3. Anatomie du perinee
publicité
Cours du 21/01/2014 – Dr Viart – Anatomie – UE Nephro Périnée profond et superficiel I/URETRE MASCULIN : Coupe frontale de l’urètre déplissé: L’urètre masculin a 3 parties principales - Relief de la vessie (et son sphincter lisse au niveau du col vésical), qui fait suite à un URETRE PROSTATIQUE, la glande prostatique va donc entourer l’urètre prostatique et - Sous cet urètre on a L’URETRE MEMBRANACEE qui abrite le sphincter strié, va être surélevé par le veru montanum* o qui correspond à la surélévation formée par l’utricule prostatique. Et définit ainsi la limite de résection endoscopique dans le ttt de l’hypertrophie prostatique car en dessous on a le sphincter strié de l’urètre. Donc ATTENTION à l’incontinence ! Toujours au niveau du frein). Ce sphincter strié est dans le diaphragme uro-génital (= aponévrose), - Puis se poursuit dans L’URETRE SPONGIEUX qui se continue par un méat urétral externe. - Il y a des Glandes dans la prostate qui ont une action sécrétoire afin de permettre une lubrification de l’urètre également au niveau de l’urètre spongieux pour lubrifier = glandes de Cowper ou de Skene. Bulbe spongieux (tout autour de l’urètre spongieux) et autour de ce bulbe les corps caverneux corps bulbo caverneux. On a donc trois parties de l’urètre: urètre prostatique , membranacée et spongieux - FIXE : - MOBILE o Membranacée o Spongieux ou urètre pénien o et prostatique Il existe au niveau de cet urètre glandaire (au niveau du gland) une petite valvule = valvule de Guérin = physiologique qui vient du dvp embryologique MAIS il peut exister des valvules supplémentaires= valvules de l’urètre postérieure qui elles sont pathologiques ! Chez un nourrisson avec une IR aigue + anurie = valve de l’urètre postérieure jusqu’à preuve du contraire !!! On doit éliminer ce diag notamment grâce à une endoscopie. Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014 II/Le Périnée chez l’homme : Coupe postérieure du périnée masculin : - Branches ischio-pubiennes de part et d’autre, membrane obturatrice avec le muscle correspondant Au niveau de l’urètre membranacée, il y a le sphincter strié nerf pudendal S2-S3-S4, contenu dans un diaphragme uro-génital (ancienne aponévrose périnéal moyenne). Ce diaphragme est très important car il sépare l’espace périnéal superficiel du profond, o Il possède 2 fascias Fascia inférieur qui appartient au périnée superficiel Fascia supérieur qui correspond au périnée profond. o Il y a la présence du Sphincter strié de l’urètre chez l’homme et sphincter strié vaginal chez la femme PERINEE PROFOND - Muscles transverses du périnée o Le transverse profond est constant ! Des nerfs pudendaux avec des rameaux profonds, nerf pudendal assure l’innervation somatique du sphincter strié de l’urètre. PERINEE SUPERFICIEL : Contient les muscles bulbo-spongieux et caverneux ainsi que les corps érectiles (corps caverneux et bulbospongieux) - Ces corps caverneux sont entourés par un fascia très épais : l’albuginée. Mais ce fascia est recouvert par le muscle ischio-caverneux appelé aussi « muscle pilier du pénis » Autour du corps spongieux (entouré lui aussi d’un fascia): muscle bulbo spongieux qui va permettre en se contractant, d’effectuer la vidange de l’urètre chez l’homme (qui mesure 16-18 cm) nécessité d’avoir une Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014 - contraction par ce muscle pour éviter les gouttes retardataires : « coup de piston de Janet » qui permet l’émission de la dernière goutte. Ces muscles sont entourés par une aponévrose = fascia superficiel périnéal qui se dédouble. Il existe des cloisons fibroélastiques Puis la peau est sous-tendue, il existe des plis qui sous-tendent les plis génito-scrotal?? PERINEE PROFOND : PLAN DU MUSCLE SPHINCTER PROFOND - Fosse ischio-rectale : remplie de graisse pouvant expliquer une communication des abcès para-anal avec l’espace para-rectal. Des branches superficielles de l’artère pudendale qui vont vasculariser les corps caverneux et spongieux. Dermatome S2-S3-S4 = sensibilité périnéale o quand il a y a syndrome de la queue de cheval = « hypo esthésie en selle » qui traduit ce syndrome en plus du syndrome neurogène périphérique associé. Schéma topographique : En position gynécologique : on voit : relief des branches ischio-pubiennes , l’anus. - Périnée ANTERIEUR ou uro-génital : o il va être le triangle tendu entre les deux tubérosités ischiatiques et la symphyse pubienne en avant. - Au centre, au niveau de la ligne médiane entre les ischions : centre tendineux du périnée - Périnée POSTERIEUR ou anal : entre les deux tubérosités ischiatiques et le coccyx Coupe : homme Périnée postérieur : - essentiellement constitué d’un anus entouré de son sphincter strié (au même niveau que ceux de l’urètre et vaginal chez la femme), - muscle grand fessier en AR - le muscle élévateur de l’anus qui envoie un faisceau pubo-(rétro)-rectal amarré par un petit ligament au sphincter de l’anus = ligament ano-coccygien - Fosse ischio-rectale : va arriver le rameau profond de l’artère pudendale et le rameau profond du nerf pudendal, on trouve la graisse ischio rectale Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014 Périnée Antérieur : Superficiel : Bulbe spongieux qui va se prolonger en avant avec l’urètre au milieu, Le pilier du pénis ou corps caverneux va s’amarrer sur la branche ischio pubienne, entouré du muscle ischio caverneux = l’ensemble du corps caverneux et du muscle forment le « Pilier du pénis » Le diaphragme uro-génital avec son faisceau sup et inf. Avec au centre le centre tendineux du périnée où s‘amarre la face postérieure du bulbe. Au niveau de la face superficielle : muscle transverse dans sa portion superficielle. Le muscle bulbo-spongieux va faire le tour du corps spongieux En vue inférieure on aurait la lame inférieure du diaphragme uro-génital dans la profondeur des 2 muscles. Coupe sagittale pour montrer le drainage veineux : En arrière le conduit déférent avec la vésicule séminale Il y a 2 canaux éjaculateurs et 1 seul utricule prostatique On peut montrer le sphincter strié de l’urètre et le sphincter lisse, on retrouve le corps spongieux qui formera le gland en avant. Et au-dessus du corps spongieux, le muscle bulbo-caverneux. Le noyau fibro-central en arrière, il existe des ligaments suspenseurs de la vessie : o pubo-vésical o pubo-prostatique, ces deux ligaments vont s’évaginer pour donner une formation aponévrotique qui va aller en avant de la vessie jusqu’à l’ombilic sous l’appendice de Douglas = aponévrose sous vésicale Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014 Plusieurs espaces en laparotomie médiane : - FASCIA SUPERFICIALIS : sépare espace cutané de l’espace du fascia o on est en sous cutané. - ESPACE DE BOGROS o Espace cellulo-graisseux, que l’on peut disséquer sur les cotés pour accéder aux canaux déférents o Entre ligne blanche et aponévrose pré vésical - ESPACE DE RETZIUS o Derrière la ligne ombilico-prévésicale o Utile dans la cystectomie et la prostatectomie, et pour réséquer les ligaments suspenseurs de la vessie et de la prostate Adénomectomie par voie endo-vésicale : pour les prostates ayant un poids de + de 80grammes du notamment à un adénome prostatique. Car pas traitable par voie endoscopique. Quand on ouvre la vessie on risque des fistules urinaires par une mauvaise cicatrisation, Si grosse douleur symphyse pubienne après ouverture/chir de la vessie = penser à l’ostéite !! - Ligament arqué : le diaphragme uro-génital va s’épaissir en avant et va fusionner pour former le ligament périnéal transverse ou de Henlé. Il existe une communication entre ligament arqué et ligament périnéal transverse c’est là que passe la veine dorsale profonde de la verge chez l’homme qui va ensuite s’anastomoser avec le complexe veineux pré-vésical de Santorini. Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014 Périnée Profond chez l’homme : - Visible après avoir retiré la partie inférieure du diaphragme uro-génital - Au niveau du centre tendineux du périnée on tombe sur le muscle transverse profond il est plus important que le superficiel car il est constant, il délimite l’espace entre le périnée uro-génital et anal . Le sphincter strié de l’urètre (dans sa partie membranacée) a une disposition radiaire. o hypertonie : dys-synergie vésico sphinctérienne due à une inversion de commande : contraction du détrusor et du sphincter en même temps. Ce qui va entrainer des résidus d’urine. du sphincter lisse (contrôlable via ttt alpha bloquant qui vont permettre de relacher ce sphincter lisse. D’où l’effet secondaire : éjaculation rétrograde 15% des patients sous ttt car urètre est relaché) et aussi dans la résection trans-urétrale rétrograde de prostate car on résèque le col vésical et le sphincter lisse. soit du sphincter strié plus difficile à traiter, rare mais chez les paraplégique en choc spinal, on donne des anti-spasmodiques puissants : Palcofène ??? OU on peut faire aussi une incontinentation quand on sectionne volontairement le sphincter strié on utilisera alors une sonde ou une dérivation , OU alors botulisation du sphincter pour inhiber la contraction synaptique. - - Ligament arqué pubien qui fait suite aux fibres de l’articulation symphysienne pubienne. Ligament transverse du périnée (ancien ligament de Henlé) Espace qui laisse passer la veine dorsale profonde du pénis entre le lig transverse et le ligament arqué. On a dans cette coupe réséqué le fascia inférieur, on est ici au niveau du fascia sup du diaphragme urogénital, on retrouve les ligaments pubo-anal, muscle releveur de l’anus avec son faisceau pubo-rétro-rectal De l’autre côté on a la fosse ischio rectal Au niveau du canal d’Alcock, on va avoir l’artère pudendale et le nerf pudendal profond = fibres pour le sphincter strié de l’anus et de l’urètre. Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014 Abcès de la marge anale = signes inflammatoires locaux du périnée post : Latéro-anal : on peut suspecter une communication avec le canal anal et le TD L’abcès peut fuser en avant dans le périnée antérieur : scrotale (par ex) Toujours regarder la fosse ischio rectale On peut avoir une fistulisation des abcès para-rectaux au niveau du diaphragme urogénital mais du coup ils sont très difficilement palpables. III/Le Pénis : Coupe frontale : - Il existe une partie ventrale : occupée par l’urètre entouré par un corps spongieux (lui-même entouré d’un muscle bulbo spongieux). Il existe un fascia autour, également des petites artères = artères spongieuses qui vont vasculariser les parois de l’urètre ainsi que le muscle bulbo spongieux. Ce muscle a un rôle de contraction et la partie en rapport avec le bulbe pour permettre l’émission des dernières gouttes lors de la miction : appelé « muscle compresseur » - 2 corps érectiles : Les corps caverneux sont entourés par une mb très épaisse albuginée, même structure embryologique que les testicules, elle laisse entrevoir des lacs veineux qui vont se gorger de sang pendant l’érection permettant la rigidité. Ils sont entourés d’un muscle bulbo-caverneux au niveau de la verge (qui est la poursuite du muscle ischio-caverneux eu niveau de la verge) avec une cloison fibreuse importante. La Verge est entourée de deux fascias : - Fascia pénien PROFOND = de BUCK qui va laisser entrevoir la veine dorsale profonde de la verge qui va drainer 2 veines émissaires, contient également 2 artères érectiles antérieures, et 2 nerfs érectiles = nerfs caverneux venant du plexus hypogastrique inf (PS), Puis on a une grosse artère au centre des corps caverneux = artère centrale du corps caverneux : afflux très importants de sang qui permet l’occlusion des capillaires sinusoïdes, et ainsi, saturer les lacs veineux caverneux et empêche le retour veineux ce qui engendre l’érection par une rigidité prolongée du pénis. Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014 PAS dans le complexe - Fascia pénien SUPERFICIEL : Veine dorsale superficielle du pénis qui ne se draine - veineux de Santorini. Elle se draine dans la veine pudendale puis dans dans la veine fémorale. Dartos : muscles sous cutané des bourses. IV/ Périnée chez la femme : - - - - En position gynécologique, structures palpables comme chez l’homme : o tubérosités ischiatiques o le coccyx o la symphyse L’anus a un aspect radié. Il y a un centre important du périnée, le bourgeon génital va donner la vulve, surplombée en avant par le clitoris qui présente un corps érectile : le corps caverneux. Recouvert d’un capuchon que l’on appelle le prépuce, En arrière, le clitoris laisse place à un méat urétral externe et encore en arrière orifice vaginal recouvert par la membrane hyménéale. Petites lèvres (=rosées) sous tendues par le muscle bulbo spongieux et en dehors les grandes lèvres (=brunes) plus ou moins hypertrophiées. o Entre les petites et les grandes il y a un sillon inter labial. SEMIO : Mettre les doigts dans la fourchette bulbaire pour voir la contraction du périnée : o cotation de 0 à 5 plancher pelvien . En avant de la vulve, se trouve le pubis avec le mont de Vénus puis le pli génito-fémoral. Il existe des glandes para-vaginales pour la lubrification pré-coïtale = glandes de Bartholin = elles peuvent s’infecter tableau de Bartholinite dilatation et surinfection. En avant du clitoris, on retrouve le frein prépucial Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014 LE PERINEE SUPERFICIEL : - Muscle transverse avec le fascia inférieur du diaphragme urogénital, ligament arqué du pubis (va donner des fibres dans la symphyse.) Le clitoris va présenter un gland clitoridien va faire suite aux différents corps spongieux et corps caverneux qui s’insèrent avec leurs muscles respectifs. (rappel que le muscle ischio-carverneux s’insère sur la branche ischio-pubienne. On va montrer sur ce schéma l’urètre Des fibres vont sous-tendre le cul de sac vaginal postérieur et il y a la présence d’un frein du clitoris en AV Glande vestibulaire majeure/principale : adossée dans l’angle postéro-interne du corps spongieux qui va se drainer dans l’orifice vaginal pour assurer sa lubrification. On verrait le diaphragme inférieur urogénital Artères et veines superficielles pudendales ainsi que le nerf superficiel pudendal o Laisse des rameaux antérieurs périnée antéteur. o ET postérieurs sphincter strié de l’anus). Notamment utiles pour la trophicité du muscle transverse superficiel. Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014 Périnée profond : - Le muscle transverse profond y est + large que chez l’homme ! Fourchette bulbaire antérieure et postérieure, en avant méat urétral avec le sphincter strié de l’urètre. Il existe également un sphincter strié vaginal. En avant de l’orifice urétral on a le ligament transverse périnéal, on retrouve entre le ligament arqué et le ligament transverse : la veine profonde du clitoris. Il existe un croisement des fibres musculaires entre les sphincters striés de l’urètre et du vagin. On peut montrer l’artère et la veine pudendale pour assurer par leur rameaux profonds la trophicité et la vascularisation de ces structures. Au niveau de l’anus on retrouve le grand fessier , la fosse ischio rectale avec également des fibres pubo-rétro rectale, Au niveau de la graisse ischio-rectale lors d’abcès para-rectal ça peut fuser en avant dans l’espace paravaginal et para-urétral. Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014 Coupe frontale passant par l’urètre : - - - - Fascia de l’obturateur donne la zone d’insertion du releveur de l’anus contenu dans son fascia pelvien et va rejoindre le centre tendineux du périnée. L’urètre féminin possède les caractéristiques suivantes : o Mesure : 3 à 4 cm de long o Et est rectiligne Il existe un sphincter lisse en situation intra pelvienne avec une continence de 15 cmH2O o qui peut passer à 5 cmH2O lorsque sa position est sous le muscle releveur de l’anus. Entrainant des incontinences. Le sphincter strié de l’urètre est dans le diaphragme urogénital avec les vaisseaux pudendaux et les nerfs. Corps caverneux entouré d’un muscle ischio-caverneux dans le périnée superficiel. Le relief de la peau qui, laisse apparaitre une grande et petite lèvre. Il existe au niveau de la vulve un corps spongieux lui-même entouré d’un muscle bulbo-spongieux, entouré d’un fascia superficiel du périnée. Cette grande lèvre est souvent occupée par une boule graisseuse pédiculisée vascularisée par une branche de l’artère pudendale : il peut y avoir des fistules obstétricales +++ : vésico-vaginales par des déchirures périnéales importantes notamment surtout dans les pays d’Afrique La glande vestibulaire principale se trouve à l’aplomb du vagin. Il existe des petites glandes urétrales qui vont assurer la lubrification de l’urètre Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014 Coupe sagittale para médiane : à connaitre car c’est la coupe pelvienne en IRM - - Promontoire avec le disque L5, S1-5, foramen sacré Uretère SOUS-EXTRA-RETRO péritonéal, aponévrose ombilico-pré-vésicale fait suite au ligament pré-vésical, sous la symphyse pubienne : ligament arqué du pubis. Chez la femme l’utérus est en situation SOUS péritonéale anté-fléchi et antéversé, fait suite au mancheron vaginal avec un cul de sac vaginal postérieur (+ profond et + haut) et antérieur. o Soulevé par un épron péritonéal et un cul de sac vaginal ant Périnée postérieur marqué par le canal anal, le rectum. Epron vésico-vaginal qui va aller jusqu’au périnée = fascia de Halban situé dans la cloison vésico-vaginale. o Plastie possible en cas d’uréthrocèle permet de refaire le sphincter. Le péritoine se réfléchit sur l’utérus puis va passer en arrière vers le vagin jusqu’au centre tendineux du périnée, puis remonte le canal anal et le rectum (par l’épron péritonéo-périnéal) vers le cul de sac de Douglas (épanchement liquidien à rechercher dans ce cul de sac). - - La peau va faire suite aux corps érectiles donc au clitoris recouvert par un capuchon (qui est un véritable prépuce) o Visiblement plus développé chez l’homme mais peut être développé ++ chez certaines femmes. Les différents sphincters striés (urétral, vaginal, rectal) sont contenus dans le diaphragme urogénital avec son fascia sup et inf qui délimitent périnée profond et superficiel, puis le ligament ano-coccygien et anorectal qui sous-tend le ligament ano-coccygien. Espace entre le ligament transverse et arqué = veine dorsale du clitoris qui se draine dans le complexe veineux de Santorini pré vésical. Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014 PROLAPSUS : - ANTERIEUR o Urètre Urétrocèle o Vessie : Cystocèle = colpocèle antérieur, paroi vaginale antérieure tombe donc vessie tombe aussi Ex : cystocèle dite de classe 3 lorsque la vessie apparaît à la vuvle. - MOYEN : o Utérus : hystérocèle = hystéroptose - POSTERIEUR : o Rectum : Rectocèle ou colpocèle postérieur - Cul de sac de Douglas va sortir à la vulve : Elytrocèle = tissu péritonéal très fragile. o Par trans-illumination on peut voir les anses grêles derrières. Traitement : - Sacro-spino fixation : - Promonto fixation : on fixe les éléments au promontoire - Ou lors on met des prothèses par voie basse que l’on fixe sur l’épine ischiatique. Typeur : Emilie Criquet Schémas : Rachel Lard Correctice : Margaux Avet Entraide 2014
