduire au maximum les invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie. Autre volet qu’on nomme « prévention » mais c’est de la prévention pour les conséquences des maladies. On a aussi les soins palliatifs (traitements des patients pour lesquels il n’y a plus de soin curatif possible). Remarque : Le dépistage d'une lésion pré-cancéreuse (typiquement cancer du côlon et du col l’utérus) constitue une double action vis-à-vis du cancer : > une action de prévention secondaire pour la lésion pré-cancéreuse pour la traiter (↓ de leur prévalence), > une action de prévention primaire pour le cancer (↓ de leur incidence) car si on soigne ces lésions précancéreuses, on empêchera au cancer d’apparaître. • Dépister n’est pas diagnostiquer (important): un test de dépistage ne va PAS permettre de poser un diagnostic. Le test de dépistage est une étape avant le diagnostic, appliqué à des sujets apparemment indemnes de la maladie. Ce sont des sujets qui n’ont AUCUN signe clinique, pour lesquels on ne suspecte pas la maladie. C’est un « filtre ». On ne va pas chercher à faire le diagnostic d’une maladie par un dépistage, on va chercher à cibler une partie de la population qui a un risque plus important qu’une autre d’être malade. Le test est négatif, on vous considère comme non-malade, vous avez peu de chance d’être malade. Le test est positif, il y a des risques que vous ayez la maladie, il faudra aller plus loin et faire le test de diagnostic pour confirmer la maladie. Ce test s’adresse à des personnes asymptomatiques. Le test diagnostic donne la certitude diagnostique; il est appliqué à des personnes présentant des troubles définis qui font suspecter une maladie, éventuellement en seconde ligne d’un test de dépistage. 2/28 Le dépistage permet de « trier » au sein d’une population-cible apparemment en bonne santé les personnes possiblement atteintes d’une maladie / à haut risque d’être malades, des personnes probablement indemnes/ à bas risque d’être malades. >> Le test de dépistage n’est pas un test diagnostic; lorsqu’il est positif, il doit orienter secondairement vers une procédure diagnostique, qui va permettre d’infirmer ou de confirmer le diagnostic. II. Les différents types de dépistage On différencie les dépistages de 2 manières : • Dépistage systématique ou ciblé Dans le dépistage systématique dit « de masse » (mass screening), la population recrutée n’est pas sélectionnée sur un facteur de risque ou autre (comprend le dépistage dans une tranche d'âge spécifique). Il s’adresse à tout le monde, dans une tranche d’âge donnée, que les personnes soient fumeuses ou non, buveuses d’alcool ou non, obèses ou non etc. Ex : dans le cancer du sein, on s’adresse à toutes les femmes de 50 à 75 ans. Pour le cancer du col de l’utérus, c’est toutes les femmes de 25 à 65 ans. Il n’y a pas de condition supplémentaire qui cible la population. Le dépistage ciblé lui ne concerne qu’une population recrutée sur des critères précis (facteur de risque +++) : une population à risque. Par ex, pour certains cancers - Le cancer de la prostate si il existe des facteurs de risques familiaux - Chez les fumeurs ou les buveurs, on va proposer des dépistages notamment du cancer de la bouche. Ex : pour le cancer du côlon on va cibler les personnes qui ont une poly-adénomatose familiale. • Dépistage organisé ou individuel Le dépistage est dit organisé (= communautaire) si le recrutement se fait dans une communauté, dans le cadre d’une campagne de dépistage. On a toute une organisation sur la convocation des gens avec des bases de données de toutes les personnes qui doivent être dépistées en fonction de leur âge, sur le déroulement de l’examen de dépistage (voir plus loin dans le cour), et sur le suivi des gens en fonction de leurs résultats. Pour ce dépistage, toute la procédure est organisée. 3/28 Le dépistage est dit individuel (= opportuniste) s’il est réalisé dans le cadre d’un recours aux soins individuel, impliquant le médecin et le patient (ex : cancer de la prostate et de la peau qui se font par le médecin généraliste qui propose un dosage de la PSA, d’aller voir le dermatologue). Très souvent, le dépistage organisé est donc un dépistage de masse tandis que le dépistage individuel peut être un dépistage de masse mais aussi un dépistage ciblé. Avantages du dépistage organisé par rapport au dépistage individuel > Participation élevée (organisation de la convocation des gens basée sur les listes de la sécu. Tous les assurés sociaux sont convoqués en fonction de leur âge ct), > Equité dans l’accès aux soins (parce que le dépistage individuel implique que vous alliez voir votre médecin pour que vous soit proposé et fait un dépistage alors que là, on vient vers vous, on vous convoque donc ça permet de passer outre les problèmes d’information et d’accès aux soins.), > Organisation du contrôle qualité avec des normes Ex : Tout cabinet de radiologie ne peut pas faire du dépistage du cancer du sein, il faut des appareils qualifiés. De plus, il y a une double lecture (ce qui n’est pas le cas en dépistage individuel où un seul radiologue valide) par un radiologue puis un radiologue spécialisé dans la structure dépistage. Il y a donc toute une organisation qui permet d’améliorer la qualité du dépistage Inconvénients du dépistage organisé > Coût. (il faut qu’il y ait des avantages pour la société pour qu’on le fasse). Organisation typique d'une campagne de dépistage (dépistage organisé) (Il lit la diapo) 4/28 En France, c'est géré par des organismes de coordination des dépistages au niveau de chaque département, qui récupèrent la liste des sujets affiliés à la Sécurité Sociale pour la tranche d'âge considérée. Puis ils convoquent les patients, font leur suivi cad qu’ils vérifient qu’après un résultat positif par ex, que les patients aient bien un test diagnostic etc. III. Conditions de l’efficacité d’un dépistage On va réserver le dépistage qu’à certaines pathologies parce que pour qu’un dépistage soit efficace, il y a certaines conditions qui doivent être remplies, comme par ex les possibilités de prise en charge de cette pathologie On ne peut pas dépister toutes les maladies, et il y a des conditions pour qu'une maladie soit « dépistable » et que le dépistage soit efficace sur la population. • Les 10 Critères de Wilson et Jungner (1968,OMS) : (à connaître l’année dernière) 1. Pertinence : la maladie à mettre en évidence doit appartenir aux problèmes de santé importants en terme de fréquence et/ou de gravité. On ne va pas se lancer dans le dépistage de maladie rare et non grave, ça n’a aucun intérêt. Vu le coût de cette démarche, il faut qu’il y ait un avantage. 2. Traitabilité: la maladie doit être traitable au moyen d’une méthode thérapeutique généralement admise, connue et efficace. Il n’y a aucun avantage à diagnostiquer une maladie qu’on ne peut pas traiter. Sauf dans les cas particuliers de maladies génétiques, avec des problématiques de possibilité de transmission à la descendance. 3. Disponibilité des moyens: les moyens disponibles pour poser le diagnostic doivent être suffisants, une fois que le patient est dit possiblement malade par le test de dépistage. (Les points 4 et 5 vont ensembles) 4. Identification : un stade latent/précoce identifiable doit exister pour justifier la volonté de recherche. Il n'y a aucun intérêt à aller dépister une maladie pour laquelle on ne peut pas faire un diagnostic précoce ou si le diagnostic précoce n'entraine pas une augmentation des chances de guérison. 5. Evolution naturelle : l’évolution naturelle de la maladie à mettre en évidence doit être connue, entre la phase de latence, la phase clinique… Cela permet de déterminer le délai entre 2 examens : par ex la mammographie tous les 2 ans permet de ne pas rater le cancer. Donc on sait comment évolue la maladie et on sait qu’avant qu’apparaisse la maladie, il existe un stade latent pour lequel on a un examen de dépistage qui permet d’amener au diagnostic de la maladie. 6. Qui est malade ? Il doit exister un consensus sur les critères de diagnostic de maladie. Il existe des maladies pour lesquelles on a des doutes avant de poser le diagnostic, par exemple la maladie d’Alzheimer. Cependant dans le cas des cancers, ce n’est pas le cas, le diagnostic se fait à partir de l’histologie et le critère 6 n’est pas pertinent. 7. Méthode de détection : une bonne méthode de détection doit exister. Un bon test de dépistage avec des bonnes caractéristiques. 8. Acceptabilité : la méthode de détection doit être acceptable pour la population. L’examen ne doit pas être trop invasif ou trop lourd, afin qu’on puisse le déployer à une majeure partie de la population et le répéter (pour la continuité). 5/28 9. Coût-bénéfice : les coûts doivent être proportionnels aux bénéfices. On met en œuvre des gros moyens avec un risque pour la population dans certains cas, il faut qu’il y ait des résultats positifs en terme de mortalité, de morbidité… il ne faut pas non plus que le coût soit exorbitant. 10. Continuité : le processus de détection doit être continu. Ex : si on fait une mammographie chez une femme de 50 ans, si derrière on n’en fait plus, il n’y a aucun intérêt. Le risque de cancer augmente avec l’âge. Donc voici les 10 critères classiques de Jungner qui permettent d’identifier les pathologies susceptibles de bénéficier d’un dépistage. • Problématique du dépistage : « Amener au juste traitement les malades » sans être « délétère » pour ceux qui n’en ont pas besoin. Ronéo 2014 Le dépistage va amener à traiter des patients qui n’auraient pas été traités si on ne les avait pas dépistés, dans le cas où on a une maladie lente qui n’aurait jamais été diagnostiquée. Par ce diagnostic, on peut être délétère en traitant des gens. Il faut trouver un consensus pour détecter des maladies sans aller trop loin (ex : cancer de la prostate). On ne va pas détecter des maladies qui ne se seraient jamais manifester durant la vie du patient et qui vont engendrer des traitements lourds. • Les effets "bénéfiques" du dépistage • Amélioration du pronostic de la maladie (précocité de la prise en charge), → ↓de la prévalence, ↓des complications… • Allègement des thérapeutiques, • Diminution de l’incidence de la maladie si dépistage de facteurs de risques (lésions précancéreuses par exemple). Ronéo 2014 Le but du dépistage est d’améliorer le pronostic des malades. On est dans le cadre de la prévention IIre en général et donc on va permettre une détection précoce de la maladie, ce qui est particulièrement vrai dans le cancer. La majorité des cancers se guérissent s’ils sont pris tôt, à un stade local : c’est le but du dépistage. Plus on traite tôt, moins on aura de traitement lourd et de complications à long terme. On peut aller jusqu’à diminuer l’incidence de la maladie si le dépistage permet de détecter les lésions précancéreuses et donc on empêche l’apparition de la maladie. • Les effets « délétères » du dépistage • Stress associé aux bilans complémentaires chez les sujets avec test positif. On s’adresse à une population non malade. • Examens diagnostics chez des sujets indemnes de maladie (Faux positifs). Vous avez un dépistage positif, vous allez faire un test diagnostique. (ex : hémocult pour le dépistage du cancer du côlon; on propose aux gens une coloscopie qui n’est pas anodine: AG, hospitalisation en ambulatoire d’une journée, on va faire cette coloscopie chez des personnes finalement non malades : faux positifs). • Biais d’allongement de la durée de la maladie car dans la mesure où l’on diagnostique la maladie plus tôt à un stade latent et qu’on ne diminue pas la durée de la maladie ou qu’on ne guérit pas le patient, le malade va se savoir malade plus longtemps. Ca a des conséquences sur l’évaluation de l’efficacité des dépistages et 6/28 ça peut aussi avoir des conséquences psychologiques sur les patients. Moins important que les autres effets délétères. • Sur diagnostic et effets délétères des traitements associés : ce sont les maladies qui n’auraient jamais été diagnostiquées sans le test de dépistage et qui seraient restées à un stade latent, asymptomatique toute la vie du patient. On va les traiter avec des conséquences sous-jacentes… (Exemple du cancer de la prostate qui peut évoluer très lentement sans faire de métastases et on ne s'en rend compte que lors de l’autopsie. Il faut savoir qu’à 90 ans, 90% des hommes ont un cancer de la prostate. Il y aussi des maladies qui involuent toutes seules). • Fausse réassurance des malades non détectés (faux négatifs) : c’est le patient qui se fait dépister, qui a un test négatif mais qui est malade : pb de sensibilité des tests. • Exposition répétée à des radiations médicales : avec la mammographie on expose les femmes à des rayons tous les 2 ans. On cherche à détecter un cancer et on utilise des rayons qui à long terme peuvent augmenter le risque de cancer. Mais en terme de bénéfice/risque, le risque est vraiment minime. • Coûts pour la société. Notamment pour les dépistages organisés/ de masse qui coûtent très chers. Il y a eu environ 60 000 invitations. Un résultat positif c'est au moins quelque chose d'anormal (lésions précancéreuses, polypes, voire cancer). Problème du sur-diagnostic C’est la détection d’un cancer qui n’aurait jamais été connu cliniquement durant la vie d’un patient s’il n’avait pas été dépisté.. >> PROSTATE ++ >> SEIN, sûrement, mais dans quelles proportions ? Certains cancers in-situ (au tout début) sont capables de régresser spontanément. Donc quand on fait un dépistage et qu’on les diagnostique ensuite, on les traite et on fait dans ce sens un sur-diagnostic et un surtraitement. Les proportions vont de -10% à 20-30% de sur-diagnostic. C’est très discuté, avec des débats entre les « pro-dépistages » et les « anti-dépistages » qui utilisent souvent cet argument du sur-diagnostic. Ethique et dépistage (car il pose un certain nombre d’inconvénients) • S’adresse à la personne en bonne santé => inquiète à tord, => impose des examens à tord, => transforme un bien portant en malade (après dépistage, si le résultat est positif, le patient se considère comme malade même s’il n’a aucun symptôme) 7/28 • L’action menée est probabiliste => Bénéfices «prouvés» pour la communauté mais qui peuvent être aléatoires au niveau individuel. >> Dilemme de la conciliation de l’intérêt général et de l’intérêt particulier Recommandations Européennes R(94) 11 du conseil de l’Europe (12/2003) 1. Efficacité = condition nécessaire (prouvé au niveau scientifique) 2. Avantages et inconvénients bien pesés 3. Information nécessaire (et importante du patient. Qu’il soit informé des avantages et des inconvénients : prostate ++) 4-5. Participation libre / consentement (En France, le dépistage n’est pas obligatoire) 6. Respect de la confidentialité (règle générale en médecine, qui ne concerne pas seulement le dépistage) 7. Autorisation de mise à disposition des données pour la recherche. IV. Caractéristiques d’un test de dépistage Comment évaluer les qualités d’un test de dépistage ? Le test de dépistage est un test de sélection des sujets à probabilité « augmentée » d’être malade; il amène à des examens diagnostiques s’il est positif. Les qualités du test doivent permettre de limiter les écueils suivants : • les faux-positifs ( pour ne pas amener trop de patient à des examens diagnostiques inutiles). • le sur-diagnostic (le test doit permettre de diagnostiquer des pathologies qui vont évoluer pendant la vie du patient et qui doivent être traitées et non pas diagnostiquer celles qui ne doivent pas être traitées) Un test de dépistage se doit donc d’être : > simple à mettre en œuvre (on ne fera pas de coloscopie en 1ère intention), > acceptable par la population et sans danger, > fiable et reproductible (on doit pouvoir faire confiance au résultat, si on refait 2 fois le même test on doit avoir 2 fois le même résultat), > valide > peu coûteux. 8/28 • Validité = Capacité du test à séparer les sujets malades des non malades (pour le test diagnostic). Le test de dépistage lui va dire, à partir d’une population de sujets malades et non-malades: - Si le test est positif : on a des sujets avec un fort risque d’être malade - Si le test est négatif : on a des sujets avec un faible risque d’être malade. Les malades sont en rouge et les non-malades en blanc. Ensuite le test diagnostique permettra parmi ceux la de dégager les malades des non-malades. Les faux négatifs ne seront pas investigués, ce sont des malades qui ont été raté par le test de dépistage. Les qualités intrinsèques du test permettront donc de séparer les sujets à haut risque des sujets à très bas risque. Qualités intrinsèques du test : = probabilité que le test ait raison quand il est négatif ou positif = qualité décisionnelle du test > Sensibilité : capacité du test à identifier les sujets malades. (VP/VP+FN) Ce sont les VP. Se = (nbre de sujets malades ayant un test +)/(sujets malades); proportion de tests + chez les malades. > Spécificité : capacité du test à identifier les sujets sains. (VN/VN+FP) Ce sont les VN. Sp = (nbre de sujets non malades ayant un test -)/(sujets non malades); proportion de tests - chez les nonmalades Ces 2 indicateurs ne dépendent pas de la prévalence de la maladie. Le but c’est qu’ils soient tous les 2 élevés. Qualités extrinsèques du test : Dépendent de la prévalence de la maladie dans la population VPP : proportion de vrais malades parmi les tests positifs (VP/VP+FP) ⇒ donne une idée du nombre d’examens inutiles qui seront faits à une population en bonne santé. Elle sera déterminé par le test diagnostic qui suit le test de dépistage positif. VPN : proportion de non malades parmi les tests négatifs (VN/VN+FN). 9/28 Exemple qui permet de montre que la VPP varie beaucoup en fonction de la prévalence de la maladie Effet de la prévalence sur Se, Sp, VPP et VPN A Se et Sp égales, si la prévalence est multipliée par 10, la VPP va être multipliée par 5 ou 6. Performances d’un test de dépistage >> Plus une maladie est rare, plus son dépistage est difficile, les vrai positifs étant «dilués» dans les faux positifs. Il est illusoire de vouloir détecter une maladie rare. Les performances attendues d’un test de dépistage sont différentes de celles d’un test diagnostique: Test de dépistage Test diagnostic Population bien portante Patient avec symptômes Faible prévalence de la maladie Prévalence élevée de la maladie >> peu de faux positifs : pour éviter d'aller faire des >> peu de faux négatifs il faudra surtout qu'il soit tests diagnostiques à tort derrière sensible avec une forte VPN On va privilégier la spécificité et la VPP >> Spécificité et VPP élevées mais pas seulement... En pratique on va chercher un test qui a la meilleure Sp, la meilleure Se, la meilleure VPP et la meilleure VPN parmi les test qu'on a à disposition en tenant 10/28 compte de tous les autres critères (pas trop coûteux, pas trop invasif, acceptable…). Le dépistage du cancer du colon se fait par un test immunologique de détection de sang dans les selles. On pose ensuite le diagnostic, si ce test est positif par la coloscopie totale. Quand on compare les données des qualités intrinsèques et extrinsèques de ces tests, on voit que : Il lit le tableau. V. Caractéristiques d’une campagne de dépistage des cancers Il ne faut pas confondre les propriétés/qualités d’un test de dépistage et celle d’un programme/campagne de dépistage: celles d’un programme dépendent de celle du test mais aussi du taux de participation et des conditions de réalisation du programme (délai entre 2 tests, examen de diagnostic…). Le test de dépistage est le test utilisé pour orienter vers la détection de la maladie (mammographie, hémocult, frottis, examen clinique pour le mélanome). La campagne de dépistage qui comprend le test et l’organisation tout autour. Quand on évalue une campagne de dépistage, on se pose la question des qualités du test et de la validité du test mais on va aussi se poser la question de la propriété de la campagne en elle-même et des conditions de réalisation du programme. Donc on a le test, mais aussi l’intervalle entre 2 tests, quel examen diagnostic il faut faire derrière (ex : coloscopie après hémocult, échographie +/- biopsie après mammographie, biopsie après PSA). Pour évaluer les caractéristiques d’une campagne, on a toute une série d’indicateurs : - les indicateurs de processus qui vont évaluer le fonctionnement et la qualité de mise en place de la campagne, - les indicateurs de résultat qui vont évaluer le résultat de la campagne, son efficacité. • Indicateurs de processus > Taux de participation Quand vous faites une campagne de dépistage du cancer du sein, vous serez efficace si un maximum de femme de la population cible ont participé. Si peu de femmes participent vous ne serez pas efficace. C’est un des critères principaux d’efficacité du dépistage. Plus on touchera la population, plus elle va adhérer, plus on a de chances que la campagne soit efficace. 11/28 > Taux de positivité au test de dépistage : C’est un critère classique de qualité des campagnes de dépistage. Il ne faut pas qu’il soit trop bas, ni trop haut, sinon c’est qu’il y a un problème dans l’organisation de la campagne, dans la manière de faire le dépistage Ca dépend directement de la qualité du test lui-même. C’est ce qu’on appelle le taux de rappel (nombre de cas ayant un test + et pour lequel on rappelle les gens pour rentrer dans le diagnostic derrière). C’est un critère important qui peut mesurer la qualité du processus. Si on n’a pas assez de mammographies + par rapport aux autres départements on va se poser la question de la qualité des mammographies, de la lecture … > Taux d’investigations diagnostique après test positif : Critère qualitatif majeur Ce sont les gens qui ont une démarche diagnostique derrière un test +. C’est un critère important car si on a des gens qui ont un test + mais qui derrière ne rentrent pas dans une démarche diagnostique, c’est qu’il y a un problème et des risques pour les gens qui sont perdus de vue > Taux de diagnostics chez les tests positifs : ça dépend directement du test, c’est la problématique de la spécificité du test > Nb de cancers de l’intervalle. Les cancers de l’intervalle sont les cancers diagnostiqués entre 2 campagnes de dépistage. Une femme fait une 1ère mammo avec un test négatif et doit en avoir une autre 2 ans après, si on diagnostique un cancer entre les 2: c’est un cancer de l’intervalle. Si il y en a beaucoup, soit on rate un certain type de cancers qui évoluent rapidement, soit le délai entre 2 dépistage est trop long. > Analyse coût/efficacité : Permet de voir si les moyens mis en place dans ces campagnes sont utilisés à bon escient et avec une efficacité suffisante. • Indicateurs de résultats >> ↓ du taux de mortalité spécifique par cancer dépisté (le seul à retenir). Une campagne de dépistage se mesure par la baisse de la mortalité spécifique pour ce cancer : c’est le critère principal de qualité qui permet de dire qu’un dépistage est efficace ou pas !!! Le problème c’est que ce critère n’est pas toujours évident à mesurer car les cancers sont des maladies chroniques, dont beaucoup évoluent lentement. Il y a donc un délai. De plus, ce sont des maladies rares : les taux sont faibles dans la population. On a des critères intermédiaires : - Le taux de malades détecté à un stade précoce de la maladie. Dans les populations dépistées, on s’aperçoit que les stades précoces sont plus nombreux en proportion chez les gens dépistés par rapport aux non dépistés. C’est un critère d’efficacité puisque derrière le traitement est plus efficace, moins long avec moins de complications…Mais il peu y avoir des biais dans cette mesure (voir plus loin) - +/- ↓ du taux d’incidence du cancer dépisté si dépistage de lésions précancéreuses traitables. Ex : les dysplasies dans le cancer du col de l’utérus. Cela va conduire à la baisse de l’incidence du cancer dépisté. On a eu une baisse franche de l'incidence du cancer du col de l'utérus dans les zones où le frottis a été réalisé (pays industrialisés). 12/28 Evaluation des programmes de dépistage des cancers => Idéalement, avant de mettre en place un programme de dépistage, on doit avoir prouvé son efficacité : par un essai contrôlé randomisé (↓ des taux d'incidence et de mortalité spécifique). On va comparer deux groupes, un groupe de dépistés et un groupe de non dépistés, chaque groupe ayant été constitués par randomisation (tirage au sort, afin qu'ils soient comparables), et on va mesurer à long terme le taux de mortalité de la pathologie pour les deux groupes. Pour le sein et le cancer du colon, l’efficacité a été prouvé et donc on a mis en place ces 2 dépistages • Eviter les comparaisons avant/après dépistage parce qu’il y a souvent des évolutions des thérapeutiques et des méthodes diagnostiques dans le même temps,, donc on ne pourra pas déterminer si c'est le dépistage qui a amélioré ou pas la mortalité). • Ne surtout jamais utiliser les survies pour évaluer l’efficacité d’un dépistage CAR : /!\ important Survie : C'est la mesure de la durée de vie des patients entre la date de diagnostic et le décès par le cancer. Cet indicateur est souvent utilisé en cancérologie, notamment, pour mesurer l’efficacité des traitements, des prises en charge. Elle correspond à la phase clinique sur le schéma Par exemple on diagnostique la maladie en 2000, le patient décède en 2006, sa survie a été de 6 ans. (Il ne parle pas des problématiques de survie spécifique, brute, sans récidives, etc.) Quand on met en place un nouveau protocole de chimiothérapie, on va mesurer la survie dans l'ancien protocole par rapport à la survie dans le nouveau pour deux groupes sur essai randomisé. Si le nouveau protocole améliore la durée de survie, il deviendra le protocole de référence. • Biais d’avance au diagnostic (Lead time bias): En détectant plus tôt, on va artificiellement augmenter la survie du patient. Si on a un cancer pour lequel, le dépistage n’améliore pas la guérison du patient ou pour lequel on ne va pas améliorer le pronostic par les traitements (un cancer métastatique), si on avance la date du diagnostic, la durée de survie est plus élevée. Ce biais est illustré par le schéma suivant : Classiquement, la survie concerne la phase clinique, à partir des symptômes où théoriquement le diagnostic se pose jusqu'au décès. Si on détecte le cancer pendant la phase pré-clinique, de latence, la survie du patient augmente automatiquement, puisqu'elle tient compte de la date de détection. Survie rallongée artificiellement mais pronostic non amélioré donc biais. 13/28 • Sélection des cas de meilleur pronostic (Lengh(-Time) bias) : Dans un dépistage, on peut plus facilement dépister les pathologies à évolution lente. Si on fait un dépistage chez 10 patients à un moment donné, vous avez plus de chance de tomber sur une maladie qui évolue lentement qu’ une qui évolue rapidement. • Surdiagnostic Par exemple pour le dépistage du cancer de la prostate, on détecte les cas de cancer qui n'auraient jamais été détectés si le diagnostic n'avait pas été posé. Ce sont des cancers de naturellement bon pronostic, à évolution très lente qui ne se seraient jamais manifestés durant la vie du patient. On aura donc beaucoup de cancers de très bon pronostic. Donc la proportion des cas de meilleur pronostic dans la population dépistée sera plus élevée, d'où l'augmentation « fausse » de la survie. • L’effet du volontariat: Des gens qui s’inquiètent beaucoup de leur santé. Il ne faut donc pas évaluer l’efficacité du dépistage sur la survie !!!! Retenir surtout qu'on évalue une campagne de dépistage sur la mortalité par la pathologie concernée. Diapo non traitée cette année: • L’idéal = l’essai contrôlé randomisé – Prospectif – Groupe « expérimental » dépisté / groupe témoin non dépisté (RANDOMISATION) – Qualité et durée de surveillance identiques • Pb dans le dépistage des cancers – Prévalences de maladies « limitées », il va donc falloir de grands groupes – Latence intervention /↓ mortalité, il faudra les suivre longtemps, puisque la latence entre l'intervention et la mortalité est de plusieurs années. Avant de voir une baisse des taux de mortalité il faudra attendre longtemps; par exemple pour le cancer de la prostate on a fait des essais sur 200 000 patients pendant 10 ans, d'où la complexité et le coût important mis en œuvre pour leur suivi. VI. Le dépistage organisé en France Actuellement en France, 2 cancers sont dépistés de manière organisée au niveau national : • Le cancer du sein depuis 2004 • Le cancer colo-rectal depuis 2009 Le plan cancer 2014/2019 (le 3eme) a pour objectif d’intégrer le dépistage du cancer du col de l’utérus dans ce programme de dépistage de masse avant 2019. • Le cancer du col de l’utérus est en test dans certains départements pilotes. Ce dépistage n'est pas organisé, c'est un dépistage de masse, puisqu'il est reconnu internationalement et recommandé par les sociétés savantes, la HAS. 1. Cancer du sein Epidémiologie Incidence: En 2012, estimation de 48 763 cas en France (1er cancer chez la femme : 32% des cancers féminins). 10% de probabilité pour une femme d’être atteinte entre 0 et 74 ans. 14/28 TISm (= Taux d’Incidence Standardisé moyen) : ≈ 56 /100 000 en 1980 ≈ 98 /100 000 en 2005 ≈ 88 /100 000 en 2012 Entre 1980 et 2006, l’incidence des cancers du sein a augmenté de manière régulière, bien qu’ils soient plutôt en diminution depuis, cette baisse étant mise sur le compte de la baisse des hormonothérapies substitutives. Dans les années 90, pour diminuer les effets de la ménopause, on a donné pas mal d’hormones aux femmes (oestrogènes notamment), et on s’est aperçu que c’était un facteur de risque du cancer du sein. On a donc arrêté les hormonothérapies substitutives depuis le début des années 2000, d’où une baisse du taux de cancers du sein depuis 2006. Mortalité : En 2011, estimation de 11 886 décès en France = 1e cause de décès par cancer chez la femme (30% des décès par cancer chez les femmes). Entre 1990 et 2012, diminution régulière des taux de mortalité (2012 : TMSm/100 000 ≈ 15.7). Le facteur de risque principal pour la majorité des cancers c'est l'âge. Plus on vieillit plus l'incidence des cancers est importante même sans modification des autres facteurs de risque associés. Donc quand on calcule les taux de mortalité, on les calcule à structures d'âge équivalentes, c'est-à-dire qu'on corrige les taux de mortalité d'une année sur l'autre comme si la population n'avait pas vieilli. Sinon le taux de mortalité augmente simplement du fait du vieillissement de la population. Ici, les taux d'incidence stabilisés depuis 2006 et les taux de mortalité sont les taux à structures d'âge équivalentes. Donc du fait que la population vieillisse, on a toujours plus de cas, toujours plus de mortalité, mais si on regarde le taux de mortalité à structures d'âge équivalentes, il s'est stabilisé depuis 2006. Survie : cancer de bon pronostic. • Taux de survie relative à 5 ans = 85% (données de 2007 → données en 2013 : environ 88%). • Pronostic étroitement lié au stade au diagnostic : - T1N0M0 (28,9% des stades) : de 98% T2-T3N0M0 (18,6% des stades) : de 87% T 1-3 N+ M0 (31% des stades) : de 77% T4 NxM0 (6,8% des stades) : de 55% M+ : de 18% (métastases). 15/28 Rappel : T (1 à 4) : plus T est grand, plus la taille de la tumeur est élevée. N : envahissement ganglionnaire (N+) M : métastases (M+) ou pas (M0) ou pas (N0) Facteurs de risque • Age ↑ • Facteurs hormonaux – Règles précoces et ménopause tardive ↑ (car femmes soumises aux hormones plus longtemps) – Contraception orale et THS (traitements hormonaux substitutifs) ↑ • Facteurs liés à la reproduction – Multiparité et maternité précoce ↓ – Allaitement ↓ • Facteurs génétiques – Histoire familiale ↑ – Mutations génétiques (BCRA1, BCRA2) ↑ : augmentent jusqu’à 30-40% le risque de développer un cancer du sein. • Certaines tumeurs bénignes du sein : lésions prolifératives ↑ • Facteurs environnementaux – Radiations ionisantes ↑ – Obésité ↑ – Activité physique ↓ (comme dans beaucoup de cancers, c'est un facteur de bon pronostic) – Alcool ↑ – Grande taille ↑ • Facteurs discutés – Tabac – Alimentation Modalités du dépistage • Population cible : femmes âgées de 50 à 74 ans. • Test : mammographie bilatérale selon 2 incidences + examen clinique. Il y a systématiquement une seconde lecture centralisée en centre de gestion si la 1ère lecture est normale. • Fréquence : effectué tous les 2 ans (si pas d’évènement intercurrent) • Examen de diagnostic : histologie. Classification ACR Une mammographie est classée selon 5 niveaux de gravité : • ACR 1 : mammographie normale. • ACR 2 : anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire (on conseille juste à la femme de bien refaire sa mammographie dans deux ans). 16/28 • ACR 3 : anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est conseillée (on propose aux femmes de faire en plus soit une échographie mammaire, soit un IRM, soit de refaire une mammographie dans 6 mois…). • ACR 4 : anomalie indéterminée ou suspecte (voire complètement indicatrice) qui indique une vérification histologique (après biopsie). • ACR 5 : anomalie évocatrice d'un cancer. Voici le schéma d'organisation du dépistage du cancer du sein (à titre informatif) : Si la mammographie + l’examen clinique sont normaux (ACR 1 ou 2), une 2ème lecture est faite par des médecins spécialistes. Si cette 2ème lecture est normale, on ré-invite la patiente 2 ans après. Si elle est anormale, on fait un bilan diagnostic. → Tout est organisé, tout est standardisé. Bilan de la campagne en France Après une phase de test sur départements pilotes, généralisation à tous les départements français depuis 2004: - Acceptation correcte avec taux de participation aux alentours de 51,9% en 2013-2014 en France (52,7% en 2011-2012) : autour de 40% en 2004, le taux a augmenté jusqu’en 2008, et s’est stabilisé depuis. NB : taux cible (minimum pour lequel on estime que la campagne est optimale) = 70% de participation. On sait aussi qu’en plus de ces 52% de participation aux dépistages organisés, environ 10 à 15% des femmes se font dépister de manière individuelle par le biais de leur médecin traitant. - Taux de positivité de la mammographie ~ 9 % en 2008 en France. Performances de la mammographie : • Sensibilité = 66 à 90% • Spécificité = 95% chez les plus de 50 ans 17/28 • Efficacité théorique : ↓ de la mortalité chez les 50-74 ans de 15 à 30 % selon les essais. Ceci est théorique. En pratique, quand on a un taux de participation dans un département français d'environ 50% à 60%, on va avoir : • Pour 1000 femmes dépistées : - 5 décès évités - 955 femmes rassurées - Augmentation des taux de chirurgie conservatrice (ce qui n'est pas négligeable, puisque dans la mesure où l'on va diagnostiquer les cancers plus tôt, on va avoir des tumeurs plus petites) • Mais : - 40 biopsies chirurgicales inutiles - 5 femmes faussement rassurées >> Les essais contrôlés montrent une ↓ de la mortalité ~ 20% (forts taux de participation). En pratique dans une campagne de dépistage avec un taux de participation aux alentours de 60%. Controverses - Certains auteurs remettent en cause l’efficacité du dépistage du cancer du sein sur la mortalité des 50-74 ans : problématique du surdiagnostic qui serait pour certains de 20-30% (non prouvé). - Selon N. Biller-Andorno, pour 1000 femmes de plus de 50 ans dépistées pendant 10 ans aux US, le dépistage permettrait d’éviter 1 décès par cancer du sein. - De plus, toutes les études portant sur l’efficacité de ce dépistage sont anciennes et ne tiennent donc pas compte des améliorations des prises en charges thérapeutiques de ce cancer. Perspectives • Recherche sur les facteurs histo-pronostiques du cancer du sein (permettent de prédire l’évolution du cancer et donc d’éviter la chimiothérapie dans certains cas) • Elargissement du dépistage aux 40-49 ans mais : - Les modalités actuelles n’ont pas fait la preuve de leur efficacité sur la mortalité - Des questions se posent notamment sur les propriétés de la mammographie chez les femmes plus jeunes, sur l’intervalle inter-mammographie (diminuer l’intervalle ?). Souvent, cancer de la femme jeune : plus agressif, évolue plus rapidement. Du fait de la densité des seins, la mammographie est moins efficace. - Dépistage ciblé en fonction des FR Réunion : cancer à La Réunion chez la femme : ≈ 330 cas • 1er (2012 : TISm / 100 000 ≈ 60) • Dépistage organisé depuis 2004 • Taux de participation campagne 2012 = 52,8% (équivalent à celui de la métropole) diagnostiqués/an Ce qu'il nous demande de savoir pour le cancer du sein : − Ne pas retenir les chiffres (taux de participation, etc) − Savoir qu'il existe, qu'il s'adresse aux femmes de 50 à 75 ans, qu'une mammographie doit être faite tous les deux ans − Les médecins généralistes tiennent un rôle fondamental dans le dépistage des cancers : il doit vérifier lorsqu'une femme de 50 ans consulte si elle a bien eu son dépistage. 18/28 2. Cancer colorectal Epidémiologie : Incidence : En 2012, estimation de 42 152 cas en France (3ème position pour les 2 sexes confondus, derrière le cancer de la prostate et le cancer du sein, devant le cancer du poumon) Entre 1980 et 2005, augmentation des taux d’incidence avec diminution depuis. 2011 : TISm / 100 000 : ≈ 38 pour les hommes ≈ 24 pour les femmes Mortalité : En 2012, estimation de 17 722 décès en France (2ème position derrière le cancer du poumon et devant le cancer du sein). Entre 1990 et 2012, diminution régulière des taux de mortalité pour les 2 sexes. 2012 : TMSm/100 000 : ≈ 13 pour les hommes ≈ 8 pour les femmes Survie : cancer de pronostic intermédiaire. • Taux de survie relative à 5 ans = 56% • Étroitement lié au stade au diagnostic: - stade local ≈ 91% (stade sans envahissement ganglionnaire ni métastatique) - stade loco-régional ≈ 70% (grosse tumeur avec des ganglions locaux) - stade métastatique ≈ 11% (métastases en général hépatiques). Facteurs de risque : • Age ↑ • Polypes ↑ • Hérédité – Antécédents personnels ou familiaux CCR ↑ – PAF ↑ – Syndrome de lynch, Gardner… ↑ 19/28 • Facteurs environnementaux : – Alimentation ↓ ou ↑ (riche en fibres → baisse le risque ≠ riche en graisses → augmente le risque) – Tabagisme ↑ (risque reconnu) – Activité physique ↓ (= facteur protecteur) – Alcool ↑ • Maladies inflammatoires de l’intestin ↑ (maladie de Cronh, rectocolite hémorragique…) Histoire naturelle → 60 à 80 % des cancers colo-rectaux se développent à partir d’un adénome (= tumeur bénigne) : Il existe une lésion pré-cancéreuse qui est dépistable : l’adénome. Si on traite l’adénome, on peut prévenir l’apparition du cancer. Modalités de dépistage : • Population cible : hommes et femmes âgés de 50 à 74 ans = population à risque moyen de CCR (95% des CCR diagnostiqués après 50 ans), • Test : recherche de sang occulte dans les selles : test au gaïac, remplacé depuis fin 2015 par un test immunologique (2 fois plus sensible). • Fréquence : effectué tous les 2 ans (si pas d’évènement intercurrent), • Examen de diagnostic : examen histologique par coloscopie (si le test est positif). Performances des campagnes ‣ Acceptation correcte avec participation aux alentours de 50% (test non invasif se faisant à la maison) ‣ ↓ de la mortalité dans les essais de 16 à 18% ↓ de l’incidence des CRC (≈ 20% selon Mandel et Al.) (Gaïac) ‣ ‣ ‣ Une méta-analyse montre qu’il faut dépister 1173 personnes pour éviter un décès par cancer colorectal (Gaïac) Bon rapport coût/efficacité avec le coût d’une année de vie gagnée de l’ordre de 3 500 à 5 000 € (10x moins que pour la chimiothérapie palliative). NB : Il n’y a pas encore d’étude sortie sur l’efficacité du nouveau test immunologique, mais le test étant plus sensible, on devrait en théorie voir ces chiffres s’améliorer. → Sensibilité double par rapport au test Gaïac ! 20/28 Le test immunologique permet de multiplier par 2 le diagnostic des cancers et par 2,5 le diagnostic des adénomes. Bilan de campagne en France Après une phase de test sur départements pilote, généralisation à tous les départements français depuis 2009: - Taux de participation moyen (≈ 29,8% en 2013-2014, alors que le taux cible est de 60%) - Variable selon le département (de 6,2% à 47,5%) - 2,5% de tests positifs Cancer colorectal à La Réunion • 3ème cancer en terme d’incidence en 2012 (2011: TISm / 100 000: ≈ 29,2 pour les hommes et ≈ 24,7 pour les femmes) • Dépistage organisé depuis 2009 • Taux de participation à la campagne en 2009-2010 = 24,3% (dans la moyenne basse) 3. Cancer du col de l'utérus Epidémiologie Ce cancer est plus rare que les 2 premiers, dans la mesure où son dépistage a été mis en place depuis plus de 30 ans. Incidence : En 2012, estimation de 3028 cas en France (11ème rang des cancers féminins). Entre 1980 et 2012, baisse de l’incidence constante avec en 2012 un TISm/100 000 estimé à 6,7 (divisé par plus de 2 en 30 ans, ceci grâce au dépistage). Dans le monde, c’est le second cancer en terme d’incidence, principalement dans les pays en voie de développement (Madagascar, Maurice, …) => gros problème de santé publique. Mortalité: En 2012, estimation de 1102 décès en France (10ème rang des cancers féminins). Entre 1980 et 2008 (NDLR : mais je pense qu’il voulait dire 2012), diminution régulière des taux de mortalité avec en 2012 un TMSm/100 000 ≈ 1.8. Dans le monde, c’est le 1er cancer en terme de mortalité, principalement dans les pays en voie de développement. Taux de décès faibles dans les pays industrialisés. 21/28 Survie : cancer de pronostic intermédiaire. • Taux de survie relative à 5 ans = 70% • Étroitement lié à l’âge au diagnostic + au stade au diagnostic) : - 15-44 ans ≈ 82% 45-54 ans ≈ 73% 55-74 ans ≈ 65% > 74 ans ≈ 38% Histoire naturelle : il s'agit d'une MST = Maladie Sexuellement Transmissible. • Maladie infectieuse d’évolution lente à Papilloma virus humain (HPV) : – Les HPV font partie des Papovaviridae dont il existe plus de 120 génotypes. – Les HPV se distinguent notamment par leur tropisme cutané ou muqueux et leur potentiel oncogénique. – 18 sont considérés à haut risque pour le cancer du col de l’utérus; les génotypes 16 et 18 seraient responsable de ~70% des cancers du col de l’utérus dans le monde et de plus de 80% de ceux diagnostiqués en France. On retrouve les génotypes 16 et 18 dans le vaccin contre le HPV. • C’est l’infection persistante à HPV oncogène qui est facteur du risque de cancer du col de l’utérus : 50 à 75 % des femmes de 15 à 44 ans sont ou ont été exposées aux HPV, mais l’infection est transitoire dans la plupart des cas. La majorité des femmes est exposée au virus un jour, mais en général elles éliminent le virus au bout de quelques années. Les femmes dont l’infection va persister risquent de développer un cancer du col. • Certains facteurs favorisent la persistance de l’infection ou la co-carcinogenèse : – Facteurs viraux (type/sous-types HPV, charge virale), – Co-facteurs exogènes (contraceptifs oraux au long cours, tabac, autres IST), – Co-facteurs endogènes (facteurs génétiques, immunodépression, etc). - 50 à 75% des femmes sont infectées - 90% éliminent le virus au bout de 2 ans, - Pour les 10% restantes, soit le virus est éliminé petit à petit, soit il n’est pas éliminé et ces femmes ont un risque de développer un carcinome épidermoïde invasif du col. 22/28 Modalités de dépistage • Population cible : femmes âgées de 25 à 65 ans. • Test : Frottis Cervico-utérin (→ cytologie). • Fréquence : effectué tous les 3 ans (si pas d’évènement intercurrent), après 2 frottis normaux effectués à 1 an d’intervalle. • Examen de diagnostic : histologie (biopsies). L’avantage c’est qu’on va pouvoir diagnostiquer des lésions pré-cancéreuses (dysplasies légères, moyennes ou sévères) : en cas de dysplasie, on va réaliser une conisation, intervention qui permet de retirer ces lésions et prévenir l’apparition du cancer. • Dépistage Individuel: pratique bien répandue en France, mais fonction de l’âge et de la catégorie socioprofessionnelle (Baromètre cancer 2005). Recommandations : Un frottis tous les 3 ans pour les femmes âgées de plus de 25 à 65 ans. Pour que ce dépistage soit mis en place il faut passer par le médecin généraliste ou le gynécologue. • Dépistage Organisé : en place dans 5 départements pilotes depuis le début des années 1990, élargi à 13 départements (dont La Réunion) au total dans le plan cancer 2009-2013. Cette étude a ensuite été abandonnée à La Réunion, mais l'HAS préconise un élargissement à tous les départements français, ce qui devrait théoriquement être mis en place dans les mois qui arrivent. Performances du FCU (frottis cervico-utérin) • Pour les lésions CIN2 / CIN3, bonne spécificité, sensibilité d’environ 60%. • Efficacité sur la baisse de la mortalité non discutable, et seul test de dépistage ayant fait preuve de son efficacité sur la baisse de l’incidence du cancer, mais pas d’étude randomisée sur le sujet (aucun intérêt à en faire car efficacité déjà prouvée et non discutable : « pas la peine d’aller enfoncer des portes ouvertes »). 23/28 Perspectives • Evoluer vers un dépistage organisé (recommandation HAS - plan cancer) • Evaluer la place des tests de détection du HPV dans le dépistage (nouveaux tests mis en place, notamment pour les femmes ne voulant pas effectuer de frottis). • Problématiques de la vaccination (HPV 16 et 18). Pour l'instant on reste sur les recommandations de frottis tous les 3 ans pour les femmes de 25 à 65 ans ; mais les fortes évolutions des tests de diagnostic, l'apparition de la vaccination vont certainement entraîner des ajustements et de nouvelles études dans les années à venir. Réunion • 3ème cancer chez la femme à la Réunion en 2012 : TISm / 100 000 : ≈ 10,7, soit x2 / métropole • Dépistage organisé expérimenté à la fin des années 2000; véritable enjeu de Santé Publique à la Réunion, d’autant plus que même si l’incidence diminue, elle reste très importante. En vert, on a le taux d'incidence standardisé sur l'âge du cancer du col de l'utérus à La Réunion, en bleu ce sont les chiffres de métropole à structures d'âge équivalentes. Les chiffres diminuent parallèlement à ceux de métropole, mais restent très élevés. VII. Autres dépistages Il existe 3 autres cancers pour lesquels un dépistage est régulièrement réalisé et conseillé. 1. Cancer de la cavité buccale – En 2011, 6 600 cas incidents estimés et 1 510 décès; 75% d’hommes. L’incidence diminue depuis la fin des années 80 chez l’homme et continue à augmenter chez la femme; mortalité en baisse pour les 2 sexes. – Très mauvais pronostic : survie relative à 5 ans médiocre (35%) en fonction de la localisation, notamment en raison des diagnostics tardifs. – FR environnementaux principaux = tabac et alcool. – Dépistage : examen clinique, avec rôle du dentiste ++ et du médecin traitant. Actuellement on a des recommandations pour les dentistes, lorsqu'ils voient des patients notamment fumeurs, d'essayer de dépister des lésions. En cours de travail en France. 24/28 2. Cancers cutanés (mélanomes ++) Cancer important pour lequel se met en place actuellement un dépistage, d'autant plus qu'il est relativement simple à réaliser. - En 2012, 11 176 cas incidents estimés, 1 672 décès. Forte augmentation depuis 1980 (x3) - FR environnemental principal = exposition aux UVs (+ FR génétiques : peau blanche, yeux clairs, etc.) - Cancer de bon pronostic aux stades localisés, s’il est diagnostiqué assez tôt, mais de 100% de décès s’il est diagnostiqué tardivement. - A la Réunion: 2015: TISm / 100 000: ♂ ≈ 7,3 - ♀ ≈ 6,3 (plus bas qu’en métropole) - Dépistage : examen clinique par le dermatologue. Actuellement il y a des journées annuelles organisées avec des consultations gratuites par des dermatologues. Ce n'est pas encore un dépistage organisé mais il y a de plus en plus de recommandations faites à ce sujet. Conseils pour les personnes à risque : Auto-examen tous les 3 mois + 1 examen clinique/an 25/28 3. Cancer de la prostate Epidémiologie – Incidence: 56 841 cas estimés en 2012, soit un TISm/100 000 de ~ 100; âge moyen du diagnostic = 71 ans. → Forte augmentation de l’incidence à la fin dans les années 90 et au début des années 2000, imputable au dépistage par PSA. – Mortalité : 8 876 décès estimés en 2011 (9 % de la mortalité par cancer chez l’homme) – Cancer de bon pronostic avec survie relative de 80% à 5 ans. Savoir que c'est un cancer de la personne âgée et pour lequel il existe énormément de cas de cancers latents (qui n'auraient jamais été diagnostiqués sans le dépistage PSA). Problématique du surdiagnostic : on a diagnostiqué des cancers qui n’auraient jamais été diagnostiqués dans la vie du patient si on ne les avait pas dépisté grâce au dosage du PSA. En effet, c’est un cancer qui évolue très lentement, avec des manifestations cliniques tardives. On remarque par ailleurs que la courbe de la mortalité n’a pas évolué, élément qui prouve bien le surdiagnostic du cancer de la prostate. 26/28 Facteurs de Risque – Age +++ – Antécédents Familiaux, origine ethnique – Pour le reste…. ? Pesticides (Antilles → taux les + élevés au monde de cancers de la prostate) Histoire naturelle de la maladie – Mal connue: 30% des hommes de plus de 50 ans et 60% des plus de 70 ans ont des signes histologiques de cancer de la prostate en post-mortem. Cancer très fréquent chez l’homme, très dépendant de l’âge et qui évolue très lentement. On ne connait pas les facteurs histo-pronostiques qui font qu’un cancer de la prostate va évoluer rapidement ou pas. C’est ce qui pose problématique au dépistage : on n’en diagnostique beaucoup mais on ne sait pas forcément lesquels il faut traiter. Dépistage – Toucher rectal + Dosage du PSA, avec valeur seuil à 4 ng/ml (à partir de 50 ans dans le cadre individuel, à condition qu’il y ait eu discussion entre médecin et patient sur les avantages et les inconvénients) – PSA : sensibilité ~75%, spécificité ~90% Actuellement, aucune étude ne prouve l’efficacité du dépistage par PSA. Les résultats sont très controversés. Traitements Quand le cancer de la prostate est diagnostiqué, les patients sont mis sous traitements (qui n'auraient jamais été pris si le cancer n'avait pas été dépisté). Ces derniers entrainent des complications non négligeables. – Chirurgie – Radiothérapie – Curiethérapie – Hormonothérapie – Chimiothérapie – Surveillance Recommandations – Diverses recommandations de l’AFU et de l’académie médicale de médecine en faveur du dépistage par PSA annuel, au moins individuel, entre 50 et 75 ans; – L’HAS s’est prononcé en 1999, 2004 et 2010 contre la mise en place du dépistage de masse du cancer de la prostate par PSA, et insiste sur l’information à donner au patient lors du dépistage individuel. → Diapo non commentée. 27/28 Au total – Pb du dépistage du cancer de la prostate = pb du surdiagnostic d’une maladie dont l’histoire naturelle est très mal connue. – Orientations : travail sur les facteurs de risques de la maladie et de son histoire naturelle. 4. Autres pistes • Cancer de l’ovaire : dosage de la leptine, l’ostéopontine, la prolactine et le facteur de croissance IGF-II. • Cancer du poumon : dépistage ciblé par scanner thoracique des sujets à risque. • Non exhaustif….. Question/réponse : le taux de mortalité spécifique correspond au taux de mortalité pour la pathologie étudiée en enlevant les décès dus aux autres causes. 28/28
