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Les matelas et coussins d’aide à la prévention et au traitement des escarres.
Caroline Hugeron, Laure Léon, Michelle Bellec, Célia Rech, Djamel Bensmail.
UF Blessés médullaires, Service de MPR, Hôpital R. Poincaré, 92380 Garches.
Les escarres constituent un réel problème de santé publique, augmentant la morbidité
et la mortalité des personnes atteintes et réduisant leur qualité de vie ainsi que celle de leur
entourage [1]. Leur présence multiplie par 2 à 4 le risque de décès chez les personnes âgées en
soins intensifs [2]. La survenue d’une escarre augmente la durée d’hospitalisation et la
lourdeur de la prise en charge. La prévalence dans les hôpitaux européens va de 8,2 à 23%
[3]. Chez les blessés médullaires, l’incidence est de 29% à la phase aiguë, 3% en cours de
rééducation, 17% au cours du suivi [4]. Ces patients ont d’autant plus de risque de développer
une escarre que leur MIF est basse [5]. Une étude américaine a évalué le surcoût de la prise en
charge des escarres chez les blessés médullaires à 2700$ par patient et à 59000$ en cas
d’ostéite associée [6].
La survenue des escarres est multifactorielle. En premier lieu, les pressions prolongées
et/ou intenses sont responsables d’une diminution de la pression transcutanée en oxygène,
source d’ischémie localisée. De ce fait, elles surviennent classiquement au niveau des zones
d’appui (sacrum, omoplates, apophyses épineuses, occiput, talons en décubitus dorsal,
malléoles, trochanter en décubitus latéral, ischions, face postérieures des trochanters en
position assise), mais d’autres localisations sont possibles en fonction de la position du
patient, particulièrement en cas d’attitudes vicieuses. Ces phénomènes d’hyperpression sont
majorés par les troubles moteurs et sensitifs [7]. Les autres causes sont la dénutrition,
l’anémie, la macération en particulier liée aux urines et selles, l’infection associée [8,9]. Les
populations les plus à risque sont donc les patients ayant une atteinte neurologique, les
patients nécessitant une réanimation et les personnes âgées. Des pathologies intercurrentes
vont également augmenter les risques, telles que le diabète et l’artérite.
Les matelas d’aide à la prévention et au traitement des escarres
Evaluation du risque d’escarre.
La prévention et la lutte contre les escarres doivent donc être une préoccupation des
équipes hospitalières et de l’entourage du patient. Le risque d’escarre doit être évalué au
moyen d’échelles et réévalué en fonction de l’évolution (aggravation transitoire à l’occasion
d’un syndrome infectieux intercurrent ou amélioration de l’état neurologique par exemple).
De nombreuses échelles ont été développées, telles que l’échelle de Norton, l’échelle
de Waterloo plus longue de passation, l’échelle de Gonesse…
Parmi les différentes échelles utilisées, l’échelle de Braden (Annexe 1) est
recommandée par l’ANAES en 2001. Elle évalue 6 variables : perception sensorielle,
humidité, activité, mobilité,
nutrition,
friction et cisaillement : le risque est
considéré comme important si le score est supérieur à 7, élevé de 8 à 12, modéré de 13 à17 et
bas au-dessus de 18.
1
Quelle que soit l’échelle utilisée, il est nécessaire que l’équipe soignante se l’approprie
et n’hésite pas à réévaluer le patient, cependant, son utilisation ne dispense pas du jugement
humain.
Types de matelas.
La prise en charge ne peut être efficace que si elle tient compte de tous les facteurs de
risque. Ainsi, il est nécessaire de supprimer les points d’appui, traiter une dénutrition
associée, si besoin au moyen d’une nutrition entérale, contrôler les différentes co-morbidités,
lutter contre l’incontinence… Enfin, chez certains patients (en particulier les blessés
médullaires), il ne faut pas hésiter à avoir recours à la chirurgie pour les escarres de stade 3 et
4 au niveau du siège.
Le principe du matelas anti-escarres est de limiter les pressions en assurant une
répartition de celles-ci sur une zone plus étendue, ou en alternant les zones de pression. Il peut
être utilisé comme aide à la prévention des escarres ou en phase d’escarre constituée.
Les différents matelas disponibles sont de deux types :
-
les matelas d’aide à la prévention des escarre statiques : matelas en mousse simple, en
mousse à mémoire de forme et matelas mousse à plots (type gaufrier).
-
Les matelas à basse pression à perte d’air :
o Le matelas Nimbus 3® permet une gestion automatique de la zone talonnière,
un mode statique pour effectuer les mobilisations, un mode de transport, une
régulation automatique des pressions d’interface.
o
-
Le matelas Nimbus Pro® permet des fonctionnalités supplémentaires :
possibilité de dégonflage de façon sélective de chaque cellule rendant ce
support adapté pour la gestion des zones nécessitant une décharge
(ArjoHuntleigh)
De plus, pour les déplacements en brancard des patients à risque, il est possible
d’utiliser un matelas pneumatique à cellules télescopiques.
Choix du support en fonction des indications.
L’AFSSAPS reconnaît 4 catégories de matelas. Un travail de revue de la littérature réalisé
pour la Cochrane Database ne permet pas de déterminer de supériorité d’un matelas par
rapport à un autre en raison de l’inhomogénéité des études et des biais, cependant,
l’AFSSAPS a émis des recommandations d’experts concernant le choix du support en
fonction des indications.
Les supports de lits d’aide à la prévention des escarres (commission d’évaluation des produits
et prestations, AFSSAPS, 2004) [11] sont détaillés dans le tableau suivant :
catégorie d’indications
supports de lit
Matelas ordinaire, dit hôtelier, en bon état,
0. Confort / Risque nul à faible
Pas de facteur d'altération de l'état général, d’au moins 14 cm d’épaisseur, réalisé dans
2
situation d'alitement de quelques jours, une mousse de masse volumique nette
patient se mobilise seul sans problème, supérieure ou égale à 27 kg/m3
évalué en dessous des seuils de risque des
échelles validées (risque nul à faible
d’escarre).
1. Prévention / Risque faible à moyen
(selon jugement clinique et échelles) / patient
alité de 10 à 15 heures, qui se mobilise seul
avec difficulté, sans trouble neurologique
important, sans artériopathie, état général
bon à moyen
Non motorisés : - surmatelas en fibres
enduites de silicone - matelas de même
densité en forme de gaufrier - surmatelas à
air autre qu’à cellules télescopiques ou
pneumatiques individuellement déformables
Motorisés : - surmatelas à air à pression
alternée de 5 à 10 cm d'épaisseur (patients de
40 à 80 kg) +/- : dispositifs d'aide technique
à la posture en position allongée
Non motorisés : - matelas en mouse à
2. Prévention / Risque moyen à élevé
Patient levé dans la journée, alité plus de 15 modules ou inserts amovibles de densité
et/ou hauteur variables - matelas en mousse
heures
multi strates - surmatelas (et matelas) en
mousse viscoélastique - matelas de mousse
avec inclusion (air ou eau) en zone à risque
Motorisés : - surmatelas a air statique de plus
de 10 cm d'épaisseur - surmatelas à pression
alternée de plus de 10 cm d'épaisseur +/- :
dispositifs d'aide technique à la posture en
position allongée
3. Prévention / risque élevé (a) Patient nonlevé dans la journée, en mauvais état général
et/ou ayant une artériopathie et/ou un trouble
neurologique sévère récent
Non motorisés : - surmatelas à air réglable
statique, à cellules télescopiques ou
pneumatiques individuellement déformables
Motorisés (b) : - surmatelas à air
automatique, à pression constante ou alternée
ou mixte de plus de 10 cm d'air - matelas à
air automatique à pression constante et/ou
alternée de plus de 15 cm d'air (courte durée
ou longue durée (c) avec indications
spécifiques) +/- : dispositifs d'aide technique
à la posture en position allongée
(a) Niveau 3 : prescription par médecin de médecine physique et réadaptation,
neurologue ou gériatre.
(b) A noter : aucun support de cette catégorie n’est actuellement inscrit sur la LPPR.
(c) Prescription pour une longue durée à réserver aux équipes multidisciplinaires en
centre de rééducation (exemple d’indication : maladie neurologique évolutive).
3
Les supports de lits d’aide au traitement des escarres ou en post chirurgie d’escarre
(commission d’évaluation des produits et prestations, AFSSAPS, 2004) [11] sont détaillés
dans le tableau suivant :
catégories d’indications
supports de lit
Une ou plusieurs escarres de stade 1 et/ou 2
hors zone d’appui, ou avec possibilité
d’exclusion d’appui, patient levé ou non dans
la journée
ou : Une escarre de stade 3 ou 4 hors zone
d’appui ou avec possibilité d’exclusion
d’appui
Une escarre de stade 1 ou 2 en zone d’appui,
patient levé ou non dans la journée
Choix du support en fonction du risque
calculé (niveau 1 à 3) et système de décharge
localisée.
Plusieurs escarres de stade 1 et/ou 2 en zone
d’appui et patient capable de se mobiliser
seul
Surmatelas à air réglable statique (à cellules
télescopiques ou pneumatiques
individuellement déformables) (a)
Plusieurs escarres de stade 1 et/ou 2 en zone
d’appui et patient incapable de se mobiliser
seul
Surmatelas à air motorisé automatique, à
pression constante ou alternée ou mixte de
plus de 10 cm d'air (a)
Choix du support en fonction du risque
calculé (niveau 1 à 3), système de
positionnement et intervention d’auxiliaires
médicaux 3 fois par jour pour vérification de
l’installation et réalisation de retournement.
Plusieurs escarres de stade 1 et/ou 2 en zone Matelas à air motorisé automatique à
d’appui, patient incapable de se mobiliser
pression constante et/ou alternée de plus de
seul et mauvais état général ou fin de vie
15 cm d'air (a)
ou :Plusieurs escarres de stade 3 et/ou 4 hors
zone d’appui, ou avec possibilité d’exclusion
d’appui
ou :Toute escarre de stade 3 et/ou 4 en zone
d’appui
ou :Toute escarre de stade 3 et/ou 4 en fin de
vie
ou : Chirurgie d’escarre pendant les trois
mois qui suivent l’intervention, avant retour
en situation de prévention
(a) Prescription réservée au médecin de MPR, neurologue ou gériatre.
Le groupe de travail « PAQ Escarres » de l’Hôpital R. Poincaré (Garches) a formalisé en
novembre 2011 un arbre décisionnel pour le choix du matelas dans le cadre du « Protocole de
Prévention des escarres » :
-
pour un score supérieur à 12 sur l’échelle de Braden: Matelas de prévention statique
-
pour un score inférieur à 12 : Matelas à basse pression à perte d’air.
« Le choix du matelas basse pression est fait en fonction de la pathologie, du choix du service
et du marché » de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
4
Les coussins d’aide à la prévention des escarres.
Les coussins d’aide à la prévention des escarres sont indiqués chez les patients présentant un
risque d’escarre en position assise. Ils sont indispensables aux blessés médullaires dépendant
du fauteuil roulant et plus généralement à tout patient présentant un antécédent d’escarre
ischiatique ou sacro coccygienne, une paralysie du tronc et/ou des membres inférieurs, des
troubles de la sensibilité des membres inférieurs, de la spasticité, des troubles de la stabilité
(frontal ou sagittal), une asymétrie majeure et chez les amputés vasculaires. Ces escarres étant
localisées au niveau des ischions, des trochanters et parfois au niveau du sacrum lorsque le
bassin est très rétroversé.
Le choix du coussin est indissociable de celui du fauteuil roulant. En effet, l’objectif est de
répartir les pressions en position assise sur l’ensemble du siège et de la face postérieure des
cuisses et d’éviter les glissements, sources de contraintes en cisaillement. Un coussin mal
adapté au fauteuil (taille inadaptée, effet hamac, glissement…) ne sera d’aucune utilité en
terme de prévention des escarres.
Il existe différents types de coussins : mousse à mémoire de forme, gel, gel + mousse, air, nid
d’abeille... Le coussin à air très préformant présente cependant un certain nombre
d’inconvénients. En effet, il peut gêner le patient ayant une instabilité du tronc importante et
nécessite une maintenance soigneuse : un gonflage inapproprié entraîne un risque d’escarres,
les valves ne doivent pas être pliées et ils sont sujets à crevaison (cigarette, déchirures lors de
transferts…). Il n’est pas logique de prescrire ce type de coussins à des patients non aptes ou
n’ayant pas un entourage apte à assurer la maintenance de ce type de coussin.
Types de coussins.
Il existe 3 classes de coussins de série :
- la classe IA comprend différents coussins pour patients ayant un risque faible
d’escarre ou en utilisation sur de très courtes périodes. Leur prescription peut être
renouvelée 1 fois par an.
o les coussins en mousse
o les coussins à air statique
o les coussins à eau
o les coussins en mousse et eau
- la classe 1B comprend différents coussins dont la prescription peut être renouvelée
tous les 2 ans.
o Les coussins gel (annexe 2) peuvent être utilisés chez les patients ayant un
risque modéré d’escarres ou ponctuellement sur certains supports (voiture,
baignoire…)
o Les coussins mousse et gel sont constitués d’un coussin en mousse recouvert
d’un gel d’au moins 1 cm d’épaisseur (annexe 2).
o Les coussins en mousse structurée avec modules amovibles permettent, au
moyen de mousse de faible densité à l’arrière, de décharger les ischions. Le
sens de positionnement doit donc être respecté.
o Les coussins en fibres siliconées sont utilisables chez les patients ayant un
risque faible d’escarres.
- La classe II comprend les coussins les plus performants. Leur renouvellement est pris
en charge tous les 3 ans.
o Les coussins pneumatiques à cellules télescopiques sont des coussins formés
de tétines remplies d’air. La hauteur des tétines est variable : plus elles sont
hautes, plus la protection est importante, mais plus le coussin devient instable,
ce qui peut pénaliser un patient n’ayant pas un bon équilibre du tronc. Ces
5
coussins existent en mono, bi et quadri compartiment ce qui permet d’ajuster
au mieux les pressions en fonction des zones à décharger et de la symétrie du
bassin. Enfin, certains coussins sont composés de 2 hauteurs de tétines
permettant de décharger d’avantage le périnée ou les ischions (annexe 2).
o Le coussin en nid d’abeille est constitué de milliers de cellules, en 2 épaisseurs
(6 et 10 cm) (annexe 2).
o Les coussins en mousse viscoélastique sont constitués d’une mousse à
mémoire de forme qui se déforme sous l’action du poids et de la température
du patient (annexe 2).
Choix du coussin en fonction des indications
(Commission d’évaluation des produits et prestations, AFSSAPS, 2004) [11]
Catégories d’indications
0. Confort
Usage en association avec un véhicule pour
personne handicapée, évalué en dessous des
seuils de risque des échelles validées (risque
nul à faible d’escarre). Usage transitoire ou
partiel du fauteuil chez une personne en
assez bon état général.
1. Prévention Risque faible à modéré : cf.
critères d’exclusion (a)
Coussins d’assise pour fauteuil roulant
- fibres siliconées
- mousse et poche à eau
- gel viscoélastique ou viscofluide
- mousse monobloc
- gel viscoélastique ou viscofluide
- mousse et gel viscoélastique ou viscofluide
- air autre qu’à cellules télescopiques ou
pneumatiques individuellement déformables
- mousse monobloc
- structure « en nid d’abeille »
2. Prévention
Risque modéré à élevé, sans trouble de la - mousse viscoélastique
stabilité
3a. Prévention Risque élevé à très élevé / - air réglable statique, à cellules
patient ayant des risques spécifiques télescopiques
ou
pneumatiques
d’escarre ischiatique, sans trouble de la individuellement
déformables,
monostabilité (b)
compartiment
3b. Prévention Risque élevé à très élevé / - air réglable statique, à cellules
patient ayant des risques spécifiques télescopiques
ou
pneumatiques
d’escarre ischiatique, avec trouble de la individuellement
déformables,
multistabilité (b)
compartiment
(a) Critères d’exclusion de la catégorie « risque faible à modéré » : - antécédents d’escarre
ischiatique ou sacro-coccygienne - paralysie du tronc et/ou des membres inférieurs - troubles
de la sensibilité des membres inférieurs
- spasticité - trouble de la stabilité (frontal ou sagittal) - asymétrie majeure - amputé
vasculaire
(b) Catégories 3a/3b : prescription réservée au médecin de rééducation physique,
neurologue ou gériatre.
Le choix du coussin peut être aidé par l’évaluation de la répartition des pressions à l’aide
d’une nappe de pression, composée d’une multitude de capteurs et placée entre le patient et
son coussin. Cette nappe, reliée à un ordinateur, permet de visualiser par un code couleur
allant du bleu (pression faible) au rouge (pression importante) les différentes zones de
pression. La valeur de 80mmHg sert de référence pour identifier les zones d’hyperpression en
6
sachant qu’une pression de 60 à 80mmHg maintenue pendant 2 à 3 heures entraine un risque
important d’escarres [12]. Cette évaluation sera faite également en testant différentes
inclinaisons de l’assise et si besoin avec des aides au positionnement (maintien latéral, cales
en biseau...) (annexe 3). Cette évaluation ne dispense pas cependant d’une analyse clinique de
la position au fauteuil et en particulier de la recherche d’une composante de cisaillement.
L’utilisation de la nappe de pression permet également d’éduquer le patient à la prévention
des escarres par son feed-back visuel.
Conclusion
Les matelas et coussins d’aide à la prévention des escarres nécessitent un choix soigneux,
tenant compte du risque d’escarres du patient mais également de son environnement.
Cependant, la prévention des escarres nécessite, outre le choix judicieux des supports, une
prise en charge des différents facteurs de risque et une éducation du patient et/ou de son
entourage.
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Bibliographie
[1] Franks PJ, Winterburg JH, Moffatt CJ. Health-related quality of life and pressure
ulceration assessment in patients treated in the community. Wound Repair and Regeneration
2002;10(3):133–40.
[2] Bo M, Massaia M, Raspo S, Bosco F, Cena P, Molaschi M, et al.Predictive factors of inhospital mortality in older patients admitted to a medical intensive care unit. Journal of
American Geriatric Society 2003;51(4):529–33.
[3] Vanderwee K, Clark M, Dealey C, Gunningberg L, Defloor T. Pressure ulcer prevalence
in Europe: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2007;13(2):227–35.
[4] Carlson C, King R, Kirk P et al. Incidence and correlates of pressure ulcer developpement
after spinal cord injury. J Rehabil Nurs Res 1 (1992): 34-40.
[5] Fuhrer M, Garber S, Rintala D et al. Pressure ulcers in community-resident persons with
spinal cord injury: prevalence and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 74 (1993): 1172-7.
[6] Hirsberg J, Rees R, Marchant B, Dean S. Osteomyelitis related to pressure ulcer: the cost
of neglect. Adv Skin Wound Care 2000; 13: 25-9.
[7] Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J, Brand HK. Predictors of pressure ulcer healing
among long-term care residents. Journal of the American Geriatrics Society 1997;45 (1):30–4.
[8] Banks V. Nutrition and pressure area management. Journal of Wound Care
1998;7(6):318–9.
[9] Alexander L, Spungen A, Liu M et al. Resting metabolic rate in subjects with paraplegia:
the effect of pressure sores. Arch Phys Med Rehabil 76 (1995): 819-22.
[10] McInnes E, Dumville JC, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SEM. Support surfaces for treating
pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.:
CD009490. DOI: 10.1002/14651858.CD009490.
[11] AFSSAPS : Commission du 30 juin 2004. Commission d’évaluation des produits et
prestations.
[12] Verollet C, Benoit P, Fatal C. Place des mesures de pressions dans l’adaptation de
l’assise du blessée médullaire. Blessés médullaires et innovations technologiques. Masson
2006, 155-60.
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