LIVRE COMMUN d`UROLGIE pour les ETUDIANTS du DCEM

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259. Lithiase urinaire
Objectifs généraux
- Diagnostiquer une lithiase urinaire.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Objectifs spécifiques
- Connaître l’épidémiologie et les facteurs favorisant des principales formes de
lithiases, chez l’enfant et chez l’adulte.
- Connaître les circonstances de diagnostiques et les principaux tableaux cliniques
révélateurs de lithiases urinaires.
- Savoir faire le diagnostic positif d’une colique néphrétique à l’interrogatoire et à
l’examen clinique.
- Savoir rechercher une cause obstructive devant toute colique néphrétique.
- Connaître les circonstances ou il convient de pratiquer en urgence des examens
radiographiques et savoir prescrire ces examens
- En dehors de l’urgence, savoir prescrire les examens au décours d’une colique
néphrétique
- Connaître les modalités de la prise en charge thérapeutique en urgence d’une
colique néphrétique lithiasique.
- Devant une colique néphrétique, énumérer et savoir reconnaître les éléments de
gravité qui nécessitent une prise en charge en milieu chirurgical.
- Connaître les principes des traitements médicaux (médicamenteux, prévention,
diététique) des lithiases urinaires.
- Connaître les principes des interventions chirurgicales pour lithiase urinaire.
- Savoir la nécessité d’un bilan phospho calcique sanguin et urinaire savoir comment
le prescrire.
- Citer les principales causes non lithiasiques des obstructions urétérales pouvant
être à l’origine de douleurs lombaires
- Citer les examens complémentaires permettant de les différencier d’une lithiase.
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GENERALITES
FREQUENCE DES CALCULS URINAIRES.
L’incidence de la lithiase urinaire est d’évaluation précise très difficile en l’absence
d’études prospectives ; moins de 20% des crises de coliques néphrétiques sont
hospitalisées ce qui peut faire un biais dans les évaluations statistiques ; les études
de prévalence sur de larges cohortes de malades seraient plus réelles mais sont très
peu nombreuses.
Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes avec un ratio M/F = 2/1. Les
enquêtes radiologiques systématiques ont chiffré la présence de calculs radioopaques chez 1,6 à 3, 8% des hommes et seulement 0,7% des femmes. Le pic de
fréquence de découverte de calculs se situe vers 40-49ans chez les hommes et 3039 ans chez les femmes.
En France l’enquête de prévalence la plus récente (1994), portant sur plus de 10.000
patients, a permis de chiffrer la prévalence d’antécédents lithiasiques à 9,8% chez
les hommes et à 5,1% chez les femmes. Le taux des récidives a été évalué à plus de
50% des cas. Globalement 4 millions de français auront ou ont présenté au moins un
épisode lithiasique. On définit une lithiase active quand un patient présente 4
épisodes lithiasiques par an. Cette pathologie a donc des conséquences
économiques importantes car elle affecte préférentiellement une population
masculine active avec environ 100.000 cas de coliques néphrétiques par an sachant
que beaucoup de cas
restent méconnus. On considère que 20.000 patients
nécessitent une hospitalisation ou une intervention urologique avec une estimation
de un million de journées d’arrêt de travail équivalant à environ 150 millions d’€.
La pathologie lithiasique est encore actuellement responsable de 3,6% d'insuffisance
rénale terminale pouvant nécessiter le recours à l'hémodialyse ou à la transplantation
rénale.
EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUES LITHOGENES.
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L’épidémiologie de la lithiase urinaire s’est modifiée avec le développement
industriel et les habitudes alimentaires. Depuis 30 ans on a constaté une
augmentation constante de la maladie lithiasique dans les pays industrialisés.
Initialement la lithiase vésicale était prépondérante et de nature urique et
phosphatique.
Facteurs alimentaires. L’augmentation de la consommation accrue de produits
laitiers, de protéines animales, de sel et de la charge acide aboutit à la diminution du
taux de citrate urinaire. Le citrate est un facteur inhibiteur de la lithogenèse. L’apport
accru de sel élève la calciurie. La consommation importante de chocolat de plus en
plus fréquente augmente l’oxalurie. L’apport alimentaire accru de purines élève
l’uricurie. L’allongement de la durée de vie et la moindre prise de boissons à cet age
augmente le risque lithogène par la concentration urinaire des solutés lithogènes.
Il reste cependant des populations à risques lithogènes à consommation alimentaire
égale par ailleurs définissant le « lithiasique ».
Facteurs familiaux. Il n’y a pas d’hérédité liée au sexe en dehors de rares
maladies (Dent). Le rôle de la génétique existe pour certaines lithiases (cystine).
Toutefois il existe une composante familiale de la maladie lithiasique calcique par
hyper calciurie avec une probable atteinte polygénique, à pénétrance variable,
entraînant une prédisposition familiale. le caractère polygénique très probable rend
difficile la mise en évidence des gènes responsables.
Actuellement la lithiase est devenue essentiellement rénale et urétérale.
La nature principale est oxalo calcique chez l’adulte. L’oxalate de calcium correspond
à 75% - 80% des calculs de la voie excrétrice supérieure. La lithiase oxalo calcique
représente 85% de calculs chez les hommes et 64% chez les femmes. Chez elles la
diminution de la lithiase d’infection est en rapport avec une meilleure prise en charge
de l’infection urinaire féminine (4%); les calculs de phosphates de calcium
représentent 24% des calculs contre 6,6% chez les hommes exception faite de la
brushite (voir types de calculs) qui est 5 fois plus fréquente chez l’homme que chez
la femme.
La lithiase urique est cependant en augmentation chez les sujets âgés de plus de 60
ans ; le rôle de troubles de l’acidification urinaire avec le vieillissement est probable.
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Certains calculs sont en rapport avec des anomalies anatomiques des voies
urinaires. Ce sont des malformations et/ ou des anomalies de la voie excrétrice qui
sont des facteurs de risque lithogène. Elles posent des problèmes particuliers sur le
plan diagnostic et thérapeutique. Le calcul sera extrait dans le même temps que le
geste visant à corriger la malformation si le rein est conservable. Dans le cas
contraire la néphrectomie règlera le problème si le rein contro-latéral assurant la
fonction rénale en permet la réalisation.
Certaines de ces anomalies sont décrites ici :
Ectasie canaliculaire pré- calicielle : maladie de Cacchi et Ricci (rein en éponge des
anglo-saxons : medullary sponge kidney)
Cette anomalie de cause inconnue encore appelée "rein en éponge" est très
lithogène. Elle correspond à la dilatation congénitale des tubes collecteurs des
papilles. Elle touche en général les deux reins mais peut être unilatérale. Les
ectasies des tubes réalisent des images d'addition sur le fond de la ligne des petits
calices (ligne de Hodson) pouvant contenir des calculins réalisant une véritable
néphrocalcinose médullaire.
Polykystose Rénale et Kystes rénaux acquis .
La polykystose rénale autosomique dominante familiale de l'adulte se complique
assez souvent de calculs. Ils sont classiquement calciques mais il a été constaté très
souvent la présence d'acide urique pur ou calcifié parfois responsable d'épisodes
d'anurie pouvant aggraver et accélérer la dégradation de la fonction rénale. Les
kystes rénaux par un effet de compression seraient incriminés dans la formation de
ces calculs.
Les kystes rénaux bénins sont rarement responsables à eux seuls de calculs. La
survenue de calculs est plus une association où il faudra rechercher une cause plus
classique en fonction du résultat de l'analyse du calcul et des données du
laboratoire.
Reflux vésico rénal et calculs.
Malgré l'infection urinaire et les fréquentes dilatations de la voie excrétrice qu'il
entraîne, le reflux est très rarement associé à des calculs ( 8%). Il n'y a que dans les
calculs coralliformes d'infection que le reflux a pu être constaté plus fréquemment.
Le reflux y serait la conséquence de l'infection urinaire chronique due à la présence
du calcul et non la cause de ce calcul.
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Syndrome de la jonction pyélo-urétérale.
Le syndrome de jonction pyélo- urétérale est la cause la plus fréquente d'obstacle
congénital à l’écoulement des urines. On y observe des calculs dans 12% des cas ce
qui peut aller à 22% en cas de rein unique porteur de l'anomalie. Seule la correction
de l'anomalie d‘écoulement des urines diminuera le risque de récidive lithiasique.
Méga uretère congénital et urétérocèle.
Le méga-uretère de l'adulte est le plus souvent séquellaire de celui de l'enfant qui a
évolué de façon favorable anatomiquement. Sur le plan fonctionnel la stase
résiduelle est un facteur lithogène. Il en est de même de l'urétérocèle sur uretère
simple ou dans une duplicité urétérale qui favorise le développement de calculs.
Rein en Fer à Cheval( RFC) et reins ectopiques.
Le rein en fer à cheval (RFC) est un rein ectopique fusionné par les pôles inférieurs.
Comme les reins ectopiques croisés ou non, ils peuvent être le facteur favorisant de
développement de calculs. Il peut s'y ajouter une anomalie d’écoulement des urines
par implantation non déclive de l'uretère sur le bassinet qui est mal roté vers l'avant
avec possibilité de vaisseaux aberrants pouvant comprimer la voie excrétrice.
Les autres anomalies de la voie urinaire.
Le haut appareil et la vessie peuvent être touchées par des affections neurologiques
congénitales (spina bifida et myélo méningocèle) ou acquises (traumatismes
rachidiens), inflammatoires, infectieuses (tuberculose) ou parasitaires (bilharziose)
qui favorisent la stase et l'infection urinaire favorisant la formation de calculs d’autant
plus que les malades peuvent être alités ou très sédentaires et ne buvant pas
suffisamment.
Il en est de même de systèmes de dérivations urinaires du haut appareil pour lésions
neurologiques ou tumorales de la vessie : ces montages (Bricker, entérocystoplastie)
sont facteurs de calculs par les troubles métaboliques qu'elles induisent auxquels se
surajoutent la possibilité de stase et d'infection urinaire.
Les calculs médicamenteux.
Ils représentent 0,1% des calculs recensés mais sont sûrement sous-estimés car
dans une série récente ils atteignaient 2% des calculs rencontrés sur plus de 10.000
calculs. Les plus fréquents en France sont les calculs à base : d'antalgiques comme
la floctafénine , (glafénine :Glifanan R, retiré du marché)de triamtérène (Cycloteriam R
, Prestole
R
, Isobar
R
),de piridoxilate (Pyridoxine
R
),sulfamides (sulfadiazine :
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Adiazine
R
)quinolones (acide oxolinique ou la fluméquine), certains anti
inflammatoires non stéroidiens (acide méfénamique)et la silice d'alumine contenue
dans des pansements gastriques peuvent être responsables de calculs.
Récemment l'indinavir ( Crixivan R ), faisant partie des composants de la tri thérapie
par anti protéases pour les malades séropositifs atteints du virus d'immunodéficience
humaine, a été identifié dans des calculs se développant rapidement après la prise
du médicament. Les cristaux du médicament précipitent en milieu alcalin et sont
solubles en milieu acide. Cependant une acidification des urines au long cours dans
un but préventif est impossible : elle exposerait ces malades au risque de calculs
d'acide urique et elle est de toute façon très difficile à maintenir à long terme.
CIRCONSTANCES CLINIQUES DE DÉCOUVERTE DES CALCULS URINAIRES
GENERALITES.
- Il n'y a pas de corrélation entre la taille d'un calcul et son retentissement clinique.
Un calcul de quelques millimètres peut devenir brutalement complètement obstructif
de façon grave alors qu'un calcul coralliforme pourra être asymptomatique pendant
des années.
- Un calcul est dans l’immense majorité des cas la cause d’un syndrome typique de
colique néphrétique . Mais quelques coliques néphrétiques peuvent être d’origine
non lithiasique.
- La colique néphrétique traduit l'engagement du calcul issu d'un fond de calice où il
s'était formé, dans la voie excrétrice d'aval qu'il s'agisse de l'infundibulum d'une tige
calicielle, de la jonction pyélo-urétérale ou de l’uretère.
- Cette douleur est le résultat de la mise en tension brutale de la voie excrétrice selon
son degré de compliance, et par suite de la capsule rénale dont l'innervation provient
des racines D11-D12-L1-L2. Au début il y a une augmentation de débit sanguin rénal
dû à la mise en jeu des prostaglandines (PGE1-PGE2-Prostacyclines). L'hyper
pression brutale secondaire à cet obstacle peut atteindre en quelques minutes
100mm d'eau si la voie excrétrice est peu compliante.
- La dilatation n'a pas forcément le temps de se produire ce qui explique l’absence de
dilatation échographique dans les premières heures de la crise. Une rupture
spontanée de la voie excrétrice peut survenir à la jonction tubulo-calicielle au niveau
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du fornix aboutissant à une extravasation d'urines. Les contractions de la voie
excrétrice sont alors très augmentées évoluant par poussées qui ne font qu'accroître
les douleurs. Passée cette phase initiale brutale, la pression va progressivement
diminuer dans un délai très variable d'un malade à l'autre.
- Parallèlement se surajoutent des phénomènes ischémiques concomitant dus à un
oedème tubulo-interstitiel débutant comprimant les petits vaisseaux inter lobaires. La
réabsorbtion de l'urine se fera au prix de l'augmentation de cet oedème tubulo
interstitiel avec une diminution du débit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire.
LA COLIQUE NEPHRETIQUE NON COMPLIQUEE VUE EN URGENCE.
L'interrogatoire va rechercher l'existence de facteurs favorisant la migration
calculeuse : notion d'un voyage récent et prolongé avec une restriction hydrique dans
un contexte de chaleur. La recherche d'un contexte familial et / ou personnel de
maladie lithiasique sera systématique. Cela orientera vers une étiologie particulière:
entéropathie – sarcoïdose - Paget –immobilisation - prolongée récente - dérivation
du haut appareil - médicaments lithogènes ... etc.
La crise de colique néphrétique est en général de début brutal.
La survenue de prodromes est rare :
minimes lombalgies du même coté que la crise actuelle,
sensation de malaise général,
l’existence d’une hématurie minime d'effort antérieure est évocatrice.
La douleur typique est de siège lombaire, unilatérale. Elle irradie de haut en bas le
long du trajet de l’uretère. Elles descend en contournant le flanc vers la vessie, le
périnée et les organes génitaux externes ou plus rarement vers la cuisse ;
l’irradiation testiculaire est parfois prédominante et trompeuse. Parfois la douleur ne
présente qu’une partie des descriptions précédentes.
L’évolution se fait par crises paroxystiques, intolérables sans que le malade ne
trouve de position antalgique (tableau frénétique).
Les crises sont entrecoupées de périodes d’accalmie plus ou moins nettes.
Des signes d’accompagnement peuvent exister :
agitation,
signes digestifs : nausées, vomissements arrêt du transit,
signes urinaires : ténesme vésical, pollakiurie, hématurie, brûlures mictionnelles.
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L'examen clinique : est un temps important. Il est toujours réalisable au lit du
malade, en urgence, à domicile, avant toute possibilité d’imagerie.
Le respect de cette règle permet de différencier une situation d'urgence bénigne d’un
tableau grave, nécessitant un transfert rapide en milieu hospitalier pour des examens
complémentaires.
L’abdomen est souple ( pas de défense). Il peut être météorisé en cas d’iléus réflexe.
La fosse lombaire du coté atteint est douloureuse. Elle est parfois tendue avec un
gros rein sensible à la percussion.
Les points urétéraux seront toujours examinés : supérieur, moyen et inférieur par les
touchers pelviens.
Des signes de gravité sont à rechercher systématiquement :
fièvre > 38°5C,
frissons,
marbrures des genoux ou des extrémités,
modifications et instabilité de la tension artérielle : anormalement élevée elle
témoigne de la mise en tension de la voie excrétrice ; basse elle doit faire craindre un
choc septique,
recherche d’un souffle abdominal ou lombaire,
diminution de la diurèse ou anurie vraie,
La présence d’un de ces signes imposera le transfert en milieu hospitalier.
L'examen clinique doit être complet pour ne pas passer à coté d'une cause non
calculeuse révélée par le syndrome de crise de colique néphrétique apparemment
simple :
La recherche d'une adénopathie sus-claviculaire, d'une masse battante intra
abdominale avec un souffle, d'une prostate indurée ou d'un col utérin irrégulier aux
touchers pelviens sera systématique.
Il ne faudrait pas méconnaître une cause non lithiasique (tumeur pelvienne
comprimant la voie excrétrice urinaire par atteinte ganglionnaire ou envahissement
urétéral). Le diagnostic étiologique du syndrome de colique néphrétique sera ainsi
évoqué, orientant la demande d’examens complémentaires adaptés.
L'évolution de la crise peut se faire :
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- spontanément vers l'émission spontanée du calcul, pour 80% des calculs de moins
de 6 mm. Le calcul pourra être recueilli pour être, éventuellement analysé en spectro
photométrie infra-rouge (S.P. I.R.).
- Sinon, la crise évolue par poussées successives entrecoupées de périodes moins
douloureuses. Le rythme et l'importance des crises peuvent être tels qu'un véritable
"état de mal" néphrétique (crise hyper algique) s'installera pouvant imposer une
hospitalisation.
- Parfois, une rupture de la voie excrétrice au niveau du fornix va faire disparaître
l'hyper pression . Elle soulage le malade ; cependant elle peut, si l'obstacle persiste,
entretenir la fuite d'urines risquant de s'organiser dans le sinus du rein . Cette lésion
éventuelle sera évaluée sur les examens complémentaires ultérieurs.
En dehors de ces cas particuliers, la crise étant calmée facilement et ne récidivant
pas, les examens d'investigation étiologique seront réalisés en externe et le malade
pourra:
soit être suivi à domicile,
soit idéalement être adressé au spécialiste pour le traitement du calcul pouvant
imposer un geste chirurgical.
LES COLIQUES NEPHRETIQUES DE FORMES TROMPEUSES ET DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS.
Colique néphrétique à prédominance digestive d’emblée :
Elles sont la cause la plus habituelle d'erreur et de retard au diagnostic.
Formes pseudo occlusives.
Deux situations sont à distinguer:
Les malades sont souvent adressés pour occlusion intestinale; une colique
néphrétique lithiasique peut s'accompagner d'une occlusion réflexe prédominante
avec météorisme abdominal et distension d'anses grêles. La présence d'une cicatrice
d'appendicectomie ne fait qu'induire en erreur. Cependant une de ces anses dilatées
peut capoter sur elle-même entraînant une vraie occlusion mécanique ne devant pas
faire laisser passer l'heure de traitement chirurgical.
Ailleurs c'est une vraie occlusion intestinale ( bride ou hernie étranglée) qui peut être
à tort prise pour une colique néphrétique à forme digestive si l'obstacle est considéré
à tort comme un calcul radio-transparent sur la radiographie de l'abdomen sans
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préparation si l’ échographie rénale est normale ce qui est possible au début de la
crise.
Autres pathologies digestives simulant ou entraînant une crise de colique
néphrétique atypique. Il s’agit de:
la pancréatite aigüe devant une crise de colique néphrétique gauche,
la crise d'appendicite aiguë à localisation pelvienne pouvant simuler une forme
atypique de colique néphrétique due à un calcul de l'uretère pelvien droit,
colites (Crohn, sigmoïdite ) mais la fièvre et la diarrhée sont souvent présentes.
Pathologies non rénales pouvant donner un tableau proche de la colique
néphrétique :
La torsion du cordon spermatique peut simuler cliniquement une colique néphrétique
à forme testiculaire prédominante. Une étude soigneuse du contexte, l'age, l'examen
clinique précis permettront de faire la part des choses.
La torsion d'un kyste de l'ovaire inclus dans le ligament large, une grossesse extrauterine peuvent simuler un syndrome de colique néphrétique,
L’anévrisme de l'aorte abdominale peut entraîner une colique néphrétique. Il faut
insister sur l'importance de l'interrogatoire, de l'examen clinique en urgence, d’une
échographie et surtout de la tomodensitométrie hélicoïdale sans préparation en
urgence,
Des affections neurologiques comme une sciatalgie, certaines névralgies lomboabdominales ou ilio-lombaires doivent aussi être évoquées,
Pathologies rénales non calculeuses pouvant entraîner de vraies crises de colique
néphrétique. Elles sont parfois difficiles à mettre en évidence si les examens
complémentaires sont réalisés en dehors de la période douloureuse aiguë.
Le syndrôme de jonction pyélo-urétéral intermittent : en est l'exemple le plus
fréquent. Une échographie (avec éventuellement un test au Furosémide) ou une
urographie permettent d'aboutir au diagnostic étiologique de la crise.
L'infarctus rénal segmentaire ou total. Il réalise un tableau de colique néphrétique
assez typique initialement. Rapidement une fébricule ou une minime hématurie
viendront compléter le tableau. Le contexte souvent emboligène ou le déséquilibre
brutal d'un traitement anti coagulant peuvent orienter. La tomodensitométrie sans
injection peut être normale ; dans ce cas il faut savoir faire une injection qui fera le
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diagnostic. Cela permettra de débuter rapidement un traitement fibrinolytique seule
chance d'espérer une récupération de la fonction de ce rein en cas d'obstruction
complète.
la nécrose papillaire chez le diabétique est plus rare.
Les coliques néphrétiques urgentes graves :
La rétention purulente du haut appareil urinaire ou pyélonéphrite obstructive
Sa gravité pouvant menacer le pronostic vital, en l'absence de traitement adapté, en
fait une urgence de médecine générale qu’il faut savoir diagnostiquer.
Toute colique néphrétique fébrile > à 38°C peut brutalement s'aggraver surtout sur
certains terrains : sujet âgé- diabétique - immunodéprimé- femme enceinte.
C'est souligner
l'importance, devant toute crise de colique néphrétique, de
rechercher des signes de gravité (fièvre > 38°C - frissons -livedo-modifications de la
pression artérielle) sachant le risque de survenue septicémie par rétention d'urines
purulentes en amont d'un calcul obstructif.
Cliniquement, il s'agit d un tableau toxi-infectieux avec collapsus soit inaugural ou
ayant été précédé de douleurs mal définies.
A l’examen clinique, il existe parfois un gros rein tendu, douloureux à la percussion
témoignant de la rétention purulente intra parenchymateuse. Le reste de l'examen
éliminera les autres causes classiques de choc septique.
Le tableau peut s’associer à des troubles de la conscience, une défaillance
cardiaque et/ou respiratoire avec-bradycardie- hypotension artérielle faisant suite à
une phase de choc hyper kinétique avec frissons et hypertension, des marbrures des
extrémités ou généralisées faisant suite à un livedo initial, elles témoignent de
l'importance de la vasoconstriction sous-cutanée visant à protéger les organes
nobles, des pétéchies témoignent de troubles de la coagulation par atteinte des
fonctions hépatiques avec chute de taux de prothrombine, une thrombopénie ou une
coagulation intra vasculaire disséminée (C.I.V.D.) d’origine septique qui sera
confirmée sur des complexes solubles positifs et le dosages des D dimères, une
insuffisance rénale associée par atteinte septique hématogène du rein contro latéral
sera authentifiée sur les examens biologiques d'urgence, une anurie ayant pu être
précédée de l'élimination d'urines.
Ce tableau grave impose des mesures de réanimation d'urgence. La réanimation
intensive avec correction des fonctions vitales , prélèvements multiples biochimiques
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sanguins et urinaires (hémocultures- bactériologie urinaire) sera entreprise en
premier associée à une antibiothérapie à large spectre.
Les investigations radiographiques (ASP- Échographie rénale / biliaire) seront faites
en urgence après réanimation.
Ce contexte grave imposera la dérivation des urines par une sonde urétérale toujours
précédée d'une urétéro pyélographie rétrograde (UPR) pour confirmer l'obstacle, sa
topographie, sa nature opaque ou transparente.
Dans certaines rares formes très évoluées, avec des micro- abcès du rein obstrué, la
situation ne s'améliore que très partiellement malgré une dérivation correcte des
urines. Cette situation doit faire réaliser un scanner qui confirme les lésions pouvant
nécessiter une néphrectomie si le rein opposé est sain.
Anurie :
.Elle peut être expliquée par trois mécanismes:
Origine septique : la septicémie secondaire à un calcul responsable d'une rétention
purulente va atteindre le rein opposé initialement sain par un mécanisme
hématogène avec une insuffisance rénale aiguë responsable de l’ anurie.
Calculs bilatéraux : ces situations sont en fait rares. Elles témoignent d'une forme
active de lithiase (hyper parathyroïdie primaire, hypercalciurie importante, lithiase
urique, cystinurie). L’exploration métabolique sera entreprise rapidement après le
traitement des calculs. Il s'agit d’une situation urologique difficile. L'insuffisance
rénale y est fréquente et peut imposer des gestes thérapeutiques comme une
dérivation par sondes urétérales ou néphrostomies per-cutanée pour accélérer la
récupération de la fonction rénale et permettre la suite du programme thérapeutique
des calculs quand la fonction rénale sera normalisée. Le problème est de savoir quel
est le rein le meilleur à dériver : en règle il s'agit du rein le plus douloureux à
l'examen clinique avec sur l'échographie, les cavités les moins dilatées et le
parenchyme le plus épais.
Rein Unique: il peut s’agir d’un rein unique restant, congénital ou fonctionnel. Le
calcul obstructif peut se révéler par une anurie ou une oligo-anurie. La radiographie
sans préparation et l'échographie ou la tomodensitométrie hélicoïdale sans
préparation suffisent pour apprécier l'importance de l'obstruction. Cela permettra de
dériver les urines par une sonde urétérale. La néphrostomie per-cutanée est plus
agressive sur cet organe unique sous pression. La sonde sera laissée en place
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jusqu'à récupération d'une fonction rénale normale. L’extraction du calcul aura lieu
secondairement en fonction de sa topographie, de sa nature et ses dimensions.
Les formes particulières.
La femme enceinte:
La grossesse s'accompagne d'une hypercalciurie physiologique, d'un risque
d'infection urinaire et d'une dilatation normale de la voie excrétrice droite. Une
dilatation est anormale à gauche. Sur des terrains prédisposés à la lithiase, ces
facteurs de risques supplémentaires pouvent aboutir à la formation de calculs.
Un crise de colique néphrétique chez une femme enceinte doit faire penser et
éliminer un calcul du haut appareil urinaire. L'échographie rénale permet le plus
souvent de faire le diagnostic. Dans certains cas, après le premier trimestre de la
grossesse, trois clichés d'urographie intraveineuse ou un scanner hélicoïdal sans
injection, voir actuellement une IRM sans injection, permettront de localiser le calcul.
Si le traitement médical simple ne calme pas la malade ou si il y a un contexte de
gravité (fièvre) une dérivation de urines pourra être nécessaire. La mise en place
d'une sonde urétérale double J ou d’une néphrostomie per cutanée sous
échographie permettront de soulager la malade en attendant l'accouchement.
Pendant ce délai le risque de calcifications de la sonde double J existe.
Les formes latentes de lithiases:
Fragments résiduels après LEC ( Lithotripsie Extra Corporelle) : la LEC est source de
fragments résiduels de tailles variables (> 4mm) .Ils
doivent être surveillés.
Asymptomatiques et ne grossissant pas ils peuvent être laissés en place sans
forcément imposer des gestes thérapeutiques d'extraction. Après une LEC il peut
persister pendant un an des fragments résiduels dont environ 15% seront à risque
de devenir symptomatiques ; parmi ceux-là la moitié pourront nécessiter des gestes
complémentaires d'extraction .
Calculs coralliformes : ces calculs complexes sont souvent de découverte fortuite car
il sont souvent peu symptomatiques. La présence d'une infection urinaire à un germe
uréasique (Proreus mirabilis) est une circonstance de découverte classique. Leur
taille et l'envahissement de tout ou partie des cavités rénales rendent leur traitement
difficile, même à l'époque des techniques modernes. Ils restent les seuls types de
calculs où une chirurgie conventionnelle ouverte peut encore être justifiée (1,5% des
cas).
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Les formes tardives Pyonéphrose : lorsqu’un calcul a été méconnu ou non surveillé,
il peut se révéler par un tableau de suppuration profonde avec lombalgies associées
à une altération de l'état général, une fièvre au long cours et parfois une altération de
la fonction rénale. Dans certains cas, rares actuellement, une fistule à la peau ou
plus gravement dans le péritoine avec péritonite, peuvent être les tableaux cliniques
révélateurs. L'infection urinaire chronique est souvent associée, le plus souvent à
germes Gram négatif. Les explorations radiologiques mettront en évidence le calcul
et le rein détruit: les cavités sont dilatées et le parenchyme est aminci. Le rein est en
général non fonctionnel. Si le rein controlatéral est sain la néphrectomie sera le
dernier recours.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES RADIOLOGIQUES
Actuellement, la radiographie de l’abdomen sans préparation et l’échographie rénale
et vésicale sont les deux examens demandés en cas de crise de colique néphrétique
typique.
L’ABDOMEN SANS PREPARATION
La radiographie de l'Abdomen Sans Préparation (A.S.P) permet :
- d'analyser les parties molles, les bords externes de muscles psoas-iliaques, les
contours rénaux, les clartés digestives avec une éventuelle anse intestinale grêle dite
« sentinelle » témoignant de l'iléus réflexe,
- de différencier ce qui est une opacité calculeuse urinaire d'autre chose: calcul
biliaire-calcifications pancréatiques, d’un anévrisme aortique, de l'artère rénale -corps
étranger - comprimé ...etc. ,
- de rechercher la moindre petite opacité se projetant
sur l’ arbre urinaire, en
étudiant de haut en bas, de la ligne des fonds de calices (Cacchi-Ricci) jusqu'à l'aire
vésicale. On différenciera les calculs urinaires radio-opaques et les calculs radiotransparents, donc non visibles sur l’ASP. Cependant un calcul non vu initialement
ne doit pas être classé " radio-transparent" trop rapidement ;
- Il faut se méfier de zones difficiles à analyser à cause de superpositions osseuses
(apophyses transverses, aileron sacré) pouvant empêcher la vision :
15
- d'un petit calcul urétéral peu opaque se projetant sur une apophyse
transverse ou sur l'aileron sacré,
- d'un calcul du bas uretère pelvien difficile à différencier d’ un phlébolithe.
L'ECHOGRAPHIE
Le deuxième moyen d'étudier un malade lithiasique est l'échographie des voies
urinaires.
L’échographie permet d’apprécier le retentissement rénal de l’obstacle et
éventuellement de visualiser l’obstacle.
Ses avantages sont :
- sa rapidité d'obtention et de réalisation,
- sa sensibilité de précision diagnostique de 5mm. Elle peut dépister un calcul
opaque ou transparent,
- sa capacité à étudier les cavités et le parenchyme rénal ainsi que l'uretère s'il est
dilaté, l’uretère normal n’étant pas visible.
Ses limites sont :
d’être « opérateur-dépendant »
d’être difficile en cas de malades "peu-échogènes" qui peuvent expliquer certains
faux positifs ou négatifs,
d’être négative dans les premières heures d’une colique néphrétique
de ne pas dépister la majorité des calculs urétéraux.
Enfin l’existence d’une dilatation ne signifie pas l’existence d’une obstruction.
L'image du calcul est une échostructure hyper échogène très blanche, que l'on
peut mesurer précisément dans ses grands axes. Sous cette image, les ultra-sons ne
passent pas, donnant un cône d'ombre postérieur caractéristique d'un calcul. Il peut y
avoir des faux positifs en cas de calcifications vasculaires en mode B. L’utilisation de
l’échographie Doppler couleur puissance permet de faire la différence entre se qui
est vasculaire ou cavitaire. L’échographie ne permettra de repérer facilement que
des calculs de topographie rénale, lombaire supérieure avec un uretère d’amont
dilaté ou pelvienne basse rétro-vésicale à condition que là aussi l'uretère soit dilaté
juste en amont de l'échostructure.
16
Les cavités dilatées sont nettement visibles. Au tout début de la crise de colique
néphrétique quand l’obstruction est aiguë, les cavités ne seront pas suffisamment
dilatées pour être visibles facilement. Elles risquent d’être interprétées comme fines
alors que l’hyper pression est importante. Cela ne signifie pas qu'elles soient
"hypotoniques" : elles sont au contraire sthéniques.
Le rein et son parenchyme sont mesurés dans les deux axes longitudinal et
transversal. L’épaisseur du parenchyme sera évaluée : il peut être épais avec une
bonne différenciation cortico medullaire ou très aminci témoignant d'une obstruction
ancienne avec des cavités en général très dilatées. Des cicatrices rénales peuvent
être mise en évidence. En aucun cas l'échographie ne peut donner une idée de la
valeur fonctionnelle du rein .
L’EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE
Cet examen récemment disponible permet de faire des acquisitions d’images très
rapides en une seule apnée. Il peut être fait sans et avec injection.
Sur le scanner sans injection :
Tous les types de calculs sont visibles. La sensibilité de l’examen est de 98% et sa
spécificité de 96%. En utilisant la mesure des densités des différents corps par
rapport à l'os (densité Hounsfield :UH) tous les calculs sont analysables :
les calculs radio-opaques et les calculs classiquement radio-transparents (acide
urique pur : densité UH = 300 +/- 100) ou faiblement opaques (cystine) sur l’A.S.P.
standard. Plus un calcul est résistant aux ondes de choc plus sa densité UH sera
élevée de 150 HU à 1800 UH. Des reconstructions frontale et sagittale permettent
l’étude de certaines parties de la voie excrétrice : le bassinet et l’uretère dilaté sont
visibles en amont d’un calcul.
Il est possible d'apprécier l'état du parenchyme rénal : l’aspect irrégulier de la graisse
peri rénale témoigne de l’obstruction. Au niveau du calcul il y a une zone d’œdème
donnant une image en halo caractéristique. Au niveau de l’uretère pelvien il est plus
difficile de différencier un calcul urétéral d’un phlébolithe. Une rupture de la voie
excrétrice peut être visible autour du rein obstrué.
Cet examen permet aussi de faire le diagnostic de pathologies non lithiasiques
retentissant sur la voie excrétrice et responsables du syndrome de colique
17
néphrétique : tumeurs rétro péritonéales, appendicite, sigmoïdite, anévrisme de
l ‘aorte abdominale, plaque de fibrose rétro péritonéale etc…
Sur les clichés après injection : Le fonctionnement rénal et l’aspect du
parenchyme sont analysables. Des coupes frontales numérisées permettent de
visualiser la voie excrétrice comme sur une urographie intra veineuse réalisant un
véritable uro-scanner. Une thrombose de l’artère rénale pourra ainsi être dépistée ce
qui aurait été impossible en l’absence d’injection. Des zones suspectes d'abcès, de
pyonéphrite focale, de collection péri-rénale (urinome d'une rupture de la voie
excrétrice),
de
début
de
phlegmon
péri-néphrétique,
de
pyélonéphrite
emphysèmateuse chez le diabètique, peuvent être diagnostiquées.
L’UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE (UIV)
En contexte d’urgence, L' UIV a été supplantée par le scanner, du fait de ses
inconvénients :
l’allergie aux produits iodés conventionnels est rare (moins de 1/100.000 UIV) :
La vraie allergie est grave. Un interrogatoire précis (antécédents d’oedème de
Quincke - éruption urticarienne lors d'injection antérieure éventuelle) permettra de la
suspecter et de la différencier avec de simples sensations de chaleur en réaction au
produit. Il faudra recourir à un autre moyen d'investigation de la voie excrétrice en
urgence ou prescrire une préparation préalable (corticoïdes - antihistaminiquesclarityne-hémocaprol). Les nouveaux produits de contraste iodés de bas poids
moléculaire sont plus onéreux mais seraient alors justifiés.
La durée est le deuxième reproche qui était opposé à l'U.I.V.
L'utilisation répétée de cet examen peut en effet être préjudiciable sur le plan
économique mais une demande rationnelle adaptée aux besoins de la pathologie
lithiasique doit pouvoir être justifiée.
Sa sensibilité n’est cependant que de 76% et sa spécificité de 80%. Elle est donc
moins rentable que la tomodensitométrie hélicoïdale sans préparation ce qui en limite
maintenant la pratique.
L’UIV garde encore sa place dans le bilan morphologique d’une lithiase, en
dehors de l’urgence. l'UIV permet encore :
18
- De faire un bilan complet à distance de l'épisode aigu. Elle peut encore être
nécessaire pour connaître au départ l'état de base de l'arbre urinaire du malade
lithiasique avant de décider d’un traitement quelle que soit la technique utilisée dans
l’hypothèse où aucun scanner n’aurait été pratiqué préalablement,
- D'évaluer le degré d’ obstruction survenant durant la migration d'un calcul qui aurait
été traité médicalement et surveillé sur l’ASP et l’ échographie sur laquelle
persisterait une dilatation,
- De vérifier après traitement le devenir de fragments résiduels vers des calculs
récidivés et la liberté de la voie excrétrice à la fin du traitement.
Il faut cependant savoir qu’une urographie avec 5 clichés irradie moins (1,5 mSev)
qu’un scanner hélicoïdal (4,5 m Sev), ce qui doit être pris en compte dans la
prescription de la tomodensitométrique.
LES AUTRES EXAMENS RADIOGRAPHIQUES:
Urétéro Pyélographie Rétrograde.(U.P.R.)
C’est le premier temps à faire avant de dériver des urines infectées en urgence. Elle
consiste à opacifier la voie uriniare par voie rétrograde, après cystoscopie et
cathétérisation du méat urétéral. Elle permet de confirmer la présence et la
topographie d'un calcul qui n'aurait pas été préalablement vu
en l’absence de
tomodensitométrie hélicoïdale.
.Quand une UPR est décidée il faut savoir:
qu'elle doit s'accompagner d'un cliché radiographique qui a valeur médico-légale, qu'
une sonde urétérale classique dans les voies naturelles impose de laisser le malade
alité en raison du risque de migration de la sonde, que sa réalisation sous des
cavités dilatées fait courir un risque septique, qu’en cas d’échec de montée d’une
sonde, la prudence impose une néphrostomie per cutanée pour que le rein en
souffrance ne reste pas sans dérivation alors qu’une manœuvre rétrograde infectante
a été faite.
Opacification
descendante
des
voies
excrétrices:
Pyélo-Urétérographie
Descendante (P.U.D.)
Elle permet d'étudier la voie excrétrice de façon « antegrade » par un cathéter de
néphrostomie per cutanée placé sous échographie dans des cavités rénales en
19
général dilatées. La technique a un but diagnostic et thérapeutique. Quand le rein est
non sécrétant, la P.U.D. est un excellent moyen d'étudier la voie excrétrice de façon
aseptique et d’analyser le fonction rénale (créatininurie). Elle déterminera le niveau
de l'obstacle lithiasique, dérivera des urines infectées en laissant aux antibiotiques le
temps d'agir et au malade la possibilité d'être ambulatoire. Elle permet
éventuellement de pratiquer des irrigations alcalinisantes "in situ" de produits
solvants comme le bicarbonate à 14°/oo pour dissoudre des calculs d'acide urique
pur ou de cystine.
Scintigraphie isotopique
Rarement pratiquée, elle n'a qu un rôle d'évaluation de la valeur fonctionnelle des
reins et notamment d'un rein altéré par un calcul quand se discute un geste
conservateur risquant d'être de réalisation difficile pour un bénéfice hypothétique si le
rein ne vaut plus la peine fonctionnellement d’être conservé. La scintigraphie au
MAG3 (Methionine Acid Tri Glycine)
permet de connaître la valeur séparée de
chaque rein et de porter plus précisément l'indication d'une néphrectomie. Chez
l'enfant la scintigraphie au DMSA au Tc99, traceur tubulaire peut aussi être utilisée.
AU
TOTAL :
ALGORITHME
DE
PRESCRIPTIONS
DES
EXAMENS
RADIOGRAPHIQUES POUR COLIQUE NEPHRETIQUE LITHIASIQUE
Quand il existe un tableau typique sans signe de gravité, l’urgence peut être relative
à demander les examens. En revanche, plus le tableau est atypique et l’hésitation
grande pour affirmer l’obstruction urétérale, plus rapide doivent être faites les
explorations radiologiques . La présence de signes de gravité rend indispensables
les examens et un geste rapide.
1) En urgence : ASP, Echographie rénale
+ (obstacle visualisé)
- (absence de retentissement sur la voie excrétrice ou retentissement
rénal, mais obstacle non vu )
=> TDM sans injection, hélicoïdal
+ parfois geste de désobstruction urétérale
20
-
=> TDM hélicoïdal, avec injection pour dépister des
anomalies vasculaires
En cas de non accès à un scanner, l’UVI en urgence garde son intérêt
2) A froid : UIV, TDM,.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES BIOLOGIQUES.
LA BANDELETTE URINAIRE:
Elle permet d’étudier :
- La présence d’une hématurie microscopique. En urgence ,la présence de sang
dans les urines peut être un indice de migration lithiasique.
La présence d’une infection urinaire : Sa valeur prédictive négative d’une infection
urinaire est de 97%, si les leucocytes et/ou les nitrites sont négatifs.
Le pH urinaire qui a une valeur d'orientation étiologique vers un type possible de
calcul:
- acide = acide urique ou cystine
- très alcalin et Leucocytes / Nitrites positifs.= coralliforme à germe uréasique
si les
La densité urinaire : témoigne d’une bonne hydratation du malade si inférieure à
1012, si > 1020,
elle témoigne d'une prise insuffisante de liquides qui sera à
corriger ,
L'EXAMEN CYTO BACTERIOLOGIQUE DES URINES :
Le risque infectieux est capital à évaluer car les urines doivent être stérilisées avant
tout traitement quel qu’il soit pour éviter une complication septique. Les germes les
plus fréquemment rencontrés sont :
Escherichia Coli,
Staphylocoque Epidermidis,
les germes uréasiques, à ph alcalin ( Proteus Mirabilis- Enterobacter- PseudomonasCorynebacterium type D2) souvent associés à des calculs coralliformes de struvite
et de carbapatite. Ces germes sont souvent inclus à l'intérieur des calculs et peuvent
21
se libérer lors de leur traitement par les moyens modernes actuels de fragmentation
intra ou extra-corporels. Il est recommandé de traiter ces calculs sous couverture
antibiotique.
LE BILAN METABOLIQUE DU LITHIASIQUE :
Il est actuellement recommandé de prescrire systématiquement un bilan
métabolique de base dès le premier épisode lithiasique. Il doit être réalisé
suffisamment à distance de l'épisode obstructif ou thérapeutique (4 semaines) ; ces
situations peuvent masquer certaines anomalies (hypercalciurie-hyper uricurie) en
raison des restrictions alimentaires qui leur sont liées.
- La spectro photométrie infra rouge (S.P.I.R.) identifie les composés cristallins et
organiques du calcul ce que ne fera jamais l'analyse chimique qui ne doit plus être
demandée. Son coût est de 25 €.
Les dosages nécessaires et suffisants à proposer au malade lithiasique en première
intention après le premier épisode lithiasique sont Dans le sang :
Créatinine et urée
Calcium, phosphore, acide urique,
Protides totaux- glycémie,
Sodium - chlore-potassium,
Bicarbonates.
Certains considèrent que doivent être dosés dans les urines des 24 h dès la
découverte d’un calcul :
Créatinine et urée,
Calcium-phosphore-acide urique,
protéinurie, glycosurie,
Sodium-chlore-potassium,
Bicarbonates.
Certains examens plus sophistiqués seront demandés en fonction du type
radio-opaque ou radio-transparent du calcul, de l'analyse du calcul (s'il a été emis) ou
22
des fragments éliminés après lithotritie (s'ils ont pu être recueillis) et des données du
premier bilan :
Parathormonémie intacte (1-84),
Calcium ionisé:
Les explorations dynamiques de charge ou de restriction en calcium (test de PAK) ne
seront demandés qu'en deuxième intention par le néphrologue spécialisé qui serait
consulté au vu d’anomalies particulières dépistées par le bilan de base sus-décrit.
LES
PATHOLOGIQUES
LITHOGENES
LES
PLUS
FREQUEMMENT
RENCONTREES SONT DECRITES A L’OCCASION DE CE BILAN EN FONCTION
DU TYPE DE CALCUL.
Mais le bilan est volontiers négatif.
En cas de calcul opaque calcique :
- Le plus fréquemment (50%) l'hypercalciurie isolée est supérieure à 0,1mmol/kg/J et
aucune maladie n’est mise en évidence après qu'aient été recherchées des
anomalies: nutritionnelle, intestinale, rénale:
- Hyperparathyroïdie primaire (HPTP)
- L’absence authentique de cause définit l'hypercalciurie idiopathique.
En cas de calcul opaque oxalique :
- Hyper Oxalurie Primaire
- Pathologies digestives :
- entéropathies inflammatoires du grèle ou du colon
- L'hypo citraturie et l'hypo magnésurie profondes sont des facteurs lithogènes
importants aggravant le risque de sursaturation et de cristallisation
- Hyper oxalurie modérée( > à 0,45 et < à0,8 mmol/24h) par cause alimentaire :
En cas de calcul transparent :
Les calculs de purines sont couramment ceux constitués d'acide urique avec acidité
excessive des urines dont le pH est constamment inférieur à 5,5.
L'hyperuricurie correspond à une élimination supérieure à 4,8mmol/24h chez
l'homme et 4,4mmol/24h chez la femme.
23
En cas de calcul de cystine :
Le contexte familial de la cystinurie homozygote fera réaliser un dosages des acides
aminés par chromatographie urinaire. Le dosage de la cystinurie libre en mg/l et en
mg/24 heures permettra d'adapter le traitement de fond de la maladie dont la prise
en charge est difficile et impose le recours conjoint aux spécialistes néphrologue et
urologue.
TRAITEMENTS MEDICAUX DES CALCULS URINAIRES.
La prise en charge thérapeutique de la lithiase urinaire est médicale et chirurgicale.
Sur le plan médical il faut distinguer :
- Le traitement en urgence de la crise de colique néphrétique
- Le traitement de fond de la maladie lithiasique.
Sur le plan chirurgical il faut distinguer :
- Le drainage en urgence de la voie urinaire
- Le traitement chirurgical proprement dit de la lithiase, qui peut être
effectué par :
la lithotritie extracorporelle par onde de choc (LEC),
les traitements endo urologiques
la chirurgie conventionnelle.
COLIQUE NEPHRETIQUE SIMPLE
La prise en charge a pour objectif essentiel de soulager la douleur en urgence.
La restriction hydrique pendant la crise sera recommandée. La physiopathologie
de la crise la rend logique.
Les anti inflammatoires non stéroïdiens : leur double action anti inflammatoire et
antalgique est efficace. Le respect de leur contre indications est systématique. Il ne
faut pas associer deux AINS. Ils agissent par la réduction :
- de l’œdème,
- de la contraction des fibres musculaires lisses de la voie excrétrice,
24
- du débit de filtration glomérulaire par diminution de la synthèse des
prostaglandines.
Actuellement le kétoprofène (Profenid
R
:100 mg IV en 20 minutes 3x / jour) est
reconnu comme le médicament autorisé le plus efficace dans la crise aiguë.
Les antalgiques :
Le paracétamol : pourra être prescrit seul dans une crise de faible intensité ou être
associé aux traitements précédents.
Le chlorydrate de morphine : est utilisable chez les 20% de patients chez lesquels les
AINS ne sont pas efficaces. La titration IV habituelle (sans sulfites) de 0,1mg / kg
toutes les 4 heures sera diminué de moitié chez le sujet âgé. Ce produit peut être
prescrit en première intention en cas de contre indication des AINS et de douleur
intense
L’association avec un AINS est possible dans la crise hyper algique. En cas de
résistance à cette association il faut vérifier que les doses correspondent à celles
conseillées avant de qualifier la crise d’hyper algique résistante faisant discuter une
dérivation par montée de sonde « double J ». Le prescripteur doit respecter leurs
contre indications (certitude diagnostique étiologique préalable) et connaître leurs
effets indésirables (délai de reliquat d’activité, effets de dépression respiratoire).
COLIQUE NEPHRETIQUE FEBRILE:
Faisant craindre une rétention d’urines infectées sous tension en amont de
l’obstacle, elle expose au risque de septicémie et de choc toxi infectieux. Elle impose
le transfert en milieu hospitalier avec un plateau de réanimation disposant des
techniques urologiques de dérivation. Une antibiothérapie probabiliste sera prescrite
après pratique des prélèvements sanguins (hémocultures) et urinaires (ECBU).
Les examens radiologiques seront pratiqués en urgence avant une éventuelle
dérivation urologique si le tableau septique est patent.
TRAITEMENT MEDICAL DE FOND DE LA LITHIASE.
- Son but est de diminuer le risque de récidive en traitant une possible affection
étiologique du calcul. Il est basé sur la connaissance du type de calcul si possible
25
recueilli et analysé par spectro photométrie infra rouge et sur le bilan métabolique
systématique qui aurait mis en évidence une cause curable.
- Il repose sur 2 éléments : la cure de diurèse et le traitement étiologique de la
maladie lithogène. En effet il a été prouvé que la cure de diurèse n’était pas
suffisante isolément pour éviter la récidive lithiasique.
La cure de diurèse:
Quelle que soit l’étiologie éventuellement mise en évidence, la prévention commence
par l’obtention d’une diurèse d'environ 2 à 3 litres par 24 heures pour obtenir une
dilution des urines avec une densité urinaire inférieure à 1012. La prise de boissons
sera répartie sur les 24 heures. Il faut cependant éviter les boissons trop sucrées et
savoir que la bière est très riches en purines. Suivie volontiers par les patients après
la découverte du calcul, elle l’est beaucoup moins sur le long terme. Certaines eaux
(Vichy Célestins ou St Yorre) seront préconisées en fonction de la pathologie causale
(hyper uricurie à urines acides).
TRAITEMENTS CHIRUGICAUX
LE DRAINAGE EN URGENCE DE LA VOIE URINAIRE :
Schématiquement, il doit être envisagé sans tarder dans les formes compliquées de
colique néphrétique lithiasique : anurie, problèmes infectieux, colique néphrétique
hyperalgique. Ce drainage peut être réalisé selon 2 techniques : montée de sonde
urétérale et néphrostomie percutanée (voir item 252, Anurie)
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA LITHIASE : METHODES
La Lithotritie Extra Corporelle (LEC)
Principe : Les ondes de choc sont produites par un générateur qui est située à
l'extérieur de l'organisme. L'onde de pression sera focalisée grâce à une cupule
ellipsoïde, une lentille acoustique ou la concentration de multiples sources
ponctuelles vers le calcul qui doit être repéré.
- Le repérage pour tous ces lithotriteurs se fait soit par fluoroscopie, soit par
échographie .
Les avantages sont dominés par le peu d'agressivité de la méthode.
26
Les inconvénients de la LEC sont de deux ordres:
Sur le plan physiopathologique:
les fragments obtenus sont éliminés par les voies naturelles. Le risque de colique
néphrétique simple est de 15 à 25% diminuant avec la petite taille des calculs. Le
risque d'effets secondaires sur le parenchyme rénal et les vaisseaux rénaux avec un
risque théorique d'hyper tension artérielle est estimé à 8% mais actuellement il n'y a
pas de preuves formelles qu'il existe réellement . Les risques infectieux sont liés au
calcul qui peut contenir le germe qui pourra être libéré en cours du traitement.
Sur le plan économique:
la pratique de la LEC pour tous les calculs sans discernement aboutit à des taux
élevés de séances itératives, de manoeuvres secondaires, de consultations et de
radiographies de surveillance qui obèrent le bénéfice de la technique et la rende
coûteuse. Il ne faut pas que le peu d'agressivité de la LEC justifie d'obtenir des
résultats médiocres pour un calcul donné qui aurait pu être traité avec succès en une
fois par une autre technique.
Résultats :
Définition des Résultats : le but de la LEC est de rendre le malade sans calcul, c'est
à dire sans fragments (SF). Ce résultat peut être atteint en une seule séance en
fonction de la taille (< 10 mm) et de la topographie du calcul. Parfois une ou deux
séances supplémentaires sont nécessaires.
Les résultats sont évalués à 3 mois sur une radiographie sans préparation et une
échographie.
- Pour les calculs rénaux 70% de très bons résultats
- Pour les calculs pelviens,
la LEC donne en moyenne 73% de malades sans
fragments résiduels après une séance. Elle a 18% de moins d'efficacité par rapport à
l'urétéroscopie et coute 21% plus chère. Elle donne 90% de succès avec un taux de
retraitement de 15% à 30%. Le taux de manoeuvres secondaires augmente avec la
taille et le nombre des calculs
La Néphro Lithotomie Per-Cutanée (NLPC)
Principe : La NLPC consiste à ponctionner la région postéro latérale lombaire pour
atteindre le fond du calice inférieur. Le trajet est ensuite dilaté. Dans ce tunnel est
introduit un néphroscope avec un système d'irrigation de sérum physiologique .
27
Des pinces permettent l’extraction du calcul . En cas de calcul volumineux une
lfragmentation sera nécessaire pour extraire les fragments..
Avantages : Elle permet l'extraction rapide et complète en monobloc d'un calcul de
taille inférieure à 15 mm. Si le calcul est plus volumineux ou coralliforme la
fragmentation permettra une extraction la plus complète possible du calcul avec le
minimum d'agression pour le parenchyme rénal. Elle diminue le risque de fragments
résiduels même pour ces calcul volumineux. Une LEC secondaire pourra être
réalisée 3semaines après la NLPC (technique « sandwich »).
Risques :
Hémorragiques dans moins de 1,5% des cas. La survenue d'une hémorragie
importante peut nécessiter une embolisation hyper sélective après artériographie. Ce
risque existe pour toutes les chirurgies percutanées et le malade devra en être
prévenu .
Infectieux : comme pour la L.E.C. la chirurgie percutanée expose aux infections post
opératoires si le calcul contient lui-même un germe ( Protéus mirabilis).
Parenchymateux et cavitaires.
Les Indications consensuelles. : la N.L.P.C. est réservée actuellement :
Aux contre-indications admises de la L.E.C. :
calculs > 20 millimètres, complexes ou coralliformes,
à ceux situés dans un rein malformé(rein en fer à cheval) où la LEC ne donne
que moins de 50% de bons résultats.
Aux échecs de la L.E.C. en raison
d'une non fragmentation de certains calculs enclavés ou résistants aux ondes
de choc extracorporelle
Résultats : Dans ses indications pour les calculs de 20 mm et plus la N.L.P.C. donne
en moyenne 80% à 85% de malades sans fragments résiduels ni complications
majeures. Pour des calculs extraits en monobloc elle peut donner 100% de succès
en une courte hospitalisation de 3 jours en moyenne.
L'Urétéroscopie
Principe : L'urétéroscopie consiste, sous anesthésie générale avec curarisation, à
introduire de façon rétrograde par les voies naturelles, un urétéroscope (rigide ou
flexible) comportant une optique et des canaux irrigateurs et de travail. La
miniaturisation des optiques et les systèmes de vidéo caméra permettent un vision
28
intra-luminale. Les canaux de travail permettent l'introduction :de systèmes de
lithotritie par chocs mécaniques, hydroélectriques ou laser pulsés, de sondes à
panier pour extraire les fragments dus à la lithotritie endo urétérale ou le calcul en
monobloc si sa taille le permet. La fin d'une urétéroscopie est souvent complétée par
l'introduction d'une sonde modelante dite "double J" placée entre le bassinet et la
vessie . Cette sonde forme une boucle dans la bassinet et une autre inversée dans la
vessie pour éviter les déplacements et permettre au malade de se déplacer et de
reprendre son travail. Cette sonde est extraite en consultation externe sous
anesthésie endo urèthrale.
Avantages : L' urétéroscopie permet de faire l'extraction de calculs de presque 1cm
dans l'uretère ilio-pelvien quelle que soit sa nature. Elle permet dans certains cas de
faire la rétro pulsion de calculs lombaires vers le rein pour une L.E.C. secondaire si la
L.E.C. in situ n'a pas été efficace.
Risques :
- Perforations de l'uretère lors des manoeuvres de lithotrities endoluminales: elles
guérissent dans 95% des cas sans séquelles grâce à l'utilisation de la sonde double
J,
- Risque de complications plus graves comme les avulsions ou désinsertions
urétérales pelvienne ou lombaire ; elles peuvent nécessiter des interventions pour
plasties urétérales. Elles sont rares (< 1,5%) et surviennent surtout après en cas de
calcul urétéral lombaire supérieur ayant résisté à une L.E.C. préalable, de sténoses
urétérales en règle tardives et rares, d’infection prévenue par une antibio
prophylaxie.
Indications admises : L’urétéroscopie est admise pour
- Les calculs de l'uretère pelvien de plus de 6mm n'ayant pas été émis
spontanément.
- Les calculs de l'uretère lombo-iliaques enclavés ou ayant résisté à une L.E.C. in
situ. Dans cette situation l'urétéroscopie rétrograde ou antégrade peuvent être
proposées (surtout pour les calculs lombaires) mais avec plus de risque.
Résultats :
- Pour les calculs de l'uretère pelvien l'URS donne 95 à 100% de succès.
- En cas de calculs lombaires les succès ne dépassent pas 60%,
- Ils avoisinent 80% en cas de calculs iliaques.
29
Une comparaison entre les deux techniques montre que l'urétéroscopie, pour calculs
pelviens distaux est plus efficace (92% de succès vs 74%) que la L.E.C.
La Chirurgie conventionnelle.
Les voies d'abord.:
- Ce sont les incisions thoraco-abdomino-latérales
appelée lombotomie postéro-
latérales, Dans les cas où une néphrectomie totale ou partielle est nécessaire la
lombotomie est la voie d'abord élective.
- Les voies d’abord par coelio chirurgie, trans ou rétropéritonéale sont en plein essor,
notamment pour les abords de l’uretère lombaire.
Les indications ont considérablement diminué depuis l'existence des techniques
extracorporelles et endo urologiques (< 1% des cas). Cependant la chirurgie peut
être encore nécessaire dans des indications particulières :
- calculs coralliformes complets moulant tous les fonds de calices où les
autres techniques peuvent laisser trop de fragments résiduels.
- calculs se développant dans une chambre calicielle inférieure ou s'y
accumulant après les techniques extra corporelle et / ou endo urologiques, la
néphrectomie polaire inférieure reste une solution.
- selon le terrain : malades présentant une anomalie de la voie excrétrice ou
d'autres très âgés avec des pathologies associées chez lesquels il ne serait pas
possible de réaliser une L.E.C. ou une technique endo urologique en raison du
risque de répétition de séances avec anesthésies multiples. Le bénéfice / risque doit
être étudié.
TRAITEMENT CHIRUGICAL DE LA LITHIASE :
INDICATIONS SELON LA
LOCALISATION
Les calculs rénaux:
pyéliques et caliciels supérieur et/ou moyen:
Un calcul de moins de 20 millimètres sera traité par la L.E.C. en première intention
avec peu de risque de traitement secondaire et de complications. Le taux de succès
est de 70 à 80%.
caliciels inférieurs:
Un calcul de taille inférieure à 15 millimètres sera traité par L.E.C.
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intra diverticulaires :
Si le calcul est symptomatique, ce qui n'est pas toujours facile à prouver, la LEC sera
proposée si le pied du calice est large. Si le collet du diverticule est étroit et si le
diverticule est postéro supérieur, la NLPC est plus performante mais plus à risque de
complications.
coralliformes:
- La LEC en monothérapie donne des résultats insuffisants avec 50% de fragments
résiduels.
- La chirurgie percutanée en première intention : Il ne faut pas plus de 3 trajets au
maximum. Le malade sera informé d'un risque plus élevé d'hémorragie et de fistules
urinaires et donc d'une hospitalisation plus longue. Une ou plusieurs séances de
LEC complémentaires seront possibles à un mois de distance sur les éventuels
fragments résiduels.
- La chirurgie conventionnelle conserve encore une place (1% des cas) en utilisant
des techniques endo urologiques per opératoires (néphroscopie flexible).
Les calculs urétéraux:
Lombaires ou sous pyéliques enclavés: Ils seront traités par la L.E.C sans avoir à
mettre en place obligatoirement de sonde « double J » dont il a été montré qu’elle ne
favorisait pas la migration des fragments obtenus. En cas de colique néphrétique, si
la LEC est immédiatement disponible ou sur place en permanence, le calcul pourra
être traité juste après que le malade ait été calmé.
Ce n'est qu'en cas d'échec que la rétro pulsion du calcul vers le rein avec mise en
place d’une sonde « double J » permettra de le fragmenter dans le rein par la L.E.C.
Les résultats sont meilleurs dans la LEC sans manœuvre préalable avec environ 95
à 98% de succès.
Iliaques: Ils seront traités par la L.E.C. avec 85 à 95% de succès.
Pelviens distaux: Il faut se souvenir que 80% des calculs de moins de 7 mm seront
éliminés spontanément après traitement médical. Il a été montré que si le calcul reste
cependant en place plus de 6 semaines il y aura probablement plus d'éfficacité sur le
plan économique à proposer un geste thérapeutique
Dans cette situation la controverse entre l'urétéroscopie (U°RS) et la L.E.C. est
toujours réelle. Les études de coût/ efficacité et coût/bénéfice tendent à montrer que
l'urétéroscopie serait plus performante.
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Les calculs dans des anomalies de la voie excrétrice.
Rein en Fer à Cheval (R.F.C.) ou pelvien : La chirurgie percutanée (NLPC) trouve ici
sa place ; ses
résultats sont satisfaisants rejoignant ceux de la chirurgie
conventionnelle avec presque 98 à 100% de malades sans calculs résiduels.
Calculs dans un syndrome de la jonction pyélo urétérale:
La cure du syndrôme de jonction sera réalisée selon les différentes techniques
disponibles (coelioscopie, chirurgie, endourorlogie). Le ou les calculs seront extraits
dans le même temps en prenant soin de ne pas les perdre au cours de la chirurgie
de la malformation.
Urétérocèle: l'extraction sera faite par urétéroscopie en incisant le toit de la
muqueuse urétérale.
Les calculs de Vessie:
Les calculs de vessie les plus fréquents sont ceux du sujet plus âge. Ils compliquent
l'histoire naturelle d'une pathologie prostatique (adénome ou cancer) ou uréthrale
(rétrécissement). La présence d’un calcul de vessie est une indication opératoire de
la cause qui l’a favorisé et dont ils témoignent du degré d'obstruction.
En cas de petit calcul vésical, si l’adénome de prostate est traité par résection trans
urétrale, le calcul sera fragmenté par lithotritie endo vésicale. En cas de calcul
vésical volumineux, une taille vésicale sera plus rapidement efficace avant la
résection de l’adénome.
Si l’adénome prostatique est très volumineux, son traitement est encore chirurgical.
le calcul sera extrait dans le premier temps de l’adénomectomie par voie haute.
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