CERTIFICAT D`IMAGERIE

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CERTIFICAT D’IMAGERIE
Pr ERNST année 2009 2010 DCEM 3-4
LES TUMEURS DU FOIE
Il existe de multiples lésions tumorales du foie.
La lésion tumorale du foie la plus fréquente est une lésion bénigne : l’angiome. Le diagnostic
d’angiome doit actuellement être effectué par l’imagerie de façon non invasive. Aucun traitement
ne doit être réalisé du fait de la bénignité de la lésion.
D’autres lésions bénignes existent. La plus fréquente de ces autres lésions est l’hyperplasie
nodulaire focale. La difficulté est de confirmer la nature de ces hyperplasies nodulaires focales.
Lorsque celle-ci peut être affirmée par l’imagerie (approximativement 50 % des cas), aucun suivi et
aucun traitement ne sont nécessaires. L’adénome hépatique est une tumeur bénigne beaucoup plus
rare mais qui peut dégénérer.
Les tumeurs malignes du foie peuvent être primitives ou secondaires. La tumeur primitive
correspond à l’hépatocarcinome. Elle survient essentiellement chez des patients ayant une cirrhose
pré-existante. Les tumeurs secondaires du foie correspondent aux métastases. Les tumeurs
primitives métastasées au foie sont diverses (digestives, bronchiques…).
I – RAPPELS SEMIOLOGIQUES
- Echographie : lésion hyper ou hypo-échogène.
Les tumeurs sont le plus souvent hypo-échogènes ou hyper-échogènes. Dans les angiomes
typiques, lorsque les cavités angiomateuses sont extrêmement petites et concentrées, chaque paroi
de cavité reflète des ultra-sons et l’angiome typique est donc hyper-échogène, homogène. De
nombreux angiomes ont cependant un autre aspect.
- Scanner
Le scanner du foie est quasiment toujours réalisé avec injection. On distingue les tumeurs
hypervasculaires et hypovasculaires.
Les tumeurs hypervasculaires peuvent correspondre à des tumeurs bénignes (hyperplasie nodulaire
focale, adénome) ou à des tumeurs malignes (primitive : hépatocarcinome, rares métastases en
particulier rénale ou endocrine).
Les tumeurs hypovasculaires correspondent à la plupart des métastases, en particulier de cancers
digestifs (œsophage, estomac, côlon), bronchiques ou mammaires.
-
L’IRM
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L’IRM permet d’étudier le signal d’une tumeur en T1 et en T2, ainsi que sa vascularisation.
Tumeur hyper-intense ou iso-intense en T1 : hyperplasie nodulaire focale, adénome,
hépatocarcinome.
Tumeurs hypointenses en T1 : toutes, en particulier le tiers des tumeurs hépatocytaires (hyperplasie
nodulaire focale, adénome, hépatocarcinome) peuvent être hypo-intenses en T1.
Hyper-intensité en T2 marquée, de type liquidien : angiome.
Hyper-intensité modérée ou iso-intensité en T2 : toutes les autres tumeurs.
Vascularisation : comme en scanner.
II – CONDUITE A TENIR DEVANT UN NODULE HEPATIQUE DECOUVERT EN
ECHOGRAPHIE
Cette conduite à tenir va dépendre du contexte clinique.
1) Les nodules de découverte fortuite sans cirrhose
PROBLEMATIQUE :
Le nodule est-il bénin sans risque de dégénérescence = ne rien faire ?
Le nodule est-il bénin pouvant dégénérer ?
Le nodule est-il malin ?
L’échographie est-elle suffisante ?
Il s’agit d’un nodule découvert chez un patient n’ayant aucune histoire ancienne ou actuelle
de tumeur maligne, ni d’hépatopathie chronique (hépatite, cirrhose). La conduite à tenir va dépendre
de l’aspect échographique de la tumeur.
a) Aspect échographique en faveur d’un angiome hépatique
Si les 4 critères suivants sont réunis, le diagnostic d’angiome peut être retenu en
échographie. En conséquence, il est inutile de réaliser d’autres investigations ni de surveillance.
Les 4 critères sont les suivants :
-
image hyper-échogène, homogène, aux limites nettes.
taille inférieure à 4 cm.
absence d’hépatopathie chronique.
absence d’histoire récente ou ancienne de tumeur maligne.
b) Aspect non évocateur d’un angiome
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Il s’agit de tous les autres aspects échographiques. La plupart de ces nodules de découverte
fortuite chez un patient sans hépatopathie chronique et sans contexte cancérologique sont des
lésions bénignes. La lésion la plus fréquente correspond à l’angiome, de nombreux angiomes
n’ayant pas un aspect typique en échographie. La 2e lésion bénigne en fréquence est l’hyperplasie
nodulaire focale, en particulier chez les femmes jeunes.
Il faut alors compléter l’échographie par une IRM.
L’IRM permet en effet de diagnostiquer la quasi-totalité des angiomes (signal très hyper-intense en
T2, identique aux liquides, prise de contraste en motte retardée après injection).
Si l’IRM est typique d’un angiome hépatique, aucun autre examen n’est à réaliser.
* La moitié des hyperplasies nodulaires focales est diagnostiquée par l’IRM
tumeur hypervasculaire
avec hile vasculaire central qui apparaît comme une étoile centrale hypo-intense sur les
clichés réalisés précocément après injection et hyper-intense tardivement après injection. Si l’IRM
est typique d’une hyperplasie nodulaire focale et que le bilan hépatique standard ainsi que le taux
d’alpha-foeto-protéine sont normaux, là encore aucun autre examen n’est indiqué.
* Dans les autres cas, la conduite à tenir sera adaptée à chaque situation. L’IRM peut orienter vers :
- une origine métastatique du nodule (lésion hypo-intense en T1, hypovasculaire) mais ne
définit pas le type de métastase.
- une tumeur hépatocytaire (hyperplasie nodulaire focale atypique en IRM, adénome,
hépatocarcinome) sans pouvoir distinguer formellement les différentes étiologies. La
conduite à tenir pourra comprendre des études biologiques complémentaires, une biopsie
hépatique, ou la surveillance…
2) Découverte d’un nodule hépatique chez un patient cirrhotique en échographie
PROBLEMATIQUE :
HEPATOCARCINOME OUI OU NON ?
Référence Bruix Sherman Hepatology 2005
La grande majorité des hépatocarcinomes se développe sur des foies de cirrhose. Les
hépatocarcinomes sont des tumeurs hypervascularisées. Si l’on prouve que le patient cirrhotique a
une tumeur de foie hypervascularisée, le diagnostic d’hépatocarcinome est très probable. Les seuls
diagnostics différentiels sont l’adénome et l’hyperplasie nodulaire focale. L’adénome est une
tumeur extrêmement rare. La fréquence de l’hyperplasie nodulaire focale chez un patient
cirrhotique est elle aussi extrêmement faible par rapport à la fréquence de l’hépatocarcinome. La
principale difficulté est donc de prouver que l’anomalie observée chez le patient cirrhotique est bien
tumorale. En effet, le foie cirrhotique est extrêmement remanié et présente de multiples nodules
(nodules cirrhotiques simples, nodules de régénération non dysplasiques, nodules de régénération
dysplasiques). Ces nodules non dégénérés sont en général de petite taille. La découverte d’un
nodule hépatique en échographie chez un patient cirrhotique va donc dépendre de sa taille. Le
dosage du taux d’alphafoetoprotéine est indispensable.
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a) Nodule supérieur à 2 cm de diamètre
Le diagnostic d’hépatocarcinome pourra être considéré comme extrêmement probable si les
3 critères suivants sont réunis :
-
patient cirrhotique,
nodule de plus de 2 cm de diamètre,
nodule hypervascularisé sur deux techniques d’imagerie différentes parmi l’échographie
le scanner et l’IRM,
ou nodule hypervascularisé avec wash-out sur une technique (hypodensité ou hypointensité en
phase portale ou tardive)
ou nodule non hypervascularisé mais AFP > 200
Autres cas : biopsies
b) Nodule compris entre 1 et 2 cm de diamètre
Dans le foie cirrhotique, il existe de nombreux nodules bénins. Ces nodules sont majoritaires
à un cm de diamètre, et extrêmement rares au dessus de 2 cm de diamètre. En cas de découverte
d’un nodule entre 1 et 2 cm de diamètre chez un patient cirrhotique en échographie, on propose de
réaliser un scanner et une IRM avec une phase artérielle portale et tardive.
CHC affirmé par l'imagerie si (et seulement si)
- Patient cirrhotiques
- Nodule hypervascularisé avec wash-out sur deux techniques (hypodensité ou hypointensité en
phase portale ou tardive)
Autres cas : biopsie, si biopsie impossible (cas très fréquent surveillance à 3-4mois)
c) Nodule de moins d’1cm
Contrôle échographique.
III – RECHERCHE DE METASTASES HEPATIQUES
PROBLEMATIQUE 1:
La tumeur primitive a-t’elle métastasé au foie ?
Il s’agit du bilan d’extension d’une tumeur maligne au niveau du foie. Trois techniques
radiologiques sont disponibles : échographie, scanner, IRM. La différence du coût d’examen entre
ces techniques varie de 1 (échographie) à 3 (scanner) et 9 (IRM). Une étude récente (Glover et col.,
Dis Colon Rectum, avril 2002) a montré que la sensibilité dans les métastases colo-rectales de
l’échographie était de 43 %, celle de l’IRM 64 % et celle du scanner 67 %. De fait, il est
actuellement extrêmement difficile de visualiser les métastases de moins d’un cm de diamètre. Par
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ailleurs, il existe de multiples nodules bénins inférieurs à 1 cm de diamètre (angiome, kyste biliaire,
micro-hamartome biliaire, ou complexe de Von Meyenburg).
Si un bilan d’extension doit être réalisé au niveau hépatique, il faut donc effectuer un
scanner. Cet examen allie la meilleure sensibilité des techniques radiologiques associée à une
excellente reproductivité et une disponibilité correcte du matériel. La sensibilité de l’échographie
dans la recherche de métastases hépatiques apparaît trop faible pour justifier cette méthode. Le
scanner hépatique doit être réalisé en même temps que celui de la lésion primitive. En cas de
découverte d’un nodule dont l’étiologie est incertaine (nodule dont on ne peut affirmer le caractère
hypovasculaire, ou qui semble liquidien), il est utile de compléter l’examen par une IRM afin
d’éliminer une lésion kystique ou angiomateuse.
Conduite à tenir HAS 2008 cancer colique
1 découverte de la tumeur :
Examen de première intention : scanner TAP avec injection
2 Suivi : scanner TAP avec injection tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans pendant 3
ans
Place de l'échographie et l'IRM si problème pour le scanner (injection)
Place pour la TEP : augmentation ACE avec scanner normal
PROBLEMATIQUE 2 :
Est ce bien une métastase ?
1 Lors du bilan initial :
Vérifier que la tumeur est solide (donc pas un kyste) et hypovascularisée (la lésion est hypodense en
phase artérielle et portale).
Si la lésion est hypervascularisée : probable tumeur bénigne si femme de moins de 50 ans sans
cirrhose, ou probable CHC si cirrhose.
2 Dans le suivi :
Il faut comparer au premier examen. Si lésion apparue : métastase très probable
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Suivi des Patients Cirrhotiques HAS 2008
Echographie doopler + ASP tous les 6 mois
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LES ICTERES
I – RAPPELS
a) Mécanismes des ictères
Il peut s’agir :
-
excès de production (anémie hémolytique par exemple).
troubles de l’excrétion intra-hépatique (toutes maladies hépatiques graves telles que les
hépatites graves, les cirrhoses à un stade tardif, une atteinte tumorale diffuse du foie).
obstacle mécanique de la voie biliaire : il s’agit le plus souvent de tumeurs pouvant être
de siège hépatique, pédiculaire hépatique, ou pancréatique.
b) Démarches étiologiques
Il s’agit d’une triple démarche, clinique, biologique et radiologique, afin de déterminer
le mécanisme de l’ictère puis son étiologie précise.
- Selles décolorées et urines foncées : orientent vers une insuffisance hépatique ou un
obstacle biliaire.
- Biologie : dans un 1er temps, il faut confirmer la cholestase (bilirubine, gamma GT,
phosphatase alcaline). La présence d’une bilirubine conjuguée oriente vers une insuffisance
hépatique ou un obstacle biliaire. Le 2e examen clé sont les transaminases. Une élévation à plus de
20 fois la normale oriente vers une hépatite. Enfin, il faut doser le TP facteur de la coagulation. Une
baisse du TP associée à une baisse du facteur V orientent vers une insuffisance hépatique.
- Imagerie : l’examen clé est l’échographie. Un ictère associé à une dilatation des voies
biliaires permettent d’affirmer un ictère par obstacle sur les voies biliaires
II – IMAGERIE DES ICTERES
1) Echographie
Tout patient ayant un ictère doit bénéficier d’une échographie. Il s’agit de l’examen de 1ère
intention. L’étude échographique comporte trois niveaux :
- Les voies biliaires sont-elles dilatées ? L’association d’une dilatation des voies biliaires à un
ictère permet d’affirmer un obstacle sur les voies biliaires. Typiquement, on parle de dilatation des
voies biliaires quand les voies biliaires intra-hépatiques mesurent plus de la moitié du diamètre de la
veine porte correspondante, et pour la voie biliaire principale quand son diamètre dépasse 8 mm.
- Localisation de l’obstacle en cas de dilatation des voies biliaires. L’échographiste doit
situer le niveau de l’obstacle : intra-hépatique, hilaire, voie biliaire principale (pédicule hépatique,
pancréas).
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- Nature de l’obstacle en cas de dilatation des voies biliaires. L’échographiste essaie de
déterminer la nature de l’obstacle, mais dans de très nombreux cas l’échographie seule n’est pas
suffisante.
En cas d’ictère, l’échographie permet donc d’affirmer la nature obstructive de celui-ci et le
niveau de l’obstacle. L’étiologie est inconstamment retrouvée. La conduite à tenir est ensuite
variable.
2) Importante suspicion d’ictère obstructif sur pathologie tumorale : scanner
Si en associant la clinique, la biologie et l’échographie, le diagnostic le plus probable est celui
d’une tumeur (tumeur du pancréas, cholangiocarcinome), on peut réaliser en 1ère intention un
scanner abdominal qui doit permettre de confirmer la tumeur et de réaliser son bilan d’extension.
3) Ictère obstructif sans orientation étiologique après l’échographie et éventuellement le
scanner : IRM
L’IRM permet de voir directement les voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire
principale sans aucun produit de contraste. Elle permet aussi une étude des parenchymes en
pondération T1 et T2 ainsi qu’après injection d’un produit de contraste. L’IRM est donc un examen
non invasif qui permet facilement d’affirmer l’origine obstructive d’un ictère, la localisation de
l’obstacle et sa nature (calcul ? tumeur ?). Dans les cas peu fréquents où la nature de l’obstacle est
difficile à déterminer par les autres méthodes, l’IRM est donc d’une grande aide.
A noter qu’elle peut aussi être indiquée en cas de pathologie tumorale en bilan préopératoire pour la cartographie des voies biliaires.
4) Absence de dilatation des voies biliaires en échographie
L’ictère n’est donc probablement pas d’origine obstructive. En cas d’ictère à bilirubine
conjuguée, il s’agit donc probablement d’une maladie hépatique (hépatite, cirrhose).
Attention
Ictère + dilatation des voies biliaires à l'échographie = obstacle
Par contre,
dilatation de la voie biliaire à l'échographie sans cholestase = variante de la normale ou (très
rarement) mégacholedoque
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EXAMENS A PRATIQUER EN CAS DE PANCREATITE AIGUE
Référence : concensus ANAES 2001
Abdomen sans préparation : ne devrait plus être pratiqué.
Echographie : ? En pratique recherche d’un calcul vésiculaire représentant une indication formelle
de cholécystectomie dès la guérison e cas de pancréatite biliaire. Pas d’intérêt de la réaliser en
urgence.
Scanner : il s’agit de l’examen de référence. Il doit être réalisé systématiquement, au mieux le 3e
jour d’évolution.
IRM : place non encore définie.
Artériographie diagnostique : examen inutile. Ne se conçoit que comme 1er temps d’une
embolisation pour un faux anévrisme objectivé en scanner.
Au total, le scanner est actuellement l’examen de référence dans les pancréatites aiguës.
SCANNER DANS LA PANCREATITE AIGUE
Quand : Au mieux le 3e jour (48 72 h) pour faire le bilan d’extension des lésions (pronostic), puis à
la demande. Il peut être réalisé initialement en cas de doute diagnostic.
Comment : Avec injection pour objectiver la nécrose et les complications vasculaires.
Décrire :
- le pourcentage de nécrose de la glande,
- les coulées de nécrose, leur importance et leur topographie
Rechercher :
- des signes de surinfection des coulées de nécrose (bulles),
- des complications vasculaires (faux anévrysme, thrombose veineuse),
- des complications spléniques (infarctus, collection, hématome) ou hépatiques.
INDICATION DE LA SPHICTEROTOMIE EN CAS DE PANCREATITE AIGUE
En urgence les trois critères suivant doivent être réunis :
- pancréatite aigue biliaire
- cliniquement grave
- datant de moins de 72 heures.
En dehors de l’urgence la sphinctérotomie est indiquée en cas d’obstruction biliaire associée à la
pancréatite.
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DIAGNOSTIC DE L’ETIOLOGIE BILIAIRE D’UNE PANCREATITE
En période aigue le diagnostic repose essentiellement sur des critères clinico-biologiques ayant une
efficacité diagnostique de plus de 70%. L’efficacité de l’échographie et du scanner est moitié
moindre. L’IRM à la recherche de lithiase de la voie biliaire principale en période aigue n’a pas été
évaluée.
La présence ou l’absence d’une lithiase vésiculaire est un très mauvais critère pour juger de
l’étiologie d’une pancréatite, même chez un patient non alcoolique.
Scores clinico biologiques
Blamey
âge > 50 ans, sexe féminin, amylasémie > 13 N,
ALAT > 2 N et PAL > 2,5 N.
La présence de 3 signes est hautement prédictive
de pancréatite biliaire (efficacité diagnostique 70%).
Remarque
L’ANAES rappelle qu’une simple élévation à plus de 3 fois
la normale des ALAT à une valeur prédictive positive de 95%
pour une étiologie biliaire.
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CRITERES DE GRAVITE D’UNE PANCREATITE AIGUE EN SCANNER
Ces critères de gravité sont à apprécier au mieux le 3e jour de l’évolution.
SCORE DE BALTHAZAR :
Grade A : pancréas normal (0 point)
Grade B : élargissement du pancréas (1 point)
Grade C : pancréas hétérogène avec densification de la graisse péri-pancréatique (2 points)
Grade D : coulée péri-pancréatique unique (3 points)
Grade E : coulées de nécrose multiples ou présence de bulles d’air au sein d’une coulée (4 points)
POURCENTAGE DE NECROSE :
Pas de nécrose : 0 point
Nécrose inférieure à 30 % du volume : 2 points
Nécrose entre 30 et 50 % du volume : 4 points
Nécrose supérieure à 50 % du volume : 6 points
SCORE SCANOGRAPHIQUE :
0 à 3 : mortalité 3 %
4 à 6 : mortalité 6 %
7 à 10 : mortalité 17 %
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SIGMOIDITE AIGUE DIVERTICULAIRE
TDM (pas d'ASP):
Dans les 24H00 si patient hospitalisé
Dans les 72H00 si patient ambulatoire
avec injection
Diagnostic : 3 signes sont nécessaires
diverticules
infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne +++
(signe principal)
épaississement paroi sigmoïde
Complications : abcés, pneumopéritoine...
Attention quelques cancers peuvent donner les mêmes signes
HAS décembre 2006
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ASP CHEZ L'ADULTE
en pathologie digestive
Référence HAS 2009
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ASP CHEZ L'ENFANT
en pathologie digestive
Référence HAS 2009
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Scanner femme enceinte et irradiation
Ne pas faire de scanner ou de radiographie standard, sauf impératif médical absolu.
2 cas : l'examen ne passe pas par l'utérus / l'examen passe par l'utérus
Cas 1 : l'examen ne passe par l'abdomen et le pelvis
exemple scanner thoracique
Risque négligeable : irradiation inférieure à l'irradiation naturel pendant la grossesse
Cas 2 : l'examen passe par l'abdomen et le pelvis
Remarque : irradiation naturelle 2 mSv/an
Risque
Pour des doses foetales inférieurs à 100 mGy, il n'y a pas de justification à une interruption de
grossesse :
Risque de leucémie à 100 mGy : 1 sur 170 (5,8/1000). à rapporter au 27% de décès par cancer,
Il n'y a pas de risque de malformation en dessous de 100 mGy
Annals of the ICRP, Volume 30, Number 1, January 2000
En pratique :
Un scanner, même biphasique pelvien, ne doit jamais dépasser 100 mGy
Une IMG n’est donc pas indiquée
Ne pas oublier
- de calculer au mieux la dose (simulation sur fantôme sur le même appareil si nécessaire)
- de discuter, rassurer et informer
En dessous de 100 mGy
1 le risque de malformation n'est pas augmenté
Attention, il n'est pas nul (2 à 3 %)
2 La probabilité de ne pas avoir de tumeur dans l'enfance diminue
de 997,5/1000 à 991,6/1000 à 100 mGy
de 997,5/1000 à 996,0/1000 à 25 mGy
=> Ne faire que les examens INDISPENSABLES
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Comment est indiquée la dose de rayons X dans les comptes rendus ????
En PDS ou PDL
2 unités :
Dose vraie de rayons X : Gray Gy
Dose équivalente d'irradiation : Sievert Sv
En rayons X 1 Sv = irradiation corps entier par 1 Gy
Les appareils mesurent le Grays
En radiologie conventionnelle l'irradiation dépend de la surface explorée
=> cGy X cm2 (produit dose surface PDS)
En scanner l'irradiation dépend de la longueur
=> mGy X cm (produit dose longueur PDL)
Calcul de la dose efficace
PDS X coefficient de conversion (radiographie conventionnelle)
PDL X coefficient de conversion (scanner)
Exemple de facteur de conversion en scanner pour obtenir l'irradiation en Sv