Renseignements généraux

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PREMIER RAPPORT ANNUEL DU MANITOBA SUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS

Des études réalisées aux États-Unis, au Canada, au Royaume-Uni, en Australie ainsi que
dans d’autres pays indiquent qu’il peut se produire des erreurs dans une proportion de trois
à dix pour cent de toutes les hospitalisations. De nombreuses erreurs sont repérées avant
qu’elles ne causent un préjudice aux patients et d’autres provoquent des complications
mineures. Malheureusement, certaines erreurs entraînent des conséquences graves et
sont alors appelés incidents critiques. Selon une étude sur la sécurité des patients au
Manitoba, menée en 2006 par le Manitoba Centre for Health Policy, la fréquence des
événements indésirables déclarés au Manitoba est peu élevé, variant de 0,1 % à 2,96 %.

En 2003, Santé Manitoba a élaboré une politique provinciale qui visait à encourager le
signalement volontaire des incidents cliniques graves, maintenant désignés incidents
critiques, au cas où des leçons pourraient être tirées des erreurs commises.

En 2006, dans le but de favoriser une culture d’apprentissage et d’ouverture, le
gouvernement manitobain a présenté des mesures législatives prévoyant l’obligation de
signaler sans jeter un blâme les incidents critiques liés aux soins de santé. Le Manitoba
devenait la deuxième province à rendre obligatoire de signaler les incidents critiques et de
faire enquête sur ces incidents.

Depuis l’adoption des mesures législatives en 2006, le nombre des incidents critiques
déclarés a augmenté. En 2009-2010, 649 incidents ont été signalés, une hausse par
rapport aux 100 incidents signalés en 2005-2006. On croit que cet état de choses est dû à
l’augmentation du nombre d’incidents signalés et non à une hausse des incidents critiques
qui se produisent.

En 2009-2010, la majorité des incidents critiques se sont produits dans des foyers de soins
personnels (48 %) et des établissements de soins actifs (40 %), bien que des incidents
critiques aient été signalés également dans d’autres secteurs, dont les services de santé
communautaire, les services de santé mentale, les services de laboratoire et les services
médicaux d’urgence.

La majorité des incidents concernaient des chutes (58 %) et des aspects liés aux soins
cliniques (27 %). Moins souvent, les incidents étaient associés aux médicaments, à
l’équipement chirurgical ou à un dispositif médical. Pour les patients, le résultat des
incidents critiques variait des complications graves ou mineures (83 %) au décès (16 %),
bien que des facteurs autres que les incidents critiques aient pu causer ce résultat.

Les enquêtes sur les incidents critiques ont amené de profonds changements visant à
accroître la sécurité du système de santé, notamment les initiatives de prévention des
chutes, les listes de vérification chirurgicale, les protocoles de communication et de
nouvelles technologies.
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
En vertu des mesures législatives manitobaines, un incident critique est un « événement
involontaire qui se produit lorsque des services de santé sont fournis à un particulier et qui
a, pour lui, des conséquences qui sont graves et indésirables, telles que le décès, une
invalidité, une blessure. » Ces mesures s’appliquent aux offices régionaux de la santé, aux
hôpitaux, aux foyers de soins personnels, à tous les services d'ambulance aériens et
terrestres autorisés, au Centre de santé mentale de Selkirk, à Action cancer Manitoba et à
Diagnostic Services Manitoba.

Les incidents critiques ne sont pas tous évitables. La Canadian Adverse Events Study
(étude canadienne sur les événements indésirables) a montré que seulement 4 incidents
sur dix sont évitables. Une collision qui implique une ambulance ayant un patient à bord
constitue un exemple d’un incident potentiellement inévitable. Si la collision survient
pendant qu’on dispense des soins au patient, on considère qu’il s’agit d’un incident critique.

Quand un incident critique est signalé, on entreprend une enquête sur l’incident pour établir
ce qui s’est effectivement produit et pour déterminer des changements pouvant être
apportés au système. En vue d’encourager tous les fournisseurs de soins à signaler les
incidents critiques et à participer pleinement et ouvertement à une enquête, certains
éléments du processus d’enquête, notamment les avis, les suppositions et les conseils,
sont protégés et confidentiels en vertu de la loi. Le but est de fournir un soutien aux
fournisseurs de soins et de les encourager à parler honnêtement et ouvertement de ce qui
s’est passé. Cette approche est commune à plusieurs États de par le monde.

Les dispositions législatives sur les incidents critiques ont également pour but de favoriser
une bonne communication avec les patients à la suite des incidents critiques, en rendant
obligatoire le signalement d’un incident qui s'est produit, la divulgation des faits au sujet de
ce qui s’est produit et la communication des actes accomplis pour qu'il soit fait face aux
conséquences de l'incident.
…/3
-3ÉTAPES IMPORTANTES EN CE QUI CONCERNE LA SÉCURITÉ DES PATIENTS AU MANITOBA
2003-2004
Signalement volontaire des incidents cliniques graves à Santé Manitoba.
2004-2005
Établissement de l’Institut pour la sécurité des patients du Manitoba.
2005-2006
Nomination d’un directeur de la sécurité des patients à l’Office régional de la santé de
Winnipeg.
Participation aux initiatives de la campagne Soins de santé plus sécuritaires
maintenant!, qui vise à réduire les événements indésirables évitables.
2006-2007
Obligation de signaler les incidents critiques (anciennement désignés incidents
cliniques graves) à Santé Manitoba dès le 6 novembre 2006.
Élaboration d'une stratégie provinciale sur la sécurité des patients en vue de
promouvoir une culture de la sécurité dans la prestation des soins de santé.
Lancement du programme Vous avez le droit de poser des questions, de l’Institut
manitobain pour la sécurité des patients.
2007-2008
Proclamation de la toute première Semaine nationale de la sécurité des patients, par le
ministre de la Santé.
La Loi sur la présentation d’excuses, qui permet aux travailleurs et aux autres
professionnels de la santé de présenter des excuses sans que cela ne constitue un
aveu de responsabilité, reçoit la sanction royale.
2008-2009
Début des travaux sur l’élaboration d’un système pancanadien de divulgation des
événements indésirables.
2009-2010
Santé Manitoba appuie les Lignes directrices canadiennes relatives à la divulgation des
événements indésirables de l’Institut canadien pour la sécurité des patients.
Modifications apportées à la politique de Santé Manitoba relative à la gestion et au
signalement des incidents critiques. Ces modifications prévoient l'obligation d’informer
au sujet d’un incident critique et de faire état des actes accomplis à la suite des
recommandations formulées par le comité d’examen des incidents critiques.
2010-2011
Modifications apportées à la Loi sur les renseignements médicaux personnels de façon
à ce que les patients et leurs représentants juridiques aient accès plus rapidement aux
renseignements médicaux les touchant, pour qu’ils puissent participer en connaissance
de cause au processus thérapeutique qui les concerne.