Evaluation d’un établissement FOURCHETTE VERTE Effectuée par notre partenaire Informations générales Nom et prénom de l’enquêteur/l’enquêtrice Nom et lieu de l’établissement visité Cliquez ici pour taper du texte. Date de l’évaluation Signature Cliquez ici pour taper du texte. Cliquez ici pour taper du texte. Mise en évidence du label Fourchette verte Cochez la réponse correspondante Menu FV mis en évidence et affiché de manière visible (logo sur: la Oui Non ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ carte, le plan de menus, la pancarte, l’ardoise…) Certificat d’attribution du label FV affiché de manière visible Vignette annuelle (sur le certificat) Autocollant officiel FV affiché de manière visible Matériel FV (dépliants, affiches...) disponible et facilement accessible Menu Fourchette verte Description précise du menu Fourchette verte testé (plat du jour ou assiette), y compris l’éventuel dessert: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Prix du plat du jour FV ou de l’assiette FV : ________________________________ Prix du plat du jour “ ordinaire ” : _________________________________________ Fourchette verte Adresse de renvoi : www.fourchetteverte.ch – Avec le soutien des cantons et de Promotion Santé Suisse Respect des critères Fourchette verte : Cochez la réponse correspondante Viande, poisson ou équivalent « tout-petits » : 20-30 g « junior » : 40-80 g « adulte » : 1/6 assiette, 100-120 g « senior » : 1/6 assiette, 80-100 g ☐ Oui ☐ Non (trop) ☐ Non (trop peu) ☐ Oui ☐ Non (trop peu) Graisses en quantité limitée ☐ Oui ☐ Non (trop) Y avait-il assez de farineux ? Eau ☐ Oui ☐ Non « tout-petits » & « junior » : La boisson de table est l’eau. « senior » : Eau proposée. ☐ Oui ☐ Non ☐ Oui, à ☐ Non, pas à dispo dispo Légumes, crudités « tout-petits » : 50-80 g « junior » : 100-150 g « adulte » : 1/2 assiette, 200 g (affiliation : 120-150 g) « senior » :1/4 assiette, min. 100 g Salières et autre condiments à disposition sur les tables ? « tout-petits » & « junior » Appréciations personnelles (goût, présentation, accueil, etc.) : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Boissons éventuellement de la cafétéria (Ne pas remplir pour les déclinaisons « tout-petits » et « junior ») Cochez la réponse correspondante Oui Non L’établissement sert-il des boissons alcoolisées ? ☐ ☐ Si oui : Y a-t-il au moins 3 boissons sans alcool à un prix inférieur à la boisson alcoolisée la moins chère ? ☐ ☐ Mise en évidence des boissons sans alcool sur une pancarte ou sur la carte ☐ ☐ Remplissez le tableau Quantité (dl) Boisson alcoolisée la moins chère 1ère boisson sans alcool la moins chère 2ème boisson sans alcool la moins chère 3ème boisson sans alcool la moins chère Fourchette verte Adresse de renvoi : www.fourchetteverte.ch – Avec le soutien des cantons et de Promotion Santé Suisse Prix Remarques générales : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Menus de la semaine : Joignez la planification hebdomadaire des menus, des collations (« tout-petits », « junior » & « affiliation ») et si possible des petits déjeuners (« affiliation ») A remplir par la diététicienne sur la base de la planification hebdomadaire annexée Cochez la réponse correspondante Oui Non Fréquence de la viande, poisson, œufs, tofu, légumineuse ou fromage adéquate (sources différentes) Fréquence des légumes et/ou fruits adéquate, y compris crudités Fréquence des féculents adéquate, y compris produits complets Fréquence des produits laitiers adéquate Fréquence des mets sucrés adéquate Fréquence des mets gras adéquate Min. 1x/semaine du poisson Remarques (en particulier dessert et collation) : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Fourchette verte Adresse de renvoi : www.fourchetteverte.ch – Avec le soutien des cantons et de Promotion Santé Suisse