Rapport type d`instruction - Région Île-de

Première proposition de
trame commune
Demande de subvention européenne
Programmation 2014-2020
CADRE REGLEMENTAIRE : PO < FONDS > DE < LA REGION >
Veuillez lire attentivement la notice explicative du document.
Toutes les informations demandées dans ce document doivent être complétées.
Où faire parvenir votre dossier ?
Contact en cas de besoin d’assistance
Appels à projet : N° et date limite de
remise des dossiers de demande
<x>
<x>
<N° >
< xx/xx/xxxx >
Date de réception de la
demande (réservé à l’administation)
|__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
Le présent formulaire est accompagné :
- D’une notice explicative
- De deux annexes obligatoires :
o Annexe 1 : Indicateurs
o Annexe 2 : Plan de financement
- D’une annexe consacrée à la description des actions du projet (trame FEDER/FSE)
- D’annexes règlementaires à compléter en fonction des caractéristiques de votre projet. Veuillez-vous adresser à
l’autorité de gestion en cas d’interrogation sur les obligations règlementaires dont relève votre projet.
1- IDENTIFICATION DU DOSSIER
Intitulé du projet : ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Porteur du projet (organisme ou particulier) : ___________________________________________________
Contact : Personne en charge du suivi du projet :
Nom - prénom : ____________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _________________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fixe
Mobile
Mél : _______________________________________________
Localisation du projet (périmètre géographique) :_______________________________________________
Période prévisionnelle d’exécution : du |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| au |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
Montant de l’aide :
Montant de la subvention sollicité : ___________________________________€
Coût total prévisionnel du projet : ____________________________________€
Fonds communautaire sollicité :  FSE

FEDER
FEADER

FEAMP
Autre(s) financement(s) public(s) sollicité(s) sur le projet ?

Etat

Région
Département

Autre : _________________________
1
Version du xx/xx/2014
2- IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
DONNEES DU DEMANDEUR
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Le cas échéant N° NUMAGRIN – NUMAGRIT : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Statut juridique :

SA

SAS
 Association

SC

GIE
 Structure publique
 Autre (particulier…) : _________________________________
Représentant légal : __________________________________________________________________________
AUTRES INFORMATIONS
Régime TVA :
 Assujetti

Non assujetti
 Partiellement assujetti au taux de _______ %
Avez-vous déjà bénéficié d'un financement communautaire sur la période précédente ou en cours ?  Oui

Non
Si oui, précisez : _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3- DESCRIPTION DU PROJET
DESCRIPTION DETAILLEE DU PROJET
Contexte du projet :
Objectifs recherchés
2
Version du xx/xx/2014
Résultats escomptés (cible visée, impacts attendus, …)
Descriptif des actions qui composent le projet (le cas échéant) :
De combien d’actions le projet est-il composé ? __________ actions.
Compléter l’annexe des fiches actions, pour la description fine des actions. Attention : le nombre d’actions indiqué
doit être égal au nombre de fiches actions.
CALENDRIER DU PROJET
Précisez le phasage du projet (progression du projet ; déroulé des actions à mettre en œuvre entre l’année de démarrage
et la fin d’exécution du projet)
MOYENS MIS EN ŒUVRE PAR LE DEMANDEUR
Moyens humains mis à disposition du projet :
Nombre de personnes affectées au projet : ______________ personnes.
Fonction des personnes affectées au projet
Temps passé prévisionnel
1.
2.
3.
Moyens matériels utilisés pour les besoins du projet
LIVRABLES
Nature des livrables du projet et dates prévisionnelles de livraison
3
Version du xx/xx/2014
PILOTAGE
Dispositif mis en place pour piloter l’avancement des travaux (collecter les justificatifs de paiement, suivre la mise en
œuvre des actions concourant au projet, …)
INDICATEURS
La définition et le suivi des indicateurs permettent de rendre compte de l’avancement du projet (indicateurs de
réalisation) et du niveau d’atteinte des objectifs (indicateurs de résultat).
Au besoin, ces indicateurs seront affinés avec l’aide du service instructeur après la remise du dossier.
 Renseigner les indicateurs de réalisation et de résultats du projet dans l’Annexe 1 "Indicateurs".
-
Renseigner les indicateurs obligatoires (issus du PO) dans le premier onglet.
Renseigner les indicateurs personnalisés (que vous jugez pertinent au regard de votre projet) dans le deuxième
onglet.
PUBLICITE
Rappel de l’obligation de publicité : tous les participants au projet et tous les partenaires mobilisés pour sa mise en
œuvre doivent être informés du financement < fonds concerné >, par tous les supports appropriés comportant
l'emblème européen, le logo de la charte graphique nationale et une mention indiquant que l'opération est cofinancée
par < fonds concerné >.
Actions prévues de publicité dans le cadre votre projet
4- PLAN DE FINANCEMENT DU PROJET
LES DEPENSES PREVISIONNELLES
Les dépenses éligibles à une subvention communautaire sont décrites dans la notice. Il est impératif de vérifier ces
critères d’éligibilité avant de compléter le tableau des dépenses prévisionnelles.
Quelle base de versement de la subvention choisissez-vous ?
Au forfait
Mode de forfaitisation : Taux forfaitaire sur coûts directs Coûts unitaires standards Montant forfaitaire
Base forfaitaire uniquement pour les dépenses indirectes

(20% du coût total du projet)
Sur présentation des justificatifs de dépenses
Le choix d’un versement au forfait implique de la part du porteur de projet qu’il puisse attester de la réalité de son
projet ; dans ce cas, il n’a pas à fournir les justificatifs de dépenses.
 Se reporter à l’Annexe 2 « Plan de financement » pour renseigner les dépenses prévisionnelles de votre projet.
Compléter les dépenses poste par poste dans le premier onglet et vérifier la synthèse produite dans le second onglet
(calcul automatique). Si vous avez choisi la forfaitisation des dépenses, compléter la colonne « en cas de forfaitisation »
4
Version du xx/xx/2014
ECHEANCIER DU PROJET : Il s’agit de donner une vision des demandes de paiement susceptibles d’être émises chaque
année (montant total prévisionnel ventilé par année).
Années du projet
Montant des dépenses prévisionnelles
LES RESSOURCES
 Se reporter à l’Annexe 2 « Plan de financement » pour renseigner les ressources du projet (co-financeurs et recettes
éventuelles). Le tableau des ressources doit correspondre à une photographie de votre bilan interne.
LES AIDES OBTENUES AU COURS DES 3 DERNIERES ANNEES :
La règlementation limite le montant des subventions cumulées pour une même entreprise sur trois années consécutives. Lister dans le
tableau ci-dessous l'ensemble des aides publiques perçues au cours des 3 dernières années (subventions, bonifications d'intérêt,
exonérations fiscales, apport en nature, ...)
Financeur
Type d'aide
Projet aidé
Montant de l'aide par année(€)
Année N-1
Année N-2
Total
financeur
Année N-3
5
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5- PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
Pour tous les bénéficiaires
- Dossier de demande de subvention signé
- Document attestant la capacité du représentant légal
- Délégation éventuelle de signature
- RIB
- Attestation fiscale / non assujettissement à la TVA
- Attestation que l'organisme est à jour de ses obligations sociales
- Document attestant de l'engagement de chaque financeur public (certifications des co-financeurs ou lettres d'intention
(à préciser)
Entreprises
- Extrait Kbis ou inscription au registre ou répertoire concerné
- Dernière liasse fiscale complète de l'année écoulée
- Rapport / Compte-rendu d'activité
- Pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, CA, bilan
des entreprises du groupe
Associations
- Statuts
- Copie publication JO ou récépissé de déclaration en préfecture
- Liste des membres du CA
- Dernier bilan et CR approuvés
Etablissement public
- Délibération de l'organe compétent approuvant le projet et plan de financement prévisionnel
GIP
- Si subvention > 23 000 € : Copie publication arrêté d'approbation de la convention constitutive
- Convention constitutive
- Dernier bilan et CR approuvés
< à compléter à la lumière du nouveau décret d’éligibilité >
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Volet de la demande de subvention consacré aux caractéristiques communautaires
du projet et obligations réglementaires, pouvant être complété avec l’aide du service
instructeur.
6- POSITIONNEMENT SUR LE PROGRAMME OPERATIONNEL 2014-2020
Préciser le positionnement du projet au niveau du Programme opérationnel: <Axe, objectif, action / mesure / dispositif>
En quoi le projet contribue-t-il aux objectifs du programme opérationnel (priorités stratégiques et opérationnelles du
programme…) ?
7- PRISE EN COMPTE DES PRIORITES COMMUNAUTAIRES
Sept priorités communautaires ont été définies au niveau communautaire et national. Leur prise en compte au niveau
d’un projet peut permettre une bonification du taux d’intervention sur le projet. Indiquer ci-dessous si votre projet prend
en compte ces priorités de manière directe, indirecte, ou ne les prend pas en compte (« sans objet ».
Expliquer de quelle manière ces priorités sont prises en compte dans le projet.
Egalité hommes-femmes
Egalité des chances
Caractère transnational ou interrégional
Innovation
Développement durable
Vieillissement actif
Intégration des personnes handicapées
En fonction des caractèristiques de votre projet : ((documents à compléter et fournir avec la demande de paiement)
Si votre projet inclut une ou des commandes publiques, compléter l’annexe "Marchés publics".
 Si votre projet concerne l'ingénierie financière, compléter l’annexe "Ingénierie financière".
Si votre projet est concerné par les éco conditions : veuillez compléter l’annexe « Aides d’Etat ».
Si votre projet génère des recettes, compléter l’annexe "Recettes".
7
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8- OBLIGATIONS ET ATTESTATION DU PORTEUR DE PROJET
Je soussigné___________________________________, en qualité du signataire et représentant légal (ou signataire avec
délégation du représentant légal), sollicite une subvention < fonds concerné > destiné à la réalisation du projet intitulé
« ________________________ ________________________________________________ ______________________ ».
Rappel du montant de subvention demandée : ______________ €, pour un coût total du projet de _______________ €.
J'atteste sur l'honneur :
 L’exactitude des renseignements
 Mon engagement à fournir toute pièce complémentaire jugée utile pour instruire la demande et ce jusqu’en 20xx et
à suivre la réalisation de l'opération
 La régularité de la situation fiscale et sociale
 La régularité de la situation environnementale
 Le signalement des éléments liés à la défiscalisation
 Ne pas avoir sollicité d’autres ressources publiques que celles présentées dans le plan de financement
 Ne pas avoir sollicité d'autres crédits communautaires pour cette opération
J’ai pris de connaissance des obligations du porteur de projet et m’engage à les respecter en cas d'octroi de l'aide :
1- Me soumettre à tout contrôle technique, administratif et financier
2- Informer le service instructeur en cas de changement du plan de financement
3- Informer le service instructeur du début d'exécution du projet, à partir duquel les dépenses pourront être éligibles
4- Dûment justifier les dépenses encourues pour le paiement de l'aide communautaire
Nous vous recommandons de prendre connaissance des pièces justificatives que vous devrez transmettre lors de la
demande de paiement. Certaines pièces doivent en effet être collectées dès le début du projet et répondre à des
conditions de conformité précises. En cas d’absence de ces pièces ou d’irrégularité, la demande de paiement
pourrait être jugée non recevable. Pour consulter la liste des pièces justificatives, reporter à la notice.
5- Respecter les engagements de réalisation du projet et informer le service instructeur le cas échéant ; conserver le
matériel acquis pendant 5 ans
6- Tenir une comptabilité séparée
7- Réaliser des actions de Publicité et respecter les politiques communautaires
8- Prendre connaissance des modalités de reversement et résiliation en cas de non-respect des engagements
Le non-respect de ces obligations est susceptible de générer un reversement partiel ou total de l’aide.
Fait à ___________, le __________
Cachet et signature du demandeur (représentant légal ou délégué)
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