Chirurgie de l`anévrisme ventriculaire gauche post infarctus

Chirurgie de l'anévrisme ventriculaire gauche post infarctus. Résultat de l'exclusionplastie endo ventriculaire par patch prothétique. À propos de 117 patients qui seraient
exclus de l'étude STICH.
Par Bernard Eisenmann, Vincent Dor
Objectif : démontrer l'efficacité précoce et tardive de la reconstruction ventriculaire par patch
endoventriculaire chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde, et qui se trouvent en état
d'insuffisance cardiaque aiguë ou chronique, en dehors de toute possibilité de revascularisation
coronaire isolée ou de traitement pharmacodynamique.
Méthodes : entre 2002 et 2008, parmi 274 patients présentant une nécrose ventriculaire gauche
post ischémique, 117 (âge moyen 64 ans, extrêmes 34 à 83) auraient été exclu de l'étude
STICH et constituent la population de cette étude.
L'évaluation préopératoire a été effectuée par une IRM, en termes de pourcentage de
circonférence ventriculaire gauche akinétique (moyenne 49 %, extrêmes 35 à 75%).
L'exploration de la fonction ventriculaire gauche a été effectuée en systole et en diastole, et
exprimée en fraction d'éjection ventriculaire gauche, et sous forme d'un index volumique
ventriculaire et auriculaire gauches. Il existait une insuffisance mitrale significative, moyenne à
sévère chez 65 patients, et corrélée chez 61 d'entre eux à une dilatation annulaire (>= 35 mm).
La pression pulmonaire est évaluée par échographie et cathétérisme droit. Une tachycardie
ventriculaire existait chez 39 patients, soit spontanée, soit induite lors d'une stimulation
programmée. 36 patients porteurs de défibrillateur implantable ou pace-maker ou un ballon de
contre pulsion intra aortique ont été évalués par écho, scanner, et ciné angiographie.
Une reconstruction ventriculaire gauche par suture endoventriculaire et patch exclut la portion
akinétique ventriculaire gauche, restaure la courbure du myocarde contractile, (supprimant le
mécanisme de mouvement excentrique de la dilatation) restaure un volume diastolique
physiologique normal (50 ml par mètre carré) grâce à un sizing par ballon. La faisabilité d'une
telle chirurgie est évaluée par l'I.R.M qui permet de déterminer un index de surface diastolique
contractile , et délimite le niveau de la suture endoventriculaire. Le patch endoventriculaire est
taillé circulaire pour les lésions apicales ou antéro-septales, et triangulaire pour les anévrismes
postérieurs. La valve mitrale a été réparée chez 64 patients. 82 ont eu une résection
endoventriculaire associée, avec cryothérapie chez 41 patients pour traitement des tachycardies
ventriculaires. Une revascularisation coronarienne a été associée chez 107 patients (artérielle
95, mixte chez 12, un stent perméable sur l'IVA étant ponté par mesure de sécurité)
résultats : 6 décès sont survenus, quatre hospitaliers, et deux au cours de la première année.
111 patients ont été recontrôlés à un mois et un an, par I.R.M. (104) ou scanner (7) , démontrant
de façon évidente un remodelage inverse post opératoire.
Table 1 ; Reverse Remodeling in 111IFV
Advanced HF n = 101
Preop
EF(%)
EDVol (ml/m2)
ESVol (ml/m2)
LAVol (ml/m1)
26 ±4 (9-34)'
130 ±43 (62-342)*
95 ± 37 (45-289)'
53 ±22 (17-94)'
>1 month
40 ±8 (21-64)"
84 ±2 1(46-170)"
51±17(24-118)A
40± 14(13-72)
>1 year
44 ±11 (20-69)
85 ±30 (33-217)
48±20 (15-128)
EF(%)
EDVol (ml/m1)
ESVol (ml/m3)
Preop
41 (32-50)
79(54-122)
46(31-83)
58.5 (38-85)
>1 month
52 (38-68)
48(28-79)
24(16-49)
34.6(30-49)
>1 year
54 (38-72)
69(32-105)
33 (9-66)
AcuteHFn=10
•p < 0.001. "p = 0.44, Ap = 025
PAP's ImmHgl
conclusion : la reconstruction ventriculaire gauche dans l'anévrisme post infarctus constitue un
traitement chirurgical étiologique, et est capable d'assurer une réversion durable et stable de
l'insuffisance ventriculaire post ischémique.