ORL, 22/03/2010

ORL, 22/03/2010
Cancer des VADS
Diapo 3 :
Cavum = rhinopharynx
L’oropharynx est le lieu où se fait l’orientation des aliments, attention aux fausses routes
Les trois fonctions des VADS :
Manger, parler et respirer.
Les problèmes en cancéro : perturbation du carrefour aéro-digestif
La reconstruction pour permettre une bonne qualité de vie.
Diapo 4 :
/!\ Toute plaie de la lèvre doit être explorée.
/!\ Risque d’incontinence labiale après traitement.
Les 2/3 antérieurs de la langue = langue mobile
Les joues interviennent dans la déglutition et la phonation
Trigone = trigone rétromollaire
Diapo 5 :
Le pharynx est constitué de trois étages :
- Rhinopharynx ou cavum
- Oropharynx
- Hypopharynx (jonction entre pharynx et œsophage).
Le cancer du cavum est le seul qui n’est pas lié au tabac et à l’alcool
Zone du sinus piriforme : Cancer chez le grand alcoolique par irritation.
Diapo 6 : l’oropharynx
L’amygdale est un organe lymphoïde.
Le V lingual se situe entre le 1/3 post et les 2/3 ant de la langue, on y trouve les papilles gustatives.
Le sillon amygdalo-glosse est très important en cancéro mais très difficil à examiner.
Diapo 7 : l’hypopharynx
Un cancer au niveau du rétrocricoïde est de mauvais pronostic car il s’étend directement vers l’œsophage
Diapo 8 : Le larynx
Fonction : Phonation et respiration
Le cartilage cricoïde est la « clé de voute » du larynx. On ne peut l’enlever car l’aryténoïde repose dessus.
L’arythénoïde fait bouger les cordes vocales, donc si on enlève le cricoïde : paralysie des cordes vocales.
Le larynx est composé de trois étages :
- étage sus glottique
- étage glottique
- étage sous glottique.
Les cordes vocales n’ont pas de drainage lymphatique : Un cancer des cordes vocales ne donne pas de métastases
ganglionnaires
Diapo 9 et 10 :
La phonation
C’est le nerf récurrent qui permet l’ouverture des cordes vocales
La respiration :
Elle est permise par la musculature intrinsèque
La différence de pression ne suffit pas à expliquer la circulation de l’air par le nez.
La déglutition :
Lors de la déglutition, la langue se colle sur le palais dur et la base propulse le bol en arrière pendant que le voile se
plaque sur la paroi postérieure. Ensuite, il y a ascension du larynx pour horizontaliser l’épiglotte, et fermeture des
cordes vocales pour protéger les VAS.
Les troubles alimentaires (fausses routes, manque de salivation) sont les séquelles les moins bien vécus.
Il faut toujours penser à faire une réhabilitation dentaire
Bol alimentaire = boule entourée par la salive qui à un rôle de digestion et de lubrification.
Après irradiation, il n’y a plus de salive et une augmentation du risque de RGO.
Diapo 14 : Facteurs de risques des cancers des VADS
Ils s’inscrivent dans un contexte social professionnel et familial.
Les multiples problèmes doivent être pris en compte pour la prise en charge.
Les déficits vitaminiques sont rares.
La mauvaise hygiène bucco-dentaire est souvent associée à l’alcool et au tabac.
Les traumatismes chroniques touchent particulièrement les sujets âgés : ex : l’ulcération chronique.
L’infection à Candida est discutée comme facteur de risque en revanche l’infection à HPV est un vrai facteur
carcinogène.
L’exposition au soleil touche plus la lèvre inférieure.
Diapo 15 : lésions précancéreuses
Lésions « blanches » : trop de kératine
Le diagnostic histologique se fait sur la biopsie /!\ bien prélever aux niveau des zones frontières.
Dysplasie = muqueuse capable de se modifier, la dysplasie peut se trouver sur une muqueuse saine cliniquement. Elle
se repère par des frottis de la cavité orale.
Il est difficile d’identifier les populations à risque car ce sont celles qui se font le moins dépister.
Diapos 16 à 19 : leucoplasie
Asymptomatique
Un aspect homogène est + rassurant.
Il faut toujours biopsier une leucoplasie hétérogène.
Le traitement médical est décevant, on traite donc chirurgicalement par une ablation du vermillon.
L’arrêt du tabac est très important ainsi que le surveillance.
Diapos 20 à 23 : Lichen plan buccal
Touche + les femmes.
A la biopsie, on trouve une infiltration lymphocytaire sous la lésion.
Le traitement est décevant.
Corticothérapie :
- béthasone buccale (les lésion y sont rarement sensibles)
- méthotrexate : stabilise les formes violentes
- +/- plasmaphérèse mais pas de produits validés.
Diapo 25 : papillomatose orale floride
Touche surtout les femmes agées.
Est associé à HPV
Ce sont des lésions qui évoluent lentement vers un carcinome verruqueux.
Diapos 27 à 36 : Cancer de la langue mobile
Lésion : ulcération avec une langue indurée.
La palpation de la cavité orale est indispensable.
Dans les symptômes associés, on retrouve une otalgie réflexe qui est souvent le motif de consultation, c’est une
zone de projection sensitive et l’otalgie peut être un signe d’appel secondaire.
L’examen clinique doit être reporté sur un DESSIN DATE PRECIS ET ORIENTE.
Le TNM :
TNM = clinique
pTNM = anatomopathologique
T1 si < 2cm
T2 entre 2 et 4 cm
T3 si > 4cm
T4 : la lésion infiltre les mandibules et les muscles pelvi-glosse, la langue est ankylosée
La radio panoramique est systématique afin de voir l’envahissement osseux, elle est plus efficace que le scanner
Un ganglion envahit est dur.
Si il y a traitement chirurgical des ganglions il faut faire attention au canal thoracique à gauche et à la grande veine
lymphatique à droite.
N1 : Ganglions homolatéral < 3cm
N2 : Ganglions < 6cm
N3 : poly adénopathies controlatérales
Diapos 38 à 42 : Cancer du pharyngo-larynx
/!\ il faut avoir le même raisonnement chez un patient éthylo-tabagique ou non.
Signes fonctionnels :
- ADENOPATHIE +++ :
C’est le motif de consultation le plus fréquent, il ne faut pas faire un traitement d’épreuve par des corticoïdes.
- otalgie unilatérale déclenchée par la déglutition
- La dysphagie n’a pas de valeur localisatrice, il faut explorer la sphère ORL par FOGD.
- La dysphonie : C’est un trouble du son émis par les cordes vocales. Une lésion sur les cordes vocales ou un
trouble de leur mobilité provoque une voix bitonale persistante (> à trois semaines)
- La dyspnée inspiratoire est un signe historique
VIGILANCE +++ : Le retard moyen du diagnostic est de 6 mois « alors qu’il suffit de faire ouvrir la bouche »
L’examen clinique
Il s’agit d’examiner la cavité orale, les cordes vocales, l’épiglotte et le sinus pyriforme
Il se fait par laryngoscopie indirecte (miroir + fibroscope) ou par fibroscopie.
Diapos 44 à 52 : le bilan
La panendoscopie permet l’examen de toutes les muqueuses :
- Laryngoscopie DIRECTE en suspension : permet d’avoir les mains libres
- Trachéo-bronchoscopie
- L’oesophagoscopie est remplacée par la fibroscopie oeso-gastro-duodénale car elle explore également le
cardia et l’estomac qui peuvent également être colonisés.
Rôle de la panendoscopie :
- biopsie +++
-
recherche d’une seconde localisation (synchrone ou métachrone)
classification TNM
indication thérapeutique.
Le TDM est discutable pour le pharyngo larynx
Il se fait systématiquement avec injection (/!\ à la fonction rénale, il faut arrêter les anti-diabétiques oraux avant
le TDM)
Il permet de voir l’envahissement local, les adénopathies cervico-thoraciques.
L’orthopantomogramme
Les autres examens se font selon le contexte clinique :
- écho hépatique
- Si douleur lombaires : scinti osseuse
- IRM : surtout pour le cancer de la langue
- Pet scann : 1 seule indication en ORL : cancer indifférencié du cavum.
Les examens généraux :
Bilan pré anesthésique : c’est le bilan du terrain.
Classification ASA: 1 (pas d’atcd) ; 2 (1 atcd) ;3 (plusieurs atcd) ; 4 (Problèmes dans la vie quotidienne).
En ORL, les patients sont souvent au stade 3 ou 4.
Ce bilan comprend le bilan somatique et le bilan psychosocial
Bilan nutritionnel : albumine, préalbumine et perte de poids
La renutrition avant la chirurgie est très discutée car on « nourrit » le cancer et on attend unitilement.
VI. GRANDS PRINCIPES DE TRAITEMENT
TOUTE DECISION DOIT ETRE PRISE AU COURS DE REUNION MULTIDISCIPLINAIRE (RCP) et en ACCORD
AVEC LE PATIENT.
NB : RCP composée d'un chirurgien, d'un radiologue et oncologue médicale au minimum.
A. Chimiothérapie (CT)
Indications :
- Néoadjuvant (avant tout traitement) pour les lésions de grandes dimensions
Par exemple pour l'oropharynx : réduire le volume tumoral pour éviter la laryngectomie totale -> préservation
d'organe.
- Palliatif : c'est ce que l'on appelle de la chimiothérapie compationnelle, en cas d'évolution locale importante ou à
distance. Absence de gain prouvé sur la qualité de vie et la durée de vie.
Indication discutée et discutable...
- En association avec la radiothérapie (RT) :
Potentialisation, après chirurgie quand il y a des critères anapath de mauvais pronostic.
Ou radiochimiothérapie concommitante : seul traitement d'emblé.
Produits : TPF : protocole standardisé contenant du 5FU, Cis-platine, taxol. Mais traitement très lourd qui
nécessite un bilan pré-thérapeutique très lourd. 25% des patients traités présentent des effets indésirables
graves nécessitant un passage en réanimation.
Il existe de nouvelles molécules qui ne sont pas considérées comme de la CT : Herbitux qui sont des anticorps
monoclonaux ciblant uniquement les cellules cancéreuses. Souvent utilisées en potentialisation de la RT, mais effets
secondaires assez importants ou encore en soin palliatif. Problème : coût important.
B. Chirurgie
Deux cibles : la tumeur et les ganglions : JAMAIS l'un sans l'autre.
Exérèse tumorale : objectif : PRESERVER la fonction (photo : pelvi-glosso-mandibulectomie non interruptrice)
Curage ganglionnaire, on oppose :
le curage de principe (N0 clinique et à l'imagerie : éliminer une atteinte microscopique à l'examen anapath afin
d'éviter le risque d'évolution secondaire du ganglion. On retrouve 5% des patients avec un envahissement) au
curage de nécessité (N1, N2 ou N3).
Fonctionnel (conservateur : ganglion sans rupture capsulaire, non adhérent, sans atteinte des organes de voisinage)
à radical avec des séquelles de fonction non négligeables (emporte la jugulaire interne, le muscle sterno-cléidomastoïdien et le nerf XI).
La reconstruction :
pour votre culture un lambeau est un transfert tissulaire (n'importe lequel) vascularisé qui contient sa propre
vascularisation contrairement à la greffe qui n'a pas de vascularisation propre.
C. Radiothérapie
Bien poser l'indication, car elle sera UNIQUE : après une première RT, on ne peut plus en refaire.
- Curithérapie (---) : marche pas bien de plus en plus abandonnée : mise en place de fils radioactifs
-> très délétère : asialie, nécrose muqueuse (80%), douleurs séquellaires insupportables à type de
désafférentations. Seule indication qui subsiste : au niveau de la loge amygdalienne.
- RT externe : épargne les tissus importants comme les glandes salivaires.
PREPARATION FONDAMENTALE +++ : mise en état bucco-dentaire préalable à la RT : soins, extraction des dents
abîmées.
NB : vraiment y penser pour ne pas ralentir le début de la RT en post-op. Elle doit débuter 4 à 6 semaines après
l'exérèse sinon on a une perte de survie de 3% tous les 15 jours.
- Complications :
Radiomucite aiguë : comme un « coup de soleil » sur les muqueuses. Apparaît très rapidement après le début des
rayons (15 jours). Clinique : douleur à la déglutition, sensations de brûlures, pouvant être très invalidante lorsqu'elle
est importante.
Sécheresse buccale (xérostomie) : apparaît souvent secondairement à la radiomucite correspondant à une atrophie
de la glande salivaire. Lésion irréversible.
Caries : par toxicité directe des rayons +/- déficit en salive. PREVENTION FLUOREE des caries!
Possibilité de confectionner des gouttières à l'intérieure desquelles on met des pates fluorées (idéalement matin
et soir pdt 10 minutes).
Ostéoradionécrose : 5 à 10% complication la plus redoutée. Grave. Pic de fréquence 2 ans après la fin des rayons,
mais peu survenir à n'importe quel moment pouvant aller jusqu'à 10 ans après. Très rare pdt les rayons et en très
précoce, dans ces circonstances penser plutôt à une poursuite évolutive de la maladie cancéreuse.
On retrouve souvent un facteur déclenchant (50%): ACTE DENTAIRE. Ex : extraction d'une dent.
/!\ Tout patient ayant été irradié au niveau de la mandibule doit être pris en charge par un spécialiste.
Clinique : douleurs importantes, infection locale avec apparition de fistule et d'un trismus.
Radiologiquement : 3 signes à rechercher :
ostéite radique : aspect pommelé, perte de la densité osseuse, irrégulière
fracture spontanée
séquestre (mieux vu au scanner) : morceau d'os ostéïtique de la base osseuse.
Traitement différent selon la gravité (voir PPT du prof)
NB : dans les formes majeures, il y a un risque de mourir de dénutrition.
VII. SURVEILLANCE
CLINIQUE (pas de marqueurs que l'on peut suivre)
Il faut savoir que 2/3 des patients continu à fumer et que le tabac est le principal facteur de récidive d'où
l'importance d'un suivi régulier.
Si PeC précoce des récidives, on observe une augmentation de la survie et du contrôle de la maladie.
Evènements carcinologiques observables au cours de l'évolution :
Poursuite évolutive : tumeur au même endroit dans un délai inférieur ou égal à 6 mois
-> non stérilisation de la lésion initiale.
Récidive locale (délai > 6mois, en moyenne 2ans)
Récidive ganglionnaire
Seconde localisation dans les VADS.
Métastases : POUMONS, OS, foie, cerveau
Le signal d'alarme : La douleur après une période asymptomatique +++.
Pour le diagnostic -> faisceaux d'arguments, car l'histologie est d'interprétation difficile après RT.
Des complications :
RT : laryngite radique responsable d'oedème +++ (15%)
Troubles de la déglutition
SURVEILLANCE D'UNE MUQUEUSE IRRADIEE :
Quand elle cicatrise, elle n'a plus l'aspect d'une muqueuse normale : oedémateuse, remaniement, donc difficile de
faire la différence entre une récidive et une séquelle.
NB : en ORL Mortalité supérieure d'un traitement par RT qu'avec la chirurgie.