Rapport d`enquête/analyse d`accident

Chapitre 12
Santé et sécurité
Outil # 71
Les Aliments ABC inc.
Rapport d’enquête/analyse d’accident
1. Accidenté :
Nom :
Supérieur immédiat :
Fonction régulière :
Expérience :
Fonction lors de l'accident :
Expérience :
 Jour
Horaire de travail le jour de l'accident :
 Soir
 Nuit
 Temps supplémentaire
2. Accident :
Date :
Heure :
Jour :
Lieu :
Date de déclaration :
Date d’arrêt de travail :
Premiers soins :
 Oui
Heure :
Durée prévue :
 Non
Date :
Heure :




 Fracture
 Déchirure
 Amputation
Administrés par :
3. Blessure :
Nature de la lésion









Douleur
Égratignure
Entorse
Foulure
Autre (spécifiez)
Luxation
Coupure
Brûlure
Tendinite
Irritation
Écrasement
Contusion
Corps étranger
Siège de la lésion (partie du corps affectée par la blessure gauche ou droite)
Tête

Dos

Genou
g
Épaule
g
Bras
g
Coude
g
Autre (spécifiez)
d
d
d
d
Visage
Hanche
Cheville
Avant-bras
Poignet
Main

g
g
g
g
g
d
d
d
d
d
Cou
Cuisse
Pied
Pouce
Index
Majeur

g
g
g
g
g
d
d
d
d
d
Abdomen

Jambe
g
Oeil
g
Annulaire
g
Auriculaire  g
Orteil (lequel)
d
d
d
d
Sorte de contact
Exemples : se heurter contre, être écrasé par, être frappé par, répétition, effort...
Agent causal
Exemples : plancher, escabeau, couteau, chariot, cylindre…
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12-16
Chapitre 12
Santé et sécurité
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Rapport d'enquête/analyse d'accident
4. Témoins :
Oculaires
Autres
5. Faits recueillis : (au moment de l’accident)
Réservé à l'analyse
Faits retenus
Individu : (Qui faisait cette tâche ?)
Pour
analyse
Pour
correctifs


































Tâche : (Comment le faisait-il ?)
Moment : (À quel moment est survenu l’accident)
Lieu : (Quelles étaient les conditions environnementales ? département, bruit, éclairage,
chaleur, ventilation)
Matériel / Équipement : (Quels équipements ont été utilisés?)
Organisation : (Est-ce que l’employé avait reçu une formation?, si oui quand)
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Santé et sécurité
Outil # 71
Rapport d'enquête/analyse d'accident
6. Sommaire de l'enquête :
Signature
 Enquêteur
 Analyste
Date
Signature
 Enquêteur
 Analyste
Date
7. Analyse :
Cause
Recommandation
Responsable :
Échéance :
Date de réalisation :
Responsable :
Échéance :
Date de réalisation :
Cause
Recommandation
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8. Autres correctifs :
Situation à corriger
Recommandation
Responsable :
Échéance :
Date de réalisation :
Responsable :
Échéance :
Date de réalisation :
Situation à corriger
Recommandation
9. Remarques additionnelles :
Signature
 Enquêteur
 Analyste
Date
Signature
 Enquêteur
 Analyste
Date
Liste de distribution du rapport :



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