avril aa RETARD DE CROISSANCE STATURAL Orientation diagnostique Dr Odile RICHARD Service de Pédiatrie - CHU de Saint-Etienne I. Paramètres de développement staturopondéral II. Comment mener l'enquête devant un retard de croissance ? III. Les grandes étiologies IV. Eléments d'orientation vers une consultation et un traitement spécialisés Objectifs Analyser les paramètres de développement staturo-pondéral Eléments du diagnostic d'un retard statural Etiologies des retards de croissance Eléments d'orientation vers une consultation et un traitement spécialisés. INTRODUCTION Par définition, on parle de retard statural lorsque la taille est inférieure à moins 2 écarts-types par rapport à la moyenne en référence aux courbes de Sempé et Pédron pour la population française. Une autre définition peut être donnée en fonction d’autres courbes exprimées en percentile dans les nouveaux carnets de santé.On parle alors de retard staturo pondéral si la taille ou le poids sont inferieurs au 3°percentile . Les valeurs normales étant comprises entre +/-2DS ou entre le 3° et le 97° percentile Une cassure de la courbe de taille est aussi pathologique même si la croissance reste sur un canal supérieure aux moins 2 écarts-types. Ou au 3° percentile Il suffit donc de disposer de mesures précises et répétées dans le temps de la taille et de courbes de croissance pour reconnaître un retard de croissance ; d'où l'intérêt de mesurer régulièrement les enfants car la croissance est un phénomène dynamique et de noter chaque mesure sur le carnet de santé. I. LES PARAMETRES DE DEVELOPPEMENT STATURO-PONDERAL La croissance est le processus permettant à l'enfant d'obtenir une taille adulte normale - pour l'homme : 175 cm (163 à 187 cm) - pour la femme : 164 cm (153 à 175 cm) On note une avance séculaire de la taille de + 0,5 DS + 3 cm Différents facteurs de croissance interviennent de façon intriquée : 1/ génétique notion de taille cible, elle ne donne qu'un ordre de grandeur de la taille finale pour laquelle l'enfant est génétiquement programmé . Elle n'est pas valable si la taille des parents est très différente. Taille cible = Taille père + taille mère cm 2 + 6,5 cm chez le garçon - 6,5 cm chez la fille 2/ le poids et la taille de naissance comparés aux courbes de référence (Usher et Mac Lean) de la croissance fœtale permettent de rechercher un retard de croissance intra-utérin (poids et/ou taille < - 2 DS pour l'âge gestationnel). Toute situation pathologique maternelle (maladie chronique, tabagisme, toxicomanie, état circulatoire et nutritionnel) intervient sur la perfusion et le développement placentaire qui joue un rôle important dans la croissance fœtale. 3/ les facteurs nutritionnels La sous nutrition ou la dénutrition sont rares dans notre pays. Par contre des maladies digestives peuvent entraîner une malabsorption intestinale responsable d'une dénutrition retentissant sur la croissance. 4/ Les facteurs endocriniens l'hormone de croissance (GH) : elle joue un rôle fondamental dans la croissance postnatale. Elle est sécrétée par l'antéhypophyse de façon pulsatile avec des pics nocturnes. Sa libération dans la circulation dépend de nombreux facteurs faisant intervenir deux neuropeptides la GHRH (growth hormone releasing hormone) qui stimule la synthèse et la sécrétion de GH et la somatostatine (SRIF : somatotropin releasing inhibiting factor) qui inhibe la libération de GH sans affecter sa synthèse. La GH n'agit pas directement sur les cartilages de croissance mais elle va se fixer sur un récepteur membranaire essentiellement au niveau du foie. Ceci va entraîner une transduction du signal et la synthèse de peptides appelés somatomédines ou IGF (insulin like growth factor) qui vont elles mêmes agir sur les cartilages de croissance. Ce sont surtout IGF1 et IGFBP3 qui jouent un rôle fondamental dans la stimulation des cartilages de croissance. Les hormones thyroïdiennes : la maturation du squelette est directement sous le contrôle des hormones thyroïdiennes qui stimulent l'apparition des points d'ossification, activent l'ossification sous périostée, la croissance en largeur et en longueur, la soudure des cartilages de conjugaison. Les hormones sexuelles : rôle essentiel dans la croissance pubertaire en synergie d'action avec la GH. A faibles "doses", les oestrogènes chez la fille, la testostérone et les androgènes chez le garçon stimulent la croissance, à forte "doses" à la fin de la puberté, ils inhibent la croissance accélérant la maturation osseuse. Les glucocorticoïdes : ont globalement un rôle freinateur sur la croissance. L'environnement psychique : l'effet inhibiteur sur la croissance d'une carence affective est connu en pathologie. On parle de nanisme psychoaffectif. Cette carence engendre des signaux biologiques inhibiteurs sur la sécrétion de GH. CF annexe sur les étapes de la croissance II. COMMENT MENER L'ENQUETE DEVANT UN RETARD DE CROISSANCE ? Il faut rester très clinique et méthodique Interrogatoire Taille familiale Poids et taille de naissance Pathologie chronique Enquête auxologique Courbe de croissance Age osseux Signes dysmorphiques Examen clinique Stade pubertaire Signes de maladie chronique Développement psychomoteur 1/ L'interrogatoire recherchera La taille des parents : afin d'apprécier la part des facteurs génétiques dans le retard de croissance, on se renseignera aussi sur l'âge pubertaire; Les circonstances néonatales : poids et taille de naissance, souffrance néonatale, présentation de l'enfant à la naissance, hypoglycémie néonatale Un grand nombre de maladies chroniques peut retentir sur la croissance : il est donc important de rechercher en particulier des antécédents ou des symptômes évocateurs de maladies chroniques rénales, digestives, cardiaques, respiratoires ou métaboliques. 2/ L'enquête auxologique Notion de taille cible : une taille discordante avec une taille cible incite à faire des examens complémentaires Après avoir mesuré l'enfant correctement : couché jusqu'à 2-3 ans, puis debout, 3 mesures successives talons joints, genoux tendus, abdomen rentré et tête droite, après l'avoir pesé, il faut construire à l'aide du carnet de santé la courbe staturo-pondérale. Elle permet d'estimer le début du retard de croissance et de calculer la vitesse de croissanceexprimée en cm/an, que l'on pourra comparer à des courbes de référence. Ceci nécessite deux mensurations précises de la taille espacées d'au moins 6 mois. Vitesses de croissance normales 1ère année : 25 cm/an 2e année : 12 cm/an ensuite : 5 à 6 cm/ an à la puberté : 25 à 27cm chez le garçon 20 à 25 cm chez la fille Attention à une vitesse de croissance < 4 cm par an en dehors de la phase de fin de croissance. La courbe de poids doit être étudiée parallèlement à la courbe de croissance car certaines causes de retard de croissance entraînent une stagnation pondérale précoce (causes digestives par exemple), d'autres au contraire s'accompagnent d'une prise de poids normale voire excessive (hypothyroïdie, hypercorticisme, syndrome de Willi Prader). Etude de l'âge osseux : elle est évaluée par une radiographie du poignet et de la main gauche de face. La comparaison de cette radiographie à un atlas de référence (Greulich et Pyle ou Sempé) donne une valeur approximative de cet âge osseux. Ceci renseigne sur la maturation de l'organisme et le capital de croissance. Après l’âge de 14 ans, on apprécie cette maturation sur le niveau d’ossification de l’os iliaque (indice de Risser).Une différence de +/- 2 ans entre l’âge osseux et chronologique impose une enquête étiologique. 3/ L'examen clinique s'attachera à déceler des indices orientant vers l'une des nombreuses étiologies possibles. La recherche de signes dysmorphiques : des anomalies de la ligne médiane (fente palatine, palais ogival, colobome irien ou palpébral, anomalie du nombre, de l'implantation ou de l'émail dentaire, micropénis) peuvent orienter vers un déficit en hormone de croissance. Chez la fille on recherchera des signes évocateurs d'un TURNER. Le stade pubertaire sera apprécié par le volume testiculaire chez le garçon et le développement mammaire chez la fille ainsi que la pilosité pubienne et axillaire. Ceci est indispensable pour interpréter un retard de croissance chez un pré ou un adolescent. L'examen recherche des signes en faveur d'une pathologique chronique rénale (polyurie, polydypsie) digestive (diarrhée chronique), cardiaque (souffle), respiratoire (bronchites à répétition), nutritionnelle (enquête alimentaire) ou neurologique (céphalée, étude du champ visuel). Il faudra aussi apprécier le développement psychomoteur, intellectuel de l'enfant et le contexte familial dans lequel il vit. La recherche d'anomalies squelettiques : en recherchant des déformations osseuses ou un retard de taille non harmonieux (en comparant la taille et l'envergure sensiblement égales chez l'enfant normal). A l'issue de cette enquête rigoureuse, on pourra confirmer ou non qu'il y a bien un retard statural et avoir une éventuelle orientation étiologique II. LES GRANDES ETIOLOGIES Retard de croissance constitutionnels Aberrations chromosomiques (trisomie 21, Turner) Chondrodysplasies Retard de croissance intra utérin Petite taille essentielle Retards de croissance secondaires à une maladie chronique Cardiaque ou pulmonaire Rénale (insuffisance rénale, tubulopathie) Digestive (intolérance au gluten) Métabolique Pathologies endocriniennes Insuffisance en hormone de croissance Hypothyroïdie Hypercorticisme Autres causes Croissance et puberté différée 1/ Retards de croissance constitutionnels Ils dépendent essentiellement de facteurs génétiques ou sont secondaires à une affection anténatale. Ils ont en commun une courbe de croissance habituellement assez régulière évoluant en dessous de la courbe - 2 DS et une maturation osseuse normale ou peu retardée (âge osseux et âge chronologique sensiblement égaux). La plupart des maladies chromosomiques peuvent comporter un retard statural associé à un ensemble malformatif conduisant au caryotype (exemple trisomie 21). Chez la fille, le syndrome de Turner doit être rigoureusement cherché car non rare (1 fille sur 2500) et pouvant s'accompagner de dysmorphies discrètes (cou un peu court, cubitus valgus, ongles en tuiles romaines, thorax en bouclier, écartement mammelonnaire). Le retard de taille dans le Turner s'aggrave avec le temps et le retard pubertaire n'est pas constant. Au moindre doute, il ne faut pas hésiter à demander un caryotype d'autant que ce diagnostic a une incidence thérapeutique. Cf fiche détaillée sur le TURNER Les chondrodysplasies regroupent un ensemble de maladies osseuses constitutionnelles parfois héréditaires liées à des troubles du développement des os longs ou des vertèbres. Ce diagnostic peut être suspecté devant un nanisme dysharmonieux associé à des déformations osseuses variables à inventorier par des radiographies du squelette. Certaines chondrodysplasies se reconnaissent facilement comme les achondroplasies ou les muccopolysaccharidoses, d'autres sont plus difficiles à identifier, un bilan radiologique des parents est parfois nécessaire. Le retard de croissance intra-utérin sera facilement reconnu sur le terme, le poids et la taille de naissance. Un rattrapage statural post natal avant 2 ans est fréquemment observé mais dans 10% des cas, il ne se fait pas et les enfants gardent à 4 ans une taille < - 2 DS avec une taille finale inférieure de 10 cm à la taille cible chez le garçon et 8 cm chez la fille. De plus ces enfants ont un risque de puberté un peu avancée. Il faut donc surveiller ces enfants, ce d'autant qu'en l'absence de rattrapage à 4 ans, on peut leur proposer un traitement par hormone de croissance. Ce retard de croissance peut être isolé ou entrer dans un cadre syndromique avec des dysmorphies et un retard mental. Les petites tailles essentielles ou constitutionnelles représentent la cause la plus fréquente des retards de croissance constitutionnelle. Le retard de croissance est harmonieux, les parents sont de petite taille en général, la vitesse de croissance est diminuée mais reste supérieure à 4 cm/an et l'enquête étiologique est négative par ailleurs. La petite taille s’est constituée progressivement dès la petite enfance ( entre la naissance et l’âge de 3-4 ans) puis la vitesse de croissance s’est stabilisée sur un couloir de croissance sans autre inflexion. L’âge osseux est conforme à l’âge chronologique et le pronostic statural est mauvais . Il n’ y pas de traitement retenu pour l’instant dans ce cas là. 2/ Retards de croissance secondaires à une pathologie chronique La courbe de croissance peut objectiver une cassure correspondant au début de la maladie chronique. La maturation osseuse est retardée, l'âge osseux est inférieur à l'âge chronologique. Toutes les causes d'hypoxie chronique peuvent retentir sur la croissance, qu'elle soit liée à une pathologie respiratoire, cardiaque, une anémie chronique. Ces maladies sont déjà connues et il est facile de rattacher le retard statural à cette cause. Les insuffisances rénales chroniques et les tubulopathies chroniques quelles que soient leurs causes s'accompagnent d'un retard statural. Le dosage de la créatinine, la recherche d'une protéinurie, glycosurie, d'un défaut de concentration des urines par une simple bandelette sont de bons examens de dépistage. En effet, le retard statural peut être le seul signe d'appel de ces maladies rénales. Les carences d'apport et tous les syndromes de malabsorption chronique peuvent retentir sur la croissance. La maladie coeliaque (intolérance au gluten) reste la cause principale. Elle peut être facilement évoquée si l'on retrouve un ballonnement abdominal, une diarrhée chronique, une amyotrophie, un comportement triste. Mais là encore, le retard de croissance peut être le premier signe d'appel notamment dans les formes découvertes tardivement à l'adolescence. Le dosage des anticorps antigliadine, transglutaminase, endomysium peut être un bon examen systématique dans le bilan d'un retard statural. Néanmoins le diagnostic ne sera affirmé que sur la biopsie jéjunale montrant une atrophie villositaire totale. Parmi les carences d'apport, il faudra penser essentiellement à l'anorexie mentale surtout chez une jeune adolescente. Enfin la maladie de Crohn ou la mucoviscidose sont aussi des causes de malabsorption. La plupart des maladies métaboliques héréditaires ou acquises peuvent affecter la croissance. Elles sont reconnues sur les signes associés au retard de croissance. 3/ Les maladies endocriniennes Elles s'accompagnent d'un retard de maturation important. L'hypothyroïdie congénitale est devenue une cause rare de retard de croissance depuis la mise en place du dépistage systématique par dosage de TSH au 3e jour de vie. Mais certaines formes d'ectopie, de troubles de l'hormonogénèse, ou des hypothyroïdies acquises (thyroïdite) se révèlent plus tardivement dans l'enfance ou à l'adolescence et alors peuvent entraîner un retard statural. La réalisation d'un dosage de LT4, TSH, LT3 est assez systématiquement demandé dans l'exploration des retards staturaux car les signes d'hypothyroïdie (frilosité, constipation, lenteur intellectuelle) sont inconstants. Il y a également quelques cas d'hypothyroïdie centrale. Le déficit en hormone de croissance se traduit par un nanisme harmonieux et un ralentissement important de la vitesse de croissance (< 4 cm/an). Il peut se manifester dès la période néonatale non par un retard statural mais par des hypoglycémies ou un ictère prolongé, il est alors souvent associé à d’autres déficits anté hypophysaires et parfois à une fente labio vélo palatine. Le déficit peut être isolé et dit idiopathique. Il se révèle alors vers l'âge de 2-3 ans, parfois plus tard. Ces enfants ont un faciès poupin, un étage moyen facial étroit, une peau fine, un tissu adipeux développé, une musculature peu développée. Une anomalie de la ligne médiane peut être associée (micropénis,anomalie de la dentition). Le déficit peut être secondaire à une pathologie intracrânienne (tumeur cérébrale et notamment craniopharyngiome, neurochirurgie, radiothérapie). De toute façon devant un déficit en GH une IRM cérébrale est indispensable. Dans les formes dites idiopathiques, on peut retrouver néanmoins, des petites hypophyses (par défaut de développement dû à des mutations de certains gènes impliqués dans le développement hypophysaire), ou des ectopies de la posthypophyse par rupture de la tige pituitaire (accouchement par le siège). Bien sûr l'IRM éliminera ou confirmera une éventuelle tumeur cérébrale (présence de calcifications si craniopharyngiome). Des déficits post traumatiques peuvent aussi se voir. Le déficit en GH est confirmé par deux tests de stimulation pharmacologique de la sécrétion de GH (par ,arginine insuline, betaxolol glucagon). On parle de déficit complet si les tests montrent un pic inférieur à 10 mUI/l et de déficit partiel entre 10 et 20 mUI/l ou 5 et 10 ng/ml. Un dosage de base de GH ne sert à rien. Les taux d'IGF1 et IGFBP3 sont en général bas pour l'âge. Bien sûr le bilan devra être complété par une étude de la sécrétion des autres stimulines anté-hypophysaires. Les hypercorticismes seront facilement reconnus cliniquement. Le plus souvent ils sont secondaires à une corticothérapie prolongée. La maladie de Cushing est exceptionnelle chez l'enfant. 4/ Les autres causes Croissance et puberté différées : c'est un motif fréquent de consultation, notamment chez le garçon. La notion d'une puberté retardée est habituellement retrouvée chez l'un des deux parents. Ces enfants présentent un ralentissement parallèle de la croissance staturale et de la maturation osseuse. Le début peut se faire vers 11-12 ans, parfois plus tôt vers 7-8 ans. A l'âge théorique de la puberté le pic de croissance n'apparaît pas puisque la puberté est retardée et le retard statural s'accentue rapidement et est mal toléré par l'adolescent. Mais la courbe de croissance rejoindra son canal antérieur à la fin de la puberté et la taille définitive n'est pas modifiée. Ces retards pubertaires peuvent être difficiles à distinguer des hypogonadismes centraux ou périphériques. Des explorations endocriniennes (test au LHRH, caryotype, IRM cérébrale) peuvent être utiles parfois pour lever ce doute. Le nanisme psychosocial ou nanisme de frustration ou par carence psycho-affective est la conséquence de difficultés relationnelles entre l'enfant et son entourage. Il sera évoqué sur le contexte social et familial. Ces enfants, alors qu'ils sont dans leur milieu familial, ont souvent un déficit en hormone de croissance ; il s'agit d'un déficit "fonctionnel" car après quelques jours d'hospitalisation et donc de séparation du milieu familial, tout se corrige cliniquement et biologiquement. III. ELEMENTS D'ORIENTATION VERS UNE CONSULTATION ET UN TRAITEMENT SPECIALISES 1/ Quand s'inquiéter d'une petite taille ? Dans toutes les situations évocatrices : à l'occasion d'un examen médical, à la demande des parents ou de l'enfant. A tous les âges de la vie, en particulier à la naissance si RCIU (à suivre régulièrement et si à 3 ans pas de rattrapage, à confier au spécialiste) - dans la petite enfance notamment si inflexion staturale - à l'adolescence si pas de croissance pubertaire. Si l'enquête clinique ne permet pas d'orienter le diagnostic étiologique, un minimum d'exploration s'impose. On recherchera une tubulopathie ou une insuffisance rénale (ionogramme sanguin, bandelette urinaire) ; une intolérance au gluten (dosage d'anticorps antigliadine, réticuline), une hypothyroïdie (LT4, LT3, TSH), une anémie (NFP). Dans un second temps, une consultation spécialisée pourra être nécessaire pour étude de la sécrétion de GH, biopsie jéjunale, caryotype. 2/ Principes du traitement Le traitement d'un retard de croissance doit toujours commencer par le traitement de la cause lorsqu'il est possible. C'est souvent le cas des retards de croissance secondaire à une maladie chronique, une atteinte endocrinienne ou une carence psycho-affective. En revanche, un traitement étiologique des chondrodysplasies ou des petites tailles essentielles est exceptionnellement possible La disponibilité de l'hormone de croissance biosynthétique a ouvert de nouvelles perspectives thérapeutiques. Les enfants ayant un déficit peuvent en bénéficier, de même les enfants ayant un retard de croissance intra utérin sans rattrapage à 3 ans. Les filles porteuses d'un syndrome de Turner et les enfants ayant une insuffisance rénale chronique avant la transplantation peuvent aussi en bénéficier. Toutes les études cliniques confirment un rattrapage statural intéressant sans effet secondaire notable. Enfin une toute dernière indication est le syndrome de Willi Prader, avant l'âge de 12 ans, associant obésité, hypotonie, retard mental et probable déficit en GH. La prescription initiale d'un traitement par GH se fait en milieu hospitalier. Le retard simple de la puberté d'évolution spontanément favorable ne nécessite le plus souvent aucun traitement. Cependant, le contexte psychologique peut conduire à traiter les garçons de plus de 15 ans par de faibles doses d'androgènes pour stimuler le démarrage pubertaire. Enfin de façon exceptionnelle, un allongement des os des membres inférieurs peut être réalisé par des chirurgiens orthopédiques. Il s'agit d'un traitement lourd réservé à des cas très précis. Il faut surtout une collaboration avec la famille pour faire accepter à l'enfant une petite taille. Des consultations régulières peuvent le rassurer même si un traitement médical ne lui est pas proposé. EN CONCLUSION : les causes de retard de taille sont multiples, il faut mener une enquête rigoureuse afin de ne pas diagnostiquer trop tard un retard de taille sur lequel on peut agir. Il ne faut pas hésiter à demander un avis spécialisé si la famille est inquiète. ANNEXES N° 1 Courbe I : croissance staturo-pondérale chez la fille N° 2 Courbe II : croissance staturo-pondérale chez le garçon N° 3 Courbe de petite taille essentielle N° 4 Courbe de retard de croissance intra-utérin N° 5 Critères de Usher et Mac Lean de RCIU N° 6 Courbe de déficit en GH avec une ectopie de la post-hypophyse N° 7 Courbe de syndrome de Turner : noter l'inflexion progressive N° 8 Courbe de croissance et puberté différées N°9 Les étapes de la croissance N°10 Le syndrôme de TURNER ANNEXE N° 1 ANNEXE N° 2 ANNEXE N° 3 ANNEXE N° 4 ANNEXE N° 5 ANNEXE N° 6 ANNEXE N° 7 ANNEXE N° 8