Une note

Union Nationale des Cliniques Psychiatriques Privées
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Ce texte est de février 2003 - il a été validé par la commission technique et envoyé au Ministère en complément
d'un courrier demandant un aménagement de la permanence de nuit et de week end.
Commission du 12 juin 2003 - voir en annexe le projet de procédure proposée par le Dr Gildas Leclec'h
Voir également en annexe le texte proposé par le Docteur Louis Masquin
LE ROLE ACTUEL DU PSYCHIATRE
EN CLINIQUE PSYCHIATRIQUE
A - Bref historique
Le psychiatre est au cœur du dispositif de soins de l'établissement, il en est l'animateur et en
fonde la spécificité. Pas de "maison de santé pour maladies mentales" sans psychiatre
(article 20 de l'annexe 23).
Cependant, son rôle et son mode de travail ont beaucoup évolué depuis l'annexe 23
de 1956. Les cliniques psychiatriques ont été fondées pour la plupart d'entre elles par des
médecins psychiatres qui souhaitaient disposer pour leur clientèle d'un lieu d'hospitalisation
plus accueillant que l'hôpital psychiatrique et où ils pouvaient suivre quotidiennement leurs
patients. On a parlé de la clinique "prolongement de cabinet médical". Il s'agit donc dès
l'origine d'une pratique libérale dans laquelle l'acte médical (pour prendre le plus ancien HS
Honoraire de Surveillance) rémunère "l'examen du patient", privilégiant ainsi la relation
individuelle médecin-patient, le fameux "colloque singulier". Il est dit dans la NGAP "qu'un
même spécialiste ne peut prétendre avoir examiné plus de 30 malades au cours d'une même
journée".
Cette clinique "prolongement du cabinet" suppose la présence plus ou moins
discontinue du psychiatre (qui est supposé avoir un cabinet en ville). C'est
vraisemblablement la raison pour laquelle le législateur a précisé dans l'article 20 de l'annexe
23 "qu'un médecin ou un interne doit se trouver en permanence dans l'établissement",
instituant cette fameuse permanence médicale objet de tant de controverses.
Depuis la fin des années 50 et singulièrement depuis une dizaine d'années, le rôle et
les pratiques du psychiatre en clinique spécialisée ont beaucoup évolué. Ces changements
sont liés à différents facteurs :
- l'évolution générale des pratiques professionnelles en psychiatrie
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- l'évolution et la complexification de l'environnement réglementaire (lois
hospitalières de 91 et 95) ,
- le désengagement progressif du corps médical de l'actionnariat des cliniques
rendant obsolète la notion de clinique "prolongement du cabinet" et créant de nouveaux
rapports praticiens-directions, de nouvelles attentes ou exigences mutuelles pouvant parfois
déboucher sur des situations conflictuelles (cf. le débat sur la permanence médicale).
Cette complexification du travail du psychiatre en établissement a d'ailleurs été prise
en compte par la CNAM lors de la modification de la NGAP en 98 qui remplace le K15 par
le CNPSY 0.8, qualifié d'acte complexe de spécialité.
B – Qu'est ce que traiter la maladie mentale ?
Ce n'est pas seulement s'occuper de la prise en charge d'une pathologie, mais avant
tout de la prise en charge d'un être souffrant dans sa globalité physique, psychique et
souvent sociale.
Car si la maladie mentale devient chronique, elle engendre une pathologie secondaire
psychosociale, liée à l'isolement, au découragement, aux stratégies adaptatives peu adaptées,
aux problèmes économiques...
A l'heure où la médecine se décline en scanner, IRM etc…, le plateau technique
s'articule autour du travail psychique qui demeure le pivot de la prise en charge du patient.
Cet axe thérapeutique essentiel n'occulte pas l'accès à diverses techniques diagnostiques ou
thérapeutiques ( par exemple : sismothérapie, enregistrement polygraphique du sommeil…)
C - L'évolution de la prise en charge
La prise en charge en institution se différencie de celle en cabinet médical où le
colloque singulier est l'acte thérapeutique.
Aujourd'hui, en établissement, il est demandé au psychiatre :
- d'examiner le patient quotidiennement
- d'établir un diagnostic
- de construire un projet thérapeutique
- d'assurer, en collaboration avec ses confrères, la surveillance "constante" du
patient (article 20 de la NGAP)
- d'animer l'équipe soignante et de coordonner entre les soignants la prise en
charge du patient, notamment au travers de diverses réunions de groupe
- de juger de l'opportunité de faire intervenir un médecin somaticien
- d'évaluer l'évolution de la prise en charge
- de recevoir et/ou de convoquer la famille
- de se mettre en relation si nécessaire avec le médecin de famille
- de recevoir des appels téléphoniques des familles, de ses patients "externes", de
ses confrères qui sollicitent un avis ou une admission
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de participer à la formation des équipes soignantes
au sein de l'équipe médicale, de rédiger et de mettre en œuvre le projet médical
d'établissement
de participer à la C.M.E., aux diverses fonctions transversales
de s'impliquer dans la démarche qualité de l'établissement et dans la procédure
d'accréditation, et à ce titre, participer à un certain nombre de réunions comme le
comité de pilotage de la qualité, les groupes d'auto-évaluation, etc...
de participer au CLIN
de participer au CLUD
de participer au PMSI
de participer au comité de conciliation, à la pharmacovigilance, à la
matériovigilance
d'assurer, avec ses confrères, la continuité des soins ainsi que la permanence
médicale 24 heures sur 24
d'établir et de tenir à jour le dossier médical, de rédiger le compte-rendu
d'hospitalisation ainsi que les demandes de prise en charge, prolongations,
certificats médicaux divers, questionnaires, enquêtes, contrôles des caisses, etc...
en outre, depuis la loi du 4 Mars 2002, il doit répondre aux demandes de
consultation du dossier médical avec tous les problèmes que cela pose, le
moindre n'étant pas le temps qu'il faut y consacrer.
Et cette liste n'est probablement pas exhaustive.
D - Tout cela mérite quelques commentaires
CONTINUITE DES SOINS + PERMANENCE MEDICALE = PERMANENCE DES
SOINS
Par le développement de ses activités, le rôle du psychiatre ne se limite plus au seul
colloque singulier qu'il entretient avec ses patients. La responsabilité qui lui incombe le
conduit à de multiples échanges avec l'équipe soignante de plus en plus formée et associée à
la démarche de soins.
L'organisation de la prise en charge du patient devient plurielle : une réponse aux
besoins du patient doit être apportée, soit par le praticien, soit par l'équipe soignante, sous la
responsabilité du psychiatre et ce, 24 heures sur 24. Le psychiatre est le coordonnateur du
soin et peut déléguer sa responsabilité à un confrère somaticien ou spécialiste divers, si l'état
clinique du patient le nécessite (évaluation).
L'anticipation est la meilleure des préventions, ce qui nécessite la surveillance
quotidienne des patients hospitalisés. La fragilité psychique des patients hospitalisés entraîne
une responsabilité renforcée par la variabilité dans le temps, de la pathologie psychiatrique.
Une permanence psychiatrique 24 heures sur 24 est organisée, soit en présence
effective, soit sous forme d'astreintes avec la collaboration éventuelle de médecins
généralistes.
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Un établissement de soins doit répondre à n'importe quel moment avec efficience à
une situation d'urgence, que celle-ci soit d'origine psychiatrique ou somatique.
E - Conclusion
En conclusion, une équipe de psychiatres suffisamment nombreuse et bien organisée
doit pouvoir assurer la permanence des soins. Le nombre et la présence de ces psychiatres,
leur implication au sein de l'établissement, qui déterminent au premier chef, la qualité d'une
clinique psychiatrique.
Ces multiples tâches impliquent un temps de travail important dans l'établissement et
ne font l'objet d'aucune rémunération autre que le CNPSY 0,8 ou l'honoraire de surveillance,
honoraire dont on nous conteste le caractère quotidien (jurisprudence du Conseil d'Etat de
novembre 2001, d'ailleurs contradictoire avec la NGAP qui elle, reconnaît ce caractère
quotidien dans la limite de 30 patients par jour).
A. NICOLET
G. LE CLEC'H
* Hypothèse pour un nouveau rôle du psychiatre
Le souhait de la profession serait que la présence de nuit puisse être déléguée à un
médecin somaticien du secteur, avec une astreinte de nuit opérationnelle du psychiatre de
garde pour une intervention très rapide en moins d'une ½ heure, sous réserve d'une contre
visite le soir même par le psychiatre d'astreinte. C'est par cette responsabilité, cette
organisation que s'effectue la permanence des soins.
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PROTOCOLE DE LA PERMANENCE DES SOINS
EN CLINIQUE PSYCHIATRIQUE
Docteur Gildas LE CLEC'H
La permanence des soins est de la responsabilité du psychiatre qui doit assurer la surveillance
quotidienne des patients hospitalisés. Il peut faire appel à un médecin somaticien quand l'état du patient le
nécessite.
L'équipe psychiatrique organise la permanence des soins en répartissant son activité sur l'ensemble de
la journée, comprenant la visite quotidienne de chaque patient, le travail en équipe et la présence jusqu'à 19 h
d'un ou plusieurs médecins dans l'établissement.
Après 19 h, un psychiatre est en astreinte opérationnelle, c'est à dire qu'il est joignable à tout moment
au téléphone et peut intervenir sur place en moins de 20 minutes. Une astreinte opérationnelle est également
organisée du samedi soir au lundi matin, avec visite le dimanche matin.
En cas d'absence somatique, le psychiatre d'astreinte peut faire intervenir le médecin généraliste de
garde du secteur dans le cadre d'un réseau de soins, ou le SAMU ou le SMUR en cas d'urgence vitale
immédiate. Le personnel soignant, en particulier de nuit, doit être formé à la prise en charge des détresses
vitales.
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LE PERMANENCE DES SOINS
EN CLINIQUE PSYCHIATRIQUE
(Version Docteur Louis MASQUIN)
ACTUELLEMENT
Elle est régie par l'annexe 23 de 1956, à savoir présence 24h/24 d'un médecin dans l'établissement.
Pour comprendre cette obligation (que seuls les établissements psychiatriques avaient jusqu'à l'obligation récente
des cliniques obstétricales), il faut replacer cette annexe dans le contexte de 1956. Il faut se souvenir qu'à l'époque,
la panoplie des soins proposés en psychiatrie est du ressort exclusif du médecin qui n'a, à sa disposition, que le
chloral, les barbituriques, la sismothérapie et… la camisole de force. Le premier neuroleptique (Largactil) est en
usage restreint dans les hôpitaux de façon expérimentale depuis 1952 et la généralisation de son emploi est plus
tardive, le premier antidépresseur (Tofranil) ne voit le jour que l'année qui suit la publication de l'annexe (1957)
suivi un an plus tard par le premier tranquillisant (Librium) en 1958.
PROBLEMES RENCONTRES
Il est de plus en plus difficile de demander à des médecins de dormir sur place, obligation récurrente tous les 4, 5, 6
jours en fonction du nombre d'entre eux travaillant dans l'établissement.
Compte tenu de l'évolution de la démographie médicale tant des psychiatres que des médecins généralistes, il
devient très difficile de trouver des médecins libéraux susceptibles de venir sur place faire la garde. C'est un secret
pour personne que l'organisation des gardes en médecine libérale est déjà en soi un grave problème.
La mise en place de la nouvelle convention FHP depuis le 1er mai 2002 a aggravé les difficultés pour l'organisation
du travail des médecins salariés , compte tenu de la limitation horaire du travail maximum et de l'obligation du
repos compensateur qui doit suivre.
Des conflits opposent fréquemment les médecins libéraux aux établissements sur le financement des médecins de
garde.
Il existe une très grande disparité inter-régionale et intra-régionale dans l'acuité des problèmes rencontrés.
COMMENTAIRE
Il va de soi que l'enrichissement de la pharmacopée a transformé radicalement notre pratique et…l'atmosphère des
hôpitaux et cliniques psychiatriques. Il est inutile d'insister sur la chimiothérapie psychotrope et son enrichissement
permanent.
Par ailleurs, la notion de traitement psychiatrique a considérablement évolué et nous parlons aujourd'hui d'une prise
en charge de la personne, en particulier par le biais d'une prise en charge institutionnelle multiforme qui n'est plus
du ressort exclusif du médecin même si le psychiatre reste le référent organisateur et coordinateur de la prise en
charge du patient qu'il a en soins.
Les moyens de communication, comme le téléphone mobile, n'existaient pas.
L'évolution des pratiques professionnelles et de la réglementation a considérablement fait évoluer le nouveau rôle
du psychiatre en établissement qui s'est alourdi.
Les procédures écrites sont de mieux en mieux codifiées, respectées.
Les formations du personnel actualisent les connaissances et développent sa réactivité et sa fiabilité.
Les interventions de nuit sont exceptionnelles, si bien que l'on peut évoquer le "gâchis médical" consistant à faire
dormir sur place un médecin.
PROPOSITIONS
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1 - La permanence des soins est l'affaire de la responsabilité des médecins psychiatres qui restent le médecin
référent du malade. Il la déléguera à un somaticien quand l'état du patient le nécessite.
L'organisation des soins somatiques est variable selon les établissements et ils pourront être en charge par les
somaticiens internes à la clinique ou bien les médecins généralistes du secteur.
Chaque clinique aura protocolisé, selon le tissu sanitaire local, l'organisation de la prise en charge des urgences
somatiques (SAMU, SMUR, pompiers…).
Une formation aux soins d'urgence sera donnée de façon annuelle au personnel soignant dont l'intervention
nécessite technicité et immédiateté. (Cette formation est déjà délivrée dans beaucoup d'établissements, il suffira de
généraliser la pratique).
2 - Un planning rigoureux est nécessaire et sera élaboré par la CME (?, à discuter) qui le présentera à la direction de
la clinique.
3 - La permanence des soins est organisée différemment en semaine et le week-end et jours fériés.
 dans la semaine :
- la permanence est assurée par les psychiatres eux-mêmes le matin et l'après-midi
- le soir et la nuit, un psychiatre est en astreinte opérationnelle, c'est à dire qu'il est joignable par téléphone à tout
moment et qu'il peut intervenir sur place dans un délai de vingt minutes (une demi -heure ?).
 le week-end, l'astreinte va du samedi midi au lundi matin. L'organisation d'un jour férié isolé est identique au
dimanche et les week-end prolongés seront organisés de la même façon qu'un week-end normal.
A débatte et à bien préciser : la notion de visite quotidienne obligatoirement faite pour chaque patient : il faut
dissocier la semaine où elle est une évidence et le week-end, parce que le fonctionnement de chaque clinique est
différent et que, par ailleurs, la notion de 30 malades par psychiatre peut nous être opposée y compris pour le
samedi et dimanche, ce qui serait une catastrophe pour tous avec nécessité de mobiliser en permanence la quasiintégralité des psychiatres ou peu s'en faut.
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