dossier type de reponse
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Cadre réservé au CG 37 Dossier reçu le : APPEL À PROJET : Gens du voyage ----------------DOSSIER TYPE DE REPONSE NOM DE LA STRUCTURE : ................................................................................................................. Intitule de l'action : ................................................................................................................................. Axe du PDI concerné par l'action : Gens du voyage INTERLOCUTEUR EN CHARGE DU DOSSIER: Qualité : ................................................................................................................................................. Fonction :............................................................................................................................................... Téléphone : ........................................................................................................................................... A l’adresse suivante : Direction de l’Insertion et de la Prévention des Exclusions A l’attention de Monsieur Hugues RAVARD 38 rue Edouard Vaillant BP 4525 37041 TOURS Cedex 1 Ainsi qu’une version informatique à [email protected] et [email protected] 1 Direction de l’insertion et de la prévention des exclusions Appel à projets PDI – 2015/2017 1 - Présentation de votre structure ■ Identification de votre structure Nom de votre structure : ....................................................................................................................... Sigle de votre structure : ....................................................................................................................... Objet de la structure : ........................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. Adresse de son siège social : ............................................................................................................... Code postal et nom de la Commune : ................................................................................................... Téléphone Télécopie : .......................................................................................................................... Mail : ..................................................................................................................................................... Numéro SIRET : ................................................................................................................................... Code APE : ........................................................................................................................................... Adresse de correspondance, si différente : ........................................................................................... Code postal et nom de la Commune : ................................................................................................... ■ Composition des instances dirigeantes (bureau, conseil d’administration, …) Date d’assemblée ayant décidé la composition : _______ / ________/ ________ Nom, Prénom Téléphone Président Vice président Secrétaire Trésorier Autre : …………………..... ■ Identification de la personne chargée du dossier Nom : .................................................................. Prénom :................................................................... Qualité : .............................................................. Mail : ....................................................................... Téléphone : .......................................................................................................................................... ■ Autres informations pertinentes relatives à votre structure que vous souhaitez indiquer .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ■ Renseignements d’ordre administratif et juridique Déclaration en Préfecture : le _____ / _____ /______ à ..................................................................... Date de publication au Journal Officiel le _____ / _____ / _____ ■Votre structure dispose-t-elle d’un agrément administratif ? ui, en ce cas vous préciserez le(s)quel(s) : Type d'agrément : .............................. attribué par : ............................ en date du : ___ / ___ / _____ 2 Direction de l’insertion et de la prévention des exclusions Appel à projets PDI – 2015/2017 ■ Votre structure dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ? Nom et adresse : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ■ Moyens humains de la structure Vous indiquerez le nombre de personnes participant à l’activité de votre structure, tant de manière bénévole que rémunérée. S’agissant des personnes salariées, vous indiquerez le nombre de CDI, d’une part, et les personnes à temps partiel, d’autre part. Salariés Bénévoles Mis à disposition Total Effectif total Effectif en ETP (*) (*) Équivalent Temps Plein Nature des contrats des salariés : Salariés en CDI : ______ dont salariés à temps partiel : _____ Salariés en CDD : _____ dont salariés à temps partiel: _____ Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : _________ € Montant des rémunérations et avantages des membres du conseil d’administration ou de l’organe délibérant en tenant lieu : Nom : ..................................................................................................................................................... Montant brut de la rémunération et des avantages : _________ € Nom : .................................................................................................................................................... Montant brut de la rémunération et des avantages : _________ € Nom : .................................................................................................................................................... Montant brut de la rémunération et des avantages : _________ € Autres informations pertinentes concernant les moyens humains, que vous souhaitez indiquer : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 3 Direction de l’insertion et de la prévention des exclusions Appel à projets PDI – 2015/2017 Présentation de la structure et de son ou ses activité(s) : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. 4 Direction de l’insertion et de la prévention des exclusions Appel à projets PDI – 2015/2017 2 - Budget prévisionnel de la STRUCTURE Seules les rubriques vous concernant sont à remplir BUDGET PRÉVISIONNEL 2015 CHARGES (Dépenses) CHARGES D'EXPLOITATIONS 60. Achats . . - Fournitures administratives - Fournitures alimentaires - Énergie, fluides, chauffage . - Petit matériel et équipement . - Fournitures diverses (précisez) PRODUITS (Recettes) MONTANT PRODUITS D'EXPLOITATION 70. Ventes de produits - Vente de marchandises - Prestations de service - Autres produits 61. Services extérieurs - Locations diverses - Maintenance et réparations - Assurances 62. Autres services extérieurs - Publicité, annonces, frais d'insertion, médias - Transports et déplacements - Télécommunications - Divers (honoraires,…) MONTANT 74. Subventions de fonctionnement - Commune - Département - F.S.E. - Région - État - Autres organismes 75. Autres produits de gestion courante - Cotisations - Autres 63. Impôts et taxes 64. Charges de personnel - Rémunération du personnel . - Charges de sécurité sociale et de prévoyance 65. Autres charges de gestion courante - Cotisations, droits et participations divers - Charges diverses 67. Charges exceptionnelles 68. Dotations aux amortissements 76. Produits Financiers Précisez et provisions 86 Emploi des contributions volontaires en nature - Secours en nature . . - Mise à disposition gratuite biens et prestations 77. Produits exceptionnels 78. Reprise sur amortissements et provisions - Personnel bénévole TOTAL DES CHARGES RÉSULTAT (Excédent) TOTAL GÉNÉRAL 0 TOTAL DES PRODUITS 0 RÉSULTAT (Déficit) 0 TOTAL GÉNÉRAL 0 L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées Ne pas indiquer les centimes d’euros. 3 - Présentation du projet Intitulé du projet : .............................................................................................................................................................. Description du projet : (Résumer votre projet en 4 lignes maximum) .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Personne chargée du projet : Nom : .............................................................. Prénom : ...................................................................... Téléphone : ..................................................... Mail : ........................................................................... Mail générique de la structure : ............................................................................................................. Description détaillée du projet : (Mise en contexte, la problématique, les objectifs et la méthodologie) .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Volumétrie et répartition Le ou les territoire(s) d’intervention souhaité(s) et la répartition par territoire. Les moyens humains consacrés au projet Salariés Bénévoles Mis à disposition Total Effectif total Effectif en ETP Les intervenants professionnels et ou bénévoles Le nombre d'intervenant(s) sur le projet et le volume horaire de chacun d'entre eux. Les compétences et expériences du ou des intervenant(s) pressenti(s) (fournir les CV). Nom prénom des intervenants Volume horaire de travail hebdo dans la structure Volume horaire de travail hebdo sur le projet Les publics ciblés Nombre de personnes touchées par le projet, dont les bénéficiaires du RSA, les jeunes de moins de 26 ans et les habitants des quartiers couverts par le CUCS Territoires Territoire Territoire Territoire Nord Est Grand Ouest Sud Est Territoire Tours Territoire Joué- Territoire Nord Loire lès-Tours – St Tours Sud Pierre des Loire Corps TOTAL Nombre de bénéficiaires de l'action Dont bénéficiaires du RSA Dont jeunes de 18 à 26 ans Dont habitant des quartiers CUCS TOTAL Cf : carte des nouveaux territoires Préciser les communes et/ou les zones couvertes en cas d’action ayant une couverture infra territoriale (quartier, commune, canton…). Éléments devant également figurer dans la réponse - la description des résultats concrets attendus, la description des partenariats mis en œuvre, le calendrier de réalisation détaillé, les indicateurs d'évaluation de votre activité et de vos résultats qui vous sembleraient les plus pertinents, objectifs quantitatifs que vous vous fixez pour cette action. critères de réussite de l’action Modalités d’implication des publics dans l’évaluation du projet le budget détaillant le coût total du projet, les cofinancements possibles et le montant demandé au Conseil général. Modalités d'intervention Les lieux d’implantation matériel du ou des intervenant(s). Les prévisions ou non de déplacement sur le département ou sur des zones précises. Coût du projet Devront être présentés les budgets prévisionnels (équilibrés) de l’action pour les exercices 2015, 2016 et 2017, selon le modèle ci-dessous. Le cas échéant, le coût de la sous-traitance ou de la cotraitance avec des partenaires spécialisés, devra figurer au budget de manière clairement identifiable. Les budgets sont en format Excel, pour les remplir cliquer deux fois sur le budget. 4 - Budget prévisionnel du projet Seules les rubriques vous concernant sont à remplir. BUDGET PRÉVISIONNEL Exercice 2015 CHARGES (Dépenses) CHARGES D'EXPLOITATIONS 60. Achats . . - Fournitures administratives - Fournitures alimentaires - Énergie, fluides, chauffage . - Petit matériel et équipement . - Fournitures diverses (précisez) 61. Services extérieurs - Locations diverses - Maintenance et réparations - Assurances 62. Autres services extérieurs - Publicité, annonces, frais d'insertion, médias - Transports et déplacements - Télécommunications - Divers (honoraires,…) PRODUITS (Recettes) MONTANT PRODUITS D'EXPLOITATION 70. Ventes de produits - Vente de marchandises - Prestations de service - Autres produits MONTANT 74. Subventions de fonctionnement - Commune - Département - F.S.E. - Région - État - Autres organismes 75. Autres produits de gestion courante - Cotisations - Autres 63. Impôts et taxes 64. Charges de personnel - Rémunération du personnel . - Charges de sécurité sociale et de prévoyance 65. Autres charges de gestion courante - Cotisations, droits et participations divers - Charges diverses 67. Charges exceptionnelles 68. Dotations aux amortissements 76. Produits Financiers Précisez et provisions 86 Emploi des contributions volontaires en nature - Secours en nature . . - Mise à disposition gratuite biens et prestations 77. Produits exceptionnels 78. Reprise sur amortissements et provisions - Personnel bénévole TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS RÉSULTAT (Excédent) RÉSULTAT (Déficit) TOTAL GÉNÉRAL 0 TOTAL GÉNÉRAL 0 0 BUDGET PRÉVISIONNEL Exercice 2016 CHARGES (Dépenses) CHARGES D'EXPLOITATIONS 60. Achats . . - Fournitures administratives - Fournitures alimentaires - Énergie, fluides, chauffage . - Petit matériel et équipement . - Fournitures diverses (précisez) 61. Services extérieurs - Locations diverses - Maintenance et réparations - Assurances 62. Autres services extérieurs - Publicité, annonces, frais d'insertion, médias - Transports et déplacements - Télécommunications - Divers (honoraires,…) PRODUITS (Recettes) MONTANT PRODUITS D'EXPLOITATION 70. Ventes de produits - Vente de marchandises - Prestations de service - Autres produits MONTANT 74. Subventions de fonctionnement - Commune - Département - F.S.E. - Région - État - Autres organismes 75. Autres produits de gestion courante - Cotisations - Autres 63. Impôts et taxes 64. Charges de personnel - Rémunération du personnel . - Charges de sécurité sociale et de prévoyance 65. Autres charges de gestion courante - Cotisations, droits et participations divers - Charges diverses 67. Charges exceptionnelles 68. Dotations aux amortissements 76. Produits Financiers Précisez et provisions 86 Emploi des contributions volontaires en nature - Secours en nature . . - Mise à disposition gratuite biens et prestations 77. Produits exceptionnels 78. Reprise sur amortissements et provisions - Personnel bénévole TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS RÉSULTAT (Excédent) RÉSULTAT (Déficit) TOTAL GÉNÉRAL 0 TOTAL GÉNÉRAL 0 0 BUDGET PRÉVISIONNEL Exercice 2017 CHARGES (Dépenses) CHARGES D'EXPLOITATIONS 60. Achats . . - Fournitures administratives - Fournitures alimentaires - Énergie, fluides, chauffage . - Petit matériel et équipement . - Fournitures diverses (précisez) 61. Services extérieurs - Locations diverses - Maintenance et réparations - Assurances 62. Autres services extérieurs - Publicité, annonces, frais d'insertion, médias - Transports et déplacements - Télécommunications - Divers (honoraires,…) PRODUITS (Recettes) MONTANT PRODUITS D'EXPLOITATION 70. Ventes de produits - Vente de marchandises - Prestations de service - Autres produits MONTANT 74. Subventions de fonctionnement - Commune - Département - F.S.E. - Région - État - Autres organismes 75. Autres produits de gestion courante - Cotisations - Autres 63. Impôts et taxes 64. Charges de personnel - Rémunération du personnel . - Charges de sécurité sociale et de prévoyance 65. Autres charges de gestion courante - Cotisations, droits et participations divers - Charges diverses 67. Charges exceptionnelles 68. Dotations aux amortissements 76. Produits Financiers Précisez et provisions 86 Emploi des contributions volontaires en nature - Secours en nature . . - Mise à disposition gratuite biens et prestations 77. Produits exceptionnels 78. Reprise sur amortissements et provisions - Personnel bénévole TOTAL DES CHARGES 0 TOTAL DES PRODUITS RÉSULTAT (Excédent) RÉSULTAT (Déficit) TOTAL GÉNÉRAL 0 TOTAL GÉNÉRAL 0 0 5 - Attestation sur l’honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de la structure, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci. Je soussigné(e), .............................................................................................................................................................. . (Nom et prénom) représentant(e) légal(e) de la structure, ■ Déclare que la structure est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; ■ Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ; ■ Demande une subvention de : ________ € ■ Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1): ■ Au Compte bancaire ou postal de la structure : Nom du titulaire du compte: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Banque --------------------------------------------------------------------------- Ou Centre --------------------------------------------------------------------------- Domiciliation --------------------------------------------------------------------------- Code banque : --------------------------------------------------------------------------- Code guichet : --------------------------------------------------------------------------- Numéro de compte : --------------------------------------------------------------------------- Clé RIB (1): --------------------------------------------------------------------------- Fait, le ........................................................ à ............................................................. Signature : MERCI DE JOINDRE UN RIB AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Attention, toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. (1) : Vous pouvez, si vous le souhaitez, joindre un RIB ou un RIP. Pièces à joindre à votre dossier ■ Pour toute demande Vos statuts déposés ou approuvés, en un seul exemplaire. Les derniers comptes annuels (Ces documents doivent être certifiés soit par le Président de la structure, soit par un expert-comptable, soit encore pour les plus importantes par un commissaire aux comptes). Un RIB La loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 rend obligatoire la transmission d’un compte-rendu financier à l’administration qui a versé la subvention dans les six mois suivant la fin de l’exercice pour lequel elle a été attribuée, y compris dans le cas où le renouvellement de la subvention n’est pas demandé. Les associations ayant reçu plus de 23 000 € de subventions doivent aussi fournir le montant des salaires des trois dernières années (brut et primes) des cinq plus importants salariés mensualisés par elle.
