L`Addictologie Intégrative

L'Addictologie Intégrative
Dans les années 1950 avec l'arrivée du modèle Minnesota, le traitement des
addictions a vécu une véritable révolution permettant à des millions d'addicts de
confronter leur problèmes d'addiction. A cette époque, hormis les hôpitaux psychiatriques
et la prison, il n'existait pas de véritable prise en charge pour les personnes souffrant de
dépendances. Mis en échec, les grands cliniciens avaient renoncés à s'occuper de ce type
de patients. Aux faibles connaissances sur les conduites addictives, s'ajoutaient les
représentations négatives de la société envers l'alcoolisme, jugé comme une faiblesse
morale et non une pathologie. En bref, à part les Alcooliques Anonymes, il n'y avait
pratiquement rien pour soigner les addicts.
Aujourd'hui, les temps ont bien changés. Les addictions sont omniprésentes et
intéressent tout le monde. Cependant les professionnels de santé, malgré les plans
addictions à répétition sont toujours en échec et le fléau de l'addiction ne fait que
grandir1. Si nos voisins plus pragmatiques avancent dans ce domaine, nous avons observé
qu'ici en France chaque chapelle thérapeutique officie dans son coin au détriment des
patients. En réaction contre ce morcellement thérapeutique, certains cliniciens se sont
réunis pour proposer un nouveau type de prise en charge : l'addictologie intégrative,
consistant à utiliser les connaissances et l’expérience unique et empirique des groupes
d’anciens addicts tels Alcooliques Anonymes et du modéle dérivé, le modèle Minnesota et
d'intégrer celles ci à leurs pratiques plus classiques de médecins, psychologues, infirmiers,
psychanalystes et autres professions de santé.
Nous souhaitons dans cet article revenir sur la méthode Minnesota, princeps dans le
traitement des addictions.
D’après la MILDT, les saisies de cocaïne et d'héroïne sont sur une tendance haussière depuis l'an 2000, et
concernant l'alcool, les ivresses répétées et régulières sont également en nette augmentation.
1
Le modèle Minnesota
« If you want to know why you drink, stop drinking ! »
Un membre des AA2
Descriptif-définition
Le modèle Minnesota3 est un programme de rétablissement dédié spécialement aux
addictions comportant : un sevrage et un dispositif thérapeutique de quelques semaines
en institution, suivi d'un traitement ambulatoire axé sur la maintenance de la sobriété. L'
orientation thérapeutique est basée sur l'arrêt des consommations de toxiques et
organisée par les soins d’une équipe de professionnels de santé pluridisciplinaire.
Schématiquement, on peut dire qu’il est caractérisé par l’usage de l’ expérience et des
connaissances du modèle « 12 étapes » des Alcooliques Anonymes (A.A) et on pourrait
dire que la méthode Minnesota est en quelque sorte une professionnalisation des idées
des A.A, mises en œuvre par des médecins, psychologues et autres thérapeutes à
l’intérieur d’un cadre spécifique que nous détaillerons plus loin.
Historique
Le modèle prend naissance aux USA dans les années 1950 dans le Minnesota et se
développe rapidement à travers le monde et constitue aujourd’hui la référence dans le
soin des addictions dans de nombreux pays, principalement anglo-saxons (U.S.A, U.K,
Scandinavie, Afrique du Sud). Au départ pour les alcooliques, il élargit peu à peu son
champ à toutes les dépendances et y devient la référence du traitement de l’addiction.
Aux Etats-Unis, à son apogée des années 1980, on comptait jusqu'à 6 800 centres
représentant 80 % des services d’addictologie4.
Il est né du rapprochement entre les prises en charge hospitalières classiques et les
idées des Alcooliques Anonymes (A.A). Les A.A sont un ensemble de groupes d’entraide
2
A.A. ou Alcooliques Anonymes.
3
Nos principales sources théoriques pour cette partie sont : un rapport de recherche de Céline Langlois, le livre
de J. Épicer de l’article de E.Sereka, C.d’Epagnier et D.Danis : Traitement des malades dépendants selon le modèle
Minnesota dans une clinique psychiatrique suisse, une expérience de 13 ans. Alcoologie et addictologie, 2000. 22 (3),
239-246.
4
D’après Jerry Spicer, The Minnesota Model, 1993.
crées en 1935 aux USA5, de la rencontre d’un banquier et d’un médecin, tous deux
alcoolo-dépendants ayant réalisé que pour rester sobre, il fallait travailler avec un autre
alcoolique à rester sobre avec l’aide d’un programme. Les A.A sont arrivés en France dans
les années 1960. On a vu se développer ensuite d’ autre groupes fonctionnant sur les
mêmes principes, (dont Narcotiques Anonymes (N.A), Débiteurs Anonymes (D.A), et
toujours adaptés à la dépendance en question.
Avec l’arrivée dans les années 1980 du paradigme de la réduction des risques favorisant
la substitution à l’arrêt des dépendances, son influence a certes un peu baissé . Mais dans
les pays proposant plusieurs modèles thérapeutiques, il demeure très populaire et
possède la réputation d’être efficace. En France6, à l’inverse des autres grands pays, le
modèle
Minnesota n’a pas encore trouvé sa place et Il m’a semblé important de
comprendre pourquoi.
Le postulat du M.M.
Le modèle Minnesota, reprenant les principes des A.A, envisage l’addiction comme
une maladie primaire, évolutive, chronique et mortelle et se caractérise par des pensées
obsédantes et une compulsion à utiliser des substances et ceci malgré des conséquences
négatives. Selon les principes Minnesota, il y a donc le postulat que si l’on est sous
l’emprise d’un produit ou d’un comportement, c’est la conséquence d’une maladie: la
maladie de la dépendance qui s’organise sur 2 versants: un versant physique (usage
compulsif de substances), un versant psychique (idées obsédantes de consommer) et pour
certains un versant spirituel (égocentrisme total). Ce trépied induira les 3 axes de
traitement du modèle.
Fonctionnement et modalités
Penchons-nous maintenant sur les modalités du modèle. Il s’organise en continuum
et en trois phases: sevrage, thérapie institutionnelle, maintenance de la sobriété.
Le cadre est celui d’une institution située en zone retirée, loin de l’environnement
habituel des addicts et de leurs tentations. Uniquement dédiée aux addictions, les centres
5
Il y aurait aujourd’hui, d’après les estimations des A.A, plus de 176 000 groupes dans le mondes, répartis sur
170 pays et représentant 2 millions de membres.
6
2010.
D’après Jauffret-Roustide. Membre de l’inserm et de l’Institut de veille sanitaire. Dans Pensées plurielles.
Minnesota proposent une cure organisée autour d’une combinaison de psychiatrie, de
psychothérapies groupales et individuelles et de thérapies corporelles.
La partie sevrage est prise en charge par le médecin psychiatre et les infirmiers . Il
convient de préciser toutefois que le programme Minnesota est multidisciplinaire et qu'il
est important d'obtenir l'adhésion de toute l’équipe thérapeutique dans les principes du
modèle. Par exemple, les produits communément appelés de substitution, ne sont utilisés
que pendant une période de sevrage qui ne dépasse que rarement un mois. «Il ne s’agit
pas de remplacer une drogue par une autre».
Le traitement psy est largement centré sur les effets thérapeutiques du groupe qui
constitue ainsi la pièce maitresse de la thérapie. Autre fait saillant, l’équipe soignante
comprend une catégorie particulière constituée d’anciens addicts rétablis qui apportent
une expertise par expérience personnelle.
Spécificités de l'abord thérapeutique MM (idées et concepts)
C’est dans sa compréhension de l’addict en début de rétablissement que le modèle
Minnesota doit son succès. Après des années d’usage quotidien de substances toxiques,
l’addict qui arrête l’usage de son toxique présente un tableau de pathologies psychiques et
physiologiques tout à fait spécifiques. Le MM prend en compte la dynamique et la
temporalité des phases de rétablissement.
Par exemple, lors du sevrage intervenant souvent aprés des années d'usage quotidien de
substances toxiques, certains addicts vont d’abord présenter un tableau psychique où l'on
pourra repérer temporairement quelques traits psychotiques: l'état de détresse,
l'incapacité de penser, le clivage, l'absence ou au contraire la massivité des affects, le
morcellement voir l'effondrement de la psyché. Dans un deuxième temps, généralement
après une semaine, apaisés par les aspects contenants du modèle, les patients évoluent
vers une organisation plus «états limites» ou borderline avec un réveil du système défensif
caractérisé par une mise en avant des affects et du déni. Ainsi pour apréhender cette
trajectoire psychopathologique, la thérapie Minnesota est évolutive. Les premiers temps,
il s'agira d'abord d'un travail de réparation de certaines fonctions cognitives altérées
(pensée, concentration, mémoire) qui par la suite au travers du jeu des identifications,
permettra au patient d’élaborer et de symboliser. Nous verrons par la suite les processus
qui permettent cette maturation.
C’est un modèle thérapeutique construit de manière empirique créé tout comme AA par
des médecins alcooliques qui avaient résolu leur problème d’addiction. Les thérapeutes
Minnesota ne disent pas que le concept de maladie est correct ou incorrect mais que
cette métaphore se justifie par les résultats induits. Ils entendent maladie dans le sens
ou l’addiction est une condition que le sujet n’a pas choisie. « L’alcoolique choisit de boire
mais pas de devenir dépendant. »
L’introduction de la notion de maladie permis de changer la représentation de l’addiction
pour la société et d’
impliquer recherche, traitements et remboursements par les
mutuelles.
Pour la thérapie Minnesota, la notion de maladie primaire est également purement
pragmatique. Cela signifie qu’on ne peut correctement diagnostiquer et soigner les
autres pathologies avant d’avoir réglé le problème de consommation d’alcool ou de
drogue. Ce modèle ne remets pas en question que l’addiction est symptomatique d’une
pathologie psychique mais il entend qu’ à partir d’un moment, l’addiction prend une
autonomie propre. D’où le postulat qu’on ne peut guérir l’addiction en seulement
traitant la cause.
Par la fréquentation des groupes et les témoignages des membres qui rechutent, les AA
ont compris que la dépendance est une maladie spécifique qu’ils comparent à une allergie
à leur drogue, ce qui signifie que la consommation d’un premier verre engendre une
réaction de manque. Pour les AA, il ne s’agit pas d’une théorie mais du constat de
l’expérience cumulée de millions d’addicts fréquentant les groupes et qui n’ont jamais été
capable de reprendre la consommation contrôlée de leur «drogue de choix». Pour eux, la
prégnance de cette règle est confirmée chaque fois qu’un addict «rechute» après de
nombreuses années d’abstinence en pensant qu’il était guérit. Il faut néanmoins nuancer
leur propos et reconnaître qu’il n’y a pas de preuve scientifique excluant la possibilité
d’une reprise consommation modérée.
Cette radicalité du programme quant à la
nécessité de l’abstinence est encore purement pragmatique et explicable par le danger
que présentent les rechutes, spécialement aux drogues dures. Dans les centres
Minnesota, cette règle de l’abstinence imposée durant les quatre semaines de cure
permet également à l’équipe de mieux cerner la personnalité du sujet et ses comorbidités
psychiques éventuelles. On observe que les addicts actifs ou en sevrage, mettant ainsi fin
à un usage quotidien de plusieurs années présentent des états altérés éloignés de leur
vraie personnalité. Ils présentent des traits transitoires et instables allant de l’euphorie à la
dépression massive qui ne sont pas toujours en adéquation avec leur vraie nature. Une
fenêtre d’abstinence de plusieurs semaines peut permettre de laisser émerger les
véritables caractéristiques psychiques des sujets.
Pour autant que la règle d’abstinence soit la clé du rétablissement des addictions, la
méthode Minnesota intègre qu’ a un moment défini, cette règle d’abstinence peut être
difficile, voire impossible à respecter. L’arrêt de l’addiction est considéré comme un
processus dynamique qui comprend plusieurs phases7 : la pré contemplation ( de l’arrêt),
la comtemplation, la préparation, l’action et la maintenance. Si chaque addict suit ce
cycle, il est clair que la durée de chaque phase est différente pour chaque addict.
Certains addicts peuvent rester très longtemps sur les trois premières phases. Pour le
sujet, la décision de se sevrer et de commencer une thérapie se fera le plus souvent dans
la phase préparation.
Si certains centres Minnesota, acceptent des patients dans les premières phases sur la
base de la possibilité de les motiver, la grande majorité insiste pour que les patients aient
déjà « touché le fond », un état de désespoir, qui seul peut tailler une brèche dans la
muraille narcissique et rend possible la demande d’aide. Ce moment, très important sur la
trajectoire des addicts, est d'aprés certains témoignages, un endroit de conversion quasi
spirituelle où la pulsion de mort peut se convertir en pulsion de vie et représenter la
borne zéro de la guérison.
Pour terminer cette partie, il convient de signaler que l’efficacité et les limites des
programmes en 12 étapes et du modèle Minnesota ont été étudiées avec précision par
plusieurs équipes de recherche8. Elles révèlent que l’efficacité du modèle Minnesota est
égale ou supérieure aux autres thérapies existantes et que les patients ayant suivi ce
programme affichent une plus grande implication et de meilleurs résultats à long terme.
Ce qui est opérant dans le processus thérapeutique du M.M. :
7
8
D’après Prochoska et Di Clemente (1992). How people change. Application to addictive behaviors.
Stinchfield,R. et Owen,P.,(1998). Hazelden’s model of treatment and its outcomes, Addictive behaviors, 23, 1-15.
Project Match research group, (1997). Post drinking outcomes. Journal of studies on Alcoholism, 58,p.7-29 .
Keso, L. et Salaspuro, M. (1990) Inpatient treatmemt of Alcoholics : a randomized clinical trial on Hazelden type
and traditionnal treatment : Alcoholism : Clinical and experimental research, 14, p. 584-589.
- L' utilisation de professionnels ex-addicts. L’équipe soignante comprend une
catégorie particulière constituée d’anciens addicts rétablis
qui apportent une
expertise par expérience personnelle. Auprès des patients, j’ai constaté que ces
thérapeutes qui partagent le même passé que les patients possédaient une crédibilité
supérieure aux autres. Comme « ils sont passés par là », ils savent de quoi ils parlent,
ils ne jugent pas ce qu’ ils ont fait eux-mêmes et sont donc moins susceptibles d’être
soumis aux contre transferts négatifs qui atteignent souvent le reste de l’équipe
soignante. Il ressort aussi qu’ils n’ont pas leur pareil pour guider les patients à travers
les premiers obstacles du rétablissement et leur proposer un mode d’emploi de leur
nouveau mode de vie spécifique, essentiel pour se rétablir. Par leur expérience
d’addict, ces thérapeutes ont acquis des compétences spécifiques mais leur qualité
première dans le processus thérapeutique est d’incarner, aux yeux du patient, le
message « si c’est possible pour moi, c’est possible pour toi » et de constituer pour lui
une figure identificatoire positive, motivante, source d’espoir et d’inspiration.
Dans le modèle Minnesota, cette compétence par expérience est applicable à tous les
types d’addictions si bien qu’un patient boulimique sera référé à un thérapeute
boulimique rétabli. Notons que cette profession (addiction counselor) reconnue dans de
nombreux pays nécessite une abstinence d’au moins 5 ans ainsi qu’une formation ou un
diplôme reconnu. Dans la même idée, les anciens patients rétablis sont invités à
témoigner leur expérience aux curistes. Ces figures idéales, porteuses d'espoir servent de
support identificatoires aux patients qui commencent leur rétablissement.
- La multifocalité . Les centres Minnesota sont totalement dédiés au traitement des
addictions. Leur orientation est avant tout pragmatique, ouverte à toutes thérapie qui
fonctionne. Ainsi l'équipe clinique pourra comporter des cliniciens de l'EMDR, du
psychodrame, de la thérapie de groupe, des psychiatres spécialistes du sevrage etc.
- L'importance de l'aspect contenant, du Holding. Dans la plupart des centres classiques
de traitement, il y a de nombreux temps morts. Dans leur chambre, en soirée, les patients
sont souvent seuls. Ces temps morts sont pensés comme faisant partie intégrante de
l'offre de soin. Il faut se poser la question de la problématique du vide pour de tels
patients. En groupe de parole, ils évoquent souvent les années d'alcoolisation comme un
trou, « un vide de 20 ans » dont ils ne se rappellent pas grand chose. Pourquoi à ce stade
de leur traitement, laisser le vide des temps morts effracter le patient? Le besoin de
combler un vide n'est il pas l'une des causes de ses problèmes? Avant de tester ses
capacités défensives, ne faut-il pas mieux attendre qu'une réparation narcissique est déjà
eu lieu? Cela me rappelle les remarques de Ferenczi à propos de certaines méthodes
thérapeutiques: «Cette froide réserve,...,que le patient ressent de tous ses membres, ne
diffèrent pas essentiellement de l'état de choses qui autrefois, c'est à dire dans l'enfance,
l'avait rendu malade9».
- Des centres uniquement dédiés au traitement de l'addiction. Contrastant avec les
cliniques psychiatriques ou les hopitaux, les centres Minnesota se focalisent sur le
traitement de l'addiction. Il n'y a pas d'autres programmes thérapeutiques dans
l'institution. L'addiction y est dégagée et traitée dans sa specificité pour ouvrir une
possibilité de mieux soigner la pathologie,peut-être à l'origine de l'addiction.
Quelques processus thérapeutiques en jeu dans le MM
Les addicts en début de rétablissement ont des besoins propres. Les processus
thérapeutiques qui agissent dans le modèle Minnesota ont été élaborés pour répondre à
ces besoins spécifiques et nous allons tenter d’analyser leur fonctionnement. Le point
important est que pour commencer une psychothérapie, le sujet à besoin d’une
restauration de ses fonctions cognitives qui lui permettra au niveau du conscient de
retrouver les traces, de comprendre les affects qui l’ont amenés à l’addiction. Ensuite
seulement il pourra symboliser ces affects et les regarder d’une façon plus analytique, et
tenter de les relier à l’addiction. Pour le patient, Il est important de pouvoir ressentir ces
affects et de faire l’historicité de l’addiction afin d’élaborer sur ce qui a pu manquer du
côté du holding, de la good enough mother ou au contraire de ce qui a pu intruser comme
par exemple la séduction, l’inceste, l’emprise et ainsi déterminer ce qui a pu faire surgir le
besoin d’addiction.
L’étayage
N’importe quelle institution suivant la méthode Minnesota est organisée comme un abri
protecteur pour le début du rétablissement des addicts. Le dépendant qui arrive en
groupe de thérapie après son sevrage présente une symptomatologie caractéristique. Il se
présente en situation de détresse et s’exprime avec difficulté. Il se sent morcelé, sans
identité et soumis à des surgissements d’affect massif, principalement la colère, la honte,
9
Sandor Ferenczi : Sur les addictions, Petite bibliothèque Payot, p 27
la mélancolie, la culpabilité que la consommation de toxique avait jusque-là rendu
supportable. Le modèle Minnesota propose un cadre contenant et humaniste permettant
de recoller le sujet brisé.
Lors d’une cure, l’étayage de l’addict passera principalement par le groupe de patients et
les thérapeutes, tous un peu dans un rôle de «Nebenmensh», expression utilisé par les
psychologues en référence à la Mére, à l’être proche qui assiste le nourisson dans sa
détresse liée à la faim et ses autres manques.
L’appareillage groupal.
L’importance des groupes dans le rétablissement des personnes dépendantes appelle
un développement particulier. Depuis les premiers groupes AA, il a été observé que le
système groupal fonctionnait bien avec les maladies de la dépendance et nous allons ici
tenter de voir pourquoi. Tout d’abord, le groupe est un espace psychique qui permet la
réalisation imaginaire de désirs infantiles ou actuels (Anzieu). La pensée du sujet peut
ainsi redémarrer après avoir été écrasée, ou morcelée par l’effet de longs usages de
toxiques
car la routine des alcooliques et des toxicomanes, entre ivresse et
endormissement entraînent une absence de vie psychique. Ils ne pensent plus ; ils font,
d’après leurs perceptions. Ils sont dans des agirs soumis au principe de plaisir, aux
processus primaires.
Comme le dit Didier Anzieu, le groupe leur apporte une enveloppe psychique, un «moi
peau» de suppléance pour un sujet qui a abandonné sa bulle toxique. L’ addict va
pouvoir relancer le dialogue entre le monde intra psychique et le monde inter psychique .
Groupe après groupe les addicts, tels les enfants, se construisent par une suite de
superpositions identificatoires. Lors de ces groupes, au travers des discours de l’autre, les
addicts reconnaissent ce qu’ ils ont pu vivre lors de leurs années d’ addiction . Les plus
anciens, évoquent leur passé, auquel les nouveaux vont se reconnaître et s’identifier. Les
anciens, abstinents depuis plus longtemps servent également d’idéaux parentaux grâce à
leurs rétablissements et modes de vie reconstruits.
Le plus souvent, les addicts ont utilisé des toxiques afin de supporter des affects trop
envahissants et, à la longue, la plupart sont devenus alexithymiques. La prise de parole en
groupe devient pour le sujet une expérience libératrice et structurante. La catharsis
devant un groupe permet de ressentir l’affect remémoré grâce au processus d’association
opérant lors des partages. La liaison permet de nouveau l’accès au monde symbolique et à
la subjectivation.
Les addicts en internalisant le groupe AA comme idéal de rétablissement sont capables
d’opérer une forme de conversion identitaire passant de la mauvaise vie à la nouvelle vie.
L'appartenance au groupe devient le garant de cette nouvelle vie.
Avec l’aide des thérapeutes, les patients, seront amenés à découvrir les caractéristiques
des objets qu’ils investissent dans les groupes et leurs liens avec les premiers objets
familiaux. La distribution transférentielle entre les différents membres du groupe et les
différents thérapeutes d’une structure
Minnesota permet une «fragmentation
transférentielle favorable à la contenance et au traitement de l'excitation qui caractérisent
les fonctionnements limites»10 et particulièrement les addicts.
Cet entre soi communautaire permet aussi de recréer un réseau de sociabilité étayante
venant se substituer aux réseaux crées dans le monde de l’usage et qui doivent être mis à
l ‘écart pour parvenir à l’abstinence. Pour décrire cette ambiance thérapeutique propre
aux groupes 12 étapes, citons Mickaël, un patient : « Il y a chez les membres un lien
unique, comparable aux personnes dans une chaloupe juste rescapées d’un naufrage, et
qui partagent ce sentiment commun d’avoir survécu » […] Nous les dépendants, à la base,
sommes des êtres asociaux, le programme nous apprend à vivre avec l’autre »
La fragilité du moi du sujet en début de rétablissement est défendu par l’affichage d’un
moi idéal massif où la folie des grandeurs est inversement proportionnelle à l’estime de
soi. La régression topique qu’exerce le groupe sur le psychisme du sujet permet la
réactualisation des formations psychiques archaïques, préalable aux nouvelles liaisons
nécessaires a la subjectivation.
Pour clore ce développement sur l’importance groupale dans le modèle Minnesota,
disons de ces sujets addictés, qui ont utilisé une substance comme un mode singulier de
régulation de leurs devenirs individuels, qu'ils sont en passe de trouver un nouveau mode
de régulation avec les groupes. Le groupe devient l’enveloppe contenante qui les soutient
10
2005,.
“Pourquoi le psychodrame à l’adolescence”, C. Chabert, in Le travail du psychanalyste en psychothérapie,
alors qu’ils ne peuvent encore le faire eux-mêmes et accepte les projections agressives
des imagos parentaux.
Le clivage
Ferenczi avait compris que les sujets en proie à des séquelles de traumatismes
présentaient un clivage narcissique profond ou le moi était scindé en deux parties, « l’une
s’occupant à traiter l’autre, telle une bonne mère prendrait soin de son enfant11. » Ce que
Ferenczi prônait dans sa cure semble repris par le modèle Minnesota. Dans celui-ci, le
sujet est constamment invité à séparer sa partie « addict » et sa bonne partie. Le
programme « donne des outils et des armes » pour vaincre la partie ad dictée du sujet.
Afin de lutter contre l'angoisse de la rechute, on va favoriser la construction d'un
mécanisme de clivage entre le mauvais objet : la vie d'avant, et le bon objet : la vie de
rétablissement. Ainsi, dans certains types de groupes thérapeutiques, les patients sont
invités à se rappeler de leur «pire image» c'est-à-dire le pire moment de leur vie d’avant.
L’addict doit accepter qu’il ne puisse retrouver le contrôle de sa vie que s’il désactive sa
partie addict. En attendant, ces deux personnalités seront amenées à cohabiter pour un
moment et l’adhésion à un programme suffisamment contenant et complet permettra
au bon moi de surmonter son adversaire.
Ce clivage entrainera conjointement une massivité des projections et des évocations des
mauvais objets tels les cuites, les bars et les proches qui consomment.
La règle d’abstinence
La question de l’abstinence est primordiale et se déroule sur plusieurs registres :
Celle du toxique et celle des agirs. Thème très controversé dans les sphères de l’addiction,
la règle d’abstinence mérite aussi un éclaircissement. Dans le modèle Minnesota,
l’abstinence du toxique n’est pas imposée, elle est valorisée. Dans les textes AA, par
exemple, on peut lire que la seule condition requise pour assister aux groupes est d’avoir
le désir d’arrêter de consommer. Cette possibilité qu’offre AA de venir intoxiqué en
réunion montre que les AA prennent en compte la notion dynamique et évolutive de
l’addiction et laisse le choix à chaque addict de déterminer son parcours. Rappelons que
11
Ferenczi, S. Sur les addictions, Paris, Payot, 2008.
les AA fonctionnent sur un mode pragmatique et que n'ayant jamais vu d'alcoolique
capable de reboire de façon modérée, ils en ont logiquement déduit la règle d'abstinence.
Le sevrage et la non consommation de toxiques durant la cure Minnesota permettent
de faire émerger les véritables caractéristiques psychopathologiques des patients qui
avaient pu être modifiées ou obscurcies pendant l’usage de produits psychotropes.
L’abstinence permet alors de révéler la personnalité du sujet, de poser un diagnostic et
d’établir un projet thérapeutique.
Sur un versant plus analytique, il semblerait que si l’addiction permet de prolonger sans
fin un avatar de la symbiose avec la mère, l’abstinence et le manque font surgir une
politique de la castration qui permet l’accès au monde symbolique.
Cette abstinence, on l’aura repéré, n’est pas tout à fait identique à la règle d’abstinence
préconisée par Freud qui suggérait d’éviter des satisfactions substitutive aux symptômes :
il ne s’agit pas de se débarrasser du symptôme mais plutôt de le faire émerger et de
l’attraper. Ce qui nous explique pourquoi si peu d’analyste suggère l’arrêt de l’addiction
symptôme.
Convenons que dans le modèle Minnesota, l’addiction n’est pas un symptôme mais une
maladie que l’on doit combattre.
Dans le modèle Minnesota, en dehors de la question du toxique, la règle d’abstinence
s’applique de la même façon. En effet, durant les quatre semaines de cure, les patients ne
peuvent ni téléphoner à l’extérieur, ni regarder la télé. Tout est fait pour que le patient « ».
L’équipe doit éviter que le patient désinvestisse son travail dans le groupe par des
activités extérieures. Les affects, libérés par l’absence de succédanés, peuvent ainsi être
travaillé thérapeutique ment dans les groupes par les thérapeutes. Dans le modèle
Minnesota, un gros travail est fait autour des affects. La justification est que l’origine de
l’addiction, se trouve dans l’automédication d’un affect trop massif. Que ce soit la colère,
la peur, la honte, le patient est invité à reconnaitre les affects qui les ont fait consommer
originairement. Grace à la règle d’abstinence, la méthode cathartique peut jouer à plein et
les affects recherchés émergeront, par exemple, lors d’un « récit de vie » ou le patient doit
raconter sa vie d’addict devant le groupe. Ainsi identifiés, les affects déclencheurs peuvent
ensuite être travaillés avec les thérapeutes.
La règle d’abstinence continue après les quatre semaines de la cure Minnesota. Il est
suggéré aux patients de ne pas engager de relations affectives ni de faire de grands
changement de vie pendant la première année de rétablissement. Notons que dans ce cas
l’objectif est diffèrent, et qu’il ne s’agit pas de faire émerger les affects comme pendant la
cure résidentielle mais au contraire de les éviter afin d’éviter le risque de rechute.
La catharsis
Quand un addict s’assied dans un groupe avec d’autre addicts, il apporte avec lui ses
éléments psychiques pathogènes, principalement narcissiques. Le cadre de ces groupes
de parole est organisé de telle sorte que les membres du groupe se sentent suffisamment
en sécurité pour parler librement. En début de réunion, un thérapeute ou un membre du
groupe rappelle les traditions qui soulignent la valeur de la confidencialité, « Tout ce qui
est dit ici, reste ici ». En début de réunion, on précise aussi le temps de parole ne pourra,
ni être interrompue, ni être commentée par un autre membre. Ce cadre très ritualisé
instaure une atmosphère aconflictuelle favorisant la libre parole.
Et, peu à peu, grâce à l’influence de certains membres plus extravertis, la contagion de
parler gagne tous les membres qui grâce à la méthode cathartique peuvent « se vider » de
leurs affects pathogènes. Le processus thérapeutique s’exerce sur deux niveaux : la
décharge des souffrances permet une toilette psychique désencombrant la psyché de la
personne d’éléments toxiques. Pour Illustrer ce processus, J’ai entendu un membre
utiliser la métaphore de la « dialyse » montrant bien le ressenti d’épuration qui s’opère.
L’addict qui parle librement, va d’abord se débarrasser de ses conflits intérieurs, puis
ensuite l’espace obtenu va desserrer la pression psychique laissant le sujet capable de lier
et symboliser ses expériences.
La production quotidienne de ces déchets par l’appareil psychique amène l’addict à
renouveler cette opération de d’assainissement cathartique plusieurs fois par semaine.
La fonction réparatrice de la Puissance supérieure
Un autre concept controversé et tout autant fondamental est la question de puissance
supérieure.
Les souffrances psychiques telles que la peur de l’abandon, la mauvaise estime de soi,
l’importance du regard de l’autre, la peur de l’échec et autres failles narcissiques
fréquemment répandues chez les addicts peuvent être traitée par la figure de la puissance
supérieure ou fantasmatisation d’un étayage parental idéal . Toute puissante, la PS,
comme on dit dans le programme, a un rôle déterminant. Cette relation avec la PS permet
avant tout de sortir de la souffrance narcissique et de relancer les investissements
objectaux. La PS, que le sujet choisit « telle qu’ il l'a conçoit » et qui peut être « tout sauf
soi-même »,est une fantasmatisation d' un grand « Autre » constituant un point d'appui
extérieur à soi-même et permettant la première étape de cette sortie du narcissisme.
Si pour Freud, comme il l’ écrit dans L'Avenir d’une illusion, cette puissance supérieure
n’est que l’ héritière de la fonction maternelle puis paternelle faisant lien entre la détresse
de l’ enfant et celle de l’ addict au moment du sevrage, pour le modèle Minnesota, la
puissance supérieure est l’une des forces capable de s’opposer à la pulsion de mort en
place dans les addictions. Les addicts en rétablissement partagent un puissant sentiment
de rédemption pour avoir été arrachés de l’esclavage de la dépendance. On peut dire que
cette circulation fantasmatique entre La Puissance supérieure et le sujet redonne de la
puissance au sujet soudainement privé de son toxique.
La reconstruction des motifs moraux
Le modèle Minnesota met l’accent sur le besoin pour rester sobre d’aider un autre
dépendant. Après des années d’isolation narcissique et d’agirs destructeurs
sous
l’emprise de la pulsion de mort , les addicts ont besoin d’être réparés et aussi de réparer.
Le rencontre avec le modèle Minnesota va mettre en place les retrouvailles avec autrui.
Ce besoin d’aide réciproque dans la « souffrance partagée » d’un addict aidant un autre
addict va ancrer le principe de mutualité. Sans son toxique, l’addict a besoin de l’autre. De
cette ouverture à l’autre addict suivra une renaissance de l’altérité.
L'inclusion de la famille dans la démarche de soin
Un aspect important de la prise en charge dans le modèle Minnesota est la participation
de la famille de l'addict à la démarche de soin. Dans les institutions utilisant cette
méthode, une place importante est donnée à l'entourage des patients car l'expérience
montre que leur compréhension et leur soutien dans la démarche thérapeutique est un
facteur crucial pour favoriser le rétablissement à long terme de leur proche et la qualité
de vie de toute la famille. La famille et les amis proches sont alors invités à participer à des
ateliers pour les aider à mieux comprendre ce qu’ est l'addiction et comment elle a affecté
leur vie à travers la maladie de leur proche. Ensuite, des groupes de parole sont prévus
spécifiquement pour eux afin qu'ils puissent partager leur expérience commune et avoir
le soutien de ceux qui ont vécu les mêmes problèmes. Souvent, les membres de la famille
sont épuisés moralement après tant d'années passées à aider une personne addictée à
s'en sortir et se rendent compte qu'ils ont eux-mêmes besoin d'aide pour se reconstruire.
Cette reconstruction est importante non seulement pour prévenir les rechutes de leur
proche une fois qu'il rentre à la maison, mais également pour les personnes elles-mêmes :
il s’agit pour celles-ci de retrouver leur propres limites et repères qui ont souvent été
perdues en essayant de « sauver » l'addict des conséquences de ses actes. Sur le conseil
de thérapeutes du centre, de nombreuses personnes continuent ensuite leur démarche
de rétablissement en participant à de groupes d'entraide spécialement prévus pour les
familles d'addicts et d'alcooliques (Al-Anon). Ainsi ils peuvent prendre du recul sur la
problématique de l'addict et se concentrer sur leur propre qualité de vie,
indépendamment de lui. Cela laisse de la place à l'addict pour se reconstruire et apaise
toute la dynamique familiale.
Conclusion
Le modèle Minnesota propose une cure étayante bien adaptée au traitement des
addicts. Il s’est construit sur une notion dynamique et évolutive de traitement et semble
particulièrement bien convenir à la phase initiale du traitement des addictions. Il offre
dans un espace-temps contenant, un programme thérapeutique qui facilite une
restauration des fonctions cognitives chez l’addict qui commence son rétablissement.
L'Addictologie intégrative? A partir de cette présentation du modèle Minnesota, nous
pensons qu'une nouvelle étape dans le traitement des addictions pourrait émerger. Il
s'agirait d'intégrer
l’expérience empirique des groupes d’anciens addicts tels
Alcooliques Anonymes, des connaissances et méthodes développées par les centres
Minnesota à nos pratiques plus classiques de médecins, psychologues, infirmiers,
psychanalystes et autres professions de santé. Car il convient d’ ajouter que le modèle,
pour certains patients, peut présenter après un certain temps, des limites aux possibilités
de subjectivation. Ils évoquent alors une lassitude envers le modèle, des critiques envers
les groupes, qui ne suffisent plus, malgré les promesses, à diminuer les souffrances liées
aux mécanismes de défenses. Cet affaiblissement de l’investissement de l’addict dans le
programme est un signe que celui-ci est moins anxieux par rapport à la rechute et que sa
problématique addiction est sur le point d’être résolue, non qu’ il est guéri une fois pour
toute, mais que sa condition est gérable et acceptée. Le besoin du cadre Minnesota n’est
alors plus primordial et devient trop contraignant pour lui. L’idéalisation et la dépendance
à cet objet vacille et Il y a une intention nouvelle de continuer plus loin son travail de
subjectivation. Il n’aime plus cette addict persona (dans un sens jungien) et relativise
maintenant cette période de vie imprégnée par l’addiction.
Que cette nuance ne retire rien à la prégnance du programme sur le traitement des
addictions et en particulier le début du rétablissement. Mais cette évolution d’addict à
sujet, nécessite un changement de champ thérapeutique, qui signe là aussi, l’aspect
dynamique de ce traitement de l’addiction. Cette proposition de modèle d'addictologie
intégrative permettrait de traiter les addictions en respectant la temporalité et les
spécificités de cette pathologie unique et de rendre à chaque addict la possibilité de
redevenir un sujet autonome.
Nous avons observé que certains addicts rétablis depuis un certain temps, utilisent
conjointement un travail élaboré de subjectivation (de type analytique ou
psychothérapeutique) et le programme « 12étapes ». D'autres, choisissent de rester dans
le cocon des programmes 12 étapes et ce contentent de sobriété, ce qui constitue déjà
une étape positive.
Philippe Cavaroz ( 2 décembre 2014 )
[email protected] et www.acaddi.fr