VAD AVIH

Réflexion éthique sur la pratique de la VAD
Les conditions d’exercice de la médecine ambulatoire ont considérablement changé au cours
de la dernière décennie. L’évolution de la démographie médicale, les nouveaux besoins et
attentes de la population, les réformes récentes dans le domaine de la santé publique et de
l’assurance maladie ainsi que l’évolution de la démographie professionnelle ont eu un impact
important sur l’offre généraliste de soins de ville avec un retentissement évident sur la visite
à domicile des médecins.
1° ASPECT STATISTIQUE
- En France, selon la CNAM (3) : en 2000, les visites représentaient plus d'un tiers des actes
en 2003, 16,8% de l’activité d’un médecin généraliste
en 2006, la moyenne française était de 13,5 % (17,1 %
Nord-Pas de Calais).
- Enquête URML IDF 2005
En moyenne les médecins effectuent 16 visites par semaines.
Le temps moyen d’une visite à domicile est de 41 minutes (temps passé à préparer la visite,
temps de déplacement, temps passé auprès du patient et temps de mise à jour du dossier). En
comparaison, une consultation dure en moyenne 18 minutes.
La principale clientèle d’une visite à domicile correspond aux personnes non autonomes pour
42,8% des médecins interrogés.
Pour 60% des médecins, la visite à domicile est perçue majoritairement comme une contrainte
puis comme une nécessité et un devoir.
L’opinion face aux visites à domicile reste très négative. Mais 84% des médecins estiment
que voir vivre leurs patients lors des visites est instructif.
Ils sont 87,5% à limiter leurs visites à domicile et 85,1% estiment que la visite ne paraît pas
justement rémunérée. Cependant, dans les années à venir, ils ne souhaitent pas supprimer la
visite mais limiter l’accès. L’information du public semble un moyen efficace.
1
- Autres Pays
En 2001, la France figurait en tête du peloton européen. La visite représentait alors près d’un
acte sur quatre (23,5%). En comparaison, elle ne représentait que 9% des actes en
Allemagne, et 11% en Italie. (2).
Au Québec, la proportion de VAD réalisés par l’ensemble des médecins, peu importe le type
de rémunération, ne dépasse guère 3 à 4% de tous les services médicaux rendus.
Pour le système de santé du Canada, l’offre de soins et de services à domicile aux patients
vieillissants qui sont souvent atteints de plusieurs maladies chroniques pose d’énormes défis.
Comme le maintien de la qualité de vie du patient, l’évitement des visites inutiles aux
urgences, et de la réadmission à l’hôpital ainsi que la réduction des coûts. On a donc évalué
les effets bénéfiques cliniques et la rentabilité de la télésanté à domicile dans la prise en
charge de la maladie chronique par rapport aux soins à domicile usuels.(5)
La prise en charge de la dépendance et du handicap, qu'ils résultent de l'âge ou de la maladie,
est aujourd'hui une thématique récurrente. Ainsi, la plupart des pays conduisent aujourd'hui
des réformes en faveur du maintien à domicile des personnes en perte d'autonomie. Certains
sont plus avancés que d'autres, pour des raisons culturelles et/ou structurelles, mais toujours
est-il que cette prise de conscience est partagée par tous.
2° ASPECT ASSURANCE MALADIE (Nomenclature, Economique)
Un Accord de Bon Usage des Soins (AcBUS) relatif à la consultation hors cabinet a été mis
en place le 1er octobre 2002.
En Ile de France, il concernait 7,5 millions de VAD. Les signataires de l'accord national,
ayant estimé que 30 % des soins hors cabinet étaient justifiés, ce qui représente 2 250 000
déplacements, les partenaires régionaux ont considéré que l'effort de réduction devait porter
sur un volume global de 5 250 000 déplacements avec un objectif de 5%.
2
- Etude URCAM 2006
Une étude sur la PDS en Ile de France commandée par l’URCAM ILE DE FRANCE en
2006 objectivait les coûts suivants:
-
ambulance (Sans prise en charge par les urgences)
210,27 €
-
SMUR
189,60 €
-
service des urgences hospitalières
104,01 €
-
SDIS
90,00 €
-
Maison médicale de garde (base 12 actes)
70,89 €
-
SOS Médecins ou médecin de ville
59,83 €
Les modalités de facturation de la visite à domicile
Les modalités de facturation des actes de soins effectués à domicile intègrent des codes de
majoration de déplacement spécifiques.
La majoration de déplacement (MD) pour des critères médicaux
La prise en charge du déplacement à domicile est réservée aux personnes dans l'incapacité de
se déplacer. C'est le médecin qui estime cette capacité du patient à se déplacer.
La majoration de déplacement est justifiée pour les patients cumulant l'un des critères médicoadministratifs, cliniques ou l'un des critères sociaux suivants :
. Critères médico-administratifs :
-
patient d'au moins 75 ans ayant une ALD 30 ou hors liste ;
-
patient quel que soit son âge exonéré du ticket modérateur pour A.L.D. : accident
vasculaire cérébral (A.V.C.) invalidant, forme grave d'une affection neuromusculaire,
maladie de Parkinson, mucoviscidose, paraplégie, sclérose en plaques ;
-
patient bénéficiaire de l'allocation tierce-personne ;
-
patient bénéficiaire de l'Allocation Personnalisée à l'Autonomie (APA)* ; dans les dix
jours suivant une intervention chirurgicale d'un coefficient supérieur à KCC 150 ;
hospitalisation à domicile.
3
. Critères cliniques avec un état de dépendance :
-
incapacité concernant la locomotion par :
-
atteinte ostéo-articulaire d'origine dégénérative, inflammatoire ou traumatique ;
-
atteinte cardiovasculaire avec dyspnée d'effort, angor d'effort ou claudication
intermittente ;
-
atteinte respiratoire chronique grave ;
-
atteinte neurologique avec séquelles invalidantes d'accident vasculaire cérébral ou liée
à une affection neurologique caractérisée ;
-
trouble de l'équilibre ;
-
état de dépendance psychique avec incapacité de communication ;
-
état sénile ;
-
soins palliatifs ou état grabataire ;
-
période post-opératoire immédiate contre indiquant le déplacement ;
-
altération majeure de l'état général ;
-
personne atteinte d'une maladie contagieuse et consultation au cabinet contre-indiquée.
La majoration de déplacement pour des critères sociaux
Elle est justifiée pour des patients dans des situations ne rentrant pas dans les situations
prévues ci-dessus :
-
pour des personnes âgées de plus de 80 ans ;
-
pour des personnes dont la composition de la famille a une incidence sur la capacité à
se déplacer au cabinet.
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3° LEGITIMITE de la VISITE
Les médecins généralistes dans l’exercice de leur fonction doivent prendre en charge la
personne dans son intégralité en tenant compte de son mode et de ses conditions de vie.
Enquête URML IDF 2005
D’un point de vue strictement « professionnel », la visite à domicile permet au médecin
d’accéder au lieu de vie de ses patients. Les informations recueillies lors de la visite
complètent celles recueillies au moment de la consultation au cabinet, concernant le contexte
socio-économique, religieux et familial. Elle représente un moment privilégié où le médecin
accède à l’intimité du patient et permet une prise en charge du patient dans son intégralité.
Mais, elle peut rendre difficile et peu satisfaisante les conditions d’exercice du médecin et
l’examen clinique. L’espace, l’éclairage, le bruit, la distraction, le manque de matériel, la
gestion du dossier informatisé et la confidentialité des informations sont des problèmes qui
peuvent perturber l’acte médical. D’un point de vue économique, bon nombre de praticiens
considèrent cet acte également peu rentable et leur faisant perdre du temps. De ce fait, la
visite pose le problème du « confort » nécessaire à l’exécution d’une bonne performance
clinique et technique.
Pour les médecins ne pratiquant pas de visites à domicile, (environ 12% des sondés) la visite
apparaît majoritairement comme une contrainte et son contenu reste non satisfaisant dans
l’ensemble. Les médecins estiment ne pas avoir assez de temps lors de la visite à domicile et
ne paraît pas justement rémunérée. Cependant, la visite semble apporter beaucoup
d’information sur le patient afin d’améliorer sa prise en charge.
Afin de faire évoluer positivement la visite à domicile, il a été demandé aux médecins
l’évolution qu’ils souhaitaient de la visite.
Premièrement, les médecins désirent majoritairement limiter l’accès à la visite. En effet, pour
72,2% d’entre eux cela semble la meilleure solution en passant par :
- Une redéfinition de la visite justifiée, comprenant urgence, manque de mobilité, perte
d’autonomie pour 73,5%
- Une revalorisation des actes vraiment justifiés pour 63%
- Une dissuasion financière pour les visites injustifiées, accompagnée d’une campagne
d’information pour 57,7%
5
Deuxièmement, l’information du public semble pour 76% des médecins un moyen efficace
pour limiter l’accès. (2)
En conclusion, Les visites à domicile sont perçues comme une nécessité et un devoir. Elles
apparaissent tout au long de cette enquête comme une contrainte. Beaucoup de médecins
n’aiment pas effectuer les visites. Ils pensent que c’est un acte peu rentable, pour autant, ils
trouvent la visite instructive. Les médecins ne veulent pas la supprimer. Limiter davantage la
visite est la solution qu’ils souhaitent afin de préserver l’accompagnement de leur patient au
moment de la perte d’autonomie.
Article du journal Le Médecin du Québec
Dans presque toutes les situations, plusieurs ressources pourront être mobilisées pour aider le
patient et le médecin. Il suffit de s’informer, de demander et de collaborer un tant soit peu
avec les gens qui nous aident. Notre habileté à mobiliser les ressources croît avec l’usage !
La gériatrie et le maintien à domicile ne sont pas faits pour les solitaires.
Le critère « être incapable de se déplacer à l’extérieur de son domicile » fait l’objet de
discussions
quant à son interprétation, qui peut être plus ou moins stricte. À notre avis, cette définition
devrait inclure les patients qui peuvent difficilement effectuer des sorties (patients
hémiplégiques, atteints d’arthrose grave, oxygénodépendants).Toutefois, les médecins du
service d’expertise médicale de la RAMQ semblent plus stricts.
En résumé , Avec un minimum d’organisation et d’habitude, on doit le reconnaitre, les visites
à domicile constituent un besoin réel pour une partie de notre clientèle, à un moment ou à un
autre de leur vie. Bien que le maintien à domicile soit surtout l’affaire d’équipes et de réseaux
de soutien naturels, le médecin de famille y joue encore un rôle incontournable. Il peut être à
la fois simple et agréable de répondre à ce besoin, à condition de savoir s’organiser un peu.(7)
Cet article soulève la discordance qui existe parfois entre les critères justifiés définis par
l’assurance maladie et ceux ressentis par le praticien vis-à-vis de son malade.
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4° ASPECT RELATIONEL
Nous avons déjà dit : « Elle représente un moment privilégié où le médecin accède à l’intimité
du patient et permet une prise en charge du patient dans son intégralité.
Pour le praticien, le contexte environnemental du lieu de vie, l’observation du patient à son
domicile peut apporter des informations à la fois « techniques » (scientifiques et sociales)
mais aussi humaines favorisant les « confidences ».
Pour le patient, la notion d’accueil du praticien dans son intimité permet de renforcer une
certaine confiance, et aussi de laisser tomber quelques défenses ou barrières sociales parfois
nécessaires à la compréhension de certaines pathologies.
7
5° CONCLUSION
-
Il n’y a pas de réponse formelle à la problématique car il n’existe pas réellement de
modèle « idéal » sur lequel nous puissions nous baser pour comparer. La réflexion
reste ouverte.
-
Il convient de mettre en discussion l’intérêt de la sécurité sociale, l’intérêt ou les
possibilités du médecin ou PS, et la demande et les besoins du patient.
-
Comment intégrer tout cela dans notre pratique ? Dans l’articulation et modalités du
parcours de soin notamment dans les pathologies chroniques et prise en charge multi
disciplinaire.
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BIBLIOGRAPHIE
1 - Etudes et résultats n° 610 , Novembre 2007: L’exercice de la médecine générale libérale Premiers résultats d’un panel dans cinq régions françaises.
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)
2 - La visite à domicile chez les médecins franciliens – enquête URML IDF 2005
3 - CNAM site Ameli.fr
4 - Vol 54: janvier 2008 • Le Médecin de famille canadien
5 - La télésanté à domicile et la prise en charge de la maladie chronique -décembre 2008
Bulletin de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS).
6 - Le rôle de la sécurité sociale dans les soins à domicile –Association Internationale de la
Sécurité Sociale – Rapport technique 25 – 2004
7 - Pour des visites à domicile efficaces,agréables et… rentables. Dr Beland Le Médecin du
Québec, volume 43, numéro 3, mars 2008
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