presentation

THORAX
PRESENTATION
La paroi thoracique est formée d’une armature ostéo-cartilagineuse, la cage thoracique, maintenue par des articulations et
des muscles intrinsèques. Les muscles extrinsèques du thorax qui s’insèrent partiellement sur la cage thoracique
appartiennent aux membres supérieurs, au dos et à l’abdomen.
La cage thoracique est limitée par :
- une ouverture supérieure délimitée par :
o l’incisure jugulaire en avant
o les premières côtes latéralement
o T1 en arrière
- une ouverture inférieure délimitée par :
o l’angle infra-sternal en avant
o T12 et les 12è côtes en arrière
Il ne faut pas confondre la cage thoracique et la cavité thoracique qui est quant à elle limitée en bas par le diaphragme.
Les faces de la cage thoracique sont convexes.
Le thorax est constitué d’un contenant et d’un contenu (viscères : certains sont locaux comme le cœur et d’autres
transitent, tels les nerfs ou l’œsophage).
LA CAGE THORACIQUE
LE SQUELETTE MEDIAN POSTERIEUR
DESCRIPTION DES VERTEBRES
Il s’agit du rachis thoracique qui est une partie de la colonne vertébrale. On dénombre 12 vertèbres thoraciques (rappel : 7
vertèbres cervicales, 5 lombales, 5 sacrées fusionnées, 3 coccygiennes fusionnées). On s’intéresse ici à la vertèbre
thoracique qui est une vertèbre typique (càd qu’elle sert de référence, de point de comparaison par rapport aux autres
vertèbres).
Une vertèbre thoracique est constituée d’un massif osseux ventral appelé corps vertébral qui forme la limite ventrale du
canal rachidien. Ce corps vertébral est réuni vers l’arrière.
Le canal rachidien a une forme triangulaire et se situe immédiatement en arrière du corps vertébral. Il contient la moelle
épinière et les méninges.
Le processus transverse de la vertèbre thoracique est une structure latérale obliquant légèrement vers le bas et l’arrière.
On dénombre 2 processus osseux pour chaque vertèbre.
Le processus est quant à lui impair, médian et postérieur (c’est la partie la plus dorsale de la vertèbre thoracique). Le
prolongement de tous les processus épineux forme une crête médiane et postérieure.
La structure osseuse qui relie le corps vertébral au processus transverse s’appelle le pédicule vertébral alors que la partie
osseuse qui relie le processus transverse au processus épineux s’appelle la lame vertébrale. Chaque vertèbre comporte 2
lames et 2 pédicules.
Le corps vertébral, les pédicules et les lames vont former le pourtour osseux du canal rachidien (ou vertébral ou médullaire)
ou siège la moelle épinière.
La facette articulaire costale supérieure se situe en arrière du corps vertébral et à la limite de la jonction entre le corps
vertébral et le pédicule vertébral. Le pédicule vertébral présente une incisure dans sa partie inférieure appelée incisure
vertébrale. De ce pédicule part le processus transverse implanté sur la face latérale de la vertèbre.
Le corps vertébral a une épaisseur de 2 à 4 cm.
L’inclinaison du processus épineux change selon la vertèbre.
Pour que les côtes puissent s’insérer et pour que les vertèbres s’agencent les unes par rapport aux autres, il faut des
surfaces articulaires entres les vertèbres et avec l’appareil costal.
SURFACE ARTICULAIRE ENTRE LES CORPS VERTEBRAUX
Cette articulation comporte un tissu fibreux : le disque intervertébral. Celui-ci va permettre l’agencement de deux corps
vertébraux l’un au-dessus de l’autre. Dans sa partie moyenne, on distingue le nucléus pulposus. Il y a hernie discale quand
le disque s’extériorise. Il y a douleur car si le noyau va vers le canal médullaire, il le comprime, pouvant entraîner une
paralysie.
SURFACE ARTICULAIRE SUPERIEURE
Chaque côte s’articule avec deux vertèbres :
la surface supérieure de la tête d’une côte d’un étage vertébral donné s’articule avec la facette costale
inférieure de la vertèbre d’étage n+1
- l surface articulaire inférieure de la tête d’une côte d’un étage vertébral donné s’articule avec la facette costale
supérieure de la vertèbre de même étage
La surface articulaire intervertébrale est portée par le haut des pédicules vertébraux.
Le processus articulaire intervertébral supérieur est orienté vers le haut et porte sur sa face postérieure une facette
articulaire qui est le processus articulaire supérieur intervertébral. Donc la facette intervertébrale inférieure orientée vers
l’avant s’articule avec le processus intervertébral supérieur qui est orienté vers l’arrière. Ces deux processus articulaires, du
fait de leur agencement, vont venir en regard l’un de l’autre.
-
Sur la face ventrale du processus transverse, on trouve une facette articulaire pour le tubercule de la côte de même étage
que la vertèbre.
De chaque côté du processus épineux passent deux gouttières latéro-vertébrales abritant les muscles paravertébraux
érecteurs du rachis.
Au fur et à mesure que l’on progresse de T1 à T6, l’obliquité des processus épineux va en augmentant alors que de T7 à
T12, cette obliquité diminue.
LE SQUELETTE MEDIAN ANTERIEUR
Il s’agit du squelette sternal. Celui-ci est constitué :
- d’une pièce crâniale : le manubrium sternal
- d’une pièce principale : le corps du sternum
- d’une pièce caudale : le processus xyphoide
La facette à ouverture supéro-latérale du manubrium sternal s’articule avec l’extrémité médiale de la clavicule (si blocage,
antépulsion de l’épaule impossible).
Les articulations manubrio-sternale et xypho-sternale sont des synchondroses.
LE SQUELETTE LATERAL
GENERALITES
Il s’agit de l’appareil costal. Il existe autant de paires de côtes que de vertèbres thoraciques (12). On distingue :
- les vraies côtes ou côtes typiques (1 à 7) qui s’articulent par leur cartilage antérieur au sternum
- les fausses côtes (8 à 10) ; leur cartilage antérieur s’unit au cartilage sus-jacent (= du dessus)
- les côtes flottantes (11 et12) qui n’ont pas d’articulation antérieure
Le corps de la côte se prolonge latéralement et en avant. Il s’arrête entre 2 à 7 cm du sternum pour donner naissance à
l’extrémité antérieure et médiale de la côte qui devient cartilagineuse.
La tête costale s’articule avec 2 vertèbres (seulement pour les côtes 2 à 9 inclues):
- une de même numéro
- une sus-jacente
La surface articulaire supérieure de la tête costale s’articule avec une vertèbre sus-jacente, càd le numéro de la côte + 1.
La surface articulaire inférieure de la tête costale s’articule avec une vertèbre de même niveau.
Le tubercule costal s’articule avec la facette articulaire correspondante du processu transverse d’une vertèbre thoracique.
Il existe une différence de niveau entre l’étage d’insertion de la tête costale et l’étage d’articulation de l’extrémité
antérieure de la côte d’environ 4 vertèbres plus bas. Ce qui signifie que la 5è côte s’articule avec la 5è vertèbre mais se
termine en avant sur le sternum à la hauteur de la 9è vertèbre thoracique.
Dans sa partie inférieure et interne, le corps de la côte présente une gouttière ou passe le pédicule vasculo-nerveux
intercostal (ou VAN intercostal (car de haut en bas : veine, artère, nerf)).
LES PARTICULARITES DE LA PREMIERE COTE
C’est :
-
la plus large
la plus horizontale
la plus courte des côtes typiques
celle qui comporte la courbure la plus abrupte
la plus faiblement inclinée
une côte qui à son extrémité postérieure (= tête) ne montre qu’une seule surface articulaire inférieure
s’articulant avec T1
PARTICULARITES DES AUTRES COTES
La longueur des côtes croît de la 1ère à la 7è puis diminue. A partir de la 2è côte, l’obliquité devient de plus en plus
prononcée.
A partir de la 10è côte, on ne retrouve qu’une seule surface articulaire sur la tête des côtes 10, 11 et 12 pour des vertèbres
de même niveau. On peut donc dire que les têtes des côtes 1, 10, 11 et 12 ne s’articulent qu’avec la vertèbre homonyme.
Pour les 11è et 12è côtes qui sont flottantes, il y a absence de col et de tubercule.
LES CARTILAGES COSTAUX
Ils sont le prolongement antérieur des côtes et contribuent à l’élasticité de la cage thoracique
Leur longueur augmente de la 1ère à la 7è côte puis diminue de la 8è à la 10è côte (et non pas jusqu’à la 12è côte puisque
les côtes flottantes ne possèdent pas de cartilage antérieur !!!).
L’ESPACE INTERCOSTAL
Il est comblé par 3 muscles intercostaux :
- le muscle intercostal externe (le plus superficiel)
- le muscle intercostal interne (2è plan)
- le muscle intercostal intime (dans le plan le plus profond donc du côté interne) recouvert par le fascia
endothoracique
Entre les muscles intercostal interne et intime se trouve le paquet vasculo-nerveux intercostal. Il est important de bien
situer celui-ci afin de trouver un accès pour ponctionner un épanchement pleural ; on pique au bord supérieur de la côte.
LE CONTENU THORACIQUE
Les limites de la cage thoracique servent à marquer les limites de la cavité thoracique ; celle-ci est séparée en trois
compartiments :
- un compartiment médial contenant les viscères sauf les poumons. C’est le médiastin, il est médial et médian
- 2 compartiments latéro-médiastinaux contenant les poumons et leur plèvre
La partie dorsale de la cage thoracique est marquée par la colonne vertébrale. L’orifice caudal du thorax est marqué par le
diaphragme (muscle plat digastrique). Il occupe la cavité la plus basse de la cavité thoracique et va avoir une fixation
postérieure rachidienne, antérieure sternale et latérale costale. Le centre tendineux du diaphragme et le diaphragme
ferment la cavité thoracique. Le centre tendineux du diaphragme se situe généralement à hauteur de T9, T10 (ceci en
position couchée ; repères changent si debout ou couché et si expiration ou inspiration). Quand on inspire, le diaphragme
s’aplatit, quand on expire, il se bombe afin d’évacuer l’air des poumons.
LE MEDIASTIN
REPERES
L’angle de Louis (= ligne thoracique transverse passant par T4-T5 et l’articulation manubrio-sternale) délimite le médiastin
en médiastin inférieur et en médiastin supérieur.
La ligne de la trachée sépare quant à elle le médiastin en médiastin en médiastin antérieur et en médiastin postérieur.
Notons que la partie thoracique de la trachée se termine au niveau de T4-T5.
A hauteur de T2-T3 correspond l’orifice crânial du thorax qui est marqué en avant par l’incisure jugulaire.
L’articulation xypho-sternale se projette au niveau de T9-T10.
CONTENU
Le médiastin contient :
- le cœur et ses enveloppes (péricarde)
- la portion thoracique de la trachée artère
- l’œsophage thoracique
- des vaisseaux sanguins et lymphatiques
- des éléments nerveux
- le thymus
LE CŒUR
PRESENTATION
Le cœur est l’organe central de la circulation sanguine. On distingue 4 cavités cardiaques :
- recevant le sang :
o atrium droit
o atrium gauche
- envoyant le sang :
o ventricule droit
o ventricule gauche
Primitivement, le cœur est constitué de 2 cavités : un sinus veineux sur lequel vient se brancher une cavité atriale primitive
commune aux deux cœurs et qui deviendra les futures auricules droite et gauche.
Une fois son développement terminé, le cœur présente 3 faces :
- une face antérieure aussi dite sterno-costale
- une face inférieure
- une face postérieure
MORPHOLOGIE EXTERNE
VUE VENTRALE
La face sterno-costale du cœur comporte d’abord un bord droit de la cavité cardiaque puis un bord inférieur et un bord
gauche confondu avec une face gauche qui est une face pulmonaire puisque répondant au poumon gauche. Et enfin un
bord supérieur qui correspond à la base clinique du cœur car la base clinique du cœur correspond à la sortie des gros
troncs artériels.
On repère sur la face sterno-costale trois cavités qui comme toutes les cavités cardiaques vont être séparées sur leur face
superficielle par des sillons aussi dits sulcus.
La cavité qui borde la partie droite du cœur est la cavité atriale droite qui a la forme d’une oreille. Elle se sépare du
ventricule droit qui se situe sur sa face gauche par un sillon appelé sillon inter-atrio ventriculaire droit.
Le ventricule droit est séparé du ventricule gauche par le sillon interventriculaire antérieur.
L’atrium gauche n’est pas visible sur une vue antérieure. Il existe une cavité appendue à la partie supérieure et gauche de
l’atrium droit ; il s’agit de l’auricule droite (ancienne oreillette primitive). Quand on regarde la partie supérieure du ventricule
gauche, on remarque la présence de la pointe supérieure de l’auricule gauche.
Notons que les sillons inter-atrio ventriculaires et interventriculaires sont remplis de graisse. Celle-ci se situe uniquement
entre les cavités cardiaques et cache des vaisseaux (artères, veines, lymphatiques…) qui vont cheminer et qui sont des
vaisseaux coronaires du cœur, càd les vaisseaux responsables de la vascularisation du muscle cardiaque lui-même (eh oui,
le cœur est un organe à part entière qui doit être approvisionné !). C’est l’obstruction de ces vaisseaux coronaires qui mène
à l’infarctus.
VUE DORSALE
On repère les deux atriums et les deux ventricules. L’atrium gauche est séparé du ventricule gauche par le sillon inter-atrio
ventriculaire gauche. Les deux ventricules sont séparés par le sillon interventriculaire inférieur (ou postérieur).
Le sillon qui fait le tour des cavités atriales pour séparer les atriums des ventricules est le sillon inter-atrio ventriculaire droit
puis gauche aussi appelé sillon coronaire.
A un endroit sur cette face inféro-postérieure du cœur, ce sillon inter-atrio ventriculaire va être rejoint par le sillon
interventriculaire. C’est la région de la croix des sillons où arrivent les sillons inter-atriaux, inter-atrio ventriculaires et
interventriculaires.
Les veines pulmonaires qui partent de la face postérieure de l’atrium gauche ne sont visibles que sur une vue postérieure.
VOIES DE CIRCULATION
Le sang non oxygéné arrive dans l’atrium droit par les veines caves supérieure et inférieure. Le sang oxygéné qui revient des
poumons arrive dans l’atrium gauche par les 4 veines pulmonaires (2 veines pulmonaires supérieure et inférieure droites et
2 vv pulmonaires sup et inf gauches).
Le sang non oxygéné recueilli dans l’atrium droit va être éjecté dans le ventricule droit d’où il va être propulsé dans les
poumons via le tronc de l’artère pulmonaire. Ce tronc se divise en deux branches artérielles pulmonaires : une droite et une
gauche destinées respectivement aux poumons droit et gauche.
Le sang oxygéné issu des poumons arrive dans l’atrium gauche puis va être propulsé dans le ventricule gauche où il va
ensuite être expulsé vers les différents organes via l’aorte. L’aorte quitte donc le sommet du ventricule gauche pour passer
en avant de l’artère pulmonaire droite et au-dessus de l’artère pulmonaire gauche !
On a vu précédemment que dans les sillons cheminaient des vaisseaux alimentant le myocarde. Suivant les vaisseaux
coronaires qui se bouchent, les pathologies sont différentes.
MORPHOLOGIE INTERNE DES CAVITES CARDIAQUES
CAVITE ATRIALE DROITE
La partie supérieure de l’atrium droit correspond à l’arrivée de la veine cave supérieure alors que la partie inférieure
correspond à l’arrivée de la veine cave inférieure. On sépare la cavité atriale droite en plusieurs faces :
- face interne de la paroi antérieure de l’atrium droit. Celle-ci est parcourue par des septas qui sont des
épaississements des fibres myocardiques transverses
- sur la face postéro-latérale de l’atrium droit et à la limite des septas, on remarque une crête verticale appelée
crête terminale. Elle correspond sur la face externe et postérieure de l’atrium droit au sillon terminal. Cette
crête sépare la face antéro-latérale parcourue par les septas (= muscles pectinés)
- entre l’abouchement de la veine cave supérieure et de la veine cave inférieure, la face postérieure de la paroi
interne de l’atrium est lisse et correspond à l’ancien sinus veineux embryonnaire
On remarque que les foramens des veines caves inférieure et supérieure n’ont pas la même orientation. Le foramen de la
veine cave supérieure regarde légèrement à gauche lors que le foramen de la veine cave inférieure oblique et regarde vers
la droite.
Immédiatement dans cette paroi qui jouxte le sinus veineux, au niveau de la paroi interatriale, on retrouve une limite en arc
de cercle orienté vers le bas appelée fosse ovale. La fosse ovale correspond à la paroi interatriale. C’est une juxtaposition
des septums primum et secondum chez l’embryon.
En avançant vers le côté interne de la cavité atriale droite, on remarque une autre structure au-dessus de l’abouchement
du foramen cave inférieur ; c’est le sinus veineux coronaire où se draine l’ensemble des veines du muscle cardiaque.
L’orientation de ce sinus veineux coronaire répond à l’arrivée du sang veineux de la veine cave supérieure.
Ces trois foramens veineux qui vont déverser le sang dans la cavité atriale droite sont dotés de valvules excepté le foramen
de la veine cave supérieure. Le foramen de la veine cave inférieure porte une valvule sur la partie intra-auriculaire et évite
le retour du sang vers le bas. C’est la valvule d’Eustache.
Le foramen veineux du sinus coronaire est lui aussi doté d’un système de valvules empêchant le retour du sang de la cavité
atriale vers les veines coronaires. Cette valvule est la valvule de Thébésius.
Sur la partie interne et inférieure de la paroi de l’atrium droit, il existe un important foramen ; c’est l’orifice atrioventriculaire droit. C’est là que le sang de la cavité atriale va passer dans la cavité ventriculaire droite. Cet orifice atrioventriculaire droit est aussi appelé orifice tricuspide car il est doté de trois cuspides (= trois valves) qui vont servir à fermer
l’orifice lorsqu’on n’a pas besoin de l’utiliser et à l’ouvrir lors du passage de l’ondée sanguine de l’atrium vers le ventricule.
Cet orifice tricuspide est porteur de trois valves qui vont être pour l’une antérieure, l’autre postérieure et l’autre septale.
La cavité auriculaire droite va être parcourue par plusieurs muscles pectinés. La face interne auriculaire est plutôt
rugueuse.
LA CAVITE VENTRICULAIRE DROITE
La paroi antérieure de la cavité ventriculaire droite est lisse dans sa partie supérieure et un peu plus rugueuse dans sa
partie inférieure.
L’orifice atrio-ventriculaire va séparer la cavité ventriculaire droite en 2 parties :
- une partie inférieure en-dessous de l’orifice tricuspide qui est la chambre de remplissage du ventricule. Celle-ci
a une paroi rugueuse parcourue de surélévations du muscle cardiaque. Trois surélévations sont
particulièrement importantes : l’une est antérieure, l’autre est postérieure et la dernière est septale. Leurs
sommets sont dirigés vers les cuspides de l’orifice atrio-ventriculaire car sur ces sommets appelés les trois
piliers du ventricule droit vont s’amarrer les cordages tendineux de chacune des trois valves de l’orifice
tricuspide
- une partie supérieure lisse qui est la chambre d’éjection du ventricule droit qui comporte à son sommet l’orifice
de départ du tronc de l’artère pulmonaire. Celui-ci est trivalvulaire : une valve droite, une valve gauche, une
valve antérieure. Ces valves semi-lunaires vont comporter à leur partie médiane un nodule fibreux appelé
nodule fibreux de Morgagni qui va participer à la rigidité de ces valvules.
RESUME DE LA CIRCULATION SANGUINE DANS LE CŒUR DROIT
Arrivée du sang non oxygéné en provenance des organes périphériques dans l’AD. Contraction de l’AD alors que le VD est
relâché et donc ouverture de la valvule tricuspide. Remplissage du VD de ce sang non oxygéné et relâchement de l’AD. C’est
la diastole atriale droite. Puis contraction du VG et éjection du sang par l’orifice du tronc pulmonaire. C’est la systole
ventriculaire droite. Pendant la phase de contraction du VD, la valve tricuspide va se fermer pour éviter que le sang
ventriculaire ne reflue dans l’atrium droit. Pendant ce temps, les trois valvules de l’orifice pulmonaire vont être ouvertes. La
contraction du VD va donc s’accompagner de la fermeture des valves tricuspides et de l’ouverture des valvules de l’orifice
pulmonaire alors que pendant la contraction de l’AD, il y a ouverture de l’orifice tricuspide et fermeture de l’orifice
pulmonaire (afin que le sang ne reflue pas vers le VD).
LA CAVITE ATRIALE GAUCHE
La cavité atriale gauche est marquée par la présence de l’orifice atrio-ventriculaire gauche encore appelé valve mitrale. Cet
orifice est bicuspidien. Une cuspide est antérieure et l’autre est postérieur. Les parois de l’AG sont lisses.
LA CAVITE VENTRICULAIRE GAUCHE
Dans sa partie inférieure rugueuse, on remarque deux épaississements très épais du muscle cardiaque, l’un est antérieur,
l’autre est postérieur et servent pour l’insertion des cordages tendineux provenant de la valve mitrale. La partie qui se situe
au-dessus de cette chambre de remplissage est plutôt lisse ; c’est la chambre d’éjection du VG. Elle est marquée par la
présence à son sommet de l’orifice aortique. Celui-ci est un orifice trivalvulaire : il comporte une valvule droite, une valvule
gauche et une valvule postérieure. Ces trois valvules qui ont une forme semi-lunaire vont être marquées sur leur bord libre
par un épaississement fibreux appelé nodule de Morgagni.
RESUME DE LA CIRCULATION SANGUINE DANS LE CŒUR GAUCHE
Remplissage de l’AG en sang oxygéné par les veines pulmonaires. Contraction (= systole) atriale gauche. Ouverture de
l’orifice mitral. Remplissage du VG. Contraction du VG (systole ventriculaire gauche) mais diastole atriale gauche. Ejection
du sang oxygéné vers les organes périphériques via l’aorte, càd fermeture de l’orifice mitral et ouverture de l’orifice
aortique.
Les deux cœurs (D et G) fonctionnent ensemble mais ne communiquent jamais.
Pendant que les ventricules éjectent du sang, les oreillettes se remplissent puis vice versa.
Le rythme cardiaque est assuré de façon totalement autonome.
STRUCTURE INTERNE DU MYOCARDE
Le cœur se situe dans la partie antérieure et inférieure du médiastin. La pointe gauche du cœur est formée par le ventricule
gauche. L’essentiel de la masse cardiaque se projette à gauche.
Au sein du myocarde, il existe une charpente fibreuse. Elle est basée sur 4 anneaux fibreux aussi appelés cercles tendineux
de Lower. Ils se concentrent autour des quatre orifices du cœur (orifices aortique, pulmonaire, tricuspide et mitral).
Entre les orifices pulmonaire et tricuspide se trouve une attache fibreuse reliant ces deux appareils qui travaillent
ensemble.
Certaines fibres musculaires vont se différencier spécifiquement et donner naissance au tissu musculaire cardiaque
spécifique responsable de l’automatisme. Il s’agit du tissu cardio-necteur ou encore tissu nodal. C’est le tissu conducteur
de l’onde de dépolarisation. Ce tissu est hautement différencié.
La conduction myocardique naît au niveau de l’AD. Le premier nœud est le nœud sinu-atrial aussi dit nœud de Keith-Flack
(= pace maker). C’est là que naît l’onde de dépolarisation qui va fixer le rythme cardiaque. Il est localisé au niveau de la
paroi atriale entre le foramen de la veine cave supérieure et l’orifice d’abouchement de l’auricule droite. Ce nœud de KeithFlack est très superficiel puisqu’il est logé 1 mm sous l’épicarde (= tissu recouvrant la face externe du myocarde). Il prend
une forme ovoide (10 à 20 mm de long pour une largeur de 3 mm et une épaisseur de 1 mm). A partir de là, l’onde se
propage le long de l’atrium droit et le long de l’atrium gauche pour être réceptionnée par un nœud situé dans la cloison
inter-atrio-ventriculaire, le nœud de Achoff-Tawara. Ce nœud se situe dans le septum séparant l’AD du VG. L’onde de
dépolarisation est réceptionnée par ce nœud inter-atrio-ventriculaire et va être acheminée par un faisceau : le faisceau
interventriculaire aussi dit faisceau de His. Celui-ci se divise en 2 branches :
- une branche droite destinée aux piliers et aux parois du VD
- une branche gauche destinée aux piliers et aux parois du VG
Ces deux branches du faisceau de His vont être responsables de l’acheminement de l’onde de dépolarisation dans
l’ensemble des myocytes ventriculaires.
On définit un réseau ventriculaire : le réseau de Purkinje. Ce réseau correspond au réseau distal du faisceau de His
(multiples ramifications).
VASCULARISATION DU CŒUR
PRESENTATION
Des vaisseaux occupent les sillons. Ceux qui occupent les sillons coronaires sont appelés vaisseaux coronaires. Ceux-ci se
divisent en 2 réseaux importants :
- réseau coronaire droit
- réseau coronaire gauche
Le réseau coronaire droit va essentiellement siéger dans le sillon inter-atrio-ventriculaire droit et surtout alimenter le cœur
droit. Le réseau coronaire gauche se retrouve dans les sillons inter-atrio-ventriculaire et interventriculaire gauches. Il se
distribue essentiellement au cœur gauche.
RESEAU CORONAIRE DROIT
L’artère coronaire droite va naître de la partie droite de la portion initiale dilatée de l’aorte. Elle va avoir un très court trajet
dans le sillon inter-auriculo-ventriculaire droit, cachée par le repli de l’auricule droite avant de donner naissance à son
segment inter-atrio-ventriculaire droit et enfin de donner naissance à son dernier segment qui est le segment
interventriculaire inférieur. Cette artère coronaire droite donne des branches destinées à l’auricule droite, à l’atrium droit et
au ventricule droit. Des branches atriales supérieures existe une branche spécifique responsable de la vascularisation du
nœud sinu-atrial. Donc une obstruction de cette branche atriale supérieure droite arrête l’automatisme cardiaque. L’artère
coronaire droite laisse aussi des artères pariétales destinées à la vascularisation de la majorité de la face antérieure du VD
avec fin de la vascularisation sur la face inférieure du VD (bien que dans sa partie terminale elle puisse donner des
branches destinées à la vascularisation de l’AG). L’artère coronaire droite donne aussi profondément des branches septales
destinées au septum inter-atrio-ventriculaire droit et vascularisant le nœud de Achoff-Tawara ainsi que le faisceau de His.
L’artère coronaire droite devient ainsi l’artère de la conduction alors que l’artère coronaire gauche est appelée « artère de la
contraction myocardique ». En fait et pour plus de clarté :
- la partie antérieure du septum interventriculaire est vascularisée par l’artère coronaire gauche
- la partie postérieure du septum interventriculaire est vascularisée par l’artère coronaire droite
- le tissu de la conduction (nœuds de Keith-Flack et de Achoff-Tawara, faisceau de His) est vascularisé par
l’artère coronaire droite seulement
Les artères coronaires droite et gauche donnent sur le bord antéro-inférieur du VD une artère appelée artère marginale
droite qui va donner des branches pariétales destinées à la vascularisation du VD.
Notons qu’il existe des anastomoses intra et inter coronariennes.
RESEAU CORONAIRE GAUCHE
L’artère coronaire gauche naît de la partie dilatée de l’aorte ascendante appelée sinus de Valsalva (nota : l’aorte dilatée se
situe juste au-dessus de l’orifice aortique). L’artère coronaire gauche naît donc du plan gauche de cette aorte dilatée et
immédiatement au-dessus de la valve aortique gauche. Très rapidement, elle passe en arrière du tronc de l’artère
pulmonaire et va rejoindre le sillon interventriculaire, c’est-à-dire sous l’auricule gauche. C’est là que l’artère coronaire
gauche a un très court trajet de 1 cm pour se diviser en 2 branches artérielles :
- l’une interventriculaire antérieure
- l’autre, l’artère circonflexe, qui chemine dans le sillon inter-auriculo-ventriculaire puis dans le sillon interatrioventriculaire gauche jusqu’à la croix des sillons où elle se termine
De ces deux artères terminales de l’artère coronaire gauche naissent des branches atriales et ventriculaires. Du sillon
interventriculaire antérieur vont naître des branches ventriculaires à destinée du tiers gauche de la paroi antérieure du VG.
Cette artère interventriculaire passe à la face inférieure du cœur pour se terminer au sein du sillon en devenant artère
interventriculaire inférieure. Pour certains cœurs, elle se développe jusqu’à la croix des sillons. Tout au long de ce trajet
interventriculaire antérieur, puis inférieur et rétroventriculaire, il existe des branches pariétales mais aussi septales
destinées à la vascularisation du septum interventriculaire.
L’artère circonflexe prend un chemin inter-auriculo-ventriculaire puis inter-atrio-ventriculaire gauche. Elle va donner des
branches pariétales atriales et ventriculaires ainsi que des branches septales destinées au septum inter-atrio-ventriculaire
gauche. Une branche importante de l’artère circonflexe est sur le bord gauche du cœur ; c’est l’artère marginale gauche qui
vascularise la pointe (= apex) du cœur et ne comporte que des branches pariétales puisqu’à ce niveau il n’y a pas de
septums.
DRAINAGE VEINEUX
Il existe un drainage veineux des parois cardiaques.
Au fur et à mesure que la grande veine coronaire gauche avance vers la croix des sillons, elle prend du volume pour se
dilater et donner dans sa partie toute terminale, à hauteur de la croix des sillons, le sinus coronaire. C’est la partie
terminale du drainage veineux du cœur. Il va traverser le septum interatrial et va venir se terminer dans la cavité atriale
droite en s’ouvrant par un ostium valvulaire, la valvule de Thébésius.
Tout au long de son trajet, la grande veine coronaire reçoit des veines et en particulier la veine marginale gauche qui draine
l’essentiel de la paroi ventriculaire gauche.
A la face inférieure du VG se drainent les veines inférieures gauches.
En se rapprochant du côté droit et dans le sillon interventriculair se retrouvent plusieurs veines se dirigeant vers le sinus
coronaire et occupant le sillon interventriculaire : ce sont les veines interventriculaires inférieures.
Du bord droit du cœur va naître la veine marginale droite qui va se drainer par une petite veine qui va directement dans le
sillon coronaire : la petite veine du cœur (contourne le bord inférieur du VD).
Les veines pariétales sont récupérées par des veines de plus gros calibre. Enfin, il existe des veines atriales droites et
gauches qui se drainent directement dans le sinus coronaire.
Dans la partie supérieure du cœur, il y a une veine qui va être réduite à un cordon fibreux qui va se jeter vers la grande
veine du cœur ; c’est la veine de Marshall. C’est l’ex-veine cave supérieure de l’embryon.
Il existe aussi des veines minimes qui se drainent dans les veines coronaires ou bien directement dans les cavités
cardiaques.
DRAINAGE LYMPHATIQUE
Le réseau lymphatique va naître de collecteurs lymphatiques disséminés dans la paroi du myocarde. Ils se collectent
ensuite dans des collecteurs plus volumineux qui vont se situer dans les sillons interventriculaire et inter-atrio-ventriculaire
droits.
On retrouve un tronc collecteur principal droit qui va suivre le trajet de l’artère coronaire droite mais dans le sens inverse et
qui va se drainer dans un nœud lymphatique latéro-aortique droit entre l’aorte et la veine cave supérieure.
La circulation lymphatique est toujours centripète (ici, vers les nœuds lymphatiques du médiastin supérieur).
D’autres collecteurs se situent dans les sillons interventriculaires postérieur et inférieur pour suivre le trajet du sillon
interventriculaire antérieur. Même chose dans le sillon inter-atrio-ventriculaire.
Le tronc collecteur principal gauche se draine dans les nœuds lymphatiques collecteurs gauches. De là, ils retrouvent
d’autres nœuds lymphatiques dans le médiastin supérieur.
INNERVATION
Le tissu myocardique est innervé par des nerfs issus du système nerveux végétatif (nerfs orthosympathiques et nerfs
parasympathiques).
Points de départ :

Ganglions de la chaîne orthosympathique latéro-vertébrale cervicale. Cette chaîne comporte 3
renflements ganglionnaires cervicaux :
 Cervical supérieur
 Cervical moyen
 Cervical inférieur

Comme contingent parasympathique, on va retrouver les 2 nerfs vagues :
 Le nerf vague droit (donne un nerf laryngé récurrent appartenant à l’étage cervical)
 Le nerf vague gauche (donne un nerf laryngé récurrent appartenant à l’étage thoracique et qui
passe en-dessous de l’aorte horizontale
De ces contingents orthosympathique et parasympathique vont naître des files nerveux donnant naissance à 3 types de
nerfs :
- nerf cardiaque supérieur
- nerf cardiaque moyen
- nerf cardiaque inférieur
Explication schématique (pour un côté seulement) : du ganglion cervical supérieur droit et gauche va naître un contingent
orthosympathique qui va être rejoint par un contingent parasympathique provenant du nerf vague en amont de la naissance
su nerf récurrent pour donner naissance au nerf cardiaque supérieur.
Puis du ganglion cervical moyen va naître l’autre contingent orthosympathique. En-dessous de la naissance des nerfs
récurrents va naître un contingent parasympathique moyen pour donner ensemble le nerf cardiaque moyen.
De même, du ganglion cervical inférieur naîtra un contingent orthosympathique inférieur rejoint par un contingent
parasympathique inférieur donnant naissance au nerf cardiaque inférieur.
Ces trois nerfs cardiaques vont venir donner les plexus nerveux périaortiques (autour de l’aorte), préaortiques (en avant de
la crosse de l’aorte) et rétroaortiques (en arrière de la crosse de l’aorte) pour se condenser en une formation ganglionnée
qui est sous la crosse aortique ; c’est le ganglion de Wrisberg. A partir du ganglion de Wrisberg vont naître deux plexus
nerveux à la fois ortho et parasympathiques : un droit et l’autre gauche suivant les réseaux coronaires droit et gauche et se
distribuer surtout au tissu de la conduction. Ainsi le contingent orthosympathique joue le rôle d’accélérateur du rythme
cardiaque (tachycardie) et le contingent parasympathique (issu des nerfs vagues) joue un rôle bradychardisant.
PERICARDE
PRESENTATION
Le péricarde est une enveloppe fibro-séreuse du cœur et de l’origine des vaisseaux qui en partent. Le péricarde est
constitué de 2 parties :
- l’une périphérique appelée péricarde fibreux
- l’autre profonde, appelée péricarde séreux
Attention, ne pas confondre péricarde (enveloppe) et cavité péricardique.
Une péricardite (inflammation du péricarde) peut se manifester par une infection ou par un épanchement qui peut donner
lieu à une tamponnade et à une adiastolie entraînant une fatigue du muscle cardiaque.
LE PERICARDE SEREUX
C’est un sac transparent qui enveloppe le cœur. Il est formé de 2 lames :
- une lame pariétale au contact du péricarde fibreux
- une lame viscérale au contact de la masse cardiaque
Ces deux lames sont séparées par un film liquidien qui facilite les mouvements cardiaques. La lame viscérale (= épicarde)
au contact du cœur se prolonge par deux gaines : l’une pour les artères, l’autre pour les veines.
LA LIGNE DE REFLEXION DES LAMES PERICARDIQUES
En avant, elle partde l’origine de l’artère pulmonaire gauche, remonte sur l’aorte ascendante jusqu’à l’origine du tronc
brachio-céphalique puis redescend sur la veine cave supérieure qu’elle contourne par sa face postérieure.
En arrière, elle part de la face postérieure de la veine cave supérieure, longe les veines pulmonaires droites par la droite,
contourne la veine cave inférieure sur sa face antérieure pour rejoindre la face postérieure de l’atrium gauche.
Entre les veines pulmonaires, elle forme un cul-de-sac appelé sinus oblique du péricarde ou aussi cul-de-sac de Haller.
Enfin, la ligne contourne à gauche les veines pulmonaires gauches pour rejoindre l’origine de l’artère pulmonaire gauche.
Entre les veines pulmonaires droites et gauches, le péricarde forme respectivement les récessus interpulmonaires droit et
gauche.
LE SINUS TRANSVERSE DU PERICARDE
C’est un passage en forme d’arceau étroit unissant les régions droite et gauche de la cavité péricardique à travers les
pédicules artériels et veineux du cœur.
Il est limité :
- en avant par l’aorte ascendante et le tronc pulmonaire
- en arrière par la veine cave supérieure et les atriums
- en haut par l’artère pulmonaire droite
- à droite par la veine cave supérieure, l’aorte ascendante et l’auricule droite
- à gauche par le tronc pulmonaire, l’auricule gauche et l’atrium gauche
Le péricarde pariétal entoure les derniers centimètres de la veine cave supérieure, remonte pour recouvrir toute la face
ventrale de l’aorte ascendante et redescend pour recouvrir une partie du tronc pulmonaire, formant ainsi 2 cornes
principales : la grande corne péricardique au niveau de l’aorte et la petite corne péricardique au niveau de l’artère
pulmonaire. Le péricarde pariétal recouvre ainsi à la fois la masse cardiaque et les troncs partant du cœur.
Notons que les lignes veineuses correspondent aux lignes de réflexion du péricarde (face postérieure).
Au niveau du repli fibreux de Marshall, on retrouve un repli à la fois de péricarde viscéral et de péricarde pariétal, en arrière
du tronc pulmonaire.
Le péricarde va entourer ensemble les deux troncs artériels (càd l’aorte et le tronc pulmonaire) et va laisser de côté la veine
cave supérieure.
Le sinus transverse du péricarde de Theile est un sinus entourant (donc passe aussi en avant !) les troncs artériels (a.pulm
+ aorte) et laissant de côté la veine cave supérieure.
Le péricarde viscéral entoure la veine cave supérieure, l’aorte ascendante et le tronc pulmonaire de la même façon que le
péricarde pariétal, formant deux cornes principales.
Le cul-de-sac de Haller est aussi appelé cul-de-sac rétroatrial (se trouve entre les deux lignes veineuses péricardiques).
La ligne de réflexion veineuse droite donne la fossette rétroatriale d’Allison qui est en fait le cul-de-sac interveineux
pulmonaire droit.
PLACE ET RAPPORTS DE LA MASSE CARDIO-PERICARDIQUE DANS LE MEDIASTIN
La masse cardio-péricardique se projette dans le médiastin antérieur et inférieur. Elle se positionne en avant des éléments
du médiastin inférieur, au-dessus du diaphragme et reposant sur la coupole diaphragmatique. Elle est rétrosternale.
Le péricarde pariétal va être fixé à la paroi thoracique par des ligaments :
- les ligaments phréno-péricardiques fixent le péricarde au centre phrénique et au diaphragme. Il existe un
ligament phréno-péricardique droit et un autre gauche
- les ligaments sterno-péricardiques unissant le péricarde à la face postérieure du corps du sternum
- les ligaments vertébro-péricardiques qui fixent la partie supérieure du péricarde pariétal aux vertèbres
- les ligaments qui forment la lame thyro-péricardique. Cette lame est une lame conjonctivo-vasculaire formée de
quelques résidus ligamentaires qui unit le sommet du péricarde à la thyroide et qui maintient un axe pour le
passage des vaisseaux entre la glande thyroide et le péricarde
VASCULARISATION ET INNERVATION DU PERICARDE
Le péricarde est vascularisé par des branches artérielles et veineuses provenant des vaisseaux thoraciques internes. De
ces vaisseaux naissent des artères péricardico-phréniques latérales droite et gauche qui vont cheminer sur les faces
latérales du péricarde droit et gauche et qui vont à la fois être responsables de la vascularisation du péricarde et de la
coupole diaphragmatique dans sa partie supérieure.
Ces branches artérielles et veineuses vont devenir latéro-péricardiques droite et gauche. Les branches veineuses vont
rejoindre les veines thoraciques internes. Les branches thoraciques artérielles vont naître de l’artère thoracique interne.
Ces vaisseaux latéro-péricardiques vont être accompagnés des nerfs servant à la fois à l’innervation du péricarde et du
centre phrénique : ce sont les nerfs phréniques. Les nerfs phréniques ont une origine cervicale et vont cheminer à côté des
vaisseaux latéro-péricardiques. On distingue donc le nerf phrénique droit et le nerf phrénique gauche. Ils vont donner des
branches nerveuses pour le péricarde mais aussi pour le centre phrénique. Si les nerfs phréniques sont rompus, la
respiration ne peut plus se faire.
LE MEDIASTIN POSTERIEUR
PRESENTATION
Le médiastin postérieur comporte 5 structures anatomiques :
- l’élément veineux
- l’élément nerveux
- l’élément lymphatique
- l’élément artériel
- l’élément digestif
L’ELEMENT VEINEUX
PRESENTATION
Il existe un système veineux intra-thoracique qui va drainer les veines, qui va récupérer les affluents veineux de la paroi
thoracique mais aussi une partie des affluents de la paroi abdominale aussi dite lombale.
Ce système veineux est appelé le système veineux azygos du côté droit et hémi-azygos du côté gauche.
Au niveau de T10 se situe l’orifice de passage de l’œsophage (éversion des fibres). A la hauteur de T12, il y a inversion de
fibres sur le rachis thoracique, ce qui laisse un passage pour l’aorte thoracique qui deviendra alors abdominale.
Ces piliers du diaphragme vont avoir une insertion vertébrale mais aussi une insertion au niveau des apophyses
costiformes et des côtes (arcs tendus entre les 11è et 12è côtes). Au niveau de des insertions postérieures du diaphragme,
i persiste des petits orifices latéraux qui vont permettre aux éléments veineux et nerveux de traverser aussi de l’étage
thoracique à l’étage abdominal pour les nerfs et inversement pour les veines.
LE SYSTEME VEINEUX AZYGOS
Il draine la paroi thoracique droite. Il va naître à l’étage abdominal de 2 veines :
- la racine latérale de la veine azygos
- la racine médiale de la veine azygos
Ces deux veines se réunissent pour donner naissance à un tronc commun qui va traverser entre les deux anses
musculaires des piliers du diaphragme et arriver à l’étage thoracique du côté droit. Ce tronc commun va alors être très
rapidement rejoint par un affluent veineux qui est celui de la veine subcostale droite (qui est aussi appelée à tort 12è veine
intercostale). On parle alors de veine azygos. Celle-ci chemine latéralement par rapport aux corps vertébraux jusqu’à
hauteur de T4. Entre temps, elle reçoit les 11è, 10è, 9è, 8è, 7è, 6è, 5è et 4è veines intercostales. Les 1ère, 2è et 3è veines
intercostales vont se drainer dans un tronc commun appelé veine intercostale supérieure droite et qui va venir se jeter dans
le sommet de la veine azygos. A la hauteur de T4, la veine azygos forme une crosse se dirigeant vers l’avant, quittant
l’espace médiastinal postérieur, le traversant d’arrière en avant pour venir se jeter au niveau de la face postérieure de la
veine cave supérieure.
LE SYSTEME VEINEUX HEMI-AZYGOS
Il draine la paroi thoracique gauche. On distingue la veine hémi-azygos inférieure et la veine hémi-azygos supérieure. La
veine hémi-azygos inférieure naît d’une racine latérale et d’une racine médiale à l’étage abdominal. Elles vont se rejoindre
et pénétrer entre les piliers gauches du diaphragme. A l’étage thoracique, elles vont très vite être rejointes par la veine
subcostale gauche et donner naissance en latéro-rachidien gauche à un tronc commun qui va monter en latéro-vertébral
gauche jusqu’à la hauteur de T8. Ce tronc commun s’appelle la veine hémi-azygos inférieure. Elle reçoit le long de son trajet
les 11è, 10è, 9è et 8è veines intercostales gauches. A la hauteur de T8, elle se termine en rejoignant la terminaison de la
veine hémi-azygos supérieure qui naît de la réunion des 4è, 5è, 6è et 7è veines intercostales gauches. Ces 4 veines se
réunissent donc pour donner en latéro-vertébral gauche la veine hémi-azygos supérieure qui se termine en rejoignant la
veine hémi-azygos inférieure et donnant naissance à une veine commune appelée canal transversaire qui passe en avant
de T8 transversalement pour se jeter dans la veine azygos du côté droit. Qu’en est-il des trois premiers espaces
intercostaux gauches ? Les 1ère, 2è et 3è veines intercostales gauches vont se jeter dans un tronc commun : la veine
intercostale supérieure gauche qui ira rejoindre la veine brachio-céphalique gauche. Ce tronc brachio-céphalique va drainer
l’extrémité céphalique et le membre supérieur gauche, c’est-à-dire la veine subclavière gauche et la veine cervicocéphalique.
Notons que les systèmes azygos et hémi-azygos s’occupent également du drainage de la cavité abdominale.
L’ELEMENT NERVEUX
Il se trouve également en latéro-vertébral. Il est légèrement décalé vers l’arrière par rapport à la structure veineuse. C’est la
chaîne orthosympathique latéro-vertébrale. Il en existe une droite et une gauche.
La chaîne orthosympathique latérale droite commence par faire suite à la chaîne orthosympathique latérale droite cervicale.
Elle est formée d’un tronc et à chaque étage vertébral on distingue un renflement ganglionné. La chaîne orthosympathique
latéro-cervicale droite donne un ganglion cervical inférieur qui se trouve réuni avec le ganglion thoracique supérieur. On a
donc à hauteur de C7-T, de chaque côté, un ganglion de forme étoilée qui est l ganglion cervico-thoracique aussi dit
ganglion stellaire. Cette chaîne continue en donnant en arrière un renflement ganglionné à chaque étage thoracique. Elle
s’extériorise ne sortant d’entre les piliers du diaphragme là où rentrent les racines latérales et médiales de la veine azygos.
Du côté gauche, c’est le même topo (il suffit de remplacer droit par gauche).
C’est dans les ganglions que viennent se relayer les différents rameaux nerveux responsables de ‘innervation
orthosympathique de chaque étage.
Particularité importante : La chaîne orthosympathique latérale donne des rameaux pour l’étage thoracique mais également
pour les viscères abdominaux : ce sont les nerfs splanchniques. Ils sont en général au nombre de trois. Ils naissent entre le
6è et le 12è renflement ganglionné. Les 6è, 7è, 8è et 9è renflements ganglionnés donnent des rameaux nerveux se
réunissant pour former le nerf grand splanchnique. Le 10è renflement donne à lui seul le nerf moyen splanchnique. Les
11è et 12è renflements donnent le nerf petit splanchnique. Ces trois nerfs splanchniques traversent les piliers du
diaphragme à droite ou à gauche suivant leur origine. Ils passent dans une fente médiane qui n’est pas du tout la même
que pour la chaîne orthosympathique et l’élément veineux. Leur fente est plus médiane au niveau du diaphragme et se
rapproche donc plus de l’aorte.
L’ELEMENT LYMPHATIQUE
Il s’agit du conduit thoracique qui est impaire et médian. Le conduit thoracique est un élément lymphatique qui naît à
l’étage abdominal en avant de L1.
Immédiatement en avant de L1 se trouve une citerne de 1 à 2 cm de diamètre qui naît de plusieurs troncs lymphatiques.
Cette citerne est appelée citerne du Chyle ou encore citerne de Pecquet et se trouve ne avant de L1 et en arrière de l’aorte
abdominale. Elle va donner naissance dans sa partie supérieure à un conduit lymphatique de 0,5 cm de diamètre au
maximum qui va avoir un trajet monoliforme, sinueux et qui va traverser en arrière de l’aorte de l’étage abdominal vers
l’étage thoracique. Il traverse donc dans le hiatus aortique puisqu’il se situe en arrière de l’aorte ! Très rapidement à l’étage
thoracique, il chemine ne avant des vertèbres thoraciques basses. Quand il va quitter la face postérieure de l’aorte
thoracique au niveau de T11, il va rejoindre la face postérieure de l’œsophage thoracique. Donc il chemine en médian, en
prévertébral, juste en arrière de l’œsophage thoracique. Il chemine derrière lui jusqu’à la partie supérieure du thorax et à
partir de T4-T3, il décrit une crosse orientée vers l’avant et vers la gauche pour se terminer dans le tronc veineux brachiocéphalique gauche. Il s’agit donc d’une structure lymphatique qui va avoir une terminaison veineuse. Ce conduit
lymphatique est valvulaire et permet une circulation centripète et un drainage des lymphatiques viscéraux et pariétaux,
notamment la paroi thoracique. Il aura auparavant drainé l’ensemble des lymphatiques pariétaux des viscères et des
membres inférieurs qui se sont collectés dans la citerne du Chyle au niveau de L1.
Débit important : 2l/j.
Dans la lymphe se trouvent des éléments nutritifs et immunitaires.
Si une chylorrhée n’est pas traitée, alors cela engendre une baisse des défenses immunitaires et une dénutrition générale,
ce qui conduit à émettre un pronostic fatal (mort).
L’ELEMENT ARTERIEL
L’aorte thoracique naît de la partie supérieure d’éjection du VG. Elle se compose ensuite de trois parties :
- une partie ascendante
- une partie horizontale
- une partie descendante
C’est l’aorte descendante qui se trouve dans le médiastin postérieur.
L’aorte thoracique descendante va naître se la crosse de l’aorte qui se situe à la hauteur de T4. Dans sa partie horizontale,
l’aorte thoracique passe au-dessus de la bronche primitive gauche, va passer en latéro-trachéal à la hauteur de T4 et va
devenir aorte descendante. Elle descend en latéro-vertébral gauche jusqu’à la hauteur de T8-T9 pour retrouver une
direction plus pré-vertébrale donc médiane pour traverser le hiatus aortique à hauteur de T12 ; c’est le hiatus aortique.
L’aorte thoracique devient alors aorte abdominale. C’est donc à hauteur de T12 que se termine l’aorte thoracique. Tout au
long de son trajet thoracique, l’aorte descendante va laisser plusieurs branches artérielles :
- les artères oeso-trachéo-bronchiques naissent à la jonction de la crosse et de l’aorte descendante, face
ventrale. Elles sont destinées à la vascularisation de l’œsophage, de la trachée et des bronches
- les artères oesophagiennes naissent de la face ventrale de l’aorte descendante
- les artères intercostales naissent de la face latérale de l’aorte. De la face latérale droite de l’aorte thoracique
descendante naît la 5è artère intercostale droite puis les 6è, 7è, 8è… L’ensembles de ces artères va passer en
avant de la colonne vertébrale pour rejoindre l’espace intercostal correspondant du côté droit. Du côté gauche,
c’est plus simple : de la face latérale gauche naissent les 5è, 6è, 7è, 8è, 9è, 10è, 11è et 12è artères
intercostales gauches. Ces artères ont une destinée pariétale : vasculariser la paroi thoracique.
Dans les espaces intercostaux, les veines se situent au-dessus des artères (VAN).
La veine azygos donne une crosse qui va passer au-dessus de la bronche souche droite avant de rejoindre la veine cave
supérieure.
Ainsi, à la hauteur de T4 et en latéro-trachéal, à droite on retrouve la crosse de la veine azygos et à droite la crosse de
l’aorte.
L’ELEMENT DIGESTIF
TRAJET
Il s’agit de l’œsophage thoracique qui est un conduit musculaire et membraneux qui sert à l’acheminement du bol
alimentaire entre l’œsophage cervical et l’œsophage abdominal. On distingue 3 segments constitutifs de l’œsophage :
- un segment cervical
- un segment thoracique (le plus long)
- un segment abdominal (le plus court)
L’œsophage est globalement situé entre la bouche et l’estomac. C’est un élément impair et médian.
L’œsophage présente plusieurs courbures :
- la première au niveau cervical va l’envoyer du côté gauche
-
dès qu’il entre dans le médiastin thoracique postérieur, il va être refoulé à droite du fait de la présence de la
crosse de l’aorte
ensuite, au fur et à mesure qu’il descend, il a tendance à se rapprocher de la ligne médiane
il deviendra œsophage abdominal après T10 et sera dévié de nouveau vers la gauche car l’estomac se situe à
gauche.
L’œsophage croise avec l’aorte à hauteur de T8-T9 qui passera derrière l’œsophage avant de devenir médiane et de
traverser le diaphragme à hauteur de T12.
INNERVATION
Tout au long de sa traversée, l’œsophage est accompagné de deux nerfs qui apportent le contingent végétatif par sa
composante parasympathique qui sont les deux nerfs vagues (= Xè paire des nerfs crâniens). La Xè paire gauche passe ne
avant de l’œsophage alors que la Xè paire droite passe en arrière de l’œsophage mais de part et d’autre e celui-ci. Ainsi,
l’œsophage est accompagné de deux éléments nerveux.
Dans sa partie thoracique, l’œsophage fait suite à l’œsophage cervical.
L’œsophage passe en arrière de la trachée. Il se trouve immédiatement en arrière de la trachée et immédiatement en avant
du rachis vertébral.
L’œsophage devient de plus en plus médian à hauteur de T9. Il traverse le hiatus diaphragmatique à hauteur de T10. Il
passe donc en avant de l’aorte au niveau de T9-T10.
C’est la Xè paire de nerfs crâniens qui accompagne l’œsophage.
La Xè paire gauche est latéro-oesophagienne gauche. Elle passe en avant de l’aorte et va très rapidement devenir préoesophagienne. Elle passe avec l’œsophage dans le hiatus oesophagien pour ensuite se distribuer aux viscères de la cavité
abdominale.
La Xè paire droite est latéro-oesophagienne droite. Elle se positionne très vite en arrière de l’œsophage. A la hauteur de
T10, elle traverse le hiatus oesophagien accolée à l’œsophage et deviendra Xè paire abdominale destinée à l’innervation
parasympathique des viscères de l’abdomen.
L’œsophage a une innervation parasympathique provenant des Xè paires de nerfs crâniens (= nerfs vagues) et une
innervation orthosympathique provenant de la chaîne orthosympathique latéro-vertébrale.
IRRIGATION ARTERIELLE
L’œsophage a comme vascularisation artérielle des branches qui vont naître de la crosse de l’aorte pour l’œsophage haut ;
c’est l’artère oesophagienne haute qui va naître en même temps que les artères thyroïdiennes inférieures de la crosse de
l’aorte . Cette artère oesophagienne haute va donc prendre en charge la vascularisation de la partie supérieure de
l’œsophage thoracique. Nota : toutes les branches artérielles provenant de l’aorte et irriguant l’œsophage naissent de la
face ventrale de l’aorte.
La deuxième artère collatérale destinée à l’œsophage est l’artère oeso-trachéo-bronchique qui naît de la jonction entre la
crosse de l’aorte et l’aorte descendante. Elle se destine à la vascularisation de la trachée, des bronches et de l’oesophage.
Quand on descend au niveau de l’aorte descendante, on retrouve l’artère oesophagienne accessoire qui naît à hauteur de
T6.
A hauteur de T7, on trouve l’artère grande oesophagienne.
A hauteur de T8 et T9 : artères oesophagiennes inférieures.
A hauteur de T10 : artères phréniques destinées à la vascularisation du diaphragme, desquelles vont naître quelques
branches destinées à la vascularisation de l’œsophage. Elles ont une origine abdominale mais traversent le hiatus avec
l’œsophage.
DRAINAGE VEINEUX
Il s’effectue par des branches veineuses droite et gauche qui vont venir se jeter dans le système azygos et hémi-azygos.
C’est important pour le tiers inférieur de l’œsophage qui va se drainer par ces branches veineuses suivant les artères
phréniques. Nota : qui dit système azygos dit système cave supérieur.
DRAINAGE LYMPHATIQUE
Il s’effectue par des collecteurs lymphatiques se drainant le long de nœuds lymphatiques péri-oesophagiens, lesquels vont
se connecter dans des nœuds lymphatiques :
- nœuds latéro-trachéo-bronchiques
- nœuds prévertébraux
- nœuds coeliaques vers le bas, autour de l’aorte abdominale dans sa portion initiale
Ainsi, le drainage lymphatique de l’œsophage se fait aux niveaux cervical, thoracique et abdominal.
Ainsi, un cancer lymphophile de l’œsophage va s’étendre à ces trois niveaux > very bad pronostic.
MEDIASTIN ANTERO-SUPERIEUR
Le médiastin antéro-supérieur est limité en avant par le manubrium sternal, en arrière par la trachée, en haut par la ligne
T2-T3 passant par l’incisure jugulaire, en bas par l’angle de Louis (projection T4-T5).
LA TRACHEE
PRESENTATION
La trachée artère est un conduit cartilagineux membraneux servant à faire entrer et sortir l’air des poumons. Elle comprend
2 portions :
- une portion cervicale qui naît au niveau du larynx
- une portion médiastinale de 5 à 7 cm
La trachée se présente de face comme un conduit séparé en plusieurs anneaux cartilagineux qui vont border sa face
antérieure et ses deux faces latérales. Ces anneaux cartilagineux sont séparés par des fibres musculaires
intercartilagineuses.
La trachée pénètre dans le médiastin et prend une obliquité de haut en bas et d’avant en arrière pour se terminer au
niveau de l’angle manubrio-sternal en donnant naissance à deux bronches principales : l’une droite allant vers le poumon
droit et l’autre gauche allant vers le poumon gauche (facile à se rappeler isn’t it ?). Cette terminaison de la trachée
s’appelle carène trachéale ou carena.
Sur une coupe transversale de la trachée passant par un anneau cartilagineux, on se rend compte qu’il existe :
- un anneau cartilagineux occupant la face antérieure et les deux faces latérales. Il prend une forme de fer à
cheval ouvert vers l’arrière et fermé par une membrane postérieure appelée membrane trachéale. Donc la
trachée à une paroi beaucoup plus élastique dans sa partie postérieure
- entre les anneaux cartilagineux s’insère un muscle qui ferme l’espace inter-annulaire. Il est lisse et a un rôle
important dans le maintien et la souplesse de la trachée. Notons que la trachée joue un rôle important dans la
protection des voies aériennes supérieures contre les agents extérieurs
La terminaison trachéale s’effectue selon deux bronches souches. L’angle qui sépare ces deux bronches de l’axe de la
trachée diffère. La bronche souche droite se rapproche plus de la verticale et effectue un angle avec un axe médian
passant par la bifurcation trachéale d’environ 30°. Au contraire, la bronche souche gauche est plus horizontale et effectue
un angle de 60° avec l’axe vertical de la trachée. Ce qui explique qu’une cacahuète se loge plus facilement dans le poumon
droit.
Autre différence : bronche souche droite : 2 à 4 cm de long ; bronche souche gauche : 4 à 6 cm de long.
CONSTITUTION DE LA PAROI TRACHEALE
La structure cartilagineuse qui se situe sur les parois antérieure et latérales de la trachée est doublée par un chorion qui
contient des éléments vasculaires et nerveux qui vont être doublés d’une muqueuse trachéale. Celle-ci enveloppe
l’ensemble de la lumière de la trachée et comporte dans le plan sous muqueux de petites glandes qui vont sécréter du
mucus qui va tapisser la paroi interne de la muqueuse trachéale. Plus on avance vers la distalité, c’est-à-dire en allant vers
les bronches, plus on remarque la présence de cils au niveau de la muqueuse trachéale (c’est donc une muqueuse
glandulaire et ciliée), les deux contribuant à la protection de l’arbre respiratoire contre les agents infectieux extérieurs.
Au niveau bronchique, la structure membrano-cartilagineuse se poursuit. Cependant, la structure du cartilage devient moins
bien organisée ; le cartilage se disperse. Cependant la structure sous-muqueuse vasculo-nerveuse est conservée et revêtue
de l’épithélium cilié. L’élément commun au niveau de la trachée et des bronches est le muscle lisse qui va doubler le plan
sous-muqueux. Il participe à la mobilité de l’épithélium cilié et à la contraction minime des bronches favorisant l’expulsion
vers l’extérieur des corps étrangers donnant lieu à une accumulation de mucus.
REGION SUPRA-CARDIAQUE
PLAN PRE-TRACHEAL IMMEDIAT : ELEMENT ARTERIEL
On y trouve sortes de structures artérielles :
- le tronc pulmonaire et ses deux branches de division
- l’aorte ascendante, la crosse aortique et ses branches latérales
L’artère pulmonaire quitte la chambre d’éjection du VD par le tronc de l’artère pulmonaire qui va se projeter jusqu’à la
hauteur du 2è espace intercostal gauche. Il se divise à ce niveau en artères pulmonaires droite et gauche.
L’aorte naît de la chambre d’éjection du VG. Elle prend une courbure d’abord orientée vers la droite (aorte ascendante). Ce
trajet intra-péricardique est de 7 cm environ. Elle a ensuite un trajet de 1 à 2 cm en extra-péricardique, passant en avant de
la banche droite de l’artère pulmonaire avant de devenir horizontale et de décrire l’arc aortique qui passe en avant de la
trachée, au-dessus de la bronche principale gauche (devient par le même coup latéro-trachéale gauche) avant de changer
une deuxième fois de direction et de donner naissance à l’aorte thoracique descendant (appartenant au médiastin
postérieur).
Cette arcade aortique laisse au niveau du médiastin postérieur quelques branches collatérales dont les principales qui
occupent le médiastin antérieur et supérieur vont débuter à droite par la naissance d’un volumineux tronc : le tronc artériel
brachio-céphalique. Ce tronc artériel brachio-céphalique droit naît de la jonction entre l’aorte ascendante et l’aorte
horizontale pour passer en avant de la trachée et prendre une direction oblique vers le haut et la droite avant de se
positionner en latéro-trachéal droit. Ainsi, au fur et à mesure qu’il progresse vers le haut, il arrive au niveau de l’articulation
sterno-claviculaire. A ce niveau, ce tronc brachio-céphalique se divise en 2 branches artérielles :
- l’artère carotide commune droite qui poursuit son trajet à l’extrémité céphalique droite
- l’artère subclavière droite qui se dirige quant à elle entre la 1 ère côte et la clavicule pour vasculariser le membre
supérieur droit
La 2ème branche importante qui va naître de l’arc aortique est l’artère carotide commune gauche. Celle-ci naît 1 à 2 cm plus
à gauche de l’arc aortique en pré-trachéal et va se diriger en latéro-trachéal gauche pour remonter vers l’étage cervical,
quittant le médiastin antéro-supérieur. Elle se dirige vers l’extrémité cervicale et céphalique gauche.
La 3è branche quittant la partie supérieure de l’arc aortique est l’artère subclavière gauche. Elle est un peu à la jonction de
l’aorte horizontale et descendante. Elle se dirige vers le membre supérieur gauche en passant entre la 1 ère côte et la
clavicule du côté gauche.
D’autres artères naissent de la partie horizontale de l’aorte. Les artères thyroïdiennes inférieures montent vers la glande
thyroïde. On va également décrire les artères thymiques qui vont se diriger vers le thymus, l’artère oeso-trachéo-bronchique,
l’artère oesophagienne haute et les artères péricardiques.
PLAN ANTERIEUR : ELEMENT VEINEUX
Les éléments veineux du médiastin antéro-supérieur sont les branches veineuses affluentes de la veine cave supérieure.
Nota : entre la face inférieure de la crosse de l’aorte et l’origine de la face supérieure de la branche gauche de l’artère
pulmonaire, il existe un ligament : le ligament artériel (= vestige embryonnaire de la communication entre les cœurs droit et
gauche ; doit être fermé à la naissance).
Le plan veineux est essentiellement constitué par la présence de la veine cave supérieure qui se jette dans la partie
supérieure de l’AD. La veine cave supérieure est un élément du médiastin antéro-supérieur. Elle se trouve divisée ne 2
portions :
- une portion intra-péricardique (courte)
- une portion extra-péricardique supérieure (ce qui nous intéresse ici)
Cette veine cave supérieure se forme par la confluence du tronc veineux brachio-céphalique droit et du tronc brachiocéphalique gauche.
Le tronc veineux brachio-céphalique droit va naître de la veine subclavière droite et de la veine jugulaire interne droite. Ces
deux structures se réunissent en arrière de l’articulation sterno-claviculaire droite pour donner naissance au tronc veineux
brachio-céphalique droit. Celui-ci présente un trajet vertical allant directement vers la veine cave supérieure en s’unissant
en rétrosternal (immédiatement en arrière du manubrium sternal) au tronc veineux brachio-céphalique gauche qui naît de la
fusion des veines jugulaire interne gauche et subclavière gauche. Il se constitue en arrière de l’articulation sternoclaviculaire gauche et va avoir un trajet horizontal pré-trachéal, pré-artériel (puisque passant en avant des trois branches
artérielles précédemment décrites) pour rejoindre le tronc veineux brachio-céphalique droit.
Lors de son passage en arrière du manubrium sternal, le tronc veineux brachio-céphalique gauche va recevoir des affluents
veineux thyroïdiens inférieurs (veines thyroïdiennes inférieures), des veines thymiques et des veines péricardiques.
ELEMENTS NERVEUX
PRESENTATION
Les éléments nerveux qui vont être décrits sont :
- la Xè paire de nerfs crâniens (= nerfs vagues ou parasympathiques ou cardio-pneumo-entériques)
- la paire de nerfs phréniques
LES NERFS VAGUES
LE NERF VAGUE DROIT
Le nerf vague droit naît au niveau du cerveau, va traverser la région cervicale et arriver au niveau du cou entre la veine
jugulaire interne et l’artère carotide commune droites.
Cette Xè paire de nerf crânienne donne à la jonction au niveau sterno-claviculaire un nerf qui va passer en-dessous de
l’artère subclavière droite et va reprendre un trajet ascendant au niveau de l’angle trachéo-oesophagien puisque
l’œsophage est situé immédiatement en arrière de la trachée. Ce nerf qui traverse vers le haut (trajet ascendant) et qui
quitte le nerf vague va se diriger vers l’innervation de la corne laryngée inférieure droite et va ainsi prendre son nom de nerf
récurrent laryngé droit.
Au-delà de l’articulation sterno-claviculaire, le nerf vague droit entame sa course médiastinale en arrière du tronc brachiocéphalique droit, en arrière de la veine cave supérieure et en arrière du pédicule pulmonaire droit pour rejoindre la face
postérieure de l’œsophage.
Quand il traverse en arrière du pédicule pulmonaire droit, ce nerf vague droit va laisser un plexus vagal autour de ce
pédicule destiné à l’innervation des éléments du poumon droit.
Arrivant au niveau de l’œsophage, il participe à la construction d’un véritable plexus nerveux péri-oesophagien ; donc il est
responsable de l’innervation vagale de l’œsophage.
LE NERF VAGUE GAUCHE
Il passe également dans un confluent : le confluent carotidien gauche. A la jonction de l’articulation sterno-claviculaire
gauche, il passe en arrière du tronc veineux brachio-céphalique gauche. Là, il passe en avant de la crosse aortique et en
arrière du pédicule pulmonaire gauche avant de s’orienter vers la ligne médiane, en avant de l’œsophage.
Ce nerf vague, dans sa course médiastinale supérieure entre le tronc veineux brachio-céphalique gauche et l’œsophage,
laisse au niveau de l’aorte un nerf qui est un nerf laryngé récurrent gauche qui cette fois-ci naît dans le médiastin, passe
sous la crosse de l’aorte, à gauche du ligament artériel et va remonter en regard de l’angle trachéo-oesophagien gauche. Il
remonte ainsi le long de la face latérale gauche de la trachée jusqu’au niveau de la corne laryngée gauche qu’il va innerver.
Un cancer de l’œsophage développé en extra-oesophagien risque de donner lieu à une invasion du nerf laryngé récurrent
gauche, ce qui entraîne une dysphonie.
Autour du pédicule pulmonaire gauche (passe en arrière de ce pédicule), il va comme le nerf vague droit laisser un plexus
vagal destiné à l’innervation parasympathique de l’ensemble des éléments constituant le poumon gauche.
Une fois que ce nerf vague gauche va entamer sa course oesophagienne, il va participer au plexus nerveux périoesophagien (innervation parasympathique de l’œsophage).
Dans le médiastin antéro-supérieur, en-dessous de la crosse de l’aorte, il existe un véritable plexus vagal se mélangeant
aux fibres nerveuses orthosympathiques, formant le ganglion de Wrisberg destiné à l’innervation du cœur.
Donc, les deux nerfs vagues de la Xè paire crânienne vont donner :
- un plexus cardiaque
- un plexus pulmonaire
- un plexus oesophagien
LES NERFS PHRENIQUES
La 2è paire de nerfs qui traverse le médiastin antéro-supérieur sont les nerfs phréniques qui vont être responsables de
l’innervation sensitive (1/3 de leurs fibres) et motrice (2/3 de leurs fibres) des coupoles diaphragmatiques.
LE NERF PHRENIQUE DROIT
Le nerf phrénique droit va naître au niveau du plexus cervical (surtout de C4), avoir un trajet cervical et arriver en arrière de
la veine subclavière droite et en avant de l’artère subclavière droite, en latéro cave supérieur, en avant du pédicule
pulmonaire droit et poursuivre sa course en latéro-péricardique droit pour se terminer au niveau du péricarde et de la
coupole diaphragmatique droite.
LE NERF PHRENIQUE GAUCHE
Le nerf phrénique gauche vient de l’étage cervical gauche, passe en arrière de la veine subclavière gauche et en avant du
pédicule pulmonaire gauche (alors que le nerf vague passait en arrière) pour retrouver la face latéro-péricardique gauche
avant de se terminer en donnant des fibres sensitives pour le péricarde et des fibres sensitives et motrices pour la coupole
diaphragmatique gauche.
CONSTITUTION DES PEDICULES PULMONAIRES
Le pédicule pulmonaire se constitue petit à petit au niveau du médiastin avant d’aller vers les poumons droit et gauche.
Le pédicule pulmonaire est enveloppé par une ligne de réflexion viscérale venant du poumon et de la plèvre pariétale qui va
tapisser les éléments du médiastin. Donc cette jonction pleurale va prendre l’aspect d’une raquette : la raquette hilaire.
Cette raquette hilaire assemble l’ensemble des éléments du pédicule pulmonaire.
Dans le pédicule pulmonaire droit, on trouve :
- la bronche principale droite
- la branche droite de l’artère pulmonaire
- les deux veines pulmonaires droites supérieure et inférieure (nota : la veine pulmonaire inférieure droite est
l’élément le plus bas du pédicule pulmonaire droit)
- de petites veines et artérioles bronchiques
- un plexus nerveux vagal et orthosympathique
- les éléments lymphatiques
Dans la partie toute inférieure de cette ligne de réflexion, entre la plèvre pariétale médiastine et la plèvre viscérale, on
retrouve un accolement des deux plèvres : le ligament pulmonaire (ici, droit).
Dans le pédicule pulmonaire gauche, même chose, mais avec « gauche » au lieu de « droit ».
LE THYMUS
Le thymus est le viscère le plus antérieur du médiastin antéro-supérieur. C’est un organe lymphoide primitif situé tout de
suite en arrière du manubrium et remontant dans la partie antérieure du cou. Il peut se prolonger vers le bas dans le
médiastin antérieur et inférieur jusqu’en avant du péricarde. Il est très développé durant l’enfance (rôle immunitaire
majeur). A la puberté, il subit une involution fibreuse et graisseuse. A l’âge adulte, on parle de corps thymique puisqu’il a
complètement régressé.
Base inférieure médiastinale avec quelques prolongements supérieurs cervicaux. Son importance anatomique est faible
mais pas son rôle.
Il prend sa vascularisation à partir d’artères thymiques qui naissent de l’arc aortique. Il se draine par des veines thymiques
qui vont aller vers les troncs veineux brachio-céphaliques droit et gauche. Son drainage lymphatique s’effectue dans les
nœuds lymphatiques para-sternaux, brachio-céphaliques et trachéo-bronchiques donc, bref, les nœuds lymphatiques du
médiastin supérieur.
REMARQUES
La raquette hilaire se situe entre l’œsophage et le cœur.
Vue latéro-médiastinale gauche : la crosse de l’aorte passe en antéro-trachéal, puis en latéro-trachéal gauche, puis en
latéro-oesophagien, en latéro vertébral gauche et rejoint enfin la partie antérieure du rachis au niveau de T7-T8 pour
devenir médiane et rétro-oesophagienne.
LES CAVITES PLEURO-PULMONAIRES
PRESENTATION
Les coupoles diaphragmatiques droite et gauche marquent la limite inférieure des cavités pleuro-pulmonaires.
Limites supérieures des cavités pleuro-pulmonaires : dépassent de l’orifice crânial du thorax vers la base du cou pour
donner les dômes pleuro-pulmonaires droit et gauche qui sont supra-claviculaires.
Le bourgeon pulmonaire embryonnaire va se développer et occuper les cavités pleurales.
La plèvre viscérale adhère au viscère qu’est le poumon alors que la plèvre pariétale est rejetée sur les parois internes du
thorax.
On note une réduction de l’espace pleuro-pulmonaire gauche du fait de l’expansion de la masse cardiaque de ce côté.
Les deux coupoles phréniques sont séparées par le centre phrénique.
On étudie pour l’instant la plèvre au niveau de la ligne de réflexion. Cette ligne de réflexion se fait autour du pédicule
pulmonaire. La plèvre pariétale fait suite à la plèvre viscérale au niveau du Hile du poumon. Elle s’étale sur le médiastin, sur
le diaphragme (coupoles) et sur le grill costal.
Entre la plèvre pariétale costale et diaphragmatique, on retrouve le cul-de-sac costo-diaphragmatique qui est la partie la
plus déclive de la cavité pleurale. C’est là que l’on retrouve la grande majorité des épanchements pleuraux ; on parle alors
de pleurésie si l’épanchement provient du thorax. Cette pleurésie peut être séro-fibrineuse si l’épanchement est clair ou
purulente s’il est purulent. Quand il s’agit d’un épanchement sanguin, on parle d’hémothorax.
La plèvre cervicale est la plèvre du dôme pulmonaire. Une plaie au niveau cervical peut donc entraîner une gêne
respiratoire.
MORPHOLOGIE EXTERNE DES POUMONS
La morphologie des deux poumons est différente.
MORPHOLOGIE EXTERNE DU POUMON DROIT
Le poumon droit comporte une face antérieure, une face latérale, une face médiastinale et un bord inférieur qui est la face
diaphragmatique (soit 4 faces au total).
Le poumon droit est séparé par 2 grandes scissures :
- la grande scissure = scissure oblique qui traverse le poumon d’arrière en avant et qui individualise le lobe
inférieur du poumon droit
- la partie supérieure du poumon droit est individualisée en deux lobes : supérieur et moyen grâce à la scissure
horizontale
Le lobe moyen occupe la partie antérieure et médiastinale du poumon ; on ne le voit donc pas sur une vue postérieure.
L’empreinte cardiaque se projette sur les lobes moyen et inférieur (sur la face médiastinale).
MORPHOLOGIE EXTERNE DU POUMON GAUCHE
Le poumon gauche ne présente que 2 lobes : inférieur et supérieur séparés par une seule scissure : la scissure oblique.
Sur la face médiastinale sud poumon droit, on retrouve l’empreinte de l’œsophage alors que sur la face médiastinale du
poumon gauche, on retrouve l’empreinte de l’aorte.
MORPHOLOGIE INTERNE DES POUMONS
Elle se fait essentiellement à partir de la segmentation bronchique. La trachée qui comporte une partie cervicale et une
partie médiastinale se termine au niveau de T5 (angle de Louis).
Les bronches lobaires supérieure, moyenne et inférieure sont des bronches secondaires.
Les bronches lobaires (= secondaires) se divisent en bronches segmentaires (= tertiaires).
Le poumon droit comporte 3 lobes et 3 bronches lobaires.
Le poumon gauche comporte 2 lobes et 2 bronches lobaires.
C’est autour des segmentations bronchiques que se développera le parenchyme pulmonaire. Ce sont les bronches lobaires
inférieures qui se situent dans la continuation des bronches souches.
Chacune des bronches lobaires va se diviser en 2 à 4 bronches segmentaires.
Chaque bronche segmentaire est destinée à un segment pulmonaire qui est la plus petite unité pulmonaire macroscopique.
Au sein de chaque segment, on trouve des unités microscopiques qui forment ce segment. Chaque segment pulmonaire est
individualisé par sa bronche segmentaire, par sa branche de l’artère pulmonaire, par son drainage veineux et va être
séparé des segments voisins par des septas qui sont des trames fibreuses conjonctives.
Chacune des bronches segmentaires va se diviser en une vingtaine de bronchioles terminales. Chaque bronchiole terminale
va se diviser en bronchioles respiratoires qui se divisent chacune à leur tour en environ 10 canaux alvéolaires qui sont les
plus petites structures respiratoires au bout desquels se trouvent les sacs alvéolaires (5 à 6 par canal alvéolaire).
Les sacs alvéolaires sont creux et situés à la périphérie du poumon puisque ce sont les bronches qui sont centrales.
Les alvéoles sont le siège des échanges gazeux pulmonaires. Au total, à l’âge de 8 ans (stock total atteint), on dénombre
300 millions d’alvéoles.
Si un patient souffre d’insuffisance respiratoire, il risque de devenir dyspnéique. Cette insuffisance peut être restrictive ou
obstructive.
ANATOMIE DU LOBULE PULMONAIRE
DEFINITIONS
Plusieurs lobules pulmonaires donnent un segment.
Hématose : fonction d’échanges gazeux sanguins avec le milieu extérieur.
C’est la bronchiole terminale qui donne naissance à des lobules pulmonaires.
VASCULARISATION
L’artère pulmonaire va se distribuer e capillaires alvéolaires répartis sur l’ensemble des alvéoles. Ces capillaires alvéolaires
sont riches en CO2. Grâce aux alvéoles, le sang va s’enrichir ne O2 et quitter les sacs alvéolaires par des capillaires qui vont
se regrouper en une veine plus importante qui va à son tour se drainer dans une veine plus importante, jusqu’à se diriger
vers la périphérie du parenchyme pulmonaire et se drainer dans une veine lobulaire limitant le lobule.
Plusieurs bronchioles terminales sont nécessaires pour donner un segment pulmonaire.
Dans la périphérie du lobule, on trouve les artères bronchiques et les veines bronchiques. Ce sont ces veines qui vont
nourrir et vasculariser les bronches. Il va y avoir un léger mélange de sang oxygéné et non oxygéné.
DRAINAGE LYMPHATIQUE
Ces bronches et ces sacs alvéolaires ont un drainage lymphatique s’effectuant par des canaux lymphatiques suivant le plan
veineux. Ainsi, ce drainage lymphatique va suivre le drainage veineux.
INNERVATION
L’innervation est végétative (ortho et parasympathique). Ainsi, le lobule est une unité vasculaire et fonctionnelle.
LA SEGMENTATION PULMONAIRE
C’est la nomenclature anatomique que l’on va utiliser en tant que praticien.
POUMON DROIT
On dénombre 3 segments dépendants de la bronche lobaire supérieure droite, 2 de la bronche lobaire moyenne droite et 5
de la bronche lobaire inférieure droite. Soit au total 10 segments pour le poumon droit.
POUMON GAUCHE
La lingula comporte 2 segments bronchiques dépendants de la bronche lobaire supérieure gauche :
- la bronche lingulaire crâniale
- la bronche lingulaire caudale
On dénombre 5 segments bronchiques dans le lobe supérieur gauche et 5 autres dans le lobe inférieur gauche. Soit au
total 10 segments pour le poumon gauche.
PROJECTION DES POUMONS DANS LA CAGE THORACIQUE ET PATHOLOGIES
Le foie se trouve tout de suite sous la coupole diaphragmatique droite. Pour faire une biopsie du foie, il faut passer par le
cul-de-sac pleural. Un abcès au foie peut se traduire par une pleurésie. Une infection rénale peut avoir une origine
pulmonaire !
COURS DE SYNTHESE ET DE COMPLEMENTS
REPERES
Les deux dernières côtes (flottantes) sont postérieures et ne sont donc pas visibles sur une vue antérieure.
La projection médiastinale se situe entre les deux cavités pleuro-pulmonaires.
Pour entendre les bruits du cœur, il faut poser l stéthoscope au niveau des 4è espaces intercostaux droit et gauche au
niveau du mamelon.
Auscultation de la valve aortique : 2è EID (près du sternum)
Auscultation de la valve pulmonaire : 2è EIG (près du sternum)
Et un peu plus bas pour les valves tricuspide et mitrale.
La pointe du cœur (= la pointe du VG) est palpable au niveau du 5è EIG à la même hauteur que le mamelon.
Une insuffisance cardiaque peut créer une dilatation de la pointe du cœur et une palpation de celle-ci en latéro-thoracique
est alors possible.
Les cavités pleurales et les culs-de-sac costo-diaphragmatiques se projettent au-delà du champ pulmonaire.
La coupole diaphragmatique droite se projette au niveau du 4è EID. Nota : le 4è EI se situe à hauteur du mamelon.
La masse cardio-péricardique occupe tout le médiastin antéro-inférieur.
La 10è côte ne s’articule qu’avec la surface articulaire costale supérieure de la 10è vertèbre thoracique et la surface
articulaire du processus transverse de T10 en arrière. A encore une articulation antérieure.
DIAPHRAGME
Le diaphragme possède plusieurs insertions thoraciques :
- 2 insertions médianes
o 1 médianes et postérieure qui suit les vertèbres
o 1 médiane et antérieure qui suit le sternum
- des insertions latérales costales droites et gauches
Les orifices du diaphragme :
- comme premier orifice médian et postérieur, on trouve l’orifice de l’aorte à la hauteur de T12. Ce hiatus est
formé d’insertions postérieures du diaphragme sur le rachis thoraco-lombaire
- un peu plus haut et antérieurement, l’orifice oesophagien (T10). Contrairement au hiatus aortique qui est fixe,
le hiatus oesophagien est mobile, musculaire
- orifices médiaux pour laisser passer les nerfs splanchniques
- orifices latéraux laissant passer les chaînes orthosympathiques latéro-vertébrales et les racines médiale et
latérale des veines azygos et hémi-azygos
SYSTEME VEINEUX
Les veines intercostales antérieures rejoignent le trajet des veines subcostales alors que les veines intercostales
postérieures rejoignent le trajet des veines azygos ou hémi-azygos !
Le canal transversaire (au niveau de T8) passe immédiatement en avant du rachis, en arrière de l’œsophage et en arrière
du conduit thoracique.
Ce canal transversaire se termine dans la veine azygos. La veine azygos draine donc aussi les espaces intercostaux
gauches.
Attention au cancer du sein et à la diffusion de métastases via le système veineux.
CONDUIT THORACIQUE
Le conduit thoracique naît au niveau de L1. Au niveau thoracique dans l’espace infra-médiastinal postérieur, il se trouve en
arrière de l’aorte dans un espace limité :
- en arrière par le rachis
- à gauche par l’aorte thoracique verticale descendante
- en avant par l’œsophage
- à droite par la veine azygos
Le conduit thoracique a une courbure à partir de T4 pour rejoindre l’espace cervical. Il passe au-dessus du dôme pleural
gauche pour se jeter à la face postérieure du tronc veineux brachio-céphalique gauche ou de la veine subclavière gauche.
En fait, origine abdominale, trajet thoracique et terminaison cervico-thoracique.
SYSTEME ARTERIEL
Toutes les artères intercostales ne naissent pas de l’aorte (descendante). Les trois premières artères intercostales droites
naissent de l’artère subclavière droite par un tronc commun. Les trois premières artères intercostales gauches naissent de
l’artère subclavière gauche par un tronc commun. Donc les trois premières artères intercostales naissent des artères
subclavières.
Les artères intercostales droites (4 à 12) quittent le flanc droit de l’aorte thoracique descendante. Elles passent ensuite
immédiatement dans le plan prérachidien, c’est-à-dire en avant du rachis, en arrière du conduit thoracique, en arrière de la
veine azygos.
Donc l’aorte thoracique n’est responsable de la vascularisation des espaces intercostaux qu’à partir du 4è EI.
Les artères thoraciques internes naissent des artères subclavières. De ces artères thoraciques internes naissent les artères
péricardiaco-phréniques.
SYSTEME NERVEUX
Il existe des anastomoses entre le nerf vague droit et le nerf vague gauche autour de l’œsophage.
Notons que sur une coupe passant par T8, on voit que le nerf vague droit se trouve juste en avant du conduit thoracique.
Donc le nerf vague droit est un rapport direct du conduit thoracique.
AUTRES
L’aorte thoracique descendante est latéro-vertébrale au niveau de T8.
La plèvre pariétale médiastine comporte un dédoublement où passent les nerfs phréniques et les artères et veines
péricardiaco-phréniques.
La plèvre pariétale médiastine se réfléchit au niveau des veines pulmonaires avec la plèvre viscérale.
Le ligament interpleural se situe en rétrosternal et juste en avant de la face antérieure du péricarde pariétal.
Ne pas confondre :
- plèvre pariétale et médiastine pour les poumons
- péricarde pariétal et viscéral pour le cœur