CQFD N° 2 (Dossier N°2 ECN 2004)

CONF D4
CQFD N° 2 (Dossier N°2 ECN 2004)
Enoncé
Un homme de 65 ans consulte pour une baisse brutale de la vision de l’œil droit lors d’une
quinte de toux en relation avec une bronchite évoluant depuis 3 jours et pour laquelle il
recevait un traitement par amoxicilline, aspirine et paracétamol. Ce patient a un suivi médical
irrégulier. Il avait consulté aux urgences médicales quelques mois auparavant pour une
furonculose récidivante.
A l’examen, on note un poids de 98 kg pour une taille de 1,72 m, il fume une dizaine de
cigarettes par jour. La TA est à 182/102 mmHg.
A l’examen ophtalmologique, l’acuité visuelle de l’œil droit est inférieure à 1/10, celle de
l’œil gauche à 5/10. L’examen microscopique à la lampe à fente révèle des opacités
cristalliniennes corticales. La pression intracoculaire est à 15 mmHg aux deux yeux.
L’examen du fond d’œil est impossible à droite. A gauche, on note la présence de plusieurs
hémorragies rétiniennes, des exsudats jaunâtres disposés en couronne entourant la macula et
des pelotons vasculaires, dont un est situé en avant de la pupille. Les artères ont un reflet
cuivré avec des irrégularités de calibre.
Question N°1
Sur les données de l’interrogatoire, résumez en une phrase courte le problème de santé
de ce patient.
Question N°2
Comment qualifiez vous les anomalies de l’examen ophtalmologique ? Justifiez votre
réponse
Question N°3
Quelles sont les pathologies extra-oculaires présentées par le patient et celles que vous
recherchez ? Justifiez votre réponse.
Question N°4
Quel complément d’examen clinique réalisez – vous ? Quels examens paracliniques
demandez-vous en première intention ?
Question N°5
Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan ophtalmologique ? Avec quelle
chronologie ? Justifiez votre réponse.
Question N°6
Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan général ? Précisez-en les modalités.
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CONF D4
CORRECTION CQFD N° 2 (Dossier N°2 ECN 2004)
Question N°1
Sur les données de l’interrogatoire, résumez en une phrase courte le problème de santé
de ce patient.
Q1/
Ce patient âgé de 65 ans
à risque cardio-vasculaire élevé
obése, tabagique et hypertendu
sans suivi médical, négligent, non compliant, ayant un comportement à risque
souffre d’une baisse de la vision, brutale (à l’occasion d’un effort de toux),
unilatérale (droite), sans douleur ni rougeur oculaire
(+ 1 point pour la concision de la phrase).
10 points
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Question N°2
Comment qualifiez vous les anomalies de l’examen ophtalmologique ? Justifiez votre
réponse.
Q2/
L’examen ophtalmologique montre des signes de rétinopathie diabétique
proliférante bilatérale (plus sévère à droite)
A droite :
 Une baisse très importante de l’acuité visuelle (1/10)
 Une tension oculaire normale
 Une cataracte corticale débutante (« segment antérieur normal en dehors
d’opacités cristalliniennes corticale ») n’expliquant pas la baisse brutale
d’acuité visuelle
 Une hémorragie intra-vitréenne par rupture de néovaisseaux (lors des
efforts de toux) rendant le fond d’œil impossible (hémorragie en arrière du
cristallin et en avant de la rétine)
A gauche :
 Une acuité visuelle diminuée (5/10)
 Une tension oculaire normale
 Une cataracte corticale débutante (comme à droite)
 Une rétinopathie hypertensive modérée dont témoignent le reflet cuivré et
les irrégularités de calibre des artères.
 Une rétinopathie proliférante ou ischémique dont témoignent la présence
d’hémorragies rétiniennes et de néovaisseaux rétiniens et prérétiniens
(pelotons vasculaires au fond d’œil)
 Des signes de rétinopathie exsudative ou oedémateuse dont témoigne la
présence d’exsudats circinés jaunâtres disposés en couronne entourant la
macula, dont un en avant de la pupille.
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Question N°3
Quelles sont les pathologies extra-oculaires présentées par le patient et celles que vous
recherchez ? Justifiez votre réponse.
Q3/
Ce patient présente plusieurs pathologies extraoculaires à risque vasculaire :
 Une obésité car indice de masse corporelle = 33 (supérieur à 30)
 Une hypertension artérielle car TA > 140 / 90 mmHg très probable (même
si l’on ne dispose que d’un seul chiffre à 182/102 mmHg) compte tenu des
signes de rétinopathie hypertensive.
 Un diabète de type II, non insulinodépendant associé à une obésité, une
HTA et une rétinopathie diabétique
 Une bronchopathie chronique liée à l’intoxication tabagique (10
cigarettes/jour) qui a favorisé la bronchite récente.
Il faut rechercher les pathologies susceptibles de compliquer ces affections :
 Une atteinte polyvasculaire compliquant la maladie athéromateuse liée
aux facteurs de risque : coronaropathie et ischémie myocardique ;
artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; sténose carotidienne.
 Une néphropathie ou une insuffisance rénale compliquant le diabète de
type II (avec atteinte rétinienne) ou l’HTA par néphroangiosclérose (si 2
parmi « diabète, HTA ou rétinopathie »)
 Une infection bronchique ou une autre complication infectieuse (urinaire,
dentaire, ORL) de son diabète
Il faut aussi rechercher (non côté) :
 Une complication de l’obésité : syndrome restrictif pulmonaire ; syndrome
des apnées du sommeil ; pathologie locomotrice (gonarthrose) ; lithiase
biliaire ; stéatose hépatique ; maladie métabolique (hyperuricémie, goutte ;
hypertriglycéridémie)
 Une complication de l’HTA : insuffisance cardiaque gauche hypertensive ;
complication vasculaire cérébrale (lacunes)
 Une complication de son tabagisme : BPCO voire cancer du poumon ou
des voies aéro-digestives supérieures.
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Question N°4
Quel complément d’examen clinique réalisez – vous ? Quels examens paracliniques
demandez-vous en première intention ?
Q4/
Il faut rechercher par l’interrogatoire et l’examen physique :
 Un syndrome polyuro-polydipsique
 Une élévation de la température
 Des manifestations cliniques d’athérome : contrôle de la TA ; examen
cardiaque ; ECG ; palpation des pouls ; souffles vasculaires cérébraux ;
oedèmes des membres inférieurs
 Des complications du diabète : signes de neuropathie (déficit sensitif de la
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pallesthésie, au diapason ou au monofilament (1 point si l’un des trois) ;
diminution ou abolition des réflexes ostéo-tendineux) ; complications
infectieuses (fièvre ; signes cutanés ou urinaires) ; examen cutané et
examen des pieds
 Des complications de l’obésité : tour de taille (obésité abdominale androïde
> 102 cm à risque vasculaire élevé) ; examen articulaire (genoux ;
hanches) ; hépatomégalie de stéatose ; toucher rectal (état de la prostate)
 Des complications du tabagisme : examen pulmonaire (râles ; peak flow)
 Des antécédents familiaux de diabète, d’obésité, d’HTA
 D’autres facteurs de risque d’athérome : sédentarité ; hyperuricémie,
goutte ; hypercholestérolémie ; antécédents familiaux
 Une intoxication alcoolique associée à l’intoxication tabagique susceptible
d’aggraver le pronostic ophtalmologique (névrite optique rétro-bulbaire)
Il faut demander des examens biologiques :
 Glycémie à jeun (confirmation du diabète) ; hémoglobine glyquée
(référence préthérapeutique) ; glycosurie, cétonurie
 Ionogramme ; urée, créatinine (sang et urines) et clairance de la créatinine
 BU avec protéinurie (microalbuminurie si elle est négative) + hématurie +/ECBU pour apprécier le retentissement rénal du diabète et de l’HTA
 Exploration lipidique à jeun avec cholestérol – triglycérides – dosage du
HDL cholestérol et calcul du LDL cholestérol
 NFS-plaquettes, VS (signes d’infection pulmonaire persistante)
 Uricémie ; tests hépatiques avec hémostase (retentissement de l’obésité)
Il faut demander des examens radiographiques :
 Radiographie pulmonaire F + P (évolution de l’infection respiratoire)
 Echodoppler des troncs supra-aortiques et des membres inférieurs
 Echographie cardiaque
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Question N°5
Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan ophtalmologique ? Avec quelle
chronologie ? Justifiez votre réponse.
Q5/
Expliquer la conduite à tenir au patient en l’informant de la mise en jeu du
pronostic visuel à court, moyen et long terme (risque d’amblyopie et de cécité)
Arrêter immédiatement l’aspirine qui aggrave les hémorragies vitréennes
Poursuite de l’amoxicilline et du paracétamol, en y associant si nécessaire des
anti-tussifs (si la toux persiste)
Hospitalisation en service spécialisé
Au niveau de l’oeil droit :
 Echographie B de l’œil droit pour éliminer un décollement de rétine
 Angiographie à la fluorescéine
 Traitement de l’hémorragie intra-oculaire par vitrectomie droite en
l’absence de résorption spontanée de l’hémorragie
Au niveau de l’oeil gauche :
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
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Angiographie à la fluorescéine évaluant les territoires ischémiques, la
néovascularisation et l’œdème de la macula
Photocoagulation panrétinienne gauche débutée par la macula puis étendue
à la rétine (une séance par semaine) si résorption de l’hémorragie
(discussion d’un traitement par laser maculaire lors de la première séance)
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Question N°6
Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan général ? Précisez-en les modalités.
Q6/
Prise en charge multidisciplinaire des pathologies extraoculaires à risque
vasculaire élevé : Arrêt de l’intoxication tabagique :
 Psychothérapie de soutien
 Traitement de substitution nicotinique si nécessaire
Prise en charge de l’obésité (soutien psychologique) après enquête diététique :
 Régime hypocalorique équilibré en glucides (55%), lipides (30%), protides
(15%), riche en fibres (pour limiter l’hyperglycémie post-prandiale et la
constipation)
 permettant une réduction pondérale de 10%
Correction de l’hypertension artérielle
avec un objectif tensionnel à 130 / 80 mmHg :
 Régime hyposodé
 Traitement anti-hypertenseur d’emblée par un inhibiteur de l’enzyme de
conversion ou de l’angiotensine compte tenu du diabète en évitant les
bêtabloquants (majoration des risques hypoglycémiques).
Correction de l’hyperglycémie progressive :
 Régime hypocalorique
 Traitement hypoglycémiant par insuline (compte tenu de la gravité des
complications ophtalmologiques)
Correction d’un déséquilibre lipidique
Conseils d’hygiène de vie : lutte contre la sédentarité, exercices physiques
adaptés à l’état cardio-vasculaire (au moins 30 minutes de marche par jour)
Education du malade +++
Suivi ambulatoire à vie, clinique et paraclinique (non côté par le Jury !) :
 Consultations ophtalmologiques régulières : acuité visuelle, champ visuel ;
tension oculaire ; lampe à fente ; angiographie rétinienne
 Surveillance du poids, de la pression artérielle (couché, debout), du pouls,
de la température, de la fréquence respiratoire, de la diurèse
 Carnet de surveillance du diabétique insulinotraité ; pouls périphériques ;
réflexes ostéo-tendineux ; état des pieds ; examen ORL
 Examen cardiovasculaire régulier et ECG annuel ; pouls périphériques
 Surveillance pulmonaire et signes de sevrage tabagique
 Hémoglobine glyquée trimestrielle (objectif < 6%) ; glycémie à jeun ; BU
(glycosurie, cétonurie) et protéinurie des 24 heures (microalbuminurie si
elle est négative) semestrielle ; ionogramme, urée, créatinine (sang et
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urines) ; ECBU annuel
 NFS-plaquettes, VS (recherche de signes d’infection)
 Exploration lipidique à jeun (cholestérol – triglycérides – dosage du HDL
cholestérol et calcul du LDL cholestérol) et uricémie, annuelles
 Radiographie pulmonaire (si point d’appel clinique)
 Echodoppler artériel des membres inférieurs et des troncs supra-aortiques
(tous les ans ou tous les deux ans)
Bonus rédactionnel : + 4 points
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