Ministère du Tourisme, du Patrimoine et de la Culture FONDS DES INITIATIVES STRATÉGIQUES (FIS) FORMULAIRE DE DEMANDE PARTIE A – RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR Définition : aux fins de ce programme, une initiative peut désigner un projet, un évènement ou une activité. Nom de l’organisme : Titre de l’initiative : Dates proposées (début/fin) : Nom du président ou de la présidente : Nom de la personne-ressource : Titre ou poste : Adresse : Code postal : Numéro de téléphone (B) : (M) : Numéro de télécopieur : Courriel : Site Web : Budget total de l’initiative : $ Total de l’aide financière demandée : $ ___________________________________________________________________________________________________ Révision : février 2014 Page 1 de 4 PARTIE B – SOMMAIRE DE LA PROPOSITION Remarque : Les propositions seront évaluées sur la base des renseignements suivants qui serviront de lignes directrices pour la rédaction de votre demande. 1. Veuillez fournir une brève description de l’initiative. 2. Décrivez les buts et les objectifs de l’initiative. 3. Décrivez l’incidence prévue sur votre organisme d’un point de vue stratégique. 4. Décrivez les incidences culturelles et économiques prévues, s’il y a lieu. 5. Dressez la liste des partenaires associés à cette initiative et leurs rôles. 6. Décrivez la portée de l’initiative (locale, provinciale, nationale ou internationale). 7. Veuillez fournir un calendrier des étapes importantes de l’initiative, s’il y a lieu. 8. Veuillez présenter un budget équilibré en prenant soin d’indiquer toutes les sources de dépenses et de recettes, y compris celles du demandeur. 9. Décrivez comment vous allez mesurer le succès de votre initiative. N’oubliez pas d’inclure tous les résultats déterminants et quantifiables. Votre rapport final doit faire état des résultats mesurables suivants, s’il y a lieu : nombre de participants et écart (en %) par rapport aux années précédentes; montant total de l’aide financière provenant de sources autres que la Direction du développement culturel; nombre de partenariats stratégiques ou bénéfiques créés; résultats des communiqués et autres formes de communications (nombre d’articles médiatiques sur l’initiative, statistiques du site Web, statistiques et engagement des médias sociaux, etc.); nombre d’invitations à présenter ou à vendre l’initiative à des marchés régionaux ou internationaux; incidences directes et indirectes de l’initiative sur le plan de l’économie et de la culture; tout avantage du point de vue de l’épanouissement professionnel dont votre organisme peut bénéficier à la suite de cette initiative. ___________________________________________________________________________________________________ Révision : février 2014 Page 2 de 4 PARTIE C ‒ DÉCLARATION Par les présentes, j’accepte de fournir tous les renseignements demandés et les autres documents à l’appui qui sont nécessaires à l’évaluation de la présente demande. Je sais que ma demande pourra être rejetée si elle est incomplète. Je reconnais que les demandes sont approuvées sous réserve de la disponibilité des fonds et que, au-delà de l’octroi d’une subvention, le gouvernement du NouveauBrunswick n’a aucun autre engagement à l’endroit du demandeur. Le gouvernement du Nouveau-Brunswick ne sera pas tenu responsable de la réalisation d’une activité. J’accepte de reconnaître la contribution financière du gouvernement du NouveauBrunswick dans toute la publicité entourant les activités dans le cadre du projet. Pour télécharger les logos provinciaux les plus récents, cliquez ICI. J’accepte de réaliser mon projet au plus tard le 31 mars de l’année financière en cours et de soumettre un rapport final au Ministère à la fin du projet. J’atteste que l’organisme susmentionné est ainsi constitué au Nouveau-Brunswick, que j’en suis le signataire autorisé, que le conseil d’administration a passé en revue et approuvé la présente demande et que, à ma connaissance, les renseignements fournis sont exacts et complets. Je reconnais et acceptes par la présente que, si j’obtiens une subvention, le ministère du Tourisme, du Patrimoine et de la Culture publie le nom du bénéficiaire de la subvention, celui de sa communauté, le nom du programme et le montant de la subvention sur le site Web du gouvernement du Nouveau-Brunswick et dans le rapport annuel du Ministère. Nom : Poste/Titre : Signature : Date : VEUILLEZ ENVOYER LE FORMULAIRE DÛMENT REMPLI ET LES DOCUMENTS À L’APPUI À LA : Direction du développement culturel Ministère du Tourisme, du Patrimoine et de la Culture C.P. 6000 Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5H1 Tél. : Téléc. : Courriel : Site Web : 506-453-2555 506-453-2416 [email protected] www.gnb.ca/culture/ ___________________________________________________________________________________________________ Révision : février 2014 Page 3 de 4 LISTE DE VÉRIFICATION DU DEMANDEUR : Demande dûment remplie, signée et datée Document à l’appui (s’il y a lieu) Copie de la constitution ou des lettres patentes de même que la liste des membres du conseil actuel, leurs titres, et le numéro de téléphone de la personne ressource (s’il s’agit d’une première demande) ___________________________________________________________________________________________________ Révision : février 2014 Page 4 de 4