Résumé chapitre 3 La réponsehot!
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Les trois temps de la clinique 3. La réponse / L'intervention L'intervention clinique: Un simple message de réception Une indication de prise en charge Une prise en charge thérapeutique effective Les instruments qui peuvent donner sens à l'intervention: Une connaissance des modèles thérapeutiques. 3.1.Quelques modèles thérapeutiques 3.1.1. L'approche cognitivo-comportementale 1) Bases historiques et définitions Watson Il préconise qu'il faut étudier le comportement, ses facteurs environnementaux et physiologiques, mais pas l'appareil psychique. Comportementalisme: la psychologie comme science du comportement Il reconnait tout de même l'importance de variables internes, mais propose de laisser provisoirement les contenus de la « boite noire » (tout ce qui est interne). Selon lui, il faut uniquement regarder les paramètres comportementaux: les stimuli qui entrent, et qui sortent. Les thérapies cognitivo-comportementale Dans les années '50, c'est le développement de la thérapie cognitive, qui se base sur le modèle du traitement de l'information (c'est à cette époque que se développent les ordinateurs). Dans les années '70, les deux courants s'intègrent, donnant naissance à ces thérapies. Caractéristiques 1) L'importance du comportement 2) Une dimension comportementaliste avec: Les lois d'apprentissage normales et adaptées: ce sont ces lois qui forment le cœur de l'approche des TCC. La pathologie est un apprentissage émotionnel ou un comportement mal adapté. 3) Une dimension cognitive: Schéma cognitif: c'est une structure imprimée par l'expérience sur l'organisme, qui sélectionne et traite l'information de manière automatique. Les trois temps de la clinique 4) Un modèle de la psychopathologie: la pathologie est directement causée par le fait qu'il y a eu un mauvais apprentissage, ou un mauvais traitement de l'information (un mauvais schéma). On ne parle pas vraiment des paramètres environnementaux dans ce modèle de la psychopathologie. C'est juste un schéma mauvais ou inadapté qui a été mis en place, et cela a un rôle causal direct. 5) La thérapie agit sur les comportements et les cognitions. Analyse des facteurs environnementaux des conduites (ceux qui ont favorisés ces comportements ou schémas). Analyse des cognitions générales et des modes de pensée. Apprentissage de nouveaux comportements. Expérimentation concrète de nouvelles actions Exercices de restructuration cognitive. Modification active d'éléments du cadre de vie. 2) Théories de l'apprentissage 1. Le conditionnement classique (ou répondant, ou pavlovien) Watson va s'inspirer des travaux de Pavlov: Les principes du conditionnement permettent de comprendre tous les comportements, normaux ou pas. Les troubles psychiques ne sont pas nécessairement l'expression de conflits intrapsychiques inconscients: ils peuvent résulter de conditionnements malencontreux. 2. Le conditionnement opérant (ou skinnerien, ou instrumental) A l'opposé du conditionnement classique, on ne part plus d'un réflexe, mais d'un comportement volontaire existant. Skinner souligne la différence entre le conditionnement pavlovien et l'apprentissage opérant: Conditionnement pavlovien: apprendre de nouvelles significations. L'apprentissage opérant: apprendre des effets de comportement. Skinner: l'analyse fonctionnelle C'est l'étude des relations entre les modifications de l'environnement et les modifications des comportements qui en résultent (mise en carte des paramètres environnementaux, et voir quels paramètres mènent à tel comportement). Il spécifie 3 niveaux: 1) Les circonstances dans lesquelles la réponse survient (S0). 2) La réponse elle-même (R). Les trois temps de la clinique 3) Les conséquences à effet renforçateur (S). L'interrelation entre ces trois niveaux et une contingence du renforcement, qui entre aussi en interactions avec les motivations internes à agir. 3. Habituation et désensibilisation La sensibilisation est une présentation brève des stimuli S0 qui accroit l'intensité des réponses problématiques. L'habituation est la présentation prolongée et répétée des stimuli qui peut parfois aboutir à la diminution des réponses inconditionnelles. L'organisme ne s'habitue pas par définition à tous les stimuli aversifs. Le sujet ne s'habitue pas aux stimuli qui sont en soi traumatisants. L'idée est qu'une confrontation prolongée peut mener à une désensibilisation. Le thérapeute peut proposer des séances d'exposition répétées et prolongées: l'habituation ou désensibilisation par exposition. Wolpe préconise la désensibilisation systématique par exposition, qui est un procédé fréquemment utilisé dans le cadre des phobies. C'est un procédé graduel, précédé d'une phase prolongée et répétée en imagination, qui vise à habituer les réponses physiologiques inadaptées et à éteindre les réponses d'évitement. 1) Le patient fait des exercices de relaxation. 2) Le patient et le thérapeute explorent les sources d'angoisse (échelle de tension psychique). 3) La confrontation imaginaire. 4) Le patient affronte le même type de situation dans la réalité. 4. L'apprentissage social: apprentissage par imitation de modèles Bandura et le modeling: le patient, après avoir joué une interaction sociale, observe des modèles compétents qui donnent leur version de la situation, et ensuite il s'inspire de ces modèles pour donner sa propre version. Bandura a également introduit le terme d'efficacité personnelle perçue, qui est le sentiment d'impuissance apprise face à des événements aversifs. Ce sentiment joue un rôle central dans la psychopathologie. Après une psychothérapie, le patient peut se considérer à nouveau comme capable de présenter un comportement qui aboutira à un résultat. 3) Théories cognitives Ellis Selon lui, les troubles névrotiques résultent de croyances irrationnelles. La thérapie relationnelle-émotive est une thérapie axée sur la modification active des idées provoquant des réactions émotionnelles excessives. Beck Il propose que la psychopathologie se caractérise par des schèmes de pensée dysfonctionnels, c'est- Les trois temps de la clinique à-dire des schèmes de pensée comportant des erreurs de perception et d'interprétation dits « distorsions cognitives ». La thérapie cognitive consiste à déconstruire les schèmes cognitifs et à les remplacer activement par d'autres, choisis de façon réfléchie. La psychologie cognitive Il existe deux types de processus cognitifs: 1) Les processus cognitifs automatiques 2) Les processus cognitifs contrôlés. La thérapie cognitive va favoriser les processus contrôlés par rapport aux processus de traitement automatique de l'information par les schèmes perturbés. Le modèle cognitif des troubles psychopathologiques 1) Les schèmes représentent des interprétations personnelles de la réalité. 2) Chaque trouble résulte d'interprétations inadaptées spécifiques. 3) Les schèmes pathologiques sont des structures adaptives sélectionnées par un environnement et devenues inadaptées à un autre environnement. 4) Ces schèmes peuvent être à la base de la personnalité. 5) Ces schèmes se traduisent par une vulnérabilité cognitive individuelle, par exemple une attention sélective. 6) Les TCC ont pour but la modification de schèmes par des méthodes cognitives, comportementales, émotionnelles et interpersonnelles. 4) La pratique des TCC La thérapie: 1) L'analyse motivationnelle Les troubles sont traduits en terme de comportements. Les objectifs de changement sont définis. Un contrat thérapeutique peut être établi. 2) L'établissement de la relation thérapeutique Composantes non spécifiques pour une alliance thérapeutique positive. Composantes spécifiques: la relation thérapeutique se fonde sur l'ici et maintenant, la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre et une attitude consistant à tester Les trois temps de la clinique des hypothèses thérapeutiques. 3) L'analyse fonctionnelle L'observation systématique de conduites problématiques et leurs contingences. L'analyse fonctionnelle étudie les relations entre les comportements problèmes, les pensées, les émotions, et l'environnement social et physique. 3.1.2. L'approche systémique 1) Bases historiques et définitions 1) Les thérapies familiales Ces thérapies sont nées aux Etats-Unis, après la seconde Guerre Mondiale, développées par certains psychanalystes déçus, en contraste à la psychanalyse. Durant leur parcours, ils se sont rendus compte que l'amélioration d'un patient est suivie de l'apparition d'un problème ou d'une série d'améliorations chez d'autres membres de la famille. Ackerman Il propose que la famille soit une entité avec sa propre vie psychologique et sociale, qu'elle est comparable à un seul sujet. Dans son approche de thérapie familiale, il tente d'ouvrir les conflits familiaux sous-jacents: quand le sujet est confronté à des conflits, la famille l'est également. Il met l'impact sur les secrets de famille: dans chaque famille, il y a des secrets. Les membres de la famille se comportent alors en fonction de ce secret, en respectant le tabou qui lui est lié. Les générations suivantes suivront elles aussi ce tabou, sans avoir la connaissance linguistique explicite de ce tabou (elles ne savent pas exactement ou pas du tout quel est ce secret). Le fait de ne pas avoir cette connaissance explicite du tabou deviendra alors pathogène. 2) Le groupe de Palo Alto Il trouve son fondement en Californie (pays de la liberté, de la créativité, là où tout est possible). On y retrouve aussi bien des mathématiciens que des biologistes, linguistes,... Gregory Bateson, au fondement du groupe, est à la base un biologiste devenu anthropologue, passionné par tout ce qui à trait à la relation. Dans les années 50, le groupe se structure: ils sont financés par de riches sociétés, et donnent des conférences sur la cybernétique. La cybernétique C'est la science de la régulation des commandes, et de la communication des systèmes autorégulés: tout système vivant est un système autorégulé, c'est-à-dire qu'il prend luimême garde à sauvegarder sa stabilité et non pas quelque chose d'extérieur. Pour sauvegarder sa stabilité, et donc se maintenir en vie, il faut une régulation des commandes (ce qui rentre et ce qui sort du système) ainsi que de la communication au sein même du Les trois temps de la clinique système ainsi qu'à l'extérieur. Il y a un basculement d'une logique de causalité linéaire (a cause b, qui cause c,...) à une logique de causalité circulaire (a cause b, effet de b sur a,...): c'est la rétroaction. Ce qui sort, par rétroaction, a un effet sur ce qui rentre dans le système. Puisque c'est circulaire, la causalité n'est pas très claire. Von Bertalanffy Il a élaboré la théorie générale des systèmes: Un système, c'est une totalité dont les éléments constituent des ensembles ne pouvant être réduits à la somme de leurs parties: lorsqu'un nombre d'éléments se mettent ensemble, ils forment quelque chose d'en plus, un système, on ne parle plus d'un ensemble d'élements. L'homéostasie est la capacité d'un système à conserver l'équilibre en dépit des contraintes extérieures: garder un équilibre est difficile car il y a des influences extérieures et intérieures. 3) La notion de double lien de Jackson Cette notion est plus clinique que celles vues auparavant: Des liens paradoxaux caractérisent la communication entre le patient schizophrène et sa mère: elle lui dit une phrase, une simple affirmation, qui en réalité est un message contradictoire, tel que « sois spontané ». C'est une injonction qui met l'autre dans un piège. La schizophrénie serait induit par ce genre de comportement, dont le patient ne peut se sortir. Face à ces messages contradictoires, la schizophrénie parait comme un moyen adéquat de réagir. Le symptôme: c'est parce que le schizophrène fixe le symptôme qu'il permet au système de continuer. 4) Le mouvement de l'antipsychiatrie Ce mouvement remet en cause les institutions. Boszormenyi-Nagi Il fonde la thérapie contextuelle: Le concept de loyauté: on en revient aux secrets de famille, et au tabou qui s'en suit. Tout le monde va suivre ce tabou car les membres de la familles sont unis par ce lien de loyauté. Dans des familles où il existe des situations de violence ou même d'abus, la loyauté règne toujours: les enfants, fortement liés à leurs parents, sont habités par un espoir de l'amour qu'ils ne veulent pas lacher. Malgré la violence de leurs parents, ils gardent tout sur eux, en cherchant des choses à faire pour maintenir cet espoir de l'amour, et garder une position active. C'est un déchirement violent lorsqu'il faut intervenir dans ces familles, car enlever cet espoir à l'enfant est traumatique. Malheureusement, dans ces situations familiales, quoique l'on fasse, cela reste violent, il n'y a pas de solution bonne et adéquate. Les familles détiennent un livre de compte ont sont consignés les fautes et les transgressions Les trois temps de la clinique commises. Une loi impose la réparation de chaque dette. Si cette loi n'est pas respectée, le poids de la dette sera transmis à la génération suivante. Un des membres peut se voir déléguer ce rôle de remboursement de dette, afin que le reste de la famille puisse fonctionner normalement. Dans certaines situations, on peut reconnaitre le patient désigné par son prénom: le nom de l'ancêtre fautif, le nom d'un ancêtre décédé,... Le modèle thérapeutique contextuel a pour but de libérer la famille et le patient de ce poids ainsi que de clarifier les liens. Caractéristiques de l'approche systémique 1) La notion de système: le système est un complexe d'éléments en interaction dont les propriétés sont: Tout changement au niveau d'un des éléments entraine des changements au niveau du système. Le système ne peut être réduit à la somme de ce qui le compose: il existe des effets cumulatifs complexes liés au fonctionnement même du système. Ces effets sont qualifiés de propriétés émergentes. 2) L'apport de la première cybernétique: Une causalité circulaire par des boucles de rétroaction. L'homéostasie est le résultat d'un équilibre dynamique et non d'un état d'immobilité. Quand on ne fait rien avec un patient, on ne le garde pas tel qu'il est car le fait d'être en équilibre n'est pas une situation d'immobilité mais une dynamique. 3) L'apport de la cybernétique de second ordre: Critique de la première cybernétique: la première cybernétique est dépassée car on observe le système de l'extérieur. Dans la cybernétique de second ordre, on voit très concrètement que le thérapeute va s'immiscer dans le système, en faire partie, afin de l'influencer. La théorie des catastrophes: une des idées fausses sur la condition humaine, c'est que l'équilibre soit quelque chose de statique, et qu'on y va graduellement. En réalité, il y a une évolution progressive puis un basculement. Par exemple, en thérapie, il y a des changements graduels puis tout d'un coup, un patient qui se plaignait de ne pas savoir se concentrer, va dire qu'il a fait un tas de choses cette semaine. Cela se fait inconsciemment, il va se rendre compte de lui même que lui qui ne faisait rien, sa vie tout d'un coup fut bien remplie. Les théories du chaos: ont mis de l'aléatoire en évidence dans des systèmes qui en deviennent imprédictibles: l'aléatoire est ce qui est soumis à un aléas. On se rend compte qu'on n'a jamais un système entièrement sous contrôle, qu'il comprend de l'aléatoire. Il devient donc imprévisible. On en est réduit à donner des impulsions, mais on ne peut Les trois temps de la clinique pas contrôler les aboutissements: on introduit une grande violence, puis tout ce qui suit est aléatoire. Si on essaie de faire comme si le système était déterministe, on travaille avec un système mort: il y aurait alors un effet morbide si on essaie de tout contrôler. Les modèles biologiques: les organismes vivants sont des sytèmes auto-organisateurs qui, à partir d'événements aléatoires et du bruit font émerger la complexité et le sens. 4) Un modèle de la psychopathologie Un symptôme n'est pas que le résultat d'une problématique personnelle: le porteur du symptôme est le patient identifié, et son symptôme a une fonction au sein du système ou de la famille. La pathologie mentale d'un individu résulte d'une anomalie systématique. Les secrets de famille et la transmission transgénérationnelles sont à la source de l'émergence de symptômes chez le patient identifié. 5) Une thérapie dont les thérapies familiales: Les membres du système participent aux séances. Le thérapeute simule de nouveaux mouvements entre les membres afin d'empecher le problème de persister. Par voie de conversation, l'apparition de nouvelles significations et les recadrages peuvent changer le sens des faits vécus par le système. 2) La première cybernétique 2 idées clefs: Le contexte: pas seulement un un fonctionnement interne, mais aussi des interactions avec l'environnement. L'équilibre et la circularité des interactions: la régulation circulaire des interactions par rétroaction permet d'aboutir à un équilibre stable. La rétroaction ou feed-back: l'action en retour d'un effet sur le dispositif qui lui a donné naissance. Rétroactions positives: quand quelque chose va dans le sens de l'accroissement, la rétroaction va accentuer l'accroissement, et inversément. Il y a soit une explosion, soit un blocage, mais pas de situations intermédiaires. Les rétroactions négatives permettent d'arriver à un équilibre. Clinique La famille est un système ouvert: un ensemble de personnes en interactions ayant des Les trois temps de la clinique échanges avec le monde extérieur. La stabilité familiale est maintenue grâce aux rétroactions négatives qui tendent à restaurer son homéostasie lorsque le système est perturbé. Le thérapeute s'intéresse aux interactions du patient avec son environnement qui maintiennent sont problème: le symptôme est compris comme un mécanisme homéostatique. Rejet de l'intrapsychique: on rejette la boite noire. Bateson Il propose que le thérapeute se situe à un autre niveau logique que ses patients (idée de la première cybernétique). Le thérapeute se considère à la fois dans le système thérapeutique pour y participer, et en dehors pour choisir la stratégie et en évaluer les conséquences. Il se considère comme un observateur neutre et objectif d'une réalité interactive familiale. Il stimule de nouveaux mouvements pour empecher le problème de persister. La position neutre est difficile à tenir puisque la matière émotionnelle sur laquelle le thérapeute travaille doit pouvoir être appréhendée: il y a un effet sur lui-même. Watzlawick Il est à la base d'une théorie de la communication La communication est un jeu circulaire de rétroactions. C'est une boucle, une dynamique à laquelle on prend part, mais il est difficile de voir où elle commence, et où elle s'arrête. Les trois axiomes de Watzlawick: 1) On ne peut ne pas communiquer. 2) Tout communication présente deux aspects: le contenu, et la relation, tels que la relation englobe le contenu et par suite est une méta-communication. 3) La nature de la relation dépend de la façon dont les partenaires poncutent la séquence de communication. Cette ponctuation est arbitraire. 3) La cybernétique de second ordre L'appartenance du thérapeute au système: Les trois temps de la clinique L'observateur fait partie de ce qu'il observe, il est influencé par le système, et l'influence luimême. On en revient au problème central en psychologie: le problème de la subjectivité et de l'objectivité. Le rapport questionnant qu'on a au monde détermine également l'objet. L'objet est lui aussi un rapport. Une rupture épistémologique se fait: le thérapeute fait partie du système, se dégage d'une position de détenteur de vérité, et est un participant à l'émergence d'une représentation. Il y a également une autre rupture qui se fait: de la description d'un jeu interactionnel soustendants l'existence d'un système perçu comme une réalité à l'élaboration d'un sens. 3.1.3. L'approche humaniste 1) Bases historiques et définitions Rogers C'est en 1951 qu'il crée l'Approche Centrée sur la Personne (ACP): On place la confiance dans l'individu, qui possède des ressources pour changer. Seul un climat d'attitudes facilitatrices peut lui permettre d'accéder à ses ressources. 1) La congruence (ou authenticité): en réaction à la psychanalyse. C'est une expérience traumatique de se retrouver face à quelqu'un de stoïque. C'est par rapport à cela que va réagir l'approche humaniste: le thérapeute doit présenter ouvertement ses sentiments et lassitude. C'est critiquable car la thérapie est une situation asymétrique de toute manière. 2) Le regard positif inconditionnel: la bienveillance, l'accueil, l'ouverture. Il faut accueillir l'autre dans son altérité. 3) Compréhension empathique: le thérapeute sent avec justesse les sentiments vécus par le client et il lui communique cette compréhension. C'est critiquable car dans la mesure où on est empathique, on ne sait plus être en position extérieure, et on ne sait plus donner de feedback à l'autre comme point d'appui. Le processus du changement: on se sent accepté, on devient plus congruent avec son vécu et on plus de confiance en nos capacités. Le résultat est un développement personnel. L'approche humaniste a une vision très harmonieuse du sujet, tandis que le cadre psychanalytique est plus sobre. Maslow Il a établit une pyramide des besoins, qui est un peu naïve. Selon Maslow, l'homme n'atteint le plein développement que s'il est satisfait sur tous les plans. Il doit d'abord satisfaire ses besoins physiologiques pour se développer totalement sur le reste. Dans la réalité, on a rencontré des hommes qui ont préféré se battre pour quelque chose, pour leur dignité, et qui pour cela, on fait fi de leurs premiers besoins. On peut se battre pour atteindre quelque chose de l'ordre des besoins psychologiques. Dans les années 50, il y a des questionnements sur l'accomplissement de soi et les expériences mystiques: c'est là que ce cadre devient plus contestable. L'approche humaniste Les trois temps de la clinique Un modèle psychothérapeutique qui cherche à développer chez le client la capacité de faire des choix personnels, c'est-à-dire devenir autonome, par le biais d'une approche non directive qui vise à libérer les tendances positives qui sont de puissantes forces de changement. « Troisième force » à côté de la psychanalyse et des thérapies comportementales. Série de pratiques thérapeutiques élaborées aux Etats-Unis dans les années 60. en Europe, à partir des années 70, dans le contexte de l'après mai '68. L'approche humaniste se caractérise par une vision optimiste de l'homme: 1) Notions de développement et d'accomplissement de soi. 2) L'apport de Rogers avec l'ACP La tendance actualisante: mouvement vers l'accomplissement. La tendance formative: mouvement vers la complexité 3) L'apport de Maslow Le besoin d'auto accomplissement: le désir de se réaliser soi-même à travers une oeuvre, un engagement. L'intérêt pour l'expérience mystique 4) L'apport des existentialistes. Explorer ses potentialités, c'est avoir accès non seulement à la liberté, mais également à la responsabilité. Il faut avoir le courage d'accepter cette liberté et cette responsabilité. 5) Un modèle de la psychopathologie Atténuation de la dichotomie entre maladie et santé. La pathologie est due à un manque des conditions favorables pour l'épanouissement de soi. 6) Un modèle thérapeutique: Créer un climat favorable par les trois conditions clés: la congruence, le regard positif inconditionnel et la compréhension empathique La techniques des groupes. Les trois temps de la clinique L'alliance thérapeutique est une relation de personne à personne. L'accent est mis sur l'expérience présente. La place accordée aux approches corporelles. L'importance de l'expression émotionnelle et de la communication non verbale. 2) La tendance actualisante C'est le mouvement en profondeur qui pousse chaque organisme vers l'accomplissement constructif de ses capacités inhérentes et le fait que dans des conditions normales, l'organisme se meut vers son plein accomplissement, son autonomie face à des influences extérieures. La pulsion de vie nous mène à l'exploration: c'est cette pulsion qui nous fait nous lever, qui nous donne l'envie de faire quelque chose. Cette tendance ne peut pas être détruite tant que l'organisme n'est pas mort. 3) La tendance formative Le mouvement, toujours opérant, vers une complexité grandissante, évident au niveau organique. La conscience participe à cette tendance formative. C'est une petite pointe de perception située au sommet d'une pyramide de fonctionnement organismique non conscient. 3.1.4. L'approche psychanalytique 1) Bases historiques et définitions L'approche psychanalytique se caractérise par: 1) Un fondement théorique: la métapsychologie: Importance de la vie psychique interne. Importance de l'histoire et du langage singulier. L'hypothèse de l'inconscient. Les mécanismes de défense Le psychosexuel 2) Un modèle de la psychopathologie: Différence floue, variable et non essentielle entre non-pathologique et pathologique. Il ya une vraie psychopathologie de la vie quotidienne. Les trois temps de la clinique Système diagnostic sutructurel 3classes: névroses, psychoses, perversions. 3) Un modèle thérapeutique qui a pour but de soutenir l'acte de parole. 2) La première topique Une topique est un lieu, un système structuré. Les différentes topiques s'articulent entre eux selon une certaine dynamique. Au fondement de la première topique: une mémoire est présente plusieurs fois, se composant de différentes traces mnésiques. Le système inconscient vient du refoulement originaire. Ensuite, ce système va attirer à lui d'autres représentations, ce qui créera un nouveau refoulement. Les contenus de ce système cherchent à se décharger de leur énergie, et ils influencent la vie consciente, même si ils n'y ont pas accès. Le refoulement protège le sujet contre la percée de ses pulsions et désirs inconscients insupportables. Il fonctionne sur le mode de processus primaire. Tout est régi par le principe de plaisir. Le système conscient est le siège des activités mentales conscientes, et le préconscient le siège des activités mentales hors conscience, mais auxquelles il a accès en cas de besoin. Le système conscient a la fonction d'un organe sensoriel de perception du monde. Ces deux systèmes fonctionnent sur le mode du processus secondaire. 3) La seconde topique Le Ca est l'ensemble des pulsions, et a pour fonction la décharge immédiate des excitations internes. Il est régi par le principe de plaisir. Le moi est une partie préconsciente régie par le principe de réalité. Le surmoi est une conscience morale inconsciente. 3.2.Réflexions critiques
