Cours du

Cours 25 & 26
Lundi 14 avril 2008
Pathologies gynécologiques :
I. Introduction :
La sémiologie gynécologique est vaste et concerne les organes génitaux
externes (poitrine…), internes (utérus, ovaire,…) : ils sont plus difficiles
à étudier car ils sont contigus avec d’autres structures (vessie, rectum, à
droite avec le caecum, l’appendice…).
Pour une bonne étude des structures anatomiques, il faut gonfler le ventre
d’air. Il faut identifier où est le mal de ventre : ovaire,
estomac…Pathologie urologique, digestive ou gynécologique ? Il faut
faire une enquête sémiologique approfondie.
A. Rôles de l’appareil génital féminin :
- Fonction reproductrice : ovocyte, œuf fécondé migre vers les trompes,
grossesse dans l’utérus
- Fonction endocrine : œstrogène, progestérone (si arrêt = ménopause)
- Statique pelvienne : chaque organe est retenu par des ligaments. La
modification de ligaments risque d’extériorisation des organes.
Extériorisation de l’utérus :
prolapsus utérin. Chirurgie !!
- Infections : le vagin est un conduit qui va de l’intérieur du ventre à l’extérieur, il est normalement septique
(levures, bactéries commensales, naturellement nécessaires). La communication entre un milieu septique et
l’intérieur de l’abdomen peut conduire à une infection, comme par exemple lors de la pose d’un corps
étranger (stérilet…).
- Pathologies fonctionnelles et organiques (cancérologie) : car différents tissus et différentes cellules sont
présents. Cancer des ovaires, de la vulve, des seins, etc…
B. Examen gynécologique :
Il n’est pas facile à faire, car cela touche à l’intimité. Il faut une relation de confiance. Aujourd’hui il se fait
sur une table d’examen gynécologique (=chaise avec étriers) : cela permet un accès au vagin dans des
conditions confortables. Pour voir le col de l’utérus, le spéculum est utilisé («bec de canard »). Le col de
l’utérus est une sorte de cylindre avec un orifice cervical, suivi de l’utérus et des trombes. Le vagin est en
contact avec la cavité abdominale.
Spéculum
Col de l’utérus
Sémiologie - Chapitre XV : Pathologies gynécologiques - p. 1 / 20
C. Sémiologie clinique :
L’examen débute toujours avec l’interrogatoire : connaître l’histoire de la patiente, ses symptômes…

L’interrogatoire : anamnèse et signes fonctionnels :






troubles du cycle (normalement dure 28 jours), saignements (ménorragies = règles trop
importantes, douloureuses ; métrorragies = saignements entre chaque règle)
infertilité (lié au partenaire ?), troubles de la sexualité
leucorrhées (écoulement par le vagin qui n’est pas du sang, perte vaginale normale ou pas,
selon abondance, couleur…), prurit
douleurs abdominales ou pelviennes : il faut les caractériser : apparition brutale, que
pendant les règles, depuis plusieurs mois avec augmentation de l’intensité, …
point d’appel mammaire (boule au niveau du sein, écoulement au niveau du mamelon en
dehors d’une grossesse semblable à du lait, ou du sang…)
L’examen clinique :


Examen général : température, poids, tension,… Puis il faut parler à la patiente pour la
mettre en confiance.
Palpation de l’abdomen : toujours arriver à la zone douloureuse à la fin, vérifier les
cicatrices … D’abord examen visuel puis speculum.
Inspection : examen au spéculum, examen de la
vulve, vérifier s’il y a un écoulement…Dépistage
du cancer du col de l’utérus grâce au frottis
(passage d’un coton-tige à l’intérieur et à
l’extérieur du col > analyse). Le frottis se fait
tous les 3 ans.
Le col de l’utérus est vers l’arrière, le
spéculum est à la verticale.


Touchers pelviens : le toucher vaginal se fait tout le temps : se fait avec un ou deux doigts en
contact direct avec le col de l’utérus : pour apprécier la taille, si douleur, masse…Le toucher
rectal se fait moins fréquemment.
Examen des deux seins.
D. Pathologies gynécologiques :

Pathologies gynécologiques bénignes :







Fibrome utérin
Kystes sur les ovaires
Endométriose
Prolapsus (descente d’organe)
Infections, IST
Infertilité
Grossesses ectopiques = grossesse extra utérine : toujours anormale !
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
Oncologie gynécologique
II. Fibromes ou myomes :
A. Avant-propos :
Le fibrome est très fréquent. C’est une tumeur bénigne de
l’utérus : c’est une prolifération anormale des cellules
musculaires lisses associées au tissu conjonctif. Il est plus
musculaire s’il est jeune .Il est richement vascularisé. Le fibrome
est dépendant des sécrétions hormonales. Avec la ménopause, ils
involuent. Il peut y avoir des changements soit s’il y a altération
de la circulation, soit s’il y a des infections ou s’il y a une
transformation maligne.
Il existe différents types de fibrome, avec des signes différents. L’utérus est composé d’un revêtement au
contact de la cavité utérine qui est l’endomètre et d’un tissu musculaire extérieur, le myomètre.
- le fibrome sous muqueux : il grandit vers la cavité utérine. La tumeur est très vascularisée, le
saignement se fait vers l’extérieur.
- Le fibrome intra murale : localisé dans l’épaisseur du muscle
- Le fibrome sous séreux : localisé à l’extérieur de l’utérus (« boule »). Il n’y a pas de risque de
saignement, mais il y a des risques de compression car la tumeur grandit. Cela peut entraîner une
constipation,…
B. Epidémiologie :




Le fibrome est très fréquent : il touche environ 20% des femmes de plus de 35 ans.
50% des patientes ont des fibromes en post-mortem.
Sur 100 hystérectomies consécutives, 33% avaient en pré-opératoire un diagnostic de fibrome,
alors qu’en post-opératoire 77% en présentaient à l’examen anatomopathologique.
C’est la 1ère cause d’hystérectomie aux USA.
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Âge
< 30
30-39
40-49
≥ 50

%
1,4-4,7
25,1-22,5
61-61,8
12,5-10,9
Diagnostic positif : circonstances de diagnostic :
Le fibrome est souvent asymptomatique, avec des grossesses normales…
 Ménorragies + + + (si vers l’intérieur de l’utérus)
 Métrorragies (plus rare)
 Pesanteur pelvienne, signes de compression des organes voisins (signes urinaires = dysurie,
pollakiurie)(quand il est gros, il peut atteindre 1 kg = envie d’uriner, constipation)
 Infertilité, avortement, pathologies obstétricales, le fibrome peut gêner pour une césarienne
 RAREMENT DOULOUREUX : si douleur = complication (NECROBIOSE)
Le plus souvent fibrome = ASYMPTOMATIQUE ! + + + +

Examen clinique :



Signes fonction du siège et de la taille du fibrome
Palpation d’une MASSE ferme, lisse, indolore, bien délimitée qui déforme l’utérus et qui est
mobile avec lui (fait corps avec l’utérus). Détermination par le palper abdominal si le fibrome
est volumineux, ou par le toucher vaginal.
Examen complémentaire :

Echographie pelvienne transabdominale (si patiente est mince) ou transpelvienne : c’est le
meilleur outil de diagnostic.
Echographie transabdominale
Echographie transpelvienne
 IRM pelvienne : permet de faire une cartographie du fibrome.
L’IRM a peu d’intérêt, sauf en cas de doute diagnostique, ou la précision du point de départ d’une tumeur
très volumineuse. Il permet de faire un diagnostic différentiel de l’endométriose ; une cartographie précise en
cas de chirurgie conservatrice et aussi l’association de pathologies.
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 Hystérosalpingographie : radio avec produit de contraste (blanc=cavité utérine)
 Hystéroscopie : un peu abandonné depuis IRM caméra au niveau du col de l’utérus. On remplit
l’utérus d’eau ou de sérum physiologique. On observe le fibrome.
L’hystéroscopie peut se faire en ambulatoire. Elle est indiquée pour apprécier le
retentissement endocavitaire des fibromes. Elle précise les déformations et les
lésions endométriales associées. Elle guide une biopsie d’endomètre ou un
curetage biopsique. Elle permet d’apprécier les possibilités de résection
endoscopique.
Le fibrome n’est pas fait de tissu extensible et est la cause de fertilité, de fausse
couche à répétition.
C. Evolution et pronostic :
Sémiologie - Chapitre XV : Pathologies gynécologiques - p. 5 / 20
e des fibromes
▪ Le fibrome est une tumeur hormonodépendante (oestrogénosensible) et régresse avec la
ménopause, car il n’y a plus d’hormones.
▪ Les complications sont :
 hémorragies = sous muqueux (anémie)
 douleurs = NECROBIOSE aseptique, torsion
 compression des organes voisins (vessie, rectum, nerf sciatique, veines pelviennes,
uretère)
 dégénérescence sarcomateuse (rare) : y penser après la ménopause si le fibrome
augmente encore. sarcome de l’utérus = tumeur très agressive.
 Complications obstétricales : le fibrome peut empêcher l’accouchement en
empêchant l’ouverture du col. Il faut alors faire une césarienne. En général, le
fibrome est enlevé avant la grossesse.
D. Attitudes thérapeutiques :
▪ S’abstenir si le fibrome est silencieux
▪ Traitement médical :
 Arrêt de l’hémorragie
» Hémostatiques = Exacyl
» Oestrogènes
» (Curetage hémostatique)
● Analogues de la LH-RH en pré-opératoire (ménopause artifielle) : injection retard
(dure 3 mois), pas plus de 6 mois, car pour les femmes jeunes ce n’est pas bon de faire durer
cette ménopause (bouffées de chaleur, ostéoporose…). = ménopause artificielle
 Progestatifs pour la pathologie endométriale associée.
▪ Traitement chirurgical :
 Conservateur : myomectomie per coelioscopique, hystéroscopie, par laparotomie. Si
la femme est jeune et veut encore des enfants.
 Radical : hystérectomie coelio-préparée, par voie vaginale ou abdominale. Si la
femme est âgée et a déjà eu des enfants, car il y a toujours un risque de récidive de
fibrome.
III. Grossesses extra-utérines :
A. Définition :
▪ C’est une grossesse située en dehors de la cavité utérine : trompes + + +, corne utérine, ovaire,
abdomen, cicatrices de césarienne.
▪ Fréquent : 1,5% des grossesses
▪ La fréquence a doublé en 10 ans.
▪ Les facteurs de risque sont :
● tout ce qui peut altérer les trompes (antécédents d’infections génitales, tabagisme,
antécédents de chirurgie pelviens, endométriose…)
● stérilet, malformation utérine
● âge
La trompe n’est pas élastique, donc elle va éclater et la femme va faire une hémorragie interne.
B. Diagnostic :

douleurs pelviennes chez toute femme en âge de procréer +++++
retard de règles, absence de contraception, désir de grossesse
métrorragies minimes
douleurs pelviennes variables selon la sévérité (choc…)
signes d’irritation péritonéale
douleur à la palpation pelvienne, défense, douleur au toucher vaginal.
Examens complémentaires :
-
BETA HCG quantitatif positif (si faible quantité, possible que ce soit une grossesse qui se
développe dans l’utérus si c’est au début de la grossesse)
Echographie pelvienne +++
Vacuité de l’utérus
Masse latéro utérine +/- embryon
Hémopéritoine si rupture
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C. Traitement :
-
-
grossesse jamais évolutive à terme
traitement médical :
 méthotréxate (antimitotique) = injection IM 50mg/m² jusqu’à arrêt de la grossesse.
Va provoquer une fausse couche : lyse à l’intérieur du ventre.
Traitement chirurgical :
 Conservateur = salpingotomie : ouvre les trompes, aspire le fœtus puis cicatrice.
Préserver la trompe pour une grossesse ultérieure.
 Radical = salpingectomie on enlève toute la trompe
D. Evolution :
-
Risque de décès (1ère cause de mortalité féminine au 1er trimestre)
Risques de stérilité
IV. Endométriose :
A. Généralités :
-
-
-
Présence en dehors de la cavité utérine de tissu endométrial, lié au reflux menstruel (notamment la
nuit quand on est allongé). Ces reflux vont se fixer aux ovaires par exemple, et saigner tous les
mois, ce qui va former des poches de sang. A long terme ça va former des kystes.
Epidémiologie :
 5-10% de la population générale
 4% des patients coelioscopées pour stérilisation
 20% des patientes coelioscopées pour stérilité
 24% de celles se plaignant de douleurs pelviennes chroniques
surtout vers 30-40 ans
race blanche
notion héréditaire
Cela provoque des douleurs abdominales intenses ! Il s’agit d’une zone fibreuse anormale : peut entraîner
des douleurs lors des rapports, une adhérence de l’intestin avec l’utérus, l’ovaire, un kyste sur l’ovaire
(infertilité, douleur).
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B. Localisation :
Sur tout le chemin du reflux sanguin : rectum, péritoine, ovaire…
- Ovariennes : endométriome
- Péritonélaes (adhérences, rétraction)
- Tubaires (stérilité)
- Cervicales
- vulvaires
- cicatrice
- myomètre ou adénomyose
- extra-génitales : digestives, urinaires, thoraciques
Quand on perce le kyste : il y a du sang vieilli, couleur marron, car le kyste se gorge de sang lors des règles.
C. Symptomatologie :
-
stérilité
dysménorrhée d’apparition secondaire : règles très douloureuses insupportables.
dyspareunie (douleurs lors du rapport).
douleur pelvienne ou lombaire basse
ménorragies = localisé dans l’utérus
D. Diagnostic :
Souvent la patiente erre de gynéco en gynéco, car c’est
difficile à diagnostiquer.
- Examen clinique souvent pauvre :
 rétroversion utérine
 sensibilité utérine ou annexielle
 masse latéto utérine
 nodule sur les ligaments utérosacrés
- Examens complémentaires :
 échographie : kyste ovarien
 hystérosalpingographie en cas de stérilité
 IRM
 Coelioscopie : une preuve histologique est indispensable pour le traitement.
E. Traitements :
Maladie non-cancéreuse, mais qui se comporte comme un cancer en donnant des métastases un peu partout.
Ca ne provoque que des douleurs invalidantes.
- traitement basé sur l’hormonodépendance = effet suspensif : améliore les symptômes mais ne
limite pas l’évolution de la maladie. Le but est d’arrêter les règles.
- Progestatifs à pouvoir antigonadotrope et antioestrogénique :
 Assimilés progestérone (Duphaston)
 Dérivés de la 17-OH progestérone (Farlutal, Lutéran)
 Dérivés de la 19 norprogestérone (Lutényl, Surgestone)
- Les associations oestro-progestatives
- Les analogues de la LH-RH (Enantone, Decapeptyl) :
 Hypoestrogénie par désensibilisation des cellules gonadotropes hypophysaire
Sémiologie - Chapitre XV : Pathologies gynécologiques - p. 8 / 20
-
 Formes retard 3-6 mois
Traitements chirurgicaux = suppressifs : seul traitement efficace
 Coelioscopie +++
 Laparotomie
 Indications selon l’âge, stérilité, stade de l’endométriose, symptômes.
V. Pathologies gynécologiques :
A. Infections gynécologiques :
Infection de tous les organes (endométrite, endométrite chronique, annexite, salpingite (trompe, souvent
MST), pyosalpinx, pelvi-péritonite, péritonite, hydrosalpinx, péri-hépatite)
Plus l’infection remonte, plus c’est grave et douloureux.

Leucorrhée : symptôme le plus important
-

sécrétion non sanglante provenant du vagin et du col
leucorrhée physiologique
signes associés :
 prurit, brûlure, dyspareunie
 mauvaises odeurs vaginales
 métrorragies
 fièvre, douleur pelvienne
Etiologies :
- mycosiques +++ (Candida albicans : commensal, surtout après antiobiotiques, immunodépression,
hygiène locale inadéquate)
- parasitaire : Trichomonas vaginalis, Gardenella vaginalis
- vulvo vaginite herpétique
- cervicite à gonocoque
- Chlamydia trachomatis ++

Formes particulières :
-
Petite fille : corps étranger, oxyurose, viol
Grossesse (infection asymptomatique)
Ménopause : cancers ?
Traitements :
-
-
Mycose :



Ovule : imidazolés (Monazol, Lomexin, Fongarex)
Crème (Monazol, Lomexin, Pévaryl)
Gyn-hydralin
Parasites :
 Flagyl ovule
 Per os : Fasigyne, Flagyl
 Traitement minute : Secnol 1 sachet
- Germes : ovules Bétadine, Amphocycline, Polygynax
- Oxyures : Povanyl
- Ménopause : Colposeptine capsules gynécologiques
+ restaurer la flore (levures…)
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Salpingite et pelvi-péritonite :
infection des trompes qui peut provoquer une stérilité

-

Germes en cause :
-

douleurs pelviennes
signes infectieux : fièvre, frissons
recherche de facteurs de risque, de signes urinaires, digestifs
à l’examen :
 ventre sensible, défense
 leucorrhée, cervicite
 toucher vaginal : sensibilité à la mobilisation utérine ou des culs de sac vaginaux
latéraux
 prélèvements des pertes vaginales pour identifier le germe
Autres tableaux cliniques :
-
-

Chlamydia trachomatis : le plus fréquent (> ½ salpingites)
Gonocoque (< 10%)
Germes banaux
Tuberculose : rarissime
Clinique :
-

Prévalence : 10 000 nouveaux cas/an en France
1ère cause de stérilité féminine
Facteurs de risque :
 Jeune âge
 Comportement à risque
 Age des 1ers rapports :
o nombre de partenaires
o stérilet > pilule > spermicides > préservatifs
o antécédents de salpingite ou de MST
urgence abdominale :
 syndrome infectieux +++
 iléus paralytique
 défense abdominale
 toucher vaginal infaisable, pelvis blindé
formes pauci-symptomatiques :
 propre au chlamydia
 bilan de stérilité
 signes infectieux discrets
pseudo-urinaire
pseudo- appendiculaire
pseudo-vésiculaire
décapité
Examens complémentaires :
-
-
échographie :
 peut être normale
 épanchement
 masse latéro-utérine hétérogène
bilan infectieux : hyperleucocytose, CRP, VS
prélèvements bactériologiques (milieux de culture adaptés pour chlamydia et gonocoque)
coelioscopie :
 diagnostique : femme jeune ; doute diagnostique ; inefficacité des antibiotiques ;
thérapeutique.
 Bilan des lésions (péri-hépatite de Fitz-Curtis) et pronostic
 Prélèvements bactériologiques
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
Thérapeutique : évacuation des poches de pus ; levée d’adhérences ; toilette
Pelvi-péritonite
Adhérences rétro-utérines
Fitz-Curtis : adhérence en forme violon, typique de Chlamydia
Hydrosalpinx

Traitements :
-
médical :




-
-
Antibiotiques pendant 6
Doxycyline-Flagyl)
Anti-inflammatoires
Repos, abstinence sexuelle
Contraception orale
semaines
(Oflocet-Augmentin
ou
Augmentin-
chirurgical :
 coelioscopie en général
 laparotomie rarement
traitement du partenaire
traitement préventif
B. Tumeurs de l’ovaire, kyste ovarien :

Généralités :
-
pathologie fréquente
dans plus de 90% bénins, le follicule ovarien peut se transformer en kyste, mais disparait au bout
de 3 mois.
- différencier s’il s’agit d’un kyste fonctionnel (lié au fonctionnement de l’ovaire, disparaît,
réapparaît, …) d’un kyste organique (toujours présent et grossit)
>> traitement si persistance plus de 3 mois
- complications : torsion (risque de nécrose de l’ovaire), hémorragie intrakystique. En effet quand le
kyste est gros, il peut tourner dans le ventre et entraîner avec lui l’ovaire.
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Kyste fonctionnel de l’ovaire

Classification anapathologique des tumeurs de l’ovaire :
-

kystes fonctionnels : ne sont pas des tumeurs
tumeurs ou kystes bénins : les plus fréquentes (90%)
tumeurs épithéliales : 85% des cancers
 tumeurs séreuses (40%)
 tumeurs mucineuses (20%)
 tumeurs endométrioïdes (8%), à cellules claires (5%), de Brenner (5%),
anaplasiques
tumeurs mésenchymateuses et de cordons sexuels (6%)
tumeurs des cellules germinales (5%)
tumeurs secondaires
Ovaires micropolykystiques :
Gros ovaire avec beaucoup de petits kystes : source
de stérilité. En général entraîne troubles
hormonaux : hyperandrogénie, pas grave sauf pour
la reproduction.

Kystes organiques bénins :
-

asymptomatique
déformation de l’abdomen
tension pelvienne
compression de voisinage
douleurs brutales : rupture du kyste, hémorragie
intrakystique, torsion (détordre : reprend une couleur
normale en 5minutes. Sinon devient noir, risque
d’infection > péritonite…)
Cystadénomes séreux :
Sémiologie - Chapitre XV : Pathologies gynécologiques - p. 12 / 20
● Traitement chirurgical
● Conservateur = kystérectomie intrapéritonéale, coelio si
pas ménopausée. Plutôt pour femme jeune.
● Radical = annexectomie coelio si ménopausée.
Kyste organique bénin qui perdure plus de 3mois.

Tératomes bénins : masse graisseuse avec des poils, avec des dents, du cartillage, de l’os…

Tumeur papillaire borderline :
-
potentiel évolutif inconnu, ces kystes sont anormaux,
mais on ne sait pas si ça évolue comme un cancer.
- découverte stade précoce
- bon pronostic habituel
- évolution dramatique inattendue
- traitement chirurgical : stadification ou radical si la
femme est ménopausée (retrait).
Tissu cérébroïde = plein de petites vésicules.
Cystadénocarcinome :
Cancer de l’ovaire le plus
fréquent.


Diagnostic :
-
pas de dépistage efficace sauf antécédents familiaux.
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-
-

Classification FIGO : détail des différents stades (vu en vitesse)
-
-
-

Stade 1 : tumeur limitée aux ovaires
 1A limitée à 1 ovaire, capsule intacte
 1B tumeur des 2 ovaires, capsule intacte
 1C rupture capsulaire ou tumeur à la surface ovarienne ou cellules malignes dans
le liquide d’ascite ou de lavage
Stade 2 : tumeur étendue au pelvis
 2A extension à l’utérus et/ou aux trompes
 2B extension aux autres organes pelviens
 2C extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de
lavage
Stade 3 : métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies inguinales ou
rétropéritonéales
 3A métastases péritonéales microscopiques
 3B métastases péritonéales macroscopiques < 2 cm
 3C métastases péritonéales macroscopiques > 2 cm et/ou adénopathies inguinales
ou rétropéritonéales
Stade 4 : métastases à distance autre que péritonéales
Traitements :
-
-

Découverte souvent à un stade tardif où on ne peut plus faire grand chose, car il y a souvent des
métastases dans tout l’abdomen
Signes d’appel :
 Douleurs
 Augmentation de l’abdomen (ascite, volume tumoral)
 Métrorragies
 Complications : hémorragie intrakystique, torsion, compression
Echographie, scanner, IRM,
Marqueurs tumoraux : CA 125 (tumeurs séreuses), A-foeto-protéïne, hCG, ACE, CA 15.3, CA
19.9 (tumeurs mucineuses)
Coelioscopie
laparotomie 1ère ou coelio :
 stadification on enlève tous les organes métastasés.
 si opérable, chirurgie maximale puis chimio
 sinon chimio néoadjuvante 6 cures et réévaluation (2e look)
chimiothérapie
 association d’un organoplatine (cis platine) avec soit du cyclophosphamide soit du
paclitaxel (Taxol), fonctionne très bien.
 6 cures
 l’intérêt d’un traitement d’entretien ou d’une intensification est discutable
 nouvelles molécules : topotécan, oxaliplatine
Pronostics :
-
Stade 1A : survie à 5 ans de 80%
Stade 1C : survie à 5 ans de 75%
Stade 2 : survie à 5 ans de 60%
Stade 3 : survie à 5 ans de 23%
Stade 4 : survie à 5 ans de 15%
C. Cancer du col de l’utérus :
Sémiologie - Chapitre XV : Pathologies gynécologiques - p. 14 / 20
-
En France : 3 400 = incidence, 1 000 décès/an (en diminution depuis 30 ans)
On le découvre souvent à des stades avancés
50-55 ans
Etiologie : papillomavirus humain type 16, 18, 31, 33, 35…
Facteurs de risque :
 Absence de dépistage par frottis ++++
 Bas niveau socio-économique
 Tabagisme
 Immunodépression
 Antécédents de MST
Cancer ulcéré du col :
Le virus est acquis lors des 1ers rapports (dans les 3
premiers mois généralement), il est soit éliminé, soit
évolution après 20-30 ans >> d’où le dépistage.
Au niveau du col, il y a
une jonction entre deux
épithéliums. Le virus
attaque au niveau de cette
jonction.
Exemple de zone de jonction normale

Diagnostic des lésions pré-invasives :
-
Inapparentes à l’œil nu, mais dépistées par le frottis de dépistage.
Celui-ci, quand il est anormal, impose la réalisation d’une colposcopie, examen du col au
microscope avec différents produits colorants : acide lactique, lugol.
Elle permet de diriger la biopsie, qui affirme le diagnostic.
Colposcopie d’un cancer intra épithélial
Après acide acétique

Après lugol
Diagnostic des lésions invasives :
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-

Bilan d’extension :
-

-
-
-
Stade IA1 : < 1%
Stade IA2 : 4%
Stade IB : 15%
Stade II : 20%
Stade III : 35%
Stade IV : 50%
Traitements :
-

Stade I : cancer strictement limité au col
 IA : profondeur maximale 5 mm
 IB : visible (IB1 : < 4 cm ; IB2 : > 4 cm)
Stade II : n’atteint pas la paroi pelvienne ou le 1/3 inférieur du vagin
 IIA : pas d’envahissement patent du paramètre
 IIB : envahissement du paramètre
Stade III : n’atteint pas la paroi pelvienne ou le 1/3 inférieur du vagin ou hydronéphrose ou rein
non fonctionnel
 IIIA : n’atteint pas la paroi pelvienne mais le 1/3 inférieur du vagin
 IIIB : n’atteint pas la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose et/ou rein non
fonctionnel
Stade IV : au-delà du petit bassin et/ou envahit la muqueuse de la vessie ou du rectum
 IVA : extension aux organes du voisinage
 IVB : extension aux organes à distance
Envahissement ganglionnaire pelvien :
-

Toucher vaginal, toucher rectal
Radio pulmonaire
UIV (urographie intra veineuse)
Echographie pelvienne
IRM
Classification FIGO : (pas détaillé en cours)
-

Rarement asymptomatique
Métrorragies post-coïtales
Leucorrhées
Spéculum : col ulcéré, friable, hémarragique
Biopsie : adénocarcinome, carcinome, épidermoïde (plutôt à
l’extérieur)
Lésions pré invasives : vaporisation, conisation (= enlève un morceau du col, mais n’enlève pas le
virus)
Cancer micro invasif : conisation, hystérectomie simple ou radicale sans ou avec
lymphadenectomie.
Cancer stade IB et II : chirurgie, radiothérapie seule ou association radiochirurgicale, curie
thérapie
Cancer non opérables (stade III et IV) : radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie secondaire
Pronostic :
-
Stade I : 80-90%
Stade II : 60-80%
Stade III : 30-60%
Stade IV : 10-20%
Sémiologie - Chapitre XV : Pathologies gynécologiques - p. 16 / 20

Vaccination prophylactique :
-
2 vaccins :
 1 quadrivalent 16, 18, 11, 9 (Gardasil, MSM)
 1 bivalent 16, 18 (Cervarix, GSK)
Les virus 16 et 18 sont oncogènes. Mais les virus 11, 9 font beaucoup de dégats, donc autant les associer au
vaccin !
- Recommandations HAS (Haute Autorité de Santé) :
 Jeune fille 14 ans
 Femme 15 à 23 ans si ont des rapports depuis moins d’un an (40% de protection)
ou vierges (100% de protection)
Dans ces deux cas, le vaccin est prescrit et remboursé.

Cancer du col utérin :
-
Anatomopathologie :
 Adénocarcinome : 75-80%
 Carcinome adénosquameux : de plus mauvais pronostic : 20%
 Adénocarcinome à cellules claires : 2-4%
D. Cancer de l’endomètre :
Il concerne les femmes ménopausées et en surpoids principalement.

Généralités :
-

2ème cancer féminin
20/100 000
Facteurs de risque :
 Age : 90% après 50 ans
 Obésité dans 50-80% des cas (x 3-9)
 Diabète
 HTA
 Hyperoestrogénie
 Dysovulation
 Ménopause tardive
 Anovulations prolongées
 Tumeurs sécrétantes de l’ovaire
 Puberté précoce
Facteur protecteur : contraception oestro-progestative
Diagnostic :
-
-
Métrorragie de la post-ménopause
Examen clinique souvent pauvre
Frottis cervico-vaginaux de dépistage : souvent négatifs
Frottis endométriaux : valables si positifs
Echographie endovaginale :
 Montre une muqueuse endométriale > 5 mm
 Infiltration myométriale
Biopsie endométriale : à l’aveugle !!!
Hystérosalpingographie : lacune intra cavitaire irrégulière
Hystéroscopie : plus fiable, oriente les biopsies
Curetage biopsique : permet le diagnostic de certitude
Sémiologie - Chapitre XV : Pathologies gynécologiques - p. 17 / 20

Bilan d’extension :
-

Classification FIGO :
-
-
-
-

Stade I :
Stade II :
Stade III :
Stade IV :



A : tumeur limitée à l’endomètre
B : envahissement du myomètre < 50%
C : envahissement du myomètre > 50%


A : envahissement glandulaire endocervical
B : invasion du stroma cervical



A : atteinte de la séreuse et/ou des annexes et/ou cytologie péritnéale positive
B : métastase vaginale
C : métastases ganglionnaires pelviennes et/ou lombo-aortiques


A : Atteinte vésicale et/ou de l’intestin
B : métastases à distance, y compris intra-abdominales et/ou atteinte des ganglions
inguinaux
Pronostic :
-
-

Opérabilité
Extension loco-régionale
Cystoscopie
Urographie intra veineuse
Scanner
IRM
Age
Stade
Grade histopronostique :
 G1 : bien différencié
 G2 : moyennement différencié
 G3 : peu différencié
Degré d’infiltration du myomètre : si < 2 mm : risque quasi nul
Envahissement ganglionnaire : dépend du grade histologique, de l’envahissement du myomètre et
de l’existence de localisation annexielle ou péritonéale
Métastases lombo-aortiques : souvent grade 3
Ganglions pelviens
Taille de la tumeur
Survie à 5 ans :
 80-90% au stade 1
 60-75% au stade 2
 31% au stade 3
 < 10% au stade 4
Traitements :
-
-
Chirurgie : colpohystérectomie avec annexectomie bilatérale et lymphadenectomie (Wertheim)
Radiothérapie :
 Curiethérapie locale : pré ou post-opératoire pour tumeur étendue à l’isthme ou à
l’endocol
 Radiothérapie pelvienne externe : si envahissement ganglionnaire ou si inopérable
Hormonothérapie : progestatifs à fortes doses
Chimiothérapie : rare
Sémiologie - Chapitre XV : Pathologies gynécologiques - p. 18 / 20

Indications :
-
-
-
-
Stade 1 :
Stade 2 :
Stade 3 :
Stade 4 :


Chirurgical + curage si ganglion suspect d’envahissement
Pas de radiothérapie


Chirurgie
Curiethérapie et radiothérapie si facteur de mauvais pronostic



Radiothérapie externe +/- curiethérapie
Hormonothérapie
+/- chimiothérapie

Traitement palliatif antalgique, progestatif et/ou chimiothérapie
E. Cancer du sein :

Généralités :
-

Diagnostic :
-
-

Fréquence : 60-90/100 000 , il y a de nombreux facteurs qui restent inconnus ( déodorant = faux)
En France : 30 000 nouveaux cas par an
Une fille / 11 développera un cancer du sein
7/8 surviennent en absence d’antécédents familiaux
1ère cause de décès de la femme entre 35-55 ans
Taux de survie global : 60% à 5 ans et 50% à 10 ans
Dépistage organisé : ADEMAS à partir de 50 ans tous les deux ans
Examen clinique :
 Rarement,
tumeur
ulcérée,
inflammatoire ;
ombilication
du
mamelon, fossette.
 Souvent : palpation tumeur dure, fixée.
Mammographie de bonne qualité : sensibilité, spécificité
de 90%
 Image stellaire
 Microcalcifications
Echographie indispensable
Cytologie
Traitements :
-
Chirurgie : va établir le pronostic
 Tumorectomie-curage
 Mastectomie-curage
- Radiothérapie :
 Du sein conservé
 De la paroi thoracique ou de la chaîne mammaire interne
- Chimiothérapie :
 FAC : 5-fluoro-uracile, adriamycine, cyclophosphamide
 CMF : cyclophosphamide, méthotrexate, 5-fluoro-uracile
- Hormonothérapie :
 Castration
 Tamoxifène
Hautement hormonaux dépendants, donc castration chimique

Indications :
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-
-
-
Tumorectomie simple si :
 Si tumeur inférieure ou égale à 3 cm
 A distance du mamelon
 Sans envahissement cutané
 Sans ganglions cliniquement envahis
 En dehors de toute poussée évolutive
Radiothérapie si :
 Chirurgie conservatrice
 Envahissement ganglionnaire
 Tumeur > 5 cm ou développées à partir des duadrants internes
Chimiothérapie chez les patientes en pré-ménopause avec envahissement ganglionnaire
Hormonothérapie par Tamoxifène surtout s’il existe des récepteurs aux oestrogène et progestérone.
VI. Pathologies vulvaires :
VIN de la vulve
(VIN= néoplasie vulvaire intraépithéliale)
Décoloration au niveau de la vulve
Condylome (très contagieux)
Cancer de la vulve  Vulvectomie
Herpès vulvaire : très fréquent et très douloureux
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