Articulation du genou
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Lefeuvre Harmony et Michot Marylou 15/10/10 Anatomie, membre inf, articulation du genou, Dr Ropars Livres intéressants selon le prof : Kapandji édition Maloine, Patrick Baqué édition Ellipse, Jean Castaing (mécanique articulaire) Articulation du genou Intro Mise en place du bassin de face : L’articulation du genou a une demande de stabilité importante, plus importante que celle de la cheville. L’articulation coxo-fémorale a 3 ddl alors que l’articulation du genou en a 2 : - mouvement de flexion-extension - mouvement de rotation interne/externe I - Les surfaces articulaires Il existe 3 surfaces articulaires : fémorale, tibiale et patellaire A - Du fémur Vue antérieure : - on place l’interligne articulaire fémorale et les 2 condyles fémoraux dont les hauteurs sont inégales. - les épicondyles médiale et latérale. - l’axe global du fémur est de 3 à 7 degré de valgus, on fait varier cet angle d’un des compartiments en cas d’arthrose, on a donc 3 zones arthrosiques. - en arrière : la ligne âpre, se continue en arrière du fémur. - en dessous : le tibia, son axe est strictement vertical. - angulation inf : la tubérosité tibiale antérieure (ant), où s’insert le tendon patellaire. - la surface bicondylienne - il existe 2 condyles fémoraux : médial et latéral Page 1 sur 11 - la fibula est un peu plus postérieure que le tibia qui la masque un peu, ce qui permet de retenir l’insertion du ligament collatéral fibulaire (LCF) sur son extrémité distale et orienté vers l’arrière. Ce ligament est un moyen de stabilité externe du genou. - pour mémoire : la projection de la patella qui est un os sésamoïde. Partie inférieure : genou plié - la double convexité des 2 condyles - la trochlée fémorale : espace permettant aux ligaments croisés antéro-externe et postéro-interne (LCAE et LCPI) de se croiser en arrière. - l’échancrure postérieure (post) : on ne la devine pas même sur les radios de profil. - l’interligne articulaire - la fibula - les 2 épicondyles médiaux et latéraux - on imagine la diaphyse fémorale en projection sur un genou plié - les 2 condyles : un latéral et un médial Extrémité distale par en arrière : genou en extension - les condyles : ils ont la forme en arrière de 2 petits haricots - il reste peu de surface articulaire en arrière - la surface articulaire fémorale est recouverte de cartilage qui est de qualité différente en fonction des zones considérées. Page 2 sur 11 Pathologie : La chondropathie : c’est une atteinte du cartilage qui entraine des douleurs. Lors d’une greffe de cartilage, on le prendra plutôt sur une zone de cartilage qui n’est pas en appuie, où on est sûr de ne pas avoir de contact avec l’autre surface articulaire qui est saine. La chondropathie est essentiellement retrouvée chez les sportifs qui présentent une lésion ligamentaire pas traitée et qui a dégénéré, à l’origine d’une instabilité rotatoire qui entraine une lésion du cartilage. C’est dans ce cas douloureux et non rattrapable. - sur le schéma l’axe du fémur est inversé - la ligne âpre - les lignes sus-condyliennes - le tibia - la projection de la fibula qui est postérieure - l’insertion : * au dessus : du muscle poplité * en dessous : des muscles de la loge postérieure de la jambe Vue de profil : Vue latérale : genou droit Page 3 sur 11 - la diaphyse fémorale - la trochlée fémorale déborde très peu sur les faces externes du genou - à l’extrémité du genou : on a une extrémité supérieure du tibia très légèrement convexe de l’avant vers l’arrière - la tubérosité tibiale ant - la patella Vue médiale : genou gauche - la courbe de l’extrémité distale fémorale varie de l’avant vers l’arrière, notamment au niveau de son rayon de courbure qui augmente de l’arrière vers l’avant (« elle augmente en escargot ») - le tibia : il a une concavité vers le haut - on a un fin croissant cartilagineux ici aussi, visible essentiellement en cas d’arthrose. Pathologie : - La gonarthrose : arthrose du genou, elle a les mêmes signes radio que la coxarthrose (arthrose de la hanche) tel que le pincement. C’est une diminution des espaces entre le tibia et le fémur. On a 3 compartiments au niveau du genou : - fémoro-tibial latéral - fémoro-tibial médial - fémoro-patellaire L’arthrose, c’est la diminution de l’espace, un pincement articulaire soit sur 1 compartiment, soit sur 2 soit sur le compartiment fémoro-patellaire, d’où différentes arthrose. - Le genu varum : favorise l’arthrose au niveau médial, caractérisé par une démarche en cow-boy. L’usure se fait de façon préférentielle au niveau médial à cause d’une hyperpression médiale. - Le genu valgum : les genoux se regardent en dedans, il y a plus de pression avec le poids en extérieur. - L’arthrose fémoro-patellaire : instabilité de la rotule sur le bouclier fémorale ce qui entraine une destabilisation de l’un ou l’autre des versant patellaire dû à un frottement paradoxal. Page 4 sur 11 B - Du tibia Attention : schéma très important selon le prof - les 2 glènes tibiales : elles ont des axes différents : * médiale : regarde en arrière et médialement, elle est un peu plus allongée dans son axe antéropostérieur et elle est concave vers le haut. * latérale : regarde de façon antéro-postérieure, elle est un peu plus courte et elle est convexe vers le haut. NB : on regarde le tibia par en dessus Ces 2 structures sont recouvertes par les ligaments croisés, par les ménisques, avec une petite corne médiale décrite au niveau de la zone inter-tubérositaire (visible sur une radio de face). C’est aussi là qu’il y a la projection des ligaments croisés ant et post. Pathologie : si arrachement des épines tibiales, il faut penser à une abduction du LCAE. C - De la patella La patella a 2 petites facettes : une médiale et une latérale. Il existe un sillon médian au niveau de ces 2 facettes. La partie distale est extra-articulaire, avec les insertions : - en bas : du ligament patellaire - en haut : du ligament quadricipital Page 5 sur 11 II - Moyens de stabilité A - La capsule articulaire - récessus supra-patellaire capsulaire : plus à distance, à la partie haute (c’est là qu’on effectue la ponction) - 2 petits récessus latéraux fémoraux - elle englobe les 2 surfaces articulaires tibiales et circonscrit également la patella - récessus post - insertion du ligament patellaire Pathologie : - kyste poplité : signe d’arthrose, c’est une grosse boule qui bombe au niveau de la fosse poplitée. - arthrose : signes radio => POGO (valable pour toutes les articulations) * P : pincement * O : ostéophytes : petites formations osseuses qui débordent sur les radios, petites ossification périphériques (il y en a aussi au niveau de la hanche) * G : géodes * O : ostéocondensation : densification qui se fait sous le cartilage tibial - recherche d’épanchement intra-articulaire au niveau du genou : Lors d’un épanchement à l’intérieur du genou, on vide le cul de sac sus-patellaire (on chasse le liquide du haut vers le bas), on appuie de part et d’autre de la rotule. On recherche le signe du glaçon et du choc rotulien, pour cela on appuie sur la rotule avec l’index, si on sent un contact qui tape sur le condyle fémorale, c’est que l’on a un appui temporaire. - ponction articulaire : au dessus de la rotule, en para-patellaire, c’est valable pour les infections, les injections (de liquide de glissement, d’anti-inflammatoire…) B - La synoviale Elle tapisse toute la capsule articulaire, toute sa face profonde. On en trouve beaucoup au niveau de la face ant du fémur. NB : on prélève ce liquide pour les diagnostics de synovite ou pour les diagnostics inflammatoires, tumoraux… C - Les ménisques Il existe un ménisque médial et un ménisque latéral. Chaque ménisque présente 3 parties : - une corne ant - un corps - une corne post On leur décrit également 3 faces : - capsulaire externe - osseuse : les 2 ménisques sont posés sur les 2 glènes tibiales - articulaire : elle permet aux 2 condyles fémoraux de s’assoir sur les 2 glènes tibiales Les insertions des cornes ant se font sur la surface pré-tubérositaire (= pré-spinales). L’insertion post des ménisques est difficile à dire car elle est variable. Page 6 sur 11 Rôles : - ils stabilisent les condyles fémoraux en antéro-postérieur et également en rotation (en flexion mais jamais en extension). Dans les mouvements de flexion-extension, les ménisques ont un mouvement antéro-postérieur, ils accompagnent donc les surfaces articulaires fémorales. - ils augmentent la surface de contact entre les surfaces articulaires fémorales et tibiales - ils permettent de faire varier les pressions données par l’articulation Schéma : - les 2 glènes - les insertions du LCAE et du LCPI, ce dernier est systématiquement situé en arrière des insertions ménisquales. - le ménisque médial : il a la forme d’un C, il recouvre de façon incomplète la glène tibiale, on a un débord articulaire glénoïdale en médial - le ménisque latéral : il a la forme d’un O et il occupe une grande surface articulaire Quand on fait une arthroscopie : - le ménisque médial recouvre peu de surface articulaire - le ménisque latérale recouvre lui presque toute la glène tibiale Le fibro-cartilage est essentiellement vascularisé à sa périphérie (zone rouge), on a peu de vascularisation à sa partie interne (zone blanche, centrale). => C’est donc une vascularisation périphérique. Pathologie : L’anse de seau ménisquale (essentiellement en interne) : c’est une déchirure d’une partie du ménisque qui se bloque au niveau de l’échancrure. La déchirure se retourne et se met à l’intérieur du genou ce qui est douloureux. Le problème est que l’on a simplement une vascularisation périphérique, on ne pourra donc pas réparer tout le ménisque. On peut faire une suture mais elle ne va pas cicatriser. On réalise une suture ménisquale lorsque la lésion est plus large et quand la lésion est en périphérie. D - Les structures ligamentaires NB : Partie importante selon le prof, possible question à l’examen. Description du centre à la périphérie. Page 7 sur 11 1- Structure de stabilité fémoro-tibial a -Les ligaments croisés Rmq : on les décrit sur genou fléchi LCPI : il s’insert au niveau du fémur, en haut sur l’échancrure inter-condylienne à la face lat du condyle médial et sur la surface rétro-spinale en arrière des 2 épines. LCAE : il s’insert sur la surface pré-spinale, son insertion haute se fait sur la face médiale du condyle fémorale externe et latéral dans l’échancrure inter-condylienne. Ces 2 ligaments sont croisés dans ce plan mais aussi dans l’autre plan. On les retrouve en arrière, le LCPI masque presque entièrement le LCAE. Rôles : - c’est un système ligamentaire pré-contraint : les ligaments sont donc toujours tendus : * LCAE : plutôt tendu en extension, ce qui explique la rupture avec le shoot dans le vide * LCPI : tendu en flexion, cela explique les syndromes du tableau de bord lors des accidents de la route, le tableau tape sur le tibia qui recul et va léser le LCPI NB : on a plus souvent des ruptures du LCAE (90%) que du LCPI (10%) - stabilité essentiellement rotatoire : * LCAE : évite la translation ant du tibia = tiroir ant * LCPI : évite la translation post du tibia = tiroir post => c’est le pivot central du genou On décrit également un petit ligament : le ligament inter-ménisquale ant De temps en temps on a des petites structures ligamentaires qui vont insérer les ménisques et le LCPI. b- Le ligament collatéral tibial (LCT) Origine : épicondyle médiale fémorale Trajet : se dirige vers l’avant, c’est une grosse bandelette fibreuse et large de 1 à 2 cm avec une insertion sur le ménisque Orientation : en bas et vers l’avant Terminaison : en arrière des muscles de la patte d’oie c - Le ligament collatéral fibulaire (LCF) Origine : épicondyle latérale Orientation : les fibres partent vers l’arrière, il prend la forme d’une petite corde, plus courte que le LCT Terminaison : sur la tête de la fibula => Le LCT et le LCF sont 2 éléments important pour la stabilité frontale du genou. Page 8 sur 11 2- Structure de stabilisation patellaire Ce sont des structures ant. Vue de face : a -Le ligament patellaire Origine : extrémité distale de la patella Terminaison : tubérosité tibiale ant Au dessus : le tendon quadricipital (il ressemble à une lame tendineuse ant), c’est le tendon terminal des 4 chefs du quadriceps. De part et d’autre on décrit 2 ailerons patellaires : un médial et un latéral Les rétinaculi médiaux et latéraux permettent de stabiliser la patella à droite et à gauche, ils sont tendus de la face latérale de la patella jusqu’aux faces latérale et médiale de l’extrémité distale du fémur Ils empêchent la rotule de bouger dans le sens antéro-latéral. Leur faiblesse entraine une luxation de la rotule qui se fait toujours vers l’extérieur, « la solution est d’étendre la jambe de façon virile ». b- Le ligament de Hoffa Tissu adipeux en arrière du tendon patellaire, c’est une graisse plus dense que la graisse cutanée. Page 9 sur 11 E - Récapitulatif En médial : - le LCT : stabilise le genou lors des mouvements de valgus - la capsule - tous les muscles qui s’insèrent en recouvrant médialement le genou : ce sont les muscles de la patte d’oie (Sartorius, Gracile et Semi-tendineux), ils servent de proprioception, de ligaments actifs à la face interne du genou, ils travaillent un peu plus que la moyenne pour éviter les valgus. En latéral : - le LCF - la capsule - la synoviale - le ménisque lat - le TFL (tenseur du fascia lata) - le biceps fémoral Pathologie : lors d’une entorse grave externe on a également souvent une fracture de la tête de la fibula car le biceps fémoral a aussi été lésé. Traitement : replacer le biceps fémoral. Rotatoire : - les ménisques - tous les muscles situés en périphérie du genou : ceux en médial, en latéral, les ischio-jambiers et le quadriceps En antéro-postérieur : - les ligaments croisés : essentiellement - toutes les structures musculaires De la patella : - les structures ligamentaires décrites plus haut - le muscle vaste médial : c’est un des muscles essentiel à la stabilité de la rotule. Il est important dans la luxation de la rotule qui a tendance à partir vers l’extérieur, il la ramène dans le dedans et lors d’instabilité rotulienne on rééduque ce tendon. - la gorge de la trochlée : plus elle est creusée plus c’est stable. Pathologie : dysplasie fémoro-patellaire : anomalie de creusement de la trochlée à l’origine de la patella plate par exemple. En antéro-latéral : - les 2 rétinaculi En postérieur : - LCPI - les ligaments poplité arqué latéral et médial - les 2 ménisques - les structures musculaires ant avec le quadriceps - la coque condylienne post Page 10 sur 11 F - Le testing du genou Du LCT : On le teste genou en extension, on le pousse vers l’extérieur => arrêt dur => le muscle est donc stable en valgus (= en médial) Du LCF : on amène le tibia vers l’intérieur. S’il y a une rupture, on a un tiroir valgus, le tibia vient vers nous, on pose sa main sur la face externe du genou en regard de la surface articulaire ce qui entraine un effet butoir à l’origine d’un bâillement interne. Des structures post : si la patiente a une rupture du LCP et des ligaments arqué méd et lat, en extension, on aura un récurvatum. De la rotule : pour tester sa stabilité ant, on met 2 doigts en crochet à l’intérieur de la rotule et on essaie de l’amener vers l’extérieur (vers nous). Si la patiente présente une instabilité rotulienne on observera une appréhension (un stress), une peur de se luxer la rotule. Cela concerne préférentiellement les femmes. Des LCPI et LCAE : pour cela on fait le tiroir, on relâche les coques condyliennes, on prend le fémur et le tibia et on translate le tibia vers l’avant et vers l’arrière. On cherche aussi ces tiroirs en flexion : on s’assoie sur le pied du patient NB : le patient est allongé dans les 2 cas Des ménisques : le patient est sur le ventre, jambe fléchie, on appuie sur la plante du pied en levant la jambe petit à petit ce qui met les ménisques en pression contre le tibia et le fémur. Plus on avance, plus on teste la corne post qui est la plus lésée. Une lésion ménisquale entraine une douleur sur l’interligne articulaire. Rmq : ce qui n’est pas physiologique c’est l’asymétrie du testing. Page 11 sur 11
