CQFD N° 2

CQFD 2
CQFD N° 2 (Dossier N°2 de l’ECN 2004)
Enoncé
Un homme de 65 ans consulte pour une baisse brutale de la vision de l’œil droit lors d’une
quinte de toux en relation avec une bronchite évoluant depuis 3 jours et pour laquelle il
recevait un traitement par amoxicilline, aspirine et paracétamol. Ce patient a un suivi médical
irrégulier. Il avait consulté aux urgences médicales quelques mois auparavant pour une
furonculose récidivante.
A l’examen, on note un poids de 98 kg pour une taille de 1,72 m, il fume une dizaine de
cigarettes par jour. La TA est à 182/102 mmHg.
A l’examen ophtalmologique, l’acuité visuelle de l’œil droit est inférieure à 1/10, celle de
l’œil gauche à 5/10. L’examen microscopique à la lampe à fente révèle des opacités
cristalliniennes corticales. La pression intracoculaire est à 15 mmHg aux deux yeux.
L’examen du fond d’œil est impossible à droite. A gauche, on note la présence de plusieurs
hémorragies rétiniennes, des exsudats jaunâtres disposés en couronne entourant la macula et
des pelotons vasculaires, dont un est situé en avant de la pupille. Les artères ont un reflet
cuivré avec des irrégularités de calibre.
Question N°1
Sur les données de l’interrogatoire, résumez en une phrase courte le problème de santé de ce
patient.
Question N°2
Comment qualifiez-vous les anomalies de l’examen ophtalmologique ? Justifiez votre réponse
Question N°3
Quelles sont les pathologies extra-oculaires présentées par le patient et celles que vous
recherchez ? Justifiez votre réponse.
Question N°4
Quel complément d’examen clinique réalisez – vous ? Quels examens paracliniques
demandez-vous en première intention ?
Question N°5
Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan ophtalmologique ? Avec quelle
chronologie ? Justifiez votre réponse.
Question N°6
Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan général ? Précisez-en les modalités.
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CORRECTION DU CQFD N° 2 (Dossier N°2 ECN 2004)
Q1/
Ce patient âgé de 65 ans
à risque cardio-vasculaire élevé
obése, tabagique et hypertendu
sans suivi médical, négligent, non compliant, ayant un comportement à risque
souffre d’une baisse de la vision, brutale (à l’occasion d’un effort de toux),
unilatérale (droite), sans douleur ni rougeur oculaire
(+ 1 point pour la concision de la phrase).
Q2/
L’examen montre une rétinopathie diabétique proliférante bilatérale
A droite :
 Baisse très importante de l’acuité visuelle (1/10)
 Tension oculaire normale
 Cataracte corticale débutante (segment antérieur normal en dehors d’opacités
cristalliniennes corticales) n’expliquant pas la baisse brutale d’acuité visuelle
 Hémorragie intra-vitréenne par rupture de néovaisseaux (lors d’efforts de toux)
rendant le FO impossible (hémorragie rétro-cristallinienne, pré-rétinienne)
A gauche :
 Acuité visuelle diminuée (5/10)
 Tension oculaire normale
 Cataracte corticale débutante (comme à droite)
 Rétinopathie hypertensive modérée dont témoignent le reflet cuivré et les
irrégularités de calibre des artères.
 Rétinopathie proliférante ou ischémique dont témoignent la présence
d’hémorragies rétiniennes et de néovaisseaux rétiniens et prérétiniens (pelotons
vasculaires au fond d’œil)
 Signes de rétinopathie exsudative ou oedémateuse (présence d’exsudats circinés
jaunâtres en couronne entourant la macula, dont un en avant de la pupille).
Q3/
Ce patient présente plusieurs pathologies extra-oculaires à risque vasculaire :
 Une obésité car indice de masse corporelle = 33 (supérieur à 30)
 Une hypertension artérielle car TA > 140 / 90 mmHg (même si un seul chiffre à
182/102 mmHg) compte tenu des signes de rétinopathie hypertensive.
 Un diabète de type II associé à une obésité et une rétinopathie diabétique
 Une bronchopathie chronique liée à l’intoxication tabagique (10 cigarettes/jour)
Il faut rechercher les pathologies susceptibles de compliquer ces affections :
 Une atteinte polyvasculaire compliquant la maladie athéromateuse liée aux
facteurs de risque : coronaropathie et ischémie myocardique ; artériopathie
oblitérante des membres inférieurs ; sténose carotidienne.
 Une néphropathie ou une insuffisance rénale compliquant le diabète de type II
(avec atteinte rétinienne) ou l’HTA par néphroangiosclérose (si 2 parmi
« diabète, HTA ou rétinopathie »)
 Une infection bronchique ou une autre complication infectieuse (urinaire,
dentaire, ORL) de son diabète
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Il faut aussi rechercher :
 Une complication de l’obésité : syndrome restrictif ; SAOS ; gonarthrose ;
lithiase biliaire, stéatose hépatique ; hyperuricémie, goutte, hypertriglycéridémie
 Une complication de l’HTA : IVG hypertensive ; lacune cérébrale
 Une complication du tabagisme : BPCO voire cancer du poumon ou des VADS.
Q4/
Il faut rechercher par l’interrogatoire et l’examen physique :
 Un syndrome polyuro-polydipsique
 Une élévation de la température
 Des manifestations d’athérome : contrôle de la TA ; examen cardiaque ; ECG ;
palpation des pouls ; souffles vasculaires ; œdèmes des membres inférieurs
 Des complications du diabète : signes de neuropathie (déficit sensitif de la
pallesthésie, au diapason ou au monofilament = 1 point si l’un des 3) ;
diminution ou abolition des ROT ; complications infectieuses (fièvre ; signes
cutanés ou urinaires) ; examen cutané et examen des pieds
 Des complications de l’obésité : tour de taille (obésité abdominale androïde >
102 cm à risque vasculaire élevé) ; examen articulaire (genoux ; hanches) ;
hépatomégalie de stéatose ; TR (état de la prostate)
 Des complications du tabagisme : examen pulmonaire (râles ; peak flow)
 Des antécédents familiaux de facteurs de risque d’athérome : diabète, obésité,
HTA ; hypercholestérolémie ; hyperuricémie, goutte
 Une intoxication alcoolique associée (NORB ?)
Il faut demander des examens biologiques :
 Glycémie à jeun (confirmation du diabète) ; hémoglobine glyquée (référence
préthérapeutique) ; glycosurie, cétonurie
 Ionogramme ; urée, créatinine (sang et urines) et clairance de la créatinine
 BU avec protéinurie (microalbuminurie si elle est négative) + hématurie +/ECBU pour apprécier le retentissement rénal du diabète et de l’HTA
 Bilan lipidique à jeun : cholestérol – triglycérides – HDL-C et calcul du LDL-C
 NFS-plaquettes, VS (signes d’infection pulmonaire persistante)
 Uricémie ; tests hépatiques avec hémostase (retentissement de l’obésité)
Il faut demander des examens radiographiques :
 Radiographie pulmonaire F + P (évolution de l’infection respiratoire)
 Echodoppler des troncs supra-aortiques et des membres inférieurs
 Echographie cardiaque
Q5/
Expliquer la conduite à tenir au patient en l’informant de la mise en jeu du pronostic
visuel à court, moyen et long terme (risque d’amblyopie et de cécité)
Arrêt immédiat de l’aspirine qui aggrave les hémorragies vitréennes
Poursuite de l’amoxicilline et du paracétamol
Hospitalisation en service spécialisé
Au niveau de l’oeil droit :
 Echographie B de l’œil droit pour éliminer un décollement de rétine
 Angiographie à la fluorescéine
 Vitrectomie en l’absence de résorption spontanée de l’hémorragie intra-oculaire
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Au niveau de l’oeil gauche :
 Angiographie à la fluorescéine évaluant les territoires ischémiques, la
néovascularisation et l’œdème de la macula
 Photocoagulation panrétinienne gauche débutée par la macula puis étendue à la
rétine (une séance par semaine) si résorption de l’hémorragie (discussion d’un
traitement par laser maculaire lors de la première séance)
Q6/
Prise en charge multidisciplinaire des pathologies extraoculaires à risque
vasculaire élevé = arrêt de l’intoxication tabagique :
 Psychothérapie de soutien
 Traitement de substitution nicotinique si nécessaire
Prise en charge de l’obésité (soutien psychologique) après enquête diététique :
 Régime hypocalorique équilibré en glucides (55%), lipides (30%), protides
(15%), riche en fibres, pour limiter hyperglycémie post-prandiale et constipation
 permettant une réduction pondérale de 10%
Correction de l’HTA avec un objectif tensionnel à 130 / 80 mmHg :
 Régime hyposodé
 Traitement anti-hypertenseur d’emblée par un IEC ou un ARA2 compte tenu du
diabète en évitant les bêtabloquants (majoration des risques hypoglycémiques).
Correction de l’hyperglycémie progressive :
 Régime hypocalorique
 Insuline (compte tenu de la gravité des complications ophtalmologiques)
Correction d’un déséquilibre lipidique
Conseils d’hygiène de vie : lutte contre la sédentarité, exercices physiques adaptés à
l’état cardio-vasculaire (au moins 30 minutes de marche par jour)
Education du malade +++
Suivi ambulatoire à vie, clinique et paraclinique (non côté par le Jury !) :
 Consultations ophtalmologiques régulières : acuité visuelle, champ visuel ;
tension oculaire ; lampe à fente ; angiographie rétinienne
 Surveillance du poids, de la pression artérielle (couché, debout), du pouls, de la
température, de la fréquence respiratoire, de la diurèse
 Carnet de surveillance du diabétique insulinotraité ; pouls périphériques ;
réflexes ostéo-tendineux ; état des pieds ; examen ORL
 Examen cardiovasculaire régulier et ECG annuel ; pouls périphériques
 Surveillance pulmonaire et signes de sevrage tabagique
 Hémoglobine glyquée trimestrielle (objectif < 6%) ; glycémie à jeun ; BU
(glycosurie, cétonurie) et protéinurie des 24 heures (microalbuminurie si elle est
négative) semestrielle ; iono, urée, créatinine (sang et urines) ; ECBU annuel
 NFS-plaquettes, VS (recherche de signes d’infection)
 Exploration lipidique à jeun (cholestérol – triglycérides – dosage du HDL
cholestérol et calcul du LDL cholestérol) et uricémie, annuelles
 Radiographie pulmonaire (si point d’appel clinique)
 Echodoppler artériel des membres inférieurs et des troncs supra-aortiques
Bonus rédactionnel : + 4 points
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Item 293 – Altération de la fonction visuelle
Cataracte
Glaucome
- Dégénérescences rétiniennes héréditaires
- Centrale = maladie de Stargardt
- Périphérique = rétinopathie pigmentaire
BAV
progressive
Affections
rétiniennes
Atteintes voies
optiques
Altération CV
- Rétinopathie diabétique
- Membranes prémaculaires
- Trous maculaires
- DMLA
- Maculopathie toxique
- Oedème maculaire
- Rétinopathie diabétique
- OVCR
- Chirurgie cataracte
- Uvéite postérieur
- Atteinte NO
- NORB
- NOIA
- Neuropathie toxique, métabolique
- Neuropathie tumorale
- Atteinte chiasma optique
- Atteinte rétro-chiasmatique
- Cécité corticale
Atteintes rétiniennes
cf supra
Dégénérescences rétiniennes héréditaires
Centrale
Périphérique
Rétinopathie diabétique
- Oedème maculaire
Membranes prémaculaires
- BAV + métamorphopsies
Trou maculaire
- BAV + scotome central + métamorphopsies
Oedème maculaire
- BAV sévère (Maladie de Stargardt)
- Maculopathie en oeil de boeuf
- Héméralopie + ➘ CV tubulaire puis cécité
- Migrations pigments = image en ostéoblastes
CQFD 2
- BAV
- Si important = oedème maculaire cystoïde (aspect en pétale de fleur)
- Rétinopathie diabétique
- OVCR
- Chirurgie cataracte
- Uvéites post
Maculopathies toxiques
- AP
S
+++
+++
- Périfovéolopathie (scotome annulaire périfovéolaire + dyschromatopsie axe bleu-jaune + altération EOG)
- puis BAV + maculopathie en «oeil de boeuf»
NO éthylique
- Scotome caeco-central bilatéral
NO médicamenteuse
- Dyschromatopsie d’axe rouge-vert
- (ttt antituberculeux +++)
Références = Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France 2008-2009