Evaluation d’un établissement
FOURCHETTE VERTE
Effectuée par notre partenaire
Informations générales
Nom et prénom de
l’enquêteur/l’enquêtrice
Nom et lieu de l’établissement visité
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Date de l’évaluation
Signature
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Mise en évidence du label Fourchette verte
Cochez la réponse correspondante
Menu FV mis en évidence et affiché de manière visible (logo sur: la
Oui
Non
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
carte, le plan de menus, la pancarte, l’ardoise…)
Certificat d’attribution du label FV affiché de manière visible
Vignette annuelle (sur le certificat)
Autocollant officiel FV affiché de manière visible
Matériel FV (dépliants, affiches...) disponible et facilement accessible
Menu Fourchette verte
Description précise du menu Fourchette verte testé (plat du jour ou assiette), y
compris l’éventuel dessert:
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Prix du plat du jour FV ou de l’assiette FV : ________________________________
Prix du plat du jour “ ordinaire ” : _________________________________________
Fourchette verte
Adresse de renvoi :
www.fourchetteverte.ch – Avec le soutien des cantons et de Promotion Santé Suisse
Respect des critères Fourchette verte : Cochez la réponse correspondante
Viande, poisson ou équivalent
« tout-petits » : 20-30 g
« junior » : 40-80 g
« adulte » : 1/6 assiette, 100-120 g
« senior » : 1/6 assiette, 80-100 g
☐ Oui
☐ Non (trop)
☐ Non (trop peu)
☐ Oui
☐ Non (trop peu)
Graisses en quantité limitée
☐ Oui
☐ Non (trop)
Y avait-il assez de farineux ?
Eau
☐ Oui
☐ Non
« tout-petits » & « junior » : La boisson de table est l’eau.
« senior » : Eau proposée.
☐ Oui
☐ Non
☐ Oui, à
☐ Non, pas à
dispo
dispo
Légumes, crudités
« tout-petits » : 50-80 g
« junior » : 100-150 g
« adulte » : 1/2 assiette, 200 g (affiliation : 120-150 g)
« senior » :1/4 assiette, min. 100 g
Salières et autre condiments à disposition sur les
tables ?
« tout-petits » & « junior »
Appréciations personnelles (goût, présentation, accueil, etc.) :
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Boissons éventuellement de la cafétéria
(Ne pas remplir pour les déclinaisons
« tout-petits » et « junior »)
Cochez la réponse correspondante
Oui
Non
L’établissement sert-il des boissons alcoolisées ?
☐
☐
Si oui :
Y a-t-il au moins 3 boissons sans alcool à un prix inférieur
à la boisson alcoolisée la moins chère ?
☐
☐
Mise en évidence des boissons sans alcool sur une
pancarte ou sur la carte
☐
☐
Remplissez le tableau
Quantité (dl)
Boisson alcoolisée la moins chère
1ère boisson sans alcool la moins chère
2ème boisson sans alcool la moins chère
3ème boisson sans alcool la moins chère
Fourchette verte
Adresse de renvoi :
www.fourchetteverte.ch – Avec le soutien des cantons et de Promotion Santé Suisse
Prix
Remarques générales :
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Menus de la semaine : Joignez la planification hebdomadaire des menus, des collations
(« tout-petits », « junior » & « affiliation ») et si possible des petits déjeuners (« affiliation »)
A remplir par la diététicienne sur la base de la planification hebdomadaire annexée
Cochez la réponse correspondante
Oui
Non
Fréquence de la viande, poisson, œufs, tofu, légumineuse ou
fromage adéquate (sources différentes)
Fréquence des légumes et/ou fruits adéquate, y compris crudités
Fréquence des féculents adéquate, y compris produits complets
Fréquence des produits laitiers adéquate
Fréquence des mets sucrés adéquate
Fréquence des mets gras adéquate
Min. 1x/semaine du poisson
Remarques (en particulier dessert et collation) :
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Fourchette verte
Adresse de renvoi :
www.fourchetteverte.ch – Avec le soutien des cantons et de Promotion Santé Suisse
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Mise en évidence du label Fourchette verte