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Evaluation d’un établissement FOURCHETTE VERTE Effectuée par notre partenaire Informations générales Nom et prénom de l’enquêteur/l’enquêtrice Nom et lieu de l’établissement visité Date de l’évaluation Signature Mise en évidence du label Fourchette verte Cochez la réponse correspondante Oui Non Menu FV mis en évidence et affiché de manière visible (logo sur: la carte, le plan de menus, la pancarte, l’ardoise…) Certificat d’attribution du label FV affiché de manière visible Vignette annuelle (sur le certificat) Autocollant officiel FV affiché de manière visible Matériel FV (dépliants, affiches...) disponible et facilement accessible Menu Fourchette verte Description précise du menu Fourchette verte testé (plat du jour ou assiette), y compris l’éventuel dessert: Prix du plat du jour FV ou de l’assiette FV : Prix du plat du jour “ ordinaire ” : Fourchette verte www.fourchetteverte.ch – Avec le soutien des cantons et de Promotion Santé Suisse version 19.05.2016 Respect des critères Fourchette verte : Cochez la réponse correspondante Viande, poisson ou équivalent « tout-petits » : 20-30 g « junior » : 40-80 g « adulte » : 1/6 assiette, 100-120 g « senior » : 1/6 assiette, 80-100 g Légumes, crudités « tout-petits » : 50-80 g « junior » : 100-150 g « adulte » : 1/2 assiette, 200 g (affiliation : 120-150 g) « senior » :1/4 assiette, min. 100 g Non (trop) Oui Non (trop peu) Oui Non (trop peu) Graisses en quantité limitée Oui Non (trop) Y avait-il assez de farineux ? Oui Non Oui Non Eau « tout-petits » & « junior » : La boisson de table est l’eau. « senior » : Eau proposée. Salières et autre condiments à disposition sur les tables ? « tout-petits » & « junior » Oui, à dispo Non, pas à dispo Boissons éventuellement de la cafétéria (Ne pas remplir pour les Appréciations personnelles (goût, présentation, accueil, etc.) : déclinaisons « tout-petits » et « junior ») Cochez la réponse correspondante Oui Non L’établissement sert-il des boissons alcoolisées ? Si oui : Y a-t-il au moins 3 boissons sans alcool à un prix inférieur à la boisson alcoolisée la moins chère ? Mise en évidence des boissons sans alcool sur une pancarte ou sur la carte Remplissez le tableau Boisson alcoolisée la moins chère 1ère boisson sans alcool la moins chère 2ème boisson sans alcool la moins chère 3ème boisson sans alcool la moins chère Quantité (dl) Fourchette verte www.fourchetteverte.ch – Avec le soutien des cantons et de Promotion Santé Suisse Prix version 19.05.2016 Remarques générales : Menus de la semaine : Joignez la planification hebdomadaire des menus, des collations (« tout-petits », « junior » & « affiliation ») et si possible des petits déjeuners (« affiliation ») A remplir par la diététicienne sur la base de la planification hebdomadaire annexée Cochez la réponse correspondante Oui Non Fréquence de la viande, poisson, œufs, tofu, légumineuse ou fromage adéquate (sources différentes) Fréquence des légumes et/ou fruits adéquate, y compris crudités Fréquence des féculents adéquate, y compris produits complets Fréquence des produits laitiers adéquate Fréquence des mets sucrés adéquate Fréquence des mets gras adéquate Min. 1x/semaine du poisson Min. 4 féculents différents sur 5 repas (sauf affiliations) Remarques (en particulier dessert et collation) : Adresse de renvoi : Fourchette verte www.fourchetteverte.ch – Avec le soutien des cantons et de Promotion Santé Suisse version 19.05.2016
