Document Enseignant

UNIVERSITE PARIS XIIDEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE
MODULE SITUATIONS COMPLEXES T3 PROFESSIONNALISME
DOC ENSEIGNANT 2011
 Un professionnel est une « personne qui offre des services judicieux et réfléchis
dans des situations uniques, floues et complexes où elle est susceptible d’être
confrontée à des conflits de valeur et à des problèmes éthiques »
« Or comme professionnels, les médecins sont voués à la santé et au mieux-être de
la personne et de la société, à la pratique respectueuse de l’éthique, à l’autoréglementation de la profession et aux critères rigoureux de comportements
personnels.
Description : Les médecins ont un rôle unique à jouer dans la société comme
professionnels voués à la santé et au soin de tiers. Leur travail les oblige à maîtriser
un corpus complet de connaissances et de compétences spécialisées, ainsi que l’art de
la médecine.
Le rôle de professionnel est donc guidé par des codes de déontologie et un
engagement envers les compétences cliniques, l’adoption d’attitudes et de
comportements appropriés, l’intégrité, l’altruisme, le mieux-être personnel et la
promotion du bien public dans leur domaine. Ces engagements constituent la base
d’un contrat social conclu entre un médecin et la société qui accorde en retour aux
médecins le privilège de l’auto-réglementation de la profession à condition qu’ils
rendent compte à ceux qu’ils servent ». (Source : Frank, JR., Jabbour, M., et al. dir.
Report of the CanMEDS Phase IV Working Groups. Ottawa : Collège royal des médecins
et chirurgiens du Canada. Mars 2005.)

Le professionnalisme : le professionnalisme fait référence au corpus de principes qui
fondent le contrat instauré entre la médecine et la société et renvoie à un ensemble
de responsabilités professionnelles. Une profession peut se définir comme « une
activité qui exige fondamentalement la maîtrise d’un ensemble complexe de savoirs
et d’habiletés ; il s’agit d’un métier pour lequel la connaissance d’un domaine des
sciences, jointe à la pratique d’un art basé sur celui-ci, est mise au service d’autres
personnes. Ses membres sont régis par un code d’éthique et professent un
engagement de compétence, d’intégrité, de moralité, d’altruisme et de promotion du
bien public au sein de leur domaine » (Charte internationale du professionnalisme
médical).
PREMIERE SEANCE :
Il n’y a pas de RSCE spécifique pour cette situation complexe mais les RSCE des années
antérieures seront travaillés d'un point de vue du professionnalisme au cours de la
première séance, en déterminant les besoins et les demandes, les obligations et les
possibilités de prise en charge
o
Après lecture des RSCE
1) Définition de la problématique éthique posée (dilemme sous-jacent et valeurs en
conflit) en désignant le demandeur, le bénéficiaire
a) Inventaire des données spécifiques au problème (ce qui est)
Pour aborder une situation complexe du point de vue professionnalisme il faut en
premier lieu déterminer :
 QUE FONT LES ACTEURS : patient, médecin, maladie, société, du point de vue
médical, social, psychologique, relationnel…
 QUELS SONT LEURS SENTIMENTS: émotions, type de communications, de
relations ; ceux du patient,de l’entourage,du médecin
 QUELS SONT LEURS BESOINS : matériels, financiers, psycho-spitrituels,
cognitifs, comportementaux pour résoudre la situation
QUELLES SONT LEURS DEMANDES : médicale, sociale, économiqiue…du
médecin, du patient, de la maladie, de la société
b) Confrontation aux responsabilités professionnelles (ce qui devrait être)
Ensuite découvrir la problématique éthique en confrontant ces données à la réalité
professionnelle en matière :
 de respect des patients : autonomie, consentement, confidentialité…
 de responsabilité professionnelle : qualité des soins, maintien des compétences ,
respect de la déontologie…
 de pertinence des soins : amélioration de l’accès aux soins, juste répartition de
ressources limitées, bonnes connaissances scientifiques
c) Détermination d’une problématique (sous forme de question) éthique
En quoi les demandes, besoins, sentiments des acteurs posent une alternative (pour ou
contre) du point de vue du respect de la dignité humaine, de la justice sociale ou de la
responsabilité professionnelle ?
Toutes ces questions conduisent à des conflits de devoirs : c’est entre plusieurs biens
qu’il faut choisir, et non pas entre le bien et le mal.
-conflits entre le bien de l’individu et le bien de la collectivité
(par ex, dépistage du Sida, maîtrise des coûts :
-soit maitrise médicalisée de l’allocation des ressources rares, proportionnelle
aux seuls besoins du malade
-soit maîtrise budgétaire de l’allocation des ressources rares, selon le coût en
fonction de principes rationnels, universels et publics…)
-conflits entre le bien d’un individu et le bien d’un autre individu (par ex, IVG,PMA…)
-conflits du principe de bienfaisance et du principe de la valeur sacrée de la vie
(euthanasie par ex);
-conflit du principe d’efficacité et du principe de bienfaisance (greffes et choix du
receveur, médecine prédictive…)
-conflits du principe de bienfaisance et du principe du respect de l’autonomie de la
personne
(par ex, vérité sur le diagnostic, relation patient-médecin oscillant entre un
paternalisme tempéré ou une autonomie protégée);
-conflits du bien des générations présentes et du bien des générations futures
(manipulations génétiques…).
2) A l’issue du groupe, chaque interne repart avec un travail spécifique en rapport
avec les problèmes soulevés par ce cas (ppt) •
POUR LA DEUXIEME SEANCE, il faut :
1) Déterminer les repères éthiques professionnels en cause dans cette situation
Toute décision éthique est la résultante de la prise en compte des différentes
dimensions de quatre acteurs principaux et de leur pondération.
Le patient :
Dimension éthique : devoir de maintien en bonne santé, respect des droits et des
libertés du patient : autonomie, consentement, non futilité
Dimension spirituelle (philosophique/religieuse) : respect des croyances, prise en compte
des aspects philosophiques et culturels : le sens que le malade donne à sa maladie, à sa
vie, à sa mort
Dimension contextuelle : prise en compte de l’entourage familial et de sa pression pour
agir ou non, possibilité d’action éducative alternative ou complémentaire
Le médecin :
Dimension éthique : qualité des soins : pertinence et efficience, maintien des
compétences…
responsabilité
professionnelle :
obligations
règlementaires,
législatives
et
déontologiques
Dimension spirituelle : compassion, respect, honnêteté, intégrité et altruisme…
Dimension contextuelle : autonomie du patient, confidentialité, gestion des conflits
d’intérêts
La société :
Dimension éthique : justice sociale : équité, accès aux soins, sécurité des patients ;
respect des lois, codes et conventions
Dimension spirituelle : non discrimination
Dimension contextuelle : maîtrise des coûts, rapport coût/efficacité et rapport
coût/utilité
La maladie :
Dimension éthique : Preuves à l’appui des pratiques de prise en charge et données
acquises de la science ; efficacité
Dimension spirituelle : communication médecin malade, dimensions psychologiques et
émotionnelles
Dimension contextuelle : Urgence à agir ou ne pas agir dans le cas présent Iatrogénie :
évaluation du rapport bénéfice/risque du traitement
Gravité : pronostic
Seule la prise en compte de tous ces éléments permettra de définir l’action la mieux
adaptée dans la situation donnée.
2) Rédiger une analyse éthique
1. Aussi, pour résoudre la problématique posée,il faut répondre aux 2 premières
questions qui fournissent les éléments de réflexion utiles à la décision.
 EST-CE QUE C’EST BON ? —Principe d’humanité du soignant—
dans un contexte humain de bienfaisance (respect, honnêteté, intégrité et altruisme)
o impliquant le respect de la dignité humaine (prise en compte des aspects
philosophiques et culturels : le sens que le malade donne à sa maladie, à sa
vie, à sa mort)
o
il faut rechercher les éléments d’analyse éthique d’aide à la décision
concernant :




la non-malfaisance /la non futilité
l’autonomie du patient (confidentialité, gestion des conflits
d’intérêts)
le consentement aux soins
la sécurité des patients
 EST-CE QUE C’EST JUSTE ? —Principe de responsabilité de l’acteur du système de
santé—
dans un contexte réglementaire de responsabilité professionnelle
o
impliquant la non discrimination sociale, économique, intellectuelle…
o
il faut rechercher les éléments d’analyse éthique d’aide à la décision
concernant :





la qualité des soins
le respect des lois codes et règlements
le maintien des compétences
la pertinence des soins
la non discrimination dans l’accès au soin
2. Puis il faut sélectionner les arguments “pour” ou “contre” tirés des 2 premières
questions qui motivent la décision dans ce cas précis, en répondant alors à cette 3°
question
 EST-CE QUE C’EST POSSIBLE ? —Principe d’applicabilité du médecin traitant—
dans un contexte pragmatique d’équité sociale
o
o
impliquant une approche centrée sur la patient
il faut passer les réflexions précédentes au crible de la réalité concernant
:

l’efficience (décision appropriée médicalement)

les possibilités d’actions selon la maladie—P.U.I.G.E.—
o Preuves à l’appui des pratiques et données acquises de la
science ;
o Urgence à agir ou ne pas agir dans le cas présent
o Iatrogénie : évaluation du rapport bénéfice/risque du
traitement
o Gravité : pronostic, continuité et coordination des soins
o Environnement : prise en compte des pressions pour agir,
des possibilités d’action éducative alternative ou
complémentaire

la maîtrise des coûts (rapport coût utilité)

l’action à moyen et long terme (vision globale)
Il sera donc demandé dans l’ exposé :
◊ Après un rappel succinct des faits médicaux de la situation de :
 Redire la question posée (titre , nom, celui du tuteur, adresses électroniques)
 Exposer les éléments de réponse aux deux premières questions (est-ce bon ?
est-ce juste ?)
◊ Donner vos solutions en exposant les arguments “pour” ou “contre” qui motivent vos
choix personnels d’actions en répondant alors à la question « est-ce possible ? »
DEUXIEME SEANCE :
Lors de la séance suivante la situation est à nouveau analysée grâce aux résultats des
recherches effectuées par les internes.
1) La délibération
Elle commence par un reformulation de la problématique posée lors de la première
séance et des questions posées à chacun après lecture du RSCE étudié.
Le groupe peut-il fournir une ou des réponses, sont-elles validées?
Puis un dialogue s’instaure pour chercher à réduire l’écart entre ce qui « est » et ce
qui « devrait être » et les moyens proposés pour les satisfaire. L’objectif consiste à
viser une issue raisonnable.
Le groupe partage les connaissances acquises pendant l’intervalle des deux séances
et met en commun ses expériences personnelles
L’enseignant veillera au
 respect de la parole de tous (toutes les pensées doivent être abordées
attentivement et équitablement)
 maintien de la discussion du groupe à l’intérieur des limites de la question
posée
 renfort des règles procédurales permettant un processus de pensée
diversifiée, ouverte et orientée vers le consensus
2) La prise de décision raisonnable
A l’issue de la discussion le groupe élabore une prise de décision raisonnable càd
cohérente avec la délibération et basée sur le discernement des circonstances réelles
de la situation en indiquant les valeurs à privilégier
3) Résumé de l’intervention du groupe
Chacun devra alors rédiger une synthèse à présenter à son tuteur citant
 Les éléments abordés et résolus : consensus du groupe
 Les éléments abordés et non résolus
Les internes peuvent utiliser leurs recherches pour enrichir les items de leur journal de
bord durant le stage.