A- La vessie
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Anatomie Le Petit Bassin communément appelé PELVIS Cours du Pr Moscovici Retranscrits par les P2 de la Ronéo (qui vivote malgré elle) Retravaillé par Franklin (qui septembre malgré lui) -1- PCEM2 Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 Anatomie – jeudi 10 mars 8h-9h Franklin Gallo L’APPAREIL URINAIRE A- LA VESSIE : C’est un réservoir musculaire qui a une double fonction : - fonction de réservoir : stockage des urines émises de façon continue par les uretères. - Fonction de miction : éliminer de manière intermittente les urines. La vessie est un organe sous-péritonéal. Elle est située dans la partie ventrale du petit bassin (petit bassin = pelvis). 1) Anatomie descriptive : vue latérale gauche de la vessie La vessie présente plusieurs faces et plusieurs bords, qui sont différents selon que la vessie est vide ou pleine : Vessie vide : Elle possède donc : - une face craniale - une face ventrale ou ventro-caudale. C’est une face de forme convexe en avant et en bas, et qui est à la fois ventrale et latérale. - Une face dorsale qui reçoit les uretères - Un bord latéral droit - Un bord latéral gauche - Un bord dorsal - L’apex : partie antérieure de la vessie, qui se poursuit par l’ouraque, qui est un cordon, un élément fibreux, qui va de l’apex de la vessie jusqu’à l’ombilic. Il représente la fermeture de l’Allantoïde. Il accroche la vessie à l’ombilic. - Un angle dorso-latéral droit - Un angle dorso-latéral gauche Entre la face dorsale et la face ventrale, se trouve l’abouchement de l’urètre = c’est le col de la vessie. Vessie pleine : Elle devient globuleuse, presque sphérique. Ce changement de forme se fait par distension de la paroi ventrale, mais surtout de la paroi craniale. La vessie devient alors abdominale quand elle est pleine. Sa capacité est variable. Elle est de 300 mL minimum chez l’adulte, et peut atteindre en pathologie 1 à 2 L. Chez le nouveau-né, sa capacité est réduite à 50 mL. -2- Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 Configuration interne : Segment postérieure de la coupe frontale de la vessie, passant par l’urètre. C’est ce que l’on voit quand on fait une cystoscopie (endoscopie vésicale). - - On voit : la muqueuse vésicale, habituellement lisse. Mais elle est très souvent relevée par des muscles saillants. Quand c’est très pathologique, on les appelle des colonnes (les muscles). l’abouchement des uretères, qui se terminent dans l’ostium de l’uretère, appelé aussi méat urétéral. L’orifice de l’urètre, au niveau du plan du col de la vessie. L’espace triangulaire entre ces trois orifices forme le trigone. Ce trigone est limité en haut, entre le 2 méats urétéraux, par le pli inter-urétérique. Habituellement, au dessus de ce pli, il peut y avoir une petite dépression de la paroi = bas-fond vésical, marqué par sa profondeur chez le sujet âgé. La vessie, c’est aussi du muscle. Elle possède une paroi qui est formée de plusieurs couches musculaires intriquées, pour former la musculeuse de la vessie = le détrusor. A l’intérieur du détrusor se surajoute le muscle trigonal, qui correspond au prolongement vers l’urètre de certaines fibres musculaires de l’uretère. Au niveau du col vésical, les fibres musculaires forment le sphincter lisse de l’urètre. Il y a une couche circulaire externe qui permet de fermer le conduit, et une couche longitudinale interne qui permet l’ouverture de ce conduit. La terminaison de l’uretère dans la vessie : Coupe de l’uretère par son orifice. L’uretère arrive derrière la vessie, traverse l’orifice dans le détrusor, et continue son trajet à l’intérieur de la vessie sous la muqueuse. C’est le trajet sous-muqueux de l’uretère, qui forme un système anti-reflux. Sur un plan fonctionnel : On distingue deux parties dans la vessie : - la base vésicale, qui correspond à la région du trigone essentiellement. C’est une région fixe. C’est un élément important pour la continence urinaire. - Tout le reste de la vessie correspond au dôme vésical (ou la calotte vésicale), qui est une partie mobile et distensible. C’est un élément de réservoir. -3- Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 2) Rapports : La vessie est contenue dans la loge vésico-urétrale, dans la partie ventrale de la cavité pelvienne. On définit 3 loges dans le pelvis, comprises entre la symphyse pubienne et le sacrum, et cernées latéralement par les lames sacro-pubiennes (lames qui comprennent essentiellement des nerfs en arrière et des vaisseaux en avant : - la loge vésico-urétrale - la loge génitale - la loge rectale Latéralement on trouve l’artère hypogastrique (iliaque interne) qui donne une branche pour chaque loge (au total, trois branches). On trouve l’uretère devant l’artère hypogastrique. Celui-ci passe sous l’artère utérine et rejoint la vessie. Rapports craniaux : Vue droite de la coupe sagittale médiale du petit bassin chez l’homme et chez la femme. - Le péritoine : La face supérieure de la vessie est recouverte par le péritoine pariétal chez l’homme. Chez la femme, le péritoine fait de même. La vessie se trouve en rapport avec les anses intestinale par l’intermédiaire du péritoine, et avec le colon sigmoïde, le cæcum et l’appendice. Chez la femme, la face supérieure de la vessie est en rapport avec l’utérus, qui est couché sur la vessie. Le péritoine forme un cul-de-sac vésico-utérin entre la vessie et l’utérus, avant de recouvrir l’utérus. Rapports ventraux et latéraux : Sur la face ventrale de la vessie, on trouve l’aponévrose ombilico-prévésicale qui ferme en avant la loge vésico-urétrale. Cette aponévrose est un tissu fibreux recouvrant la face ventrale de la vessie ; elle est convexe en bas et en avant. Elle est tendue entre les 2 artères ombilicales, artères naissant de l’artère hypogastrique et suivant les bords latéraux de la vessie. Ces artères ombilicales, après l’apex de la vessie, sont obturées chez l’adulte. La paroi ventrale et latérale du petit bassin : On trouve en avant la symphyse pubienne et les pubis de chaque côté. Latéralement, on trouve la paroi pelvienne latérale qui comprend : - le muscle obturateur interne, qui s’insère dessus le muscle élévateur de l’anus, recouvert par le fascia pelvien. Elevator ani et fascia pelvien constituent le diaphragme pelvien. -4- Anatomie - Le Petit Bassin PCEM2 Le nerf obturateur qui passe dans le foramen obturé. Une tumeur de la vessie peut compresser le nerf obturateur. L’artère iliaque commune, externe et interne et leur veine correspondante. L’artère obturatrice L’artère ombilicale Le conduit déférent chez l’homme, qui surcroise l’artère ombilicale en passant ensuite par-dessus cette artère. Vessie pleine : Il existe des rapports en plus avec la paroi abdominale. Elle peut être sentie à la palpation abdominale quand elle est distendue. Elle peut être ponctionnée au-dessus du pubis (ponction sus-pubienne). Donia et Marie – jeudi 10 mars 9h-10h Rapports dorsaux : Ils sont différents chez l’homme et chez la femme : L’homme : Voies génitales avec les vésicules séminales et le conduit déférent (il passe de latéral à postérieur). Il présente à ce niveau l’ampoule du conduit déférent et les vésicules séminales sont en latéral du conduit déférent. Entre la vessie et les voies génitales, on trouve l’uretère. Plus en arrière, on trouve le rectum. Entre le rectum et les voies génitales, présence d’un cul de sac rectogénital, appelé le cul de sac de Douglas. Il se prolonge par un fascia appelé septum recto vésical ou encore fascia de Donovilliers et se termine par le centre tendineux du périnée qui appartient au périnée profond. Chez la femme : Col de l’utérus et en dessous le vagin. Entre le vagin et la vessie, présence d’une cloison appelée cloison vésico-vaginale, dans laquelle on voit l’arrivée de l’urètre. Rapports caudaux : Chez l’homme : L’urètre entouré de la prostate. Plus en dessous, il existe tous les éléments musculaires qui constituent le périnée. On distingue des éléments profonds qui contiennent quelques structures musculaires et aponévrotiques. Ensuite présence du périnée superficiel en dessous du périnée profond où l’on trouvera la présence des organes génitaux extérieurs. Chez la femme : Rapports avec la fente uro-génitale qui est l’espace entre les deux élévateurs. En dessous on trouve les éléments du périnée superficiel. La fixité de la vessie est liée a la fixité du vagin qui dépend du centre tendineux du périnée. Quand la vessie sort par la fente uro-génital, c’est un CYSTOCELE. -5- Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 3) LA VASCULARISATION ET L’INNERVATION LA VASCULARISATION Les artères La vessie est très bien vascularisée avec des vaisseaux souvent anastomotiques. L’artère iliaque primitive donne les artères iliaques externe et interne. La vessie est vascularisée par : - les artères vésicales supérieures issues des artères ombilicales qui sont destinées surtout à la partie supérieure de la vessie. - une artère vésicale inférieure qui est une branche plus ou moins directe de l’artère iliaque interne, elle donne des rameaux pour la partie post inférieure de la vessie. - l’artère pudendale interne qui présente un trajet particulier : elle passe sous le muscle élévateur et donne une branche remontant vers la face ventrale de la vessie qui est la branche vésicale antérieure. Ce sont les trois branches principales. Les veines Elles forment des plexus très importants, ceci explique la fréquence importante des thromboses dans le petit bassin : c’est un grand réseau anastomotique. Ces veines se jettent dans un plexus veineux surtout développé sur la paroi latérale après avoir drainé la vessie. Ce plexus veineux se draine dans deux direction : - les veines ventrales vont se drainer vers l’espace rétro pubien appelé l’espace de Retzius(entre la vessie et le pubis) pour former chez l’homme le plexus pré protatique ou plexus de Santorini, ce plexus se jette dans la veine honteuse interne.( Rq :chez la femme pas de nom particulier a ce plexus ) . Ces veines se jettent ensuite dans la veine iliaque interne. - les veines latérales se drainent vers le haut et se jettent dans la veine iliaque interne par le biais des veines vésicales. -6- Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 Les lymphatiques Ils sont importants, à cause des cancers de la vessie (qui est un cancer fréquent). Ils se drainent principalement vers les nœuds iliaques externes mais certains se drainent vers les nœuds iliaques internes. Quelques uns naissent près du col et vont vers des nœuds situés près du promontoire (à la limite du petit bassin), c’est une région de séparation entre la colonne lombaire et le sacrum ; L’INNERVATION La vessie est un organe lisse donc son innervation est végétative (motrice et sensitive). Pour la motrice Elle a deux contingents, un sympathique et un parasympathique. - Le sympathique : issu de segments médullaires de T11 à L1. A partir de ces segments, présence de chaque côté de nerfs splanchniques qui se regroupent pour former le plexus hypogastrique supérieur , il se trouve en regard de la bifurcation aortique , il donne de chaque côté le nerfs hypogastrique qui se jette dans le plexus hypogastrique inférieur. Ce plexus forme la lame sacro-pubienne . - Le parasympathique : issu des segments sacrés ; à partir de S2,S3 et S4 va naître le plexus honteux donnant le nerf pudendal. Par ce plexus passent les fibres parasympathiques et ces fibres vont former les nerfs érecteurs qui gagnent le plexus hypogastrique inférieur, dans lequel se mélangent des fibres sympathiques et parasympathiques, et il en ressort en amont les nerfs vésicaux qui sont à la fois sympathique et parasympathique. L’innervation parasympathique intervient au moment du remplissage (fermeture du col et relaxation du détrusor) L’innervation orthosympathique permet la contraction de la vessie. B- L’URETRE : C’est le canal évacuateur de l’urine ,chez l’homme , il fait parti des voies génitales. 1- Chez la femme : Il s’étend du col de la vessie jusqu’au niveau de la vulve. Cet urètre s’ouvre par l’orifice externe de l’urètre appelé orifice urétral ou méat urétral. Ce méat s’ouvre au niveau d’une saillie au niveau de la vulve. Oblique en bas et en avant, il décrit une discrète courbure concave vers l’avant. -7- Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 Il ne mesure que 3 cm. Structure : même chose qu’au niveau du col de la vessie, on trouve une musculeuse lisse avec deux couches : -une couche longitudinale interne pour ouvrir -une couche circulaire externe pour fermer . Présence d’une musculature striée appelée sphincter, un peu plus développée en avant qu’en arrière et qui existe surtout au niveau de la partie moyenne de l’urètre. Rapports : Etage supérieur : rapports pelviens Etage inférieur : rapports périnéaux Au niveau de la symphyse pubienne : - en arrière, on trouve l’espace rétro pubien portant un plexus veineux, on y trouve des ligaments qui sont les ligaments pubo-urétraux, qui sont importants dans le maintient de l’urètres en bonne position . - en latéral, l’urètre est en rapport avec le diaphragme pelvien qui est un élévateur de l’urètre. - en dorsal, en rapport avec le vagin. Au niveau de la portion périnéale. Les rapports se font avec les éléments du périnée profond c’est à dire l’ensemble musculo-aponévrotique. En arrière, ce périnée forme le centre tendineux du périnée. Le sphincter se trouve à cheval avec les éléments. Le vagin est assez en contact avec la paroi urétral, ce qui explique qu’il puisse exister des fistules (communication anormale entre les parois) urétro-vaginales. Un peu plus bas, l’urètre est en rapport avec toutes les formations du périnée superficiel qui comprend les formations érectiles. De chaque côté du méat urétral il existe des petites glandes qui sont les glandes para-urétrales ou glandes de SKENE ( en clinique). 2- Chez l’homme Il commence au niveau du col de la vessie et se terminera à l’extrémité du pénis. On décrit trois parties : - La partie pelvienne ou urètre prostatique ; L’urètre membraneux, c’est la partie de l’urètre qui traverse les plans profonds du périnée ; là l’urètre traverse une région rigide et lorsqu’il y a une rupture de l’urètre elle se situe a cet endroit -8- Anatomie - Le Petit Bassin PCEM2 L’urètre spongieux ou encore urètre antérieur qui traverse les corps spongieux. Il existe une portion fixe qui se trouve dans la partie superficielle du périnée appelé urètre périnéo-scrottale. Et il existe une portion mobile appelé urètre pénien. L’ensemble urètre pelvien et urètre membraneux s’appelle l’urètre postérieur. Long de 16 cm Fait une sorte de S inversé pratiquement vertical dans la portion post. La partie dorsale de l’urètre spongieux forme un angle aiguë . Le trajet est ensuite oblique vers le haut et l’avant. Puis forme un angle au niveau de la base du pénis suivi d’une portion verticale dans la partie mobile du pénis à l’état normal . D’où les problèmes lors de la pause de sondes pour arriver au niveau de la vessie (trop d’angles !) Configuration interne Pour l’urètre prostatique. De face : il présente une zone dilatée qui est le sinus prostatique. Sur sa paroi dorsale : présence d’une formation en saillie qui est le colliculus séminal ou veru montanum, le canal éjaculateur se termine au niveau de ce colliculus séminal. Au milieu présence d’un orifice : l’utricule prostatique, qui est un résidu du canal de Muller. Au dessus du colliculus, on a les freins du colliculus. En dessous, présence d’une crête urétrale, au niveau de laquelle on peut trouver des anomalies congénitales donnant les valves de l’urètre post. Pour l’urètre spongieux. Présence d’une zone dilatée qui est le cul de sac bulbaire . Au niveau de celui ci s’abouchent de chaque côté des petites glandes : glandes bulbo-urétrales ou glandes de Cowper. Pour l’extrémité de l’urètre , au niveau du gland du pénis, on trouve la fossette naviculaire. Les rapports Pour l’urètre prostatique. Pareil que pour la prostate Pour l’urètre membraneux. Eléments du périné profond Pour l’urètre spongieux. Même chose que pour le pénis -9- Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 Olivier Brenier et Vincent Mémier – jeudi 17 mars TESTICULES ET VOIES SPERMATIQUES Les testicules, glandes génitales mâles, situées dans les bourses, ont une double fonction : • endocrine : sécrétion d'hormones sexuelles • exocrine : production de spermatozoïdes Les spermatozoïdes sont conduits du testicule à l'urètre par les voies spermatiques : L’épididyme Le canal déférent La vésicule séminale Le canal éjaculateur I- ORGANOGENESE : La gonade mâle se différencie en situation lombaire, près du pôle caudal du rein et reçoit sa vascularisation au même niveau de l'axe aortique (L2). Elle subit une migration secondaire qui la conduit dans la bourse, étirant son pédicule vasculaire (artère, veine, lymphatique) qui garde ses connexions primitives. Il est relié vers le bas avec le bourrelet scrotal par le gubernaculum testis. En avant la gonade est recouverte par le péritoine. Dans sa traversée du canal inguinal (vers le 7ème mois) et sa descente dans les bourses, elle forme un diverticule péritonéal : le processus vaginal. La partie distale de ce canal formera la vaginale, enveloppe séreuse entourant le testicule et le gubernaculum testis devient le ligament scrotal. La partie proximale s'oblitérera ne laissant persister qu'une formation fibreuse résiduelle : le vestige du processus vaginal (possibilité de hernie chez l’enfant). Ainsi, certain prématuré n’ont pas les testicules en place. II- ANATOMIE DESCRIPTIVE Le testicule, organe pair, a la forme d'un ovoïde aplati transversalement, dont le grand axe est oblique en bas et en arrière. Sa surface est lisse et sa consistance est ferme. Il mesure, en moyenne, 4 à 5 cm de long, 2 à 3 cm d'épaisseur, 2,5 à 3,5 cm de largeur et pèse 20 grammes. Il présente : 2 faces, latérale et médiale, 2 bords, dorso-cranial ou épididymaire et ventro-caudal, 2 pôles, cranial et caudal où se fixe le ligament scrotal en profondeur des bourses. - 10 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 L'épididyme, organe allongé d'avant en arrière, accolé au bord dorso-cranial du testicule, il déborde en latéral. On peut lui reconnaître : une extrémité antérieure renflée, la tête, plaquée contre le testicule (uni à celui-ci) un corps, séparé du testicule une extrémité postérieure, aplatie, libre, la queue qui se continue avec le conduit déférent en formant avec lui un angle très aigu ouvert en avant. Il présente des vestiges embryonnaires : les Résidus Mydatides. Appendice testiculaire ou hydatide sessile = vestige de Müller Appendice épididymaire ou hydatide pédiculée = vestige de Wolff Le conduit déférent s'étend depuis la queue de l'épididyme jusqu' à la base de la prostate ; Il chemine sur la face médiale du testicule et croise la jonction entre tête et corps de l’épipidyme puis traverse successivement la racine des bourses, la région inguinale, la fosse iliaque et la cavité pelvienne. Sa longueur est de 35 à 45 cm. Son diamètre extérieur de 2 à 3 mm. Sa paroi très épaisse lui confère une résistance particulière qui permet de le palper facilement car "il roule" sous les doigts. La vésicule séminale réservoir de spermatozoïdes et de sucs prostatiques (sperme) entre les éjaculations, de forme de poche contournée, elle s'unit au conduit déférent par son col pour former le canal éjaculateur. Sa longueur moyenne, une fois dépliée, est de 5 à 10 cm. Le canal éjaculateur formé par l'union de la vésicule séminale et du conduit déférent correspondant, est situé dans sa quasi-totalité dans l'épaisseur de la prostate. Il débouche dans la l'urètre au niveau d'une zone bombée, le colliculus séminal (ou veru montanum). - 11 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 III- RAPPORTS DU TESTICULE ET DES VOIES SPERMATIQUES Les bourses sont un sac divisé en 2 par un raphé médian. Chacune d’elles renferme un testicule, l’épididyme et la portion initiale du conduit déférent. A l’intérieur de chacune des bourses, le testicule et l’épididyme so,t e, partie recouverts d’une séreuse à 2 feuillets d’origine péritonéale, la tunique (ou séreuse) vaginale. Elle recouvre la totalité de la face latérale du testicule et, en partie seulement la face médiale de la glande. La vaginale se poursuit en crânial par le vestige du processus vaginal. Les bourses sont constituées par une évagination de la paroi abdominale (on va donc retrouver tous les éléments constitutifs de cette paroi) : de la superficie à la profondeur : La peau fine et plissée, appelée scrotum doublée par un muscle peaucier, le dartos (peau + dartos = scrotum) Du tissu cellulaire sous cutané, extension du fascia superficialis Une tunique fibreuse superficielle, le fascia spermatique externe, mince expansion du muscle oblique externe Une tunique musculaire, appelé cremaster dépendant de l’oblique interne et du muscle transverse Une tunique fibreuse profonde, le fascia spermatique interne, expansion du fascia transversalis. A partir de la bourse va se former le cordon spermatique par conjonction du conduit déférent et des vaisseaux testiculaires et épididymaires. Le cordon spermatique correspond à l’ensemble des éléments situés au-dessus du bloc épididymo-testiculaire et épididymo-déférentiel. Il suspend le testicule et l’épididyme. Il est contenu dans une tunique fibreuse, centré par le vestige du processus vaginal et contient le conduit déférent, l’artère déférentielle et le plexus veineux postérieur en arrière. En avant, il contient l’artère testiculaire et le plexus veineux antérieur. Il suit le trajet du canal inguinal jusqu’à son orifice profond. Le conduit déférent, il se dissocie des vaisseaux testiculaires à l’anneau inguinal profond et pénètre ainsi dans le petit bassin en croisant les vaisseaux iliaques externes. Il présente alors 2 portions : Un trajet latéro-vésical dans le prolongement de l’espace rétro-pubien, où il croise l’artère ombilicale Un trajet rétro-vésical, où après avoir pré-croisé l’uretère, il gagne la base de la vessie où il forme l’ampoule du déférent. Ici, ses rapports sont les mêmes que ceux des vésicules séminales. Les vésicules séminales, elles sont situées au-dessus de la prostate, en arrière de la vessie, en avant du rectum. Elles sont explorables par le toucher rectal. Elles - 12 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 sont obliques en haut, en arrière et en dehors. Elles s’unissent par leur col aux conduits déférents pour former les canaux éjaculateurs. IV- VASCULARISATION : Les artères Le testicule est très sensible à l’ischémie. Quelques heures d’ischémie (torsion des testicule) peuvent entraîner une disparition totale des cellules spermatogéniques. Il existe 3 pédicules artériels : Artère testiculaire : elle naît de la face antéro-latérale de l’aorte abdominale au niveau de L2, rejoint le cordon spermatique dans le canal inguinal et donne des collatérales à destinée épididymaire, généralement une antérieure qui gagne la tête de l’épididyme, une autre postérieure qui longe l’épididyme près de son bord interne jusqu’au niveau de l’anse épididymo-déférentielle. Elle se termine en 2 branches, latérale et médiale pour les 2 faces du testicule ; Artère déférentielle : c’est l’artère du conduit déférent, branche collatérale du tronc ventral de l’artère iliaque interne (artère vésiculo-déférentielle). Elle chemine tout le long du conduit déférent en étant anastomosée avec la branche épididymaire postérieure qui naît de l’artère testiculaire ; Artère crémastérique : née de l’artère épigastrique inférieure qui est une collatérale de l’artère iliaque externe. Elle vascularise les enveloppes du cordon spermatique et des bourses. Ces artères s’anastomosent entre elles (importance chirurgicale lors du traitement des cryptorchidies). Les veines Elles ont une disposition symétrique aux artères, d’abord sous forme de plexus entrelacés à l’intérieur du cordon spermatique. On trouve : Un réseau ventrale : plexus veineux antérieur (important) qui est le plexus pampiniforme Un réseau dorsal : plexus postérieur, qui lui est moins important. Les veines finissent ensuite par se regrouper en une seule veine. La veine testiculaire droite qui se jette dans la veine cave inférieure ; La veine testiculaire gauche qui se jette dans la veine rénale gauche. On peut parfois observer un défaut de fonctionnement des valves qui entraînent alors un reflux sanguin de la veine rénale vers la veine testiculaire gauche. D’où possibilité de distension variqueuse des veines du cordon spermatique, essentiellement du côté gauche = varicocèle. - 13 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 Les lymphatiques Ils suivent les vaisseaux testiculaires et gagnent sans relais intermédiaire les nœuds lymphatiques aortiques et inter aortico-caves. C long drainage explique la difficulté du traitement des cancers du testicule. V- APPLICATIONS CLINIQUES Absence d’oblitération du CPV Hydrocèle Hernie Troubles de la migration testiculaire Cryptorchidie (testicule impalpable dans la bourse ou le canal inguinal et qui, soit ne s’est pas développé, soit est resté bloqué en position abdominale) ; Ectopie testiculaire, palpable mais situé au-dessus de la bourse Torsion Du testicule, faut aller vite D’appendice (hydatide) testiculaire ou épididymaire qui peut donner une symptomatologie évocatrice d’une torsion testiculaire Dans tous les cas, un principe à suivre : « Toute grosse bourse douloureuse aiguë doit être explorée chirurgicalement ». Franklin (fatigué de tout ça) – un jour – avec les cours de Manue et Anne-Laure VI- RAPPORTS : Le cordon spermatique : C’est l’ensemble de tous les éléments situés au-dessus du bloc épididymotesticulaire, et qui vont traverser le canal inguinal (entouré du crémaster). Au milieu du cordon, on trouve le vestige du processus vaginal. On trouve en avant l’artère testiculaire et les éléments veineux du plexus pampiniforme. On trouve en arrière le conduit déférent et son artère. Rapports du testicule et du cordon avec les bourses : Les bourses forment un sac allongé verticalement en avant du périnée et au dessous de la partie fixe du pénis. Ces bourses sont divisées en deux par une ligne qui constitue le raphé du scrotum. Les bourses constituent un ensemble d’enveloppes formées par une évagination de la paroi abdominale. On va retrouver de la superficie vers la profondeur : - la peau, plissée transversalement - 14 - Anatomie - - - Le Petit Bassin PCEM2 une membrane musculo-conjonctive qui est adhérente à la peau = le dartos, qui se prolonge entre les 2 bourses jusqu’au pénis qu’il entoure, pour former le septum du scrotum (scrotum = peau + dartos). Un tissu conjonctif sous-cutané qui contient des nerfs et des vaisseaux superficiels. Un fascia qui est le prolongement dans les bourses de l’aponévrose de l’oblique externe = le fascia spermatique externe. Les muscles oblique interne et transverse, qui donnent des fibres musculaires, qui vont former le crémaster. Le crémaster est innervé par une branche du nerf génito-fémoral. Ainsi, le réflexe crémastérien teste la racine L2. Le fascia transversalis, qui forme dans les bourses le fascia spermatique interne. Le péritoine, qui donne le processus vaginal, qui est fermé. Celui-ci conduit à la séreuse du testicule (= la vaginale), qui est composée de : → un feuillet viscéral → un feuillet pariétal → une ligne de réflexion qui se fait le long du bord postérieur. Patho : On appelle hydrocèle la présence de liquide dans la vaginale (hématocèle pour du sang). LE CONDUIT DEFERENT Il naît à la suite de l’épididyme. C’est un conduit musculo-tendineux de 40 cm de long. Il se termine à la base de la prostate. Sa paroi musculaire est très épaisse. TRAJET ET RAPPORTS : Il monte dans le cordon spermatique et traverse le canal inguinal. Dans l’orifice du canal inguinal, il se sépare des éléments vasculaires, et va dans le petit bassin. Il croise les vaisseaux iliaques pour se retrouver en latéral de la vessie. Le conduit déférent croise l’artère ombilicale et l’uretère. Il fait un angle qui l’amène à la face postérieure de la vessie où il présente une dilatation = l’ampoule du conduit déférent. Rapports postérieurs : - le rectum : le toucher rectal (TR) permet la palpation de la vésicule séminale, de la prostate et du conduit déférent. - le cul-de-sac rétro-génital (cul-de-sac de Douglas) qui se prolonge par le septum recto-vésical. Le conduit déférent se termine à la base de la prostate où il se combine à la vésicule séminale pour former le canal éjaculateur. - 15 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 LA VESICULE SEMINALE La vésicule séminale (VS) est un réservoir dans lequel s’accumule le sperme. Elle a une forme de poche contournée. Elle est située en dehors de l’ampoule du déférent. En avant de la vésicule séminale, on trouve l’uretère. La vésicule est palpable par le TR. Elle fait 5 à 6 cm de long. La partie terminale de la vésicule séminale forme le col qui s’unit au conduit déférent, pour former le canal éjaculateur. La vésicule séminale a les mêmes rapports que la vessie. LE CANAL EJACULATEUR Il mesure 2,5 cm de long. Il est entièrement situé dans la prostate et se termine au niveau du colliculus séminal. LA PROSTATE Le cancer de la prostate est le 1er cancer chez l’homme. La prostate est un e glande annexée aux voies génitales. Elle entoure le carrefour uro-génital. I- ANATOMIE DESCRIPTIVE : La prostate a une forme de châtaigne : c’est la forme d’un cône aplati d’avant en arrière, dont la base est craniale. La face ventrale est verticale et plane. La face dorsale est convexe, et inclinée en bas et en avant. Elle présente une gouttière verticale, qui sépare les lobes latéraux. Les 2 faces latérales sont convexes, et inclinées en bas et en dedans. La base : on lui décrit 2 versants : → versant ventral (ou vésical) : Il est adhérant à la vessie. Il est oblique en bas et en avant. On y trouve l’orifice de l’urètre prostatique et le sphincter lisse. → versant dorsal (ou séminal) : Il présente l’orifice d’entrée des voies génitales, en particulier du canal éjaculateur. L’apex (partie inférieure de la prostate) : appelé aussi le bec. Par le bec débouche l’urètre qui sort de la prostate. - 16 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 Dimensions : Ces données sont importantes pour la clinique. - longueur : 25 - 30 mm - largeur : 40 mm - épaisseur : 25 mm - poids : 25 g La prostate a une consistance ferme et élastique. II- RAPPORTS INTRINSEQUES ET STRUCTURE : La prostate est traversée par : - l’urètre prostatique - 2 canaux éjaculateurs (obliques en bas et en avant). Entre les 2 canaux, on trouve l’utricule prostatique (= résidu du canal de Müller), qui mesure 1 cm et est dirigé en arrière et en haut. Structure : La prostate a une structure musculo-glandulaire. Les glandes sont de 2 ordres : - glandes centrales (= péri-urétrales) : elles deviennent volumineuses quand on a une hypertrophie de la prostate. - glandes périphériques : elles se jettent dans des canalicules qui s’ouvrent dans la face dorsale de l’urètre. C’est une zone où naissent les cancers. On décrit 2 zones dans la prostate : - la prostate craniale : au-dessus des canaux éjaculateurs. - La prostate caudale : en dessous des canaux éjaculateurs. Autour, on trouve la capsule fibro-musculaire. III- RAPPORTS EXTRINSEQUES : Le sphincter de l’urètre fait un manchon autour de l’urètre membraneux, et se prolonge sur la face antérieure (+++), latérale et dorsale de la prostate. En ventral : Avec la partie basse de l’espace rétro-pubien (espace de Retzius), qui comprend les ligaments pubo-vésicaux et le plexus prostatique (= plexus de Santorini). En dorsal : Avec le rectum (permet le fameux toucher rectal…mmmh !). Entre le rectum et la prostate, on trouve le septum recto-vésical, qui s’étend du cul-de-sac de Douglas au centre tendineux du périnée. - 17 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 En cranial : En avant avec le col de la vessie. En arrière avec les voies génitales (VS et ampoule du conduit déférent) Rem : la formation du canal éjaculateur se fait soit dans la prostate, soit au-dessus. En latéral : Avec la paroi latérale du pelvis, qui comprend le muscle obturateur interne et le triangle pelvien. Avec les lames sacro-pubiennes (+++), qui contiennent des nerfs du plexus hypogastriques, dont le nerf caverneux, contingent végétatif pour le pénis et son érection. En caudal : Avec les plans profonds du périnée. Avec le sphincter inférieur de l’urètre. IV- VASCULARISATION : - L’artère prostatique, qui dérive indirectement de l’artère iliaque interne. Des veines prostatiques qui forment un plexus veineux, qui se termine dans la veine hypogastrique. Les lymphatiques forment un réseau péri-prostatique, qui se jette dans les nœuds iliaques externes et internes. LE PENIS (LA BITE, et oui, parfois, je craque…) Appelée parfois verge, mais aussi goumi, Popaul, braquemart, phallus, zizi, zob, Paul, Polo, Paul-Louis…euh, je m’égare… Le pénis est l’organe de la copulation. Sans lui, nous ne pourrions forniquer à tout va, et le crit (Le CRIIIIIIIIIIIIIIIT !!!) perdrait alors tout son charme estudiantin et carabin. Quand je regarde le mien, non sans avoir tout d’abord pris la peine de m’émerveiller devant sa splendeur et son éclat, je me dis à moi-même, et toujours en espérant que quelqu’un puisse m’y apporter quelque lumière : « mais cet urologue devait être fichtrement bourré quand il m’a opéré de mon phimosis ». C’est toujours au grand effroi de mes camarades que je dois leur expliquer que : « non, je ne suis pas juif ! ceci est le résultat d’une mauvaise manipulation d’un chirurgien dont le taux d’éthylisme devait approcher celui d’un critard qui aurait gagné un pin’s en forme de parapluie ouvert. » Voilà, maintenant que tout le monde sait à quoi ressemble ma bite, je n’aurais ainsi plus aucun scrupule à me dévoiler lors de mon baptême prochain, qui sera l’objet, je suppose, d’un commerce illégal de vidéos numérisées dans lesquelles l’on pourra contempler les effets néfastes et abrutissants de l’alcool sur mon comportement. A bon entendeur. Salut. - 18 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 Le pénis contient deux éléments principaux : l’urètre (pour l’élimination des urines et du sperme) et les formations érectiles. On distingue deux portions différentes dans le pénis : → la racine du pénis, portion fixe située dans le périnée antérieur et supérieur. → le corps du pénis, portion libre, cylindrique, qui se termine par une portion renflée : le gland. Le corps est entouré par une enveloppe : le fourreau du pénis (c’est pas moi qui ai inventé ce nom débile !) En dessous et en avant, on trouve la symphyse pubienne. Mensurations du pénis : - état flasque : 10 cm de long, 8 cm de circonférence - érection : 16 cm de long, 12 cm de circonférence. I- CONFIGURATION : LES FORMATIONS ERECTILES : - les 2 corps caverneux : Ils sont responsables de l’érection. Il s’insèrent sur les branches ischiopubiennes par les pilliers. Cette partie est entourée en dorsal par le muscle ischiocaverneux. Les corps caverneux s’adossent dans le corps du pénis, et sont séparés par le septum du pénis. Ils décrivent une gouttière ventrale concave. - le corps spongieux : Impair et médian, il entoure l’urètre. En avant du centre tendineux, il forme le bulbe du pénis (portion plus large) qui est entouré par le muscle bulbo-spongieux. Le corps spongieux se place, en avant, en dessous des corps caverneux. Le pénis se termine par le gland (en avant du corps spongieux). Celui-ci a une forme conique. Le corps caverneux a une portion à l’intérieur du gland. La base du gland est appelée couronne (partie renflée). Le sommet est appelé méat urétral. II- STRUCTURE ET ENVELOPPES : Les corps caverneux contiennent un tissu qui contient des cavernes. Ce sont des cavités où s’accumule le sang lors de l’érection. Les formations érectiles sont entourées par l’albuginée, qui est très épaisse au niveau des corps caverneux. Elle forme le septum du pénis. - 19 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 - 1ère enveloppe : fascia profond du pénis - tissu cellulaire sous-cutané, pour le glissement de la peau - fascia superficiel du pénis. - peau, avec à la face inférieure = le raphé du pénis, qui se prolonge par le raphé du scrotum. La peau est fine et très mobile. Rem : le raphé est une ligne de réunion formée par l’entrecroisement de fibres provenant de 2 structures anatomiques symétriques. En avant, le fascia superficiel et la peau forment un replis autour du gland = le prépuce. Il s’insère au niveau de la couronne du gland, et forme une fossette = le col du pénis = sillon balano-préputial. A la face inférieure, le prépuce est accroché sur le gland au niveau du frein. Il contient une artère importante. Au niveau du sillon, on a des petites glandes préputiales (glandes de Tyson), qui contiennent et sécrètent le smegma. Le ligament suspenseur du pénis s’insère sur la face ventrale de la symphyse pubienne. Sa partie moyenne s’insère sur les corps caverneux. La partie latérale fait le tour des corps, et se continue par le septum du scrotum. III- VASCULARISATION : Artères : - Profondes : elles vont aux formations érectiles. Elles dérivent de branches des artères honteuses internes (pudendales). On compte 2 artères profondes dans les corps caverneux et une artère dorsale de chaque côté du pénis pour le gland. - Superficielles : elles sont destinées aux enveloppes. Ce sont des branches de l’artère honteuse externe, qui dérive de la fémorale. Veines : - profondes : elles drainent les formations érectiles. La veine dorsale du pénis se jette dans le plexus prostatique. - superficielles : la veine dorsale (entre deux fascias) se jette dans les veines honteuses externes, puis dans la grande veine saphène. Lymphatiques : Ils se drainent dans les ganglions inguinaux et les nœuds iliaques externes. - 20 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 IV- INNERVATION : Il y a deux systèmes : - végétatif, qui sert pour l’érection → nerf caverneux, qui vient du plexus hypogastrique inférieur. - Somatique → le nerf dorsal du pénis (sous le fascia profond), qui est un nerf sensitif, branche du nerf pudendal. Il donne la sensibilité pour le gland. - 21 - Anatomie Le Petit Bassin - 22 - PCEM2 Anatomie Le Petit Bassin - 23 - PCEM2 Anatomie Le Petit Bassin - 24 - PCEM2 Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 7 avril 2005 - GOUBIN Louis – GARCIA David APPAREIL GENITAL FEMININ : OVAIRES, TROMPES, UTERUS, VAGIN L’appareil génital féminin occupe la cavité pelvienne (loge génitale), puis le périnée antérieur. I- OVAIRES ET TROMPES UTERINES A) Description 1) les ovaires Ce sont des glandes paires et symétriques, intrapéritonéales. Elles se présentent sous la forme d’un ovoïde légèrement aplati, de consistance ferme et de surface irrégulière après la puberté. Leur grand axe est vertical, incliné plutôt en bas, en avant et en dedans. Elles mesurent 4 cm de long 2 cm de large 1 cm d’épaisseur. Elles présentent une face latérale une face médiale un bord ventral sur lequel s’insère le péritoine : c’est le HILE DE L’OVAIRE ou BORD MESOVARIQUE un bord dorsal un pôle supérieur : c’est L’EXTREMITE TUBAIRE un pôle inférieur : c’est L’EXTREMITE UTERINE Avec l’âge, l’ovaire s’hypertrophie et son axe est plus oblique. Cet ovaire est réuni à l’utérus par un ligament : le LIGAMENT PROPRE DE L’OVAIRE qui va de l’extrémité inférieure du bord ventral à la corne utérine. Le LIGAMENT SUSPENSEUR DE L’OVAIRE (ou ligament lombo-ovarien) vient de la région lombaire et accompagne les vaisseaux ovariques. Il rejoint l’extrémité tubaire de l’ovaire. 2) les trompes utérines Elles s’étendent des cornes utérines jusqu’aux ovaires. Elles mesurent 10 à 14 cm de long. Leur calibre augmente de médial en latéral. - 25 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 Elles présentent plusieurs segments : - PARTIE UTERINE : c’est le trajet de la trompe à l’intérieur de l’utérus. Il mesure environ 1.5 cm de long. A cet endroit la trompe est très étroite : 2 mm de calibre. Elle communique avec la cavité utérine par L’OSTIUM UTERIN. - ISTHME : il mesure 3 à 4 cm. Il est rectiligne, horizontal, un peu dirigé vers l’arrière. Il s’étend de la corne utérine au pôle inférieur de l’ovaire. - AMPOULE : elle mesure 7 à 8 cm (c’est la plus longue portion) et 8 mm de diamètre ( la plus large également). Sa paroi est mince. C’est le lieu de la fécondation (et également de nidations ectopiques lors de certaines grossesses extra-utérines). Elle monte le long du bord antérieur de l’ovaire puis se coude au niveau du bord supérieur pour descendre le long du bord dorsal. - INFUNDIBULUM (ou pavillon de la trompe) : il est évasé, en forme d’entonnoir. Il recouvre la face médiale et le bord postérieur de l’ovaire. Il porte les franges de la trompe (une douzaine environ) ; une de ces franges se situe le long du bord dorsal de l’ovaire : c’est la FRANGE OVARIQUE, qui fixe la trompe sur l’ovaire. L’infundibulum présente un orifice : l’OSTIUM ABDOMINAL, qui fait que la trompe s’ouvre dans la cavité péritonéale. B) Rapports 1) avec le péritoine Il s’agit des LIGAMENTS LARGES (il y en a un de chaque côté). Le péritoine pariétal recouvre les viscères du petit bassin. De chaque côté il est soulevé par la trompe et les ovaires, et forme ainsi 2 feuillets qui constituent le ligament large. Il s’agit d’une cloison transversale quadrilatère, tendue entre le bord latéral de l’utérus et la paroi pelvienne. Il est dans un plan oblique en bas et en arrière. Ils présentent : - une face ventro-inférieure, formée par le feuillet péritonéal qui prolonge le péritoine de la face ventrale de l’utérus. Le LIGAMENT ROND va de la corne utérine à la grande lèvre, en passant par le canal inguinal. Il soulève cette face ventro-inférieure. - une face dorso-supérieure, formée par le péritoine qui a recouvert la face dorsale de l’utérus. Elle se prolonge beaucoup plus bas que la face ventrale. Elle est soulevée par l’ovaire et le ligament propre. Cet ovaire n’est pas recouvert par le péritoine, qui s’arrête au niveau du hile. La limite latérale du cul-de-sac de Douglas forme un replis : c’est la partie postérieure des LAMES SACRO-PUBIENNES. - un bord supérieur libre. - un bord médial le long du bord latéral de l’utérus. - 26 - Anatomie Le Petit Bassin - PCEM2 un bord latéral qui se réfléchit le long de la paroi pelvienne. un bord inférieur, la BASE du ligament large. Sous celui-ci se trouvent une structure importante : les PARAMETRES, avec un rapport important entre l’uretère et l’artère utérine. On peut y décrire plusieurs parties : - latéralement à l’utérus : le MESOMETRIUM - sous la trompe : le MESOSALPINX, où il peut y avoir des résidus embryonnaires. - le MESOVARIUM va vers l’ovaire. - l’AILERON ANTERIEUR va vers le ligament rond. 2) par le péritoine - en supérieur, il y a le CAECUM ou APPENDICE à droite ; le COLON SIGMOIDE à gauche. en latéral : la PAROI LATERALE DU PELVIS. en inférieur : les PARAMETRES. II- L’UTERUS : C’est un muscle creux destiné à contenir l’œuf fécondé et à l’expulser. Il est situé au centre de la cavité pelvienne, sur la ligne médiane, entre la vessie en avant et le rectum en arrière. A) Configuration externe De face, il s’agit d’un tronc de cône à sommet inférieur. Il présente une partie rétrécie : l’ISTHME, qui sépare 2 parties : a) au dessus : le CORPS, aplati d’avant en arrière, qui présente : - une face ventrale, plane, qui regarde vers le bas - une face dorsale, convexe, qui regarde vers le haut - 2 bords latéraux droit et gauche, épais - en haut : le fundus (ou fond), arrondi ; le plus ventral - 2 angles latéraux : les CORNES DE L’UTERUS ; en partent les trompes, avec le ligament propre de l’ovaire, et le ligament rond. Ce corps mesure 4 à 5 cm de haut 4 à 5 cm de large 2 à 3 cm d’épaisseur b) au dessous : le COL : étroit, cylindrique. Le vagin s’y insère, et sa ligne d’insertion est oblique en bas et en avant. Cette ligne d’insertion divise ce col en 2 parties : - 27 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 supra-vaginale, en continuité avec le corps, plus étendu en avant qu’en arrière. - vaginale, à l’intérieur du vagin. Cette partie est accessible à l’examen, que ce soit par un toucher ou par un spéculum. Elle se présente sous forme d’une saillie conique, plus haute en arrière qu’en avant ; au sommet de ce col se trouve l’OSTIUM DE L’UTERUS. Chez la personne nullipare (qui n’a jamais accouché par voie basse), il est punctiforme. Chez la personne multipare c’est une fente transversale. La totalité du col mesure 3 cm. - B) Configuration interne C’est une cavité aplatie d’avant en arrière. Elle s’explore soit par la radiographie : c’est l’hystérographie ; soit par endoscope : c’est l’hystéroscopie. a) au niveau du corps : la CAVITE UTERINE Cette cavité est triangulaire. Elle possède 2 faces : ventrale et dorsale, 2 bords latéraux : droit et gauche une base supérieure (côté fundus) 2 angles supérieurs latéraux avec les ostiums de la trompe un angle inférieur : au niveau de l’isthme b) au niveau du col : le CANAL CERVICAL Il a un aspect fusiforme. Il est aplati d’avant en arrière. Les faces ventrale et dorsale présentent une saillie médiane et des petites crêtes obliques de chaque côté : les PLIS PALMES. Les plis palmés de la face ventrale s’emboîtent dans ceux de la face dorsale : il y a fermeture du canal cervical. Il communique avec la cavité utérine par l’OSTIUM INTERNE DE L’UTERUS. Il communique avec le vagin par l’OSTIUM EXTERNE DE L’UTERUS. La totalité de cette cavité de l’utérus mesure 6 à 7 cm de long. Elle est tapissée par une muqueuse : l’ENDOMETRE, qui repose sur une musculeuse épaisse : le MYOMETRE. C) Direction de l’utérus Normalement, on dit qu’il est antéversé et antéfléchi. - 28 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 L’antéversion : l’axe du corps est basculé en bas par rapport à l’axe de la cavité pelvienne, qui va du coccyx à l’ombilic, en passant par l’isthme de l’utérus. L’anté-flexion : l’axe du corps fait un angle d’environ 130° avec l’axe du col. D) Moyens de fixité Il y en a trois : - un système de soutènement : le vagin, qui s’appuie sur le centre tendineux du périnée. De plus il est fixé latéralement au diaphragme pelvien. - un système de suspension : ce sont des éléments qui font partie des lames sacro-pubiennes, de chaque côté de la portion sus-vaginale du col et de la partie supérieure du vagin : → il y a le PLI RECTO-UTERIN qui va de l’utérus au sacrum ; il contient les plexus hypogastriques. → il y a les paramètres, de plus. - un système d’orientation : le ligament rond, et les ligaments larges. E) Rapports a) corps et portion sus-vaginale du col : - avec le péritoine : il recouvre la face ventrale de l’utérus à partir de l’isthme, pour former le CUL-DE-SAC VESICO-UTERIN. Puis il passe sur la face dorsale, et recouvre la partie supérieure du vagin. Puis il forme le CUL-DE-SAC DE DOUGLAS. Latéralement il forme les ligaments larges. - avec les organes : en avant et dessous se trouve la vessie. en dessus il y a les anses grêles et le colon sigmoïdes. en arrière il y a le rectum. en latéral supérieur il y a le contenu des ligaments larges : trompe, ovaires, vaisseaux. en latéral inférieur il y a les paramètres, dans lesquels l’artère utérine croise l’uretère. b) portion vaginale : - avec le vagin : la saillie du col avec le vagin détermine le FORNIX DU VAGIN. Il y a 4 cul-de-sac vaginaux : un postérieur très profond, un ventral moins profond, deux latéraux. L’extrémité inférieure du col repose sur la face dorsale du vagin. - par le vagin : en avant on trouve la face dorsale de la vessie, avec le trigone vésical. - 29 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 Entre les deux il y a la cloison vésico-vaginale, pas très large, qui contient les uretères. En arrière il y le rectum. Latéralement il y a la partie inférieure des paramètres. III- LE VAGIN : C’est un conduit musculo-membraneux, tendu de l’utérus à la vulve. Il est situé en partie dans la cavité pelvienne, en partie dans le périnée. A) Anatomie descriptive Il est oblique en bas et en avant : il constitue ainsi un soutien de l’utérus. Il y a : - une face ventrale et une face dorsale, normalement l’une contre l’autre (c’est une cavité virtuelle). - deux bords latéraux - une extrémité crâniale : le DOME VAGINAL. Il s’insère autour du col, et détermine ainsi le FORNIX. - une extrémité caudale qui s’ouvre à la vulve par l’OSTIUM DU VAGIN. Il présente une formation : l’HYMEN : une membrane qui ferme chez l’enfant cet orifice. Il a disparu à l’âge adulte : restent les CARONCULES HYMENALES. La taille du vagin est variable, il est très extensible : en moyenne il mesure 7 cm de long, et 2,5 cm de diamètre. B) Configuration interne (coupe passant par le cul-de-sac postérieur) On voit que la surface interne des parois présente des plis transversaux : les RIDES DU VAGIN. Il est plus développé sur la ligne médiane et sur la partie inférieure de vagin. Il y a aussi les colonnes des rides, un relief vertical qui occupe toute la hauteur du vagin, plus développé sur la face ventrale. En haut il va se bifurquer en deux parties, formant le TRIANGLE DE PAWLIK, qui répond exactement au trigone de la vessie. - 30 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 C) Rapports Il y a dans la portion crâniale des rapports pelviens. dans la portion moyenne la traversée du plan du diaphragme pelvien. dans la portion caudale des rapports périnéaux. - en avant : → la face postérieure de la vessie et les uretères en haut. → l’urêtre par une cloison vésico-urêtrale, plus bas. - en arrière : → le rectum (cf le toucher rectal) en haut. → l’ampoule rectale, même par le cul-de-sac de Douglas. (le péritoine recouvre le cul-de-sac postérieur du vagin : quand il y a une collection dans le péritoine, elle peut s’évacuer dans le vagin.) → le cap du rectum, plus bas, avec entre le centre tendineux du périnée. - latéralement : → dans la partie moyenne on trouve l’ensemble du diaphragme pelvien (muscle élévateur et fascia pelvien) fixé au vagin. → au dessus : on est dans la partie basse des paramètres, où on va voir apparaître l’uretère qui est surcroisé par l’artère utérine. → en inférieur : on trouve les éléments du périnée profond, et du périnée superficiel. Jeudi 14 avril -9h à 10h (de 8h à 9h yavais pas cours !) - Par Mémier Vincent et Brenier Olivier VASCULARISATION et INNERVATION de L’appareil génital féminin interne I. ARTERES Ovariques : Correspond chez l’homme à l’Artère Testiculaire - naissent de la face ventrale de l'aorte au niveau de L2, - descend dans l’épaisseur du ligament suspenseur de l’ovaire, - croisent le détroit supérieur et les vaisseaux iliaques et gagne le pôle supérieur de l’ovaire, - se termine au niveau de l'extrémité tubaire de l'ovaire en se divisant en 2 : Rameau ovarique latéral qui s'anastomose avec une branche de l'artère utérine. Rameau tubaire latéral. - 31 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 Utérines : vient de l’A. iliaque interne - présente 3 segments dans son trajet : Segment pariétal ou rétro ligamentaire, presque vertical, plaqué contre la paroi pelvienne latérale, en arrière du ligament large Segment paramétrial ou sous ligamentaire, oblique en caudal, en médial et en ventral, en direction du col où elle va effectuer sa crosse qui enjambe l'uretère Segment mésométrial ou intra ligamentaire où elle longe le bord latéral de l'utérus entre les deux feuillets, ventral et dorsal, du ligament large, à l'intérieur du mésométrium (portion très flexueuse chez l’homme) - 32 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 - La portion sous ligamentaire donne des branches : Vésico-vaginale Cervico-vaginale (ant et post) - la portion intra ligamentaire donne des rameaux se divisant en 2 (ant et post) pour : le col (long) le corps (court) - l’Artère du ligament rond est une collatérale de l’artère utérine qui s’anastomose avec l’artère épigastrique inférieure et donne 3 branches : A. Rétrograde du fond Rameau tubaire médial qui s’anastomose avec le Rameau tubaire latéral constituant ainsi l’arcade des artères pour les trompes. Rameau ovarique médial qui s’anastomose avec le Rameau ovarique latéral, d’où naît les arcades pour les ovaires. - 33 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 Vaginale : vient de l’artère iliaque interne - suit les A. Utérines en arrière - descend en arrière de l’Uretère - donne de nombreuses branches pour le vagin II. VEINES : - Satellites des artères L’ovaire : au niveau du hile se situe un plexus veineux qui se draine par les veines ovariques en suivant le ligament suspenseur de l’ovaire et se draine à droite par la V. C. caudale et à gauche par la V. rénale (se jetant dans la V. C. Caudale). Cependant, quelques veines se draine par la V. utérine. La Trompe : est drainé par une arcade sous celle-ci qui vas vers les v. ovariques ou utérines. L’Utérus : plexus veineux donnant 2 courant veineux : Courant urétérique (+) qui suit l’a.utérine. Courant rétro-urétérique (+++) Il y a des V. qui suivent aussi le ligament rond et qui se draine dans la V. Iliaque externe. - 34 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 III. LYMPHATIQUES - Ils se drainent dans les nœuds lymphatiques : latéro-aortique latéro-cave aortiquo-cave L’Utérus : possède un groupe cranial et un groupe caudal de collecteur Groupe Cranial : divisé en 2 pédicules : Suit le lig. susp. de l’ovaire et se termine dans le nœud aortico-cave Suit le lig. Rond et se termine dans les nœuds inguinaux superficiels Groupe Caudal Vers le nœud λ iliaque externe (suis la veine pré-urétérine) Vers le nœud λ iliaque interne Vers le nœud λ du promontoire Le Vagin : Vers le nœud λ iliaque externe Vers le nœud λ iliaque interne Vers le ganglion pré sacré IV. NERFS - Innervé par le plexus Hypogastrique - Ovaire et trompes sont innervé aussi par le plexus Coeliaque (douleur ovarique cause des douleurs abdominales) LA VULVE Elle s'étend de la région hypogastrique jusqu’à environ 3 cm de l’anus. Elle est oblique en caudal et dorsal. La vulve se présente comme une saillie ovoïde à grand axe vertical avec une fente médiane, la fente vulvaire qui sépare les grandes lèvres. En écartant les grandes lèvres, on découvre 2 nouveaux replis, les petites lèvres qui délimitent le vestibule. 1) Le mont du pubis (anciennement appelé mont de Vénus) C'est un relief triangulaire, à sommet inférieur, situé devant la symphyse pubienne, recouvert de poils et constitué par un amas cellulo-adipeux plus ou moins prononcé. - 35 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 2) Les grandes lèvres Ce sont 2 replis cutanés qui limitent la fente vulvaire. Elles mesurent, en moyenne 8 cm de long et 1,5 cm de large. • Sa face externe, comme la peau scrotale est plissée, de couleur foncé et pileuse. Elle est séparée de la face interne des cuisses par le sillon génito-fémoral • Sa face interne est lisse, rosée et glabre. Elle est séparée des petites lèvres par le sillon inter labial. • Les 2 extrémités ventrales des grandes lèvres se réunissent pour former la commissure ventrale qui se perd dans le mont du pubis. • Les 2 extrémités dorsales forment la commissure dorsale qui présente une légère dépression, la fossette du vestibule du vagin (ou fourchette vulvaire). 3) Les petites lèvres ou nymphes: elles sont rosées, lisses et dépourvues de poils. • La face externe est séparée de grandes lèvres par le sillon inter labial • La face interne des deux petites lèvres délimitent le vestibule • Leurs extrémités ventrales et crâniales se dédoublent en 2 replis, * 1 repli ventral qui passe au-dessus du clitoris pour former le prépuce ou capuchon clitoridien * 1 repli dorsal qui se fixe au-dessous du clitoris pour former le frein du clitoris. • Leurs extrémités dorsales et caudales se réunissent pour former le frein vulvaire 4) Le vestibule C'est la dépression délimitée par les faces internes des petites lèvres et le clitoris. De bas en haut, on rencontre : • L'orifice vaginal fermé chez la femme vierge par l'hymen. L'hymen est séparé des petites lèvres par le sillon vestibulaire. Dans ce sillon, on trouve à 5 heures et à 7 heures, l'orifice des glandes vestibulaires majeures. • Le méat urétral situé au-dessus de la carina urétrale du vagin. De par et d'autre du méat s'ouvre l'orifice des glandes para-urétrales. • Le clitoris, organe érectile de la femme, correspond aux corps caverneux du pénis de l'homme. Il est donc l'objet d'érection. En moyenne, il mesure 2,5 cm de long sur 6 mm de diamètre. Il est formé d'un corps terminé par une extrémité conique et mousse, le gland du clitoris. • Les bulbes vestibulaires, analogues au corps spongieux chez l'homme et qui se sont dédoublés par l'interposition du vagin qu’ils entourent en partie. Ils sont situés dans la profondeur des petites lèvres, depuis le clitoris en avant et en - 36 - Anatomie Le Petit Bassin PCEM2 haut jusqu’aux orifices des glandes vestibulaires majeures, en arrière et en bas. Ils sont fixés au bassin par des muscles qui se prolongent dans les petites lèvres, en particulier, les muscles bulbo-spongieux. Ceci explique la possibilité, rare chez l'Homme, de pénis captivus. 5) Les glandes vulvaires : elles contribuent toutes à la lubrification de la vulve. Elles comprennent : • Les glandes vestibulaires mineures situées à la surface des formations labiales • Les glandes para-urétrales de part et d'autre du méat urétral • Les glandes vestibulaires majeures (de Bartholin) : parfois l'objet d'infections très douloureuses connues sous le nom de Bartholinite. - 37 -
