dossier de candidature - Département du Territoire de Belfort

APPEL A PROJET 2017
ACTIONS COLLECTIVES DE PREVENTION
DE LA PERTE D’AUTONOMIE DES PERSONNES AGEES
DOSSIER DE CANDIDATURE
Titre du projet : .......................................................................................
I.
IDENTIFICATION DE VOTRE STRUCTURE
Nom :
Statut juridique :
Adresse du siège social :
Téléphone :
Courriel :
N° SIRET/SIREN :
Code APE :
II.
IDENTIFICATION DU RESPONSABLE ET DE LA PERSONNE
CHARGE DU DOSSIER
LE REPRESENTANT LEGAL
Le(a) président ou autre personne désignée par les statuts
Nom Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
LA PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER
Nom Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
1
III.
PRESENTATION DU PROJET
Thématiques du projet : Cochez la thématique correspondante
1) Concernant les actions collectives de prévention :
 - Prévention santé (axe prioritaire)
 - Sécurité routière (axe prioritaire)
 - Nutrition
 - Mémoire
 - Sommeil
 - Activités physiques et atelier équilibre/prévention des chutes
 - Bien être et estime de soi
 - Habitat et cadre de vie
 - Accès aux droits
 - Vie social
 - Préparation à la retraite
2) Concernant les actions d’accompagnement des proches aidants :
 - Bien être des proches aidants (axe prioritaire)
Objectifs de l’action :
Territoire et publics concernés :
Si l’action est déjà existante, quelle extension/développement est envisagée
justifiant la subvention de la Conférence des Financeurs ?
2
Modalités de mise en œuvre : Promotion et support de communication, organisation
et déroulement de l’action (ex : conférence ? ateliers ? combien ? Fréquence ?...)
moyens nécessaires et ressources disponibles (ex : lieu de l’action ? animation
assurée par qui ?....)
IV.
CALENDRIER PREVISIONNEL
Date de début de l’action :
Date de fin de l’action :
V.
COUT DU PROJET
Coût total du projet ou de la poursuite d’actions déjà existantes :
Dans le cas d’actions déjà existantes, seul le coût supplémentaire lié à l’extension
de l’action est à prendre en compte.
Montants des autres subventions accordées le cas échéant pour le projet :
Participation en fonds propres :
Montant de la subvention sollicitée auprès de la Conférence des Financeurs :
……………………………..€
3
VI.
BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET
Préciser la période prise en compte :
Tous les postes doivent être détaillés (nature et montant)
CHARGES LIEES AU PROJET
60 – ACHATS
MONTANT
0€
Achat de matière et fournitures
Achat de matériel, équipement
Prestations de services
Autres, (préciser) :
61 – SERVICES EXTERIEURS
Locations
Entretiens et réparations
Assurances
Documentation
Autres, (préciser) :
62 – AUTRES SERVICES
EXTERIEURS
Honoraires et intervenants
extérieurs
Publicité, publications
Déplacements, missions et
réceptions
Frais postaux et
télécommunications
Divers (préciser) :
64 – CHARGES DE PERSONNEL
Personnel affecté à l’action
(hors coordination) :
Rémunérations
Charges sociales
Personnel affecté à la
coordination :
Rémunérations
Charges sociales
AUTRES CHARGES (préciser) :
TOTAL DES CHARGES
D’EXPLOITATION
Dépenses d’investissement
TOTAL DES DEPENSES
D’INVESTISSEMENT
TOTAL DES CHARGES LIEES
AU PROJET
PRODUITS LIES AU PROJET
RESSOURCES PROPRES
(autofinancement)
70 – VENTE DE PRODUITS
FINIS, PRESTATIONS DE
SERVICES (dont participation
des bénéficiaires)
74 – SUBVENTIONS
D’EXPLOITATION
(Préciser si accordée ou
sollicitée)
Montant subvention demandée
à la Conférence des Financeurs
MONTANT
0€
0€
0€
Région :
Département (s) :
Commune (s) :
CNASEA (emplois aidés) :
Autres (préciser) :
0€
0€
75 – AUTRES PRODUITS DE
GESTION COURANTE
Cotisations (adhérents)
0€
Produits divers de gestion
courante
0€
0€
0€
0€
AUTRES PRODUITS
(préciser)
TOTAL DES PRODUITS
D’EXPLOITATION
Subvention d’investissement
TOTAL DES PRODUITS
D’INVESTISSEMENT
TOTAL DES PRODUITS LIES
AU PROJET
0€
0€
4