etat des lieux de la radiologie interventionnelle

LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE EN FRANCE
A la demande de la Direction Générale de l’Organisation des Soins (DGOS), cette
présentation a été rédigée par la Fédération de Radiologie Interventionnelle (FRI), groupe de
travail transversal de la Société Française de Radiologie (SFR). Cette présentation ne
concerne pas la neuroradiologie interventionnelle vasculaire qui fait l’objet d’un décret
d’activité.
I – DEFINITION
La définition retenue par la SFR et la FRI est la suivante : « La Radiologie Interventionnelle
(RI) comprend l’ensemble des actes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic et/ou
le traitement d’une pathologie et réalisée sous guidage et sous contrôle d’un moyen
d’imagerie (Rx, ultrasons, scanner, IRM). ».
II – DESCRIPTIF GENERAL ET HISTORIQUE
Le principe de la RI est d’accéder à une « cible » située à l’intérieur de l’organisme et à
effectuer, soit un acte diagnostique (prélèvement par exemple), soit un acte thérapeutique. Le
repérage de la « cible » et les multiples voies d’accès sont rendus possible par le guidage
radiologique : ceci explique que la plupart de ces techniques ont été décrites par des
radiologues. Bien que relevant de la même définition et du même principe, les actes de
neuroradiologie interventionnelle vasculaire ne seront pas discutés dans ce document, dans la
mesure où ils font déjà l’objet d’un décret d’activité.
Schématiquement cet accès à la cible peut se faire selon trois modalités.
- Par voie transcutanée directe.
- Par un orifice naturel de l’organisme (tube digestif, voies urinaires, voies génitales…).
- Par le réseau vasculaire après cathétérisme d’un vaisseau périphérique.
A – La voie percutanée directe
Bien que de multiples techniques de ponction aient été réalisées auparavant (sous le contrôle
de la vue, ou guidés par les Rx), c’est depuis le développement de l’échographie et
l’apparition du scanner corps entier que l’utilisation de cette voie d’abord est devenue
particulièrement importante.
Le principe est de visualiser la cible et de guider une aiguille (à visée diagnostique et/ou
thérapeutique) vers cette cible en évitant les structures « sensibles ». La combinaison de
plusieurs méthodes de guidage est possible et le guidage par IRM est en voie de
développement.
Outre les biopsies et prélèvements guidés qui permettent un diagnostic plus précis et évitent
une biopsie chirurgicale, sont apparus rapidement des techniques de traitement, grâce aux
possibilités d’accès aux différentes structures, qu’elles soient canalaires ou non :
2010
- Accès aux voies biliaires pour cathéterisme percutanée, drainage et traitement des
rétrécissements par voie percutanée (endoprothèses).
- Accès aux voies urinaires supérieures pour cathétérisme percutané, drainage et
traitement des rétrécissements urétéraux par voie percutanée (sonde JJ).
- Accès direct et précis à certaines structures pour action thérapeutique :
o Techniques de drainage de collections et de dérivations du tube digestif.
o Techniques de destruction tumorale percutanée : alcoolisation dans les années
2000 et maintenant thermo-ablation (radiofréquence, cryothérapie…)
o Techniques d’infiltration radioguidée des structures nerveuses.
o Techniques de consolidation du squelette par cimentoplastie.
o Macro-biopsie exérèse tumorale en sénologie.
L’ensemble de ces techniques sont aujourd’hui validées et font partie de l’arsenal
diagnostique et thérapeutique, en particulier dans le domaine de la cancérologie où elles sont
systématiquement proposées au cours des Réunions de Concertation Pluri-disciplinaire.
B – Les orifices naturels
Ils sont plus rarement utilisés mais permettent toutefois d’accéder aux voies digestives
supérieures (œsophage, estomac, duodénum) ainsi qu'au côlon, pour éventuellement traiter
des désordres intestinaux par voie endocanalaire. Il est également possible d’accéder aux
voies urinaires, génitales, lacrymales …….
Les principales interventions effectuées par cette voie sont les suivantes :
- Traitement des rétrécissements du tube digestif par dilatation et/ou mise en place
d’endoprothèse.
- Traitement des invaginations intestinales, principalement chez l’enfant.
- Dilatation urétrale et accès urétéral par voie basse.
- Cathétérisme tubaire rétrograde et recanalisation pour traitement de l’infertilité
féminine.
Ces techniques, de développement relativement récent, ont largement bénéficié de l’utilisation
des dispositifs médicaux stériles (DMS) et des dispositifs médicaux implantables (DMI)
proposés dans d’autres domaines de la RI.
C – Le cathétérisme vasculaire
Par l’abord percutané d’un vaisseau périphérique (artère ou veine) selon la technique décrite
en 1952 par Seldinger, il est possible d’introduire un cathéter dans le système vasculaire et de
« naviguer » dans l’ensemble de ce système vasculaire en utilisant des moyens de
cathétérisme adapté. Ainsi, à partir des artères ou veines fémorales, brachiales, ou encore
cervicales, il est ainsi à possible d’accéder à l’ensemble des territoires vasculaires de
l’organisme.
Utilisée à l’origine pour l’angiographie (opacification des vaisseaux à des fins diagnostiques),
l’idée est rapidement venue d’utiliser ce cathéter pour « vectoriser » un agent thérapeutique.
C’est ainsi que, dans les années 60, sont réalisées les premières embolisations auxquelles il
faut rattacher les noms de WALLACE aux US et de DJINDIAN et MERLAND en France.
Les embolisations se sont rapidement développées pour proposer des alternatives
thérapeutiques à d’autres méthodes, dans de nombreux domaines parmi lesquels on peut
citer :
2
2010
- Le traitement des anomalies purement vasculaires, anévrysmes, fistules et/ou
malformations artério-veineuses.
- Le traitement des hémorragies par embolisation d’hémostase (Polytrauma, hémorragie
de la délivrance, hémoptysie, hémopéritoine, hémorragie digestive, urinaire ou
ORL…) qui est devenu au fil des ans le traitement de choix dans ce domaine.
- Le traitement par embolisation de certaines pathologies tumorales (éventuellement en
association avec des injections médicamenteuses : chimioembolisation).
A la même époque, certains radiologues comme DOTTER aux US, ont imaginé et proposé de
traiter les rétrécissements et obstructions vasculaires, en particulier athéromateux, par
technique de cathétérisme. Mais il faut attendre le développement par GRUNTZIG du
cathéter de dilatation vasculaire par ballonnet pour voir ces techniques se diffuser de façon
importante (1975).
A la suite de ces développements, de multiples indications de traitement endovasculaire sont
apparues dont les principales sont les suivantes :
-
Développement des endoprothèses vasculaires (STENT) à partir de 1985.
Apparition du filtre cave percutané (1987).
Récupération de corps étrangers intravasculaires ou intracardiaques (1990).
Développement de la thrombolyse in situ, de la thrombectomie par cathéter, de la
thrombo-aspiration (1991).
Apparition des endoprothèses couvertes (stent-graft), permettant d’ouvrir la voie au
traitement endovasculaire des anévrysmes (1992).
Création de shunts porto-caves percutanés (TIPS) (1993)
Mise en place percutanée des accès veineux centraux (1996).
Apparition d’endoprothèses actives (stents actifs) pour diminuer la prolifération
cellulaire à l’intérieur de la prothèse (2004).
Toutes ces techniques ont été décrites et réalisées par des radiologues. Leurs résultats sont
aujourd’hui reconnus, conduisant souvent d’autres spécialistes à souhaiter également les
pratiquer.
La RI est une spécialité récente, en plein développement et en 2010, l’ensemble de ces
actes, « du plus simple au plus compliqué » représente un volume d’activité supérieur à
500 000 patients en France.
III – MODALITES D’EXERCICE
La RI est née de la radiologie diagnostique. Elle comprend un large éventail d’actes de
radiodiagnostic invasif et de techniques thérapeutiques « mini » invasives guidés par l’image.
Elle touche la plupart des organes et ses indications et possibilités sont en perpétuelles
évolutions.
A – Positionnement par rapport à la radiologie diagnostique
La pratique de la RI diffère selon les pays, en raison principalement de facteurs locaux en
particulier historiques.
Schématiquement, on peut opposer deux conceptions :
- La conception anglo-saxonne qui reconnaît de façon officielle la RI comme une
spécialité radiologique distincte de la radiologie diagnostique.
3
2010
- La conception française et européenne, continentale et latine, qui sépare la radiologie
en spécialité d’organes (neuroradiologie, cardiovasculaire, digestif ….), associant pour
chacune d’elles la radiologie diagnostique et la radiologie interventionnelle. Cette
conception est largement majoritaire quelque soit le type d’exercice, public ou libéral.
Cette voie a été choisie en France par les structures représentatives de la profession :
SFR (Société Savante), CERF (Collège des Enseignants), FNMR et SRH (Syndicats
libéral et hospitalier), réunies dans le Conseil Professionnel de la Radiologie (G4). Elle
présente plusieurs avantages :
o Elle permet d’éviter la balkanisation de la discipline radiologique
o Elle intègre et fait travailler ensemble, sur un plateau technique commun les
équipes radiologiques diagnostiques et interventionnelles.
o Elle donne au radiologue interventionnel, quelle que soit sa spécialité d’organe,
une compétence suffisante en imagerie diagnostique pour permettre une prise en
charge légitime et adaptée des patients qu’il doit traiter, et faciliter sa
participation aux réunions de concertation pluridisciplinaire, en discutant des
dossiers des patients sur les versants diagnostique et thérapeutique. Elle fait ainsi
du radiologue diagnosticien et interventionnel un interlocuteur très averti pour le
clinicien.
B – Les pré-requis de la RI
Quels que soient la conception de la RI, et son positionnement par rapport à la radiologie
diagnostique, un socle commun d’éléments concernant les objectifs cliniques, la formation,
les modalités d’exercice, est incontournable.
Ce socle commun repose sur un niveau élevé de compétence dans le domaine choisi :
 Expertise en imagerie et radioprotection.
 Expertise en guidage percutanée et navigation endovasculaire.
 Expertise dans l’évaluation clinique et la prise en charge diagnostique et
thérapeutique du patient.
Il repose également sur un concept : le radiologue interventionnel est un « MEDECIN
THERAPEUTE » qui doit assurer la pleine responsabilité du patient qu’il prend en charge,
avant, pendant et après l’intervention.
Ce socle commun est basé sur la formation, l’organisation de l’activité et la
démarche qualité :
1°) FORMATION
La RI a aujourd’hui une place importante dans les différentes phases de la formation du
radiologue :
- Au cours de la formation initiale, pendant les trois premières années du DES, outre les
modules de base (bases physiques, radio-anatomie, radioprotection) et les modules
radiocliniques, un module obligatoire d’initiation à la RI a été mis en place, sous la
forme d’un enseignement national par visioconférence sur la place de la RI dans les
différentes spécialités d’organes.
- Dans le cadre de la réorganisation du DES, en accord avec la CNIPI (commission
national de l’internat et du post-internat), lors des trois premières années, douze stages
de trois mois seront organisés et permettront de chaque interne inscrit dans leur
spécialité de valider la spécialité de radiologie de base : un de ces stages sera
obligatoirement consacré à un stage pratique d’initiation à la RI.
4
2010
- Dans le cadre de la réorganisation du DES, en accord avec la CNIPI (commission
national de l’internat et du post-internat) les deux dernières années du DES et le postinternat sont consacrées à une orientation sur deux ou trois sur-spécialités d’organe
tant sur les versants diagnostique qu’interventionnel. Chaque spécialité d’organes
(SFNR, SFICV, SIGU ….), propose un DIU national permettant de compléter cette
formation diagnostique et interventionnelle.
La discipline radiologique doit réfléchir à la mise en place d’une certification de la
compétence en RI qui soit attribuée au radiologue interventionnel, sous l’égide de
l’Université, de la Société Savante et du Collège d’Enseignant de Radiologie.
Le maintien des compétences repose sur le Développement Professionnel Continu (DPC) et
un seuil d’activité minimale, déterminé en fonction de l’activité choisie.
2°) LA
MISE EN PLACE DE CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT OPTIMALES POUR LA
REALISATION A CETTE ACTIVITE (structure, organisation) : elle dépend du type d’actes et du
niveau d’activité indiqués au chapitre suivant :
- Un équipement, adapté et éventuellement accessible 24h/24h. Cet équipement
concerne les différentes technologies de guidage : fluoroscopie RX, angiographie,
échographie, scanographie voire IRM.
- Des locaux intégrés au plateau technique d’imagerie, pouvant nécessiter
l’aménagement de certaines salles selon des règles de bloc opératoire ou de CMCA
(centre médico-chirurgical ambulatoire).
- Des équipes médicales et paramédicales dédiées à cette activité. Au sein de ces
équipes, la collaboration avec l’anesthésie doit être effective, permanente et
contractualisée, en fonction du niveau d’activité en RI.
- Accessibilité à des lits d’hospitalisation, par convention avec les secteurs
ambulatoires, les services d’hospitalisation de jour et d’hospitalisation
conventionnelle.
- Accessible à un secteur de réanimation et de soins intensifs.
- Accessibilité à des structures de consultation et de secrétariat.
-
3°) LA MISE EN PLACE D’UNE DEMARCHE QUALITE qui repose sur les éléments suivants :
Application rigoureuse des protocoles de prise en charge des patients.
Adhésion aux recommandations éditées dans le domaine par les sociétés savantes.
Formation permanente dans le cadre du DPC.
Obligation de déclarer l’activité de RI dans EPIFRI, base de données nationale
centralisée de l’activité en RI, en cours de certification par l’HAS.
Mise en place de réunions morbi-mortalité et d’audits internes et/ou externes
d’évaluation des résultats.
Participation aux démarches de l’Accréditation des pratiques à risque de la HAS.
Collaboration étroite avec les services cliniques et mise en place de réunions de
concertation pluridisciplinaire.
Intégration dans les différents réseaux des soins concernés par la RI (urgence,
oncologie…), à l’échelon territorial, régional et sous l’égide de l’ARS.
Organisation de la PDS en RI.
Participation à des activités de recherche clinique, dans le cadre d’étude d’évaluation
multicentrique des différents types d’actes.
5
2010
IV – TYPOLOGIE DES ACTES
La liste des actes de RI est longue, car touchant tous les organes et rassemblant des techniques
interventionnelles très diverses, diagnostiques et thérapeutiques.
Ces actes, selon la complexité et l’environnement nécessaire peuvent être répartis en trois
catégories : actes simples, actes intermédiaires et actes complexes.
La répartition dans ces trois catégories dépend de plusieurs paramètres :
1°) LA LOURDEUR DE L’ACTE INTERVENTIONNEL. Elle dépend de l’état des malades, des
risques opératoires selon la classification ASA, de la surveillance nécessaire.
Elle dépend également du type d’abord (percutané ou par incision), de la durée de
l’intervention.
2°) LE TYPE D’ANESTHESIE : anesthésie locale, sédation, neuroleptanalgésie, anesthésie
générale.
3°) DE L’EQUIPE MEDICALE ET PARAMEDICALE NECESSAIRE, de la qualification des
opérateurs (accréditation), de la réalisation possible dans le cadre de la PDS.
4°) DU TYPE D’EQUIPEMENT DE GUIDAGE NECESSAIRE : salle d’angiographie numérisée
monoplan ou biplan, ou ampli mobile, ou table de radiologique conventionnelle. Guidage US,
TDM, voire IRM.
5°) DU TYPE D’AMENAGEMENT DE LA STRUCTURE et de niveau d’hygiène nécessaire :
salle de radiologie ou d’échographie habituelle ou dédiée, scanner conventionnel ou dédié à la
RI, bloc de radiologie interventionnelle selon les règles d’un bloc chirurgical ou d’un centre
médico-chirurgical ambulatoire (CMCA).
Cette multiplicité des paramètres rend la répartition aléatoire et subjective, ceci d’autant qu’un
acte peut passer d’une catégorie à l’autre en fonction de l’état du patient (risque plus ou moins
élevé de morbi-mortalité) ou du type d’anesthésie (sédation ou anesthésie générale pour un
acte identique pratiqué par exemple chez l’enfant ou l’adulte).
La classification proposée serait la suivante :
- Actes simples réalisables par tout radiologue polyvalent (par exemple : biopsies,
ponction guidée, infiltration articulaire périphérique)
- Actes intermédiaires : réalisable au niveau d’une structure de RI intégrée au plateau
technique d’imagerie, équipée en conformité avec l’activité envisagée et obligatoire
adossée à un établissement MCO.
La majorité des actes se retrouvent dans cette catégorie : angioplastie simple,
embolisations programmées, drainage, infiltration rachidienne.
- Actes complexes : rassemble les actes réalisables dans une structure spécialisée
regroupant une équipe permettant d’assurer la PDS et de prendre en charge les actes
lourds nécessitant un environnement spécifique : embolisation en urgence, stent graft
aortique, TIPS, angioplastie carotidienne. Les règles de cette structure sont analogues
à celles retenues dans le cadre du décret d’activité de neuroradiologie interventionnelle
vasculaire.
6
2010
Les actes listés ci-joints sont caractérisés selon cette classification :
I – Actes vasculaires interventionnels diagnostiques
1 - Artériographie,
2 – Phlébographie,
3 – Lymphographie
4 – Angiographie d’un abord d’hémodialyse
II – Actes interventionnels vasculaires thérapeutiques
1 – Angioplastie
- Membres
- TSA et carotides
- Viscérale
- Veineuse
- Abord hémodialyse
Catégorie
2
1
2
1-2
2
2-3
2
2
2
2 – Endoprothèses
- Membres
- TSA et carotides
- Viscérale
- Veineuse
- Abord hémodialyse
2
3
2
2
2
3 – Endoprothèses couvertes
- Aorte thoracique
- Aorte abdominale
- Vaisseaux périphériques
3
3
2
4 – Embolisation – vaso-occlusion et/ou sclérothérapie endovasculaire.
- Membres
- TSA et carotides
- Viscérales
- Veines périphériques
- Varicocèle et varices pelviennes
2
3
2
2
2
5 – Embolisation chimique (chimioembolisation), intra-artérielle, ou
d’agents isotopiques
2
6 – Thrombectomie et thromboaspiration, Thrombolyse in situ
- Artères ou veines périphériques
- Artères ou veines viscérales
- Intracrâniennes
- Abord d’hémodialyse
2
2
3
2
7 – Extraction de corps étrangers intravasculaires ou intracardiaques.
2
8 – Filtre cave (pose – retrait)
2
9 – Accès veineux pour cathéter central avec ou sans chambre
implantable et/ou PICC
2-3
10 – Accès artériel avec chambre implantable pour chimio-embolisation.
2-3
7
2010
11 – Prélèvements veineux sélectifs pour dosages chimiques
2
12 – Shunt porto-cave percutané.
3
III – Actes interventionnels non vasculaires diagnostiques et/ou thérapeutiques
1 – Gastro-intestinaux
1.1 Ponction diagnostique avec injection de produit de contraste
1.2 Mise en place d’une sonde nasogastrique et nasojéjunale
1.3 Mise en place d’une sonde colique par voie rectale
1.4 Techniques de drainage externe du tube digestif :
gastrostomie, jéjunostomie + changement de sonde.
1.5 Dilatation d’une sténose du tube digestif ± mise en place
d’une endoprothèse.
1.6 Extraction de corps étrangers du TD
2 – Voies urinaires
2.1 Ponction diagnostique avec ou sans injection de produit de
contraste (ex : pyélographie antégrade).
2.2 Dilatation d’une sténose des voies urinaires (uretère, urètre)
2.3 Mise en place d’une endoprothèses sur les voies urinaires
(plastique, métallique) : uretère, urètre.
2.4 Extraction percutanée et changement d’endoprothèse de type 2J.
2.5 Retrait de corps étranger des voies urinaires
2.6 Exclusion des voies urinaires pour fistule urinaire
(embolisation urétérale, cathéters à ballonnets endo-urétéraux).
2.7 Dérivation urinaire percutanée (néphrostomie) : mise en place,
retrait et/ou changement.
2.8 Drainage de collection liquidienne ± sclérose : kyste rénal
ou rétropéritonéal, urinome, lymphocèle, abcès.
2.9 Abord percutané des voies urinaires pour néphrolithotomie.
2.10 Pose de cathéter pour dialyse péritonéale.
3 – Utérus et trompes
3.1 Cathétérisme tubaire et opacification
3.2 Reperméabilisation tubaire
3.3 Occlusion tubaire
4 – Voies biliaires et pancréatiques
4.1 Ponction diagnostique avec injection de produit de contraste
(ex : cholangiographie percutanée).
4.2 Cholécystostomie percutanée
4.3 Drainage biliaire externe ou mixte
4.4 Dilatation d’une sténose des voies biliaires
4.5 Mise en place d’une ou plusieurs endoprothèses (plastique,
métallique, couverte)
4.6 Extraction percutanée de corps étranger.
4.7 Extraction lithiasique percutanée
4.8 Changement de cathéter de drainage. Retrait de cathéter.
5 – Biopsie et assimilés (guidage, Rx, US – TDM – IRM)
8
1
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1-2
2
2
2
2
2
2
2
2010
5.1 Percutanée (Biopsie, cytoponction, ponction diagnostique,
pose de repères transcutanés).
a – tête et cou
b – thoracique
c – abdomen
d – reins, rétropéritoine
e – rachis (vertèbres – disques)
f – ostéo-articulaire (hors rachis)
g – articulation (synoviale)
h – parties molles (muscles)
5.2 Transvasculaire
5.3 Intravasculaire
5.4 Endocanalaire
6 – Collections et Abcès
6.1 Ponction diagnostique guidée, aspiration, évacuation.
6.2 Drainage percutanée
a – mise en place
b – changement de cathéter
c – contrôle et extraction des cathéters.
6.3 Occlusion de trajet fistuleux
7 - Traitement des tumeurs (ponction guidée par US-Rx-TDM-IRM)
7.1 Radiofréquence
7.2 Laser
7.3 Micro ondes
7.4 Cryo-ablation
7.5 Injection transcutanée pour sclérose tumorale
(tous agents sclérosants et colles biologiques)
7.6 Ablation mécanique
7.7 Ultrasons focalisés
7.8 Autres ablations par moyen physique : thermo-coagulation
électroporation, décompression tumorale.
7.9 Mise en place percutanée de guidage d’exérèse chirurgicale.
8 – Appareil locomoteur et rachis.
8.1 Vertébroplastie
8.2 Cimentoplastie intra osseuse et extrarachidienne.
8.3 Kyphoplastie, « stent » vertébral percutané
8.4 Ablation de disques percutanés (nucléotomie).
Infiltration intra-discale. Radiofréquence
8.5 Ponction guidée pour infiltration médicamenteuse et/ou
destruction chimique des racines nerveuses dans le traitement
de la douleur.
a – épidurale
b – foraminale
c – plexus ganglionnaire (sympatholyse) et nerfs
périphériques (neurolyse)
8.6 Arthrographie, arthroscanner, arthroIRM
8.7 Injection intra-articulaire thérapeutique : distension capsulaire,
rhizolyse, corticothérapie in situ, synoviorthèse,
9
1
1
1
1
2
1-2
1
1
2
2
2
1-2
2
2
1
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2
2
2
2
2
2
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2
1-2
2-3
2
2-3
2-3
1-2
1-2
1-2
1
2010
visco-supplémentation.
8.8 Traitement percutané des calcifications articulaires.
8.9 Myélographie, myéloscanner, discographie, discoscanner.
8.10 Vissage percutané radioguidé (sacrum, rachis)
9 – Sein
9.1 Galactographie
9.2 Cytoponction, microbiopsie, macrobiopsie et biopsie exérèse
monobloc sous guidage stéréotaxique, échographique, TDM, IRM.
9.3 Pose de repère sur guide RX stéréotaxique - échographique TDM-IRM :
a/ préopératoire (mise en place d’un fil métallique, injection de
colorants, de produit radioactif)
b/ intra-tumoral (coïl, clip, ……)
9.4 Destruction tumorale percutanée (radiofréquence, cryo-ablation)
1
1
1
2
1
1
1
2
10 – Pédiatrie
 Techniques de l’adulte
 + Désinvagination intestinale
2-3
1
11 – Obstétrique
 Embolisation des hémorragies du post partum
2
12 – Divers
La multiplicité des actes, l’évolutivité permanente et l’apparition fréquente de nouveaux
actes génèrent d’importantes difficultés en terme de valorisation de l’activité.
V/ NIVEAUX D’ACTIVITE
Comme cela a été montré dans le paragraphe précédent, l’activité de RI est très diversifiée.
Son recensement ne peut reposer actuellement que sur le déclaratif effectué par l’ensemble de
la profession, sachant que certains actes peuvent être effectués par d’autres spécialités. Les
chiffres présentés reposent sur différents types d’enquêtes réalisées au cours des dernières
années : enquête sur la radiologie interventionnelle cancérologique (GICA) à la demande de
l’INCA (2006), enquêtes annuelles sur l’activité en embolisation réalisée depuis 2007 par la
Société Française d’Imagerie Cardiovasculaire (SFICV), enquêtes sur l’ensemble de l’activité
de RI thérapeutique réalisées en 2007 et 2008 par la Fédération de Radiologie
Interventionnelle (FRI). D’autres chiffres ont été évalués, en l’absence de réponse claire aux
enquêtes, à partir d’extrapolation de l’activité de « centres pilotes ».
Dans ces résultats ne sont pas incluses les activités de Neuroradiologie interventionnelle
vasculaire qui font l’objet d’une déclaration obligatoire, dans le cadre du décret d’activité.
A la lumière de ces chiffres, certaines données utiles (actes stables ou en progression,
pourcentage d’actes réalisés dans le cadre de la PDS), sont indiquées.
Pour certains types d’actes nous disposons d’informations plus détaillées et particulièrement
utiles : c’est le cas en particulier de l’embolisation.
A/ L’activité globale de RI, tous actes confondus, diagnostiques et thérapeutiques,
effectuée par des radiologues, a été évaluée pour 2009 à 545 048.
10
2010
Elle se répartit en 314 920 actes diagnostiques et 230 128 actes thérapeutiques. Ce dernier
chiffre est à rapprocher du chiffre global de l’activité en RI thérapeutique de l’enquête FRI
2007 : 177 845 actes. Ceci permet d’évaluer la progression globale de l’activité.
Cette activité repose sur 303 centres ayant déclaré effectuer des actes de RI et représentants
1240 radiologues, selon l’enquête FRI 2007.
B/ L’activité en embolisation
Elle a été analysée de façon précise par les enquêtes annuelles SFICV qui recensent toutes
les embolisations en dehors des embolisations intracrâniennes et intramédullaires.
Elles reposent sur les déclarations de 137 centres recensés dont 118 déclarent participer à
la PDS. Sur 137 centres, 52 ont répondu appartenir à un réseau régional structure de prise
en charge des urgences (38 %).
Sont indiqués sur les figures n°1 et 2 la répartition des centres et leur participation à la PDS
ainsi que le nombre d’embolisations, réalisées par ARS.
Le chiffre global d’embolisation est de 16 819 actes pratiqués, les figures 3 et 4 indiquent
le type d’embolisation pratiqué et la figure 5 la progression de l’activité entre 2008 et
2009.
Cette progression est conséquente, supérieure à 10 % par an (16 819 en 2009 vs 13 684 en
2008, l’enquête de la FRI montrant pour 2007 une activité de 11 046).
L’enquête SFICV 2009 illustre également les problèmes de valorisation de l’activité
mentionnés plus haut. Elle permet également de montrer que, sur 16 819 embolisations, les
opérateurs ont utilisé dans 6700 cas, des microcathéters, à raison de 1.4 microcathéter en
moyenne par intervention (fig. 6). L’utilisation de ce DMS couteux (600 €) est en
augmentation constante car elle permet d’améliorer de façon indiscutable les performances
et l’efficacité de l’intervention. Un certain nombre de centres hospitaliers ont pu bénéficier,
dans le cadre de l’enveloppe des Recours Exceptionnels, d’un financement rétrospectif
d’une partie de ces DMS. Ce financement n’est pas pérenne et ne permet pas de toute
façon la prise en charge de l’ensemble du matériel utilisé.
C/ L’activité en RI de revascularisation
Elle comprend l’ensemble des angioplasties par ballonnet, la mise en place de stent, la
désobstruction par thrombolyse et thrombo-aspiration, la pose de shunt porto-cave
intrahépatique (TIPS). Elle concerne tous les territoires à l’exclusion des coronaires et des
segments intracrâniens des artères carotides.
Cette activité est évaluée à 13 584 actes en 2009 (9986 en 2007). La réalisation de ces
actes en urgence (principalement ischémie artérielle aiguë des membres) est effectuée en
moyenne dans 11 % des cas.
D/ Les autres actes endovasculaires sont représentés principalement par la mise en place
d’un accès percutané aux vaisseaux centraux (chambre implantable, PICC-line). Il s’agit
d’une activité en pleine croissance en raison des performances du guidage radiologique.
A ce type d’actes, il faut rajouter dans cette catégorie, la mise en place de filtre cave, et les
retraits de corps étranger intravasculaire.
La progression notée entre 2007 (9800 actes) et 2009 (45 350 actes) concerne
essentiellement les accès percutanés aux vaisseaux centraux et elle est particulièrement
spectaculaire.
E/ Les techniques de destruction tumorale par thermo-ablation
Elles ont été individualisées car il s’agit de nouvelles perspectives thérapeutiques dont
l’efficacité est particulièrement intéressante.
11
2010
Elles sont principalement représentées par les techniques de radiofréquence percutanée et
de cryoablation percutanée. Elles représentent en 2009 la prise en charge de 3533 patients
Leur progression depuis 2007 est également spectaculaire et est indiquée sur la figure n°7.
F/ Les actes de RI digestif et hépato-biliaire non vasculaire
Ils regroupent l’ensemble des techniques de drainage des voies biliaires, les techniques de
drainage du tube digestif (gastrostomie percutanée), les biopsies et prélèvements
percutanés radioguidés.
Les gestes de RI diagnostique représentent 13 464 actes.
Les gestes de RI thérapeutique passent de 10 593 actes en 2007 à 15 752 en 2009. Cette
très nette progression est due principalement au développement récent des techniques de
gastrostomie percutanée qui se substituent à la gastrostomie chirurgicale.
G/ Les actes de RI urogénitale non vasculaire
Ils rassemblent l’ensemble des techniques de drainage des voies urinaires supérieures
(néphrostomie percutanée, cathétérisme urétéral par sonde JJ) ainsi que les biopsies
rénales.
Les gestes de biopsie rénale guidée représentent 10 314 actes et les actes de RI
thérapeutique sont au nombre de 8920 actes (5599 actes en 2007).
H/ Les actes de RI thoracique non vasculaire
Ce sont les drainages thoraciques (3450 actes) et les biopsies thoraciques radioguidées
(16 222 actes).
I/ Les actes de RI en sénologie
Ils sont particulièrement développés et toujours en pleine croissance : 153 012 actes de
ponctions guidées et de gestes de repérage pré opératoire et 15 220 macrobiopsies
exérèses.
J/ Les actes de RI rachidienne sont représentés par les infiltrations et autres gestes
thérapeutiques intra-articulaires, ainsi que les actes à visée osseuse (cimentoplastie,
destruction tumorale).
Sont comptabilisés 52 324 actes dont 48 861 infiltrations articulaires.
L/ Les actes divers : Sont regroupés ici les actes de radiopédiatrie, principalement
thérapeutiques (1186), les biopsies et ponctions thyroïdiennes (45 664), les biopsies
prostatiques (9920), les arthroscanners (29 692) et les techniques d’opacification
médullaire (myéloscanner) 35 632.
VI – PROPOSITION D’ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS EN RI
L’imagerie interventionnelle ou radiologie interventionnelle (R.I) comprend l’ensemble des
actes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic et/ou le traitement d’une pathologie,
réalisés sous guidage et sous contrôle d’un moyen d’imagerie (Rx, ultrasons, scanner, IRM).
La Radiologie interventionnelle (R.I.) est particulièrement concernée par l'organisation
territoriale de la permanence des soins (PDS). Il est aujourd'hui indispensable de poursuivre la
mise en place d’un maillage territorial et régional assurant cette PDS.
A. L'activité de Radiologie interventionnelle dans le cadre de la PDS
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2010
L'activité de RI en urgence est très diversifiée et touche tous les organes. La plupart de ces
gestes nécessitent une prise en charge rapide. Parmi les actes de RI, l'embolisation
d'hémostase est emblématique : le plus souvent salvatrice, elle concerne un nombre important
de patients et, seuls les radiologues interventionnels ont les compétences requises pour les
réaliser.
La plupart des gestes thérapeutiques d’urgence doit pouvoir être réalisés dans l'ensemble des
structures proposées. Toutefois, certaines interventions, du fait de leur complexité et de la
nécessité d'un environnement spécialisé, ne peuvent être réalisées que dans un centre de
recours.
Les principales activités de RI en urgence sont les suivantes : les drainages percutanés, les
embolisations, le traitement des hémorragies, la RI des ischémies artérielles aiguës, la prise en
charge de la maladie thromboembolique, les endoprothèses aortiques, la prise en charge des
dissections aortiques compliquées, les extractions de corps étrangers intra-vasculaires. Parmi
ces multiples indications, l’embolisation d’hémostase est le geste le plus fréquemment réalisé
dans le cadre de la permanence des soins : ces principales indications sont le traitement en
urgence des hémorragies de la délivrance, des hémorragies internes des polytraumatisés et de
tout autre type d’hémorragies menaçantes (digestives, pulmonaires, ORL …..).
B. Les propositions organisationnelles : urgences de RI
La prise en charge des patients nécessitant une intervention radiologique urgente, passe par la
création, sous l’autorité de chaque ARS, d'un maillage régional de centres labellisés de RI,
avec un centre régional de référence et des centres territoriaux. La labellisation de ces centres
repose sur des critères proposés par la profession. Le nombre de Centres de R.I dépend, pour
chaque région, de la répartition de la population, de la géographie (distances, accessibilité) ;
des structures existantes et de la démographie radiologique.
Au niveau d'une région, on peut proposer deux types de centres de RI :
- Les centres territoriaux de RI, implantés au niveau des principaux centres urbains
départementaux.
- Le centre régional de référence, en liaison permanente avec l'ensemble des
établissements de la région, susceptible de recevoir, outre les urgences de R.I. de son
territoire, les patients requérant une intervention majeure nécessitant un niveau de
pratique élevé et une prise en charge multidisciplinaire.
Cette organisation doit s’inscrire dans le volet du SROS 3 : « Activités interventionnelles
guidées par l’Imagerie ».
C. Organisation des structures
Elle obéit aux exigences suivantes :
* Chaque Centre de RI doit être labellisé et intégré dans une équipe pluridisciplinaire
de prise en charge des urgences, mentionné sur un registre régional (de type Répertoire
Opérationnel de Ressources Régionales). Ce registre doit être facilement accessible à
l'ensemble des structures concernées par la PDS.
* Chaque Centre de RI doit être intégré dans un réseau régional de téléradiologie
conforme aux préconisations de la profession, ainsi qu’aux réseaux préexistants de
prise en charge des urgences (par exemple : hémorragie de la délivrance).
13
2010
* Chaque Centre de RI doit, en relation avec les tutelles et les SAMU, organiser son
accessibilité géographique et établir des protocoles de transfert, en fonction de la
présentation clinique du patient et des possibilités locales de prise en charge.
* Chaque centre de RI doit pouvoir disposer d’un équipement suffisant et adapté,
d’une équipe médicale et paramédicale complète, au besoin par un partenariat privépublic, selon les préconisations de mutualisation des compétences du « Projet
Professionnel Commun » proposées par le Conseil Professionnel de la Radiologie
(sous réserve de mise en place de règles concernant le financement et la
responsabilité). L'équipe médicale du centre doit, dans l'optique de la labellisation de
la structure, mettre en œuvre l'ensemble des démarches règlementaires : registre
d'activité, accréditation des pratiques à risque, recueil des évènements indésirables
graves (EIG), séances régulières de morbi-mortalité, développement professionnel
continu. Elle doit obligatoirement communiquer son activité au registre national
informatisé commun de la Fédération de Radiologie Interventionnelle de la SFR
(EPIFRI).
* La mise en place d’un maillage régional pour la PDS en RI nécessite la formation
initiale et continue de radiologues, permettant de résoudre les problèmes
organisationnels et de constituer les équipes médicales : la profession s’est largement
engagée dans une démarche de formation initiale des jeunes radiologues à la RI, et de
formation continue indispensable au maintien d’un bon niveau de compétences des
radiologues interventionnels de chaque région.
* Cette activité de PDS en RI doit bénéficier d’un financement adéquat concernant la
rémunération des spécialistes médicaux et la mise en place et le fonctionnement des
plateaux techniques.
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2010
Figure 1
Figure 2
Figure 3
15
2010
Figure 4
2008
2009
Artérielle
7855
9807
Tumeur-Cancer
3180
3631
Veineuse
2106
2517
Malf. Vasculaire
543
864
13684
16819
Total
Embolisation : Activité comparée 2008-2009
Figure 5
Figure 6
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2010
Foie
Reins
Poumons
Cryo.
Total
2007
1091
194
266
0
1551
2009
2621
618
613
228
3253
Destruction tumorale percutanée par thermo-ablation
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Figure 7