I. Pourquoi mettre en place une politique de prévention

PREVENTION DES CANCERS
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Item 139, facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers.
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Expliquer et hiérarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fréquents chez l’homme et
la femme.
Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire.
Argumenter les principes du dépistage du cancer.
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I. Pourquoi mettre en place une politique de prévention ?
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Cancers de mauvais pronostic : ORL, œsophage, estomac, etc.
Effet connu de l’arrêt du tabagisme, de l’alcoolisme, alimentation, etc.
Efficacité dépistage de certains cancers.
Prévention primaire : Absence de la maladie  facteurs exogènes et endogènes.
Prévention secondaire : phase préclinique  dépistage.
Prévention tertiaire : maladie  traitement (évolution guérison ou décès).
II. Efficacité de la prévention
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Cancer du col de l’utérus : dépistage permet de diminuer la mortalité.
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Cancer du col de la prostate : dépistage augmente mais la mortalité reste environ constante.
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Exemple : on a abandonné le dépistage radio-pulmonaire du cancer du poumon malgré le
diagnostic, on ne pouvait pas le guérir.
III. Prévention primaire
1. Lutte anti-tabac
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Faciliter l’application de la loi Evin (janvier 1991) :
o Renforcer l’interdiction de fumer dans les lieux publics, interdiction de publicité directe
ou indirecte en faveur du tabac.
o Restriction de la vente : mineur, manifestations culturelles ou sportives, établissements
de santé.
Augmentation des prix.
Campagnes d’informations. Exemple : campagne sur les paquets de cigarette.
Aide à l’arrêt du tabac : consultations.
2. Lutte anti-alcool
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Loi Evin : encadrement de la publicité +++.
Campagne médiatique.
Outil pour professionnels (médecins généralistes) : dépliants, revue, guide des associations, etc.
3. Education pour alimentation équilibrée
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Mise en place du plan national nutrition santé PNSS.
Campagne pour la promotion des fruits et légumes.
Campagne pour pratique de l’exercice physique.
Interdiction des distributeurs de boissons et aliments dans les établissements scolaires (2005).
4. Lutte contre exposition solaire
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Campagne lancée en o2004 par l’INPES.
Diffusion dépliant qui informe des dangers et des modes de protection.
Lancement d’une journée de dépistage annuelle.
5. Cancers origine professionnelle
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Médecine du travail.
Interdiction de certaines substances.
Protection des ouvriers.
Renforcement des contrôles sur la réglementation dans les entreprises.
IV. Prévention secondaire : dépistage
1. Les critères de l’OMS
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Un problème majeur de santé publique (fréquence, gravité, etc.).
Connaissance de l’histoire naturelle de la maladie.
Possibilité d’un diagnostic précoce.
Existence d’un traitement efficace (exemple du poumon plus haut).
Test sensible et spécifique.
Acceptabilité du test (exemple : coloscopie pour cancer du colon pas accepté).
Le rythme doit être déterminé (cancers de l’intervalle).
Risques acceptables (< bénéfices attendus) (exemple : effets secondaires nombreux de la
coloscopie).
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Coûts économiques compensés par les avantages attendus (mortalité, incidence, gravité des
traitements, qualité de vie).
2. Dépistage organisé / dépistage individuel
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Dépistage organisé : cancer sein + cancer colorectal (les deux seuls).
o Implique le maximum de personnes.
o Vérifie la qualité des examens.
o Permet une démarche d’évaluation.
Dépistage individuel : utérus + mélanome + etc.
o Laisse de côté une partie de la population.
o Pas de contrôle systématique.
o Ne permet pas de vérifier le rythme des examens.
3. Dépistage du cancer du sein
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Autres techniques : palpation des seins, échographie, thermographies  sans intérêt.
Dépistage de masse organisé.
Pris en charge par AM à 100%.
Invitation de femmes par lettre.
Généralisation en France en 2004.
Femmes des 50 à 74ans.
Deux ans.
But : diminuer la mortalité par cancer du sein de 30%.
Test de dépistage : mammographie.
o Double incidence : face et oblique externe.
o Si pas anomalie ou si bénin : structure de gestion pour 2ème lecture.
o Examen radiographie associé à examen clinique.
o CDQ rigoureux : matériel, personnel.
o Evaluation niveau national.
En 2003 le taux de participation était d’environ 30%, en 2010 il approche les 60%.
Certaines femmes choisissent de se faire dépister hors campagne : dépistage individuel.
4. Dépistage cancer colo-rectal
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Histoire naturelle de la maladie :
o Préexistence adénome bénin.
o Pronostic lié au stade d’extension au diagnostic.
Test de recherche de sang occulte dans les selles (test au gaiac) :
o Simple, non invasif.
o Non douloureux.
o Non onéreux.
o Test bi-annuel entre 50 et 74 ans.
o Population non à risque.
o Sensibilité médiocre : 50-60%, spécificité : 98%.
Dépistage généralisé en 2008 en France.
Etudes randomisées :
o Baisse mortalité spécifique à 10 ans : 16 à 23%.
o Mais taux participation : 50%.
Problématique : coloscopie si test positif.
o Taux de refus important (20 à 30%).
o Effets secondaire : perforation, hémorragie (1/1000).
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o Décès : 1/10 000.
o 90 000 coloscopies avec DO/an.
Avenir ?
o Test immunologique : acps monoclonaux dirigés contre des protéines du sang.
o Tests sanguins : méthylation ADN  augmentation sensibilité.
5. Cancer du col de l’utérus
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Déspistage individuel.
Frottis cervico-vaginal.
Simple, efficace (faux positifs : 1 à 3%).
Non invasif, non douloureux, peu onéreux.
Ancien : 50ans.
Permet de dépister les lésions pré-cancéreuses et des lésions in situ (100% de guérison).
Recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans.
Tous les trois ans, après deux FCU négatifs à un an d’intervalle.
Tout frottis anormal doit être suivi d’investigations diagnostiques en fonction du résultat de la
cytologie.
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Situation actuelle en France :
o En 2007 : 5,5 M à 6 M par an (CNAMTS).
o Couverture théorique :
o 16 M de femmes de 25 à 65 ans.
o En raison d’un frottis tous les 3 ans.
o En pratique :
o Intervalle plus rapproché (1 ou 2 ans).
o Certaines femmes n’ont pas accès au dépistage
Taux de couverture par FCU chez les femmes de 25 à 65 ans (2003-2005) :
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Evolution :
o Test HPV couplé au frottis. Plus sensible pour détecter les CIN grade 3 et +, que frottis
seul.
o Mise en place d’un DO ? Expérimentation en cours dans plusieurs départements.
6. Cancer de la prostate
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Historique : dépistage par toucher rectal.
Années 1980 : PSA (prostativ specific antigen) marqueur de surveillance des cancers.
1990 : seuil de 4ng/mL : biopsie de prostate.
Comité consultatif sur la prévention du cancer dans l ’union européenne (Vienne 1999) : Aussi
longtemps que les études randomisées n ’ont pas montré un bénéfice sur la mortalité du cancer
de la prostate, le dépistage du cancer de la prostate ne doit pas être une politique de santé
publique recommandée. Des tests de dépistage potentiellement prometteurs doivent être évalués
par des essais randomisés contrôlés
En France : ANAES en 1998 et groupes experts Ministère de la Santé 2000 sont arrivées aux
conclusions identiques.
Association française d’urologie en 2002 :
o Dosage du PSA et TR tous les ans de 50 à 75 ans.
o A partir de 45 ans si risque familial information orale -écrite sur limites, bénéfices,
risques.
Conséquences :
o Développement du dépistage individuel : 1,3 M en 1999
2,2 M en 2009.
o Surdiagnostics : mise en évidence de cancers qui en l ’absence de dépistage n ’auraient
pas donné de signes cliniques ( sur autopsie : 30%) morbidité importante