Méchage antérieur

Méchage antérieur
Semestre : novembre 2008 à avril 2009 (1er semestre)
Date et lieu : écrit en mars 2009 aux urgences de Aulnay sous Bois (Hôpital
Robert Ballanger)
Compétences visées :
11 : exécuter avec sécurité les gestes techniques fréquents en soins de
première ligne.
Un samedi matin, un homme de 62 ans se présente aux urgences pour épistaxis
non active.
Ce patient a comme seul antécédent une hypertension.
Le matin même, en se rasant, le patient a présenté une épistaxis de la narine
droite, abondante (« il y en avait plein le lavabo »). Sa fille lui a mis un coton dans
la narine, ce qui a interrompu le saignement. Comme il persistait un écoulement
postérieur le patient a consulté aux urgences.
A son arrivée, ses constantes sont bonnes (TA : 138/86 FC: 75/min), je retire le
coton de la narine, le saignement est tari, il n’y a pas d’écoulement postérieur. Le
reste de l’examen clinique est normal (pas de pâleur cutanée, pas de dyspnée…).
Devant la description de l’abondance du saignement, je décide de surveiller
quelques heures le patient aux urgences, et de prélever une NFS pour avoir un
taux d’hémoglobine, une hémostase et un groupe rhésus en prévention. (Hb 13,9
g/dL hémostase normale)
Environ 1 heure après, la femme du patient m’interpelle dans le couloir, le
saignement a recommencé. En effet, l’épistaxis de la narine droite est
abondante, quand j’arrive un haricot est déjà bien rempli, je fais moucher le
patient (il évacue un gros caillot) et lui fait comprimer les deux narines le temps
que je prépare le méchage antérieur. Je me dis que si le saignement n’a pas
cessé à mon retour je ferais un tamponnement antérieur. Le patient est dans un
box je laisse donc la porte ouverte pour que l’équipe paramédical puisse le
surveiller.
Je reviens environ 5 minutes après, le saignement n’a pas cessé et s’est même
accentué.
Je me prépare donc à le mécher. (J’avais déjà réalisé ce geste auparavant sous le
contrôle du senior de garde). Le geste technique n’est pas évident du fait du
saignement et parce que le patient éloigne sa tête mais je parviens quand même à
le mécher. Le méchage de la narine gauche est plus facile car elle ne saigne pas.
Je transporte ensuite le patient en salle de déchoquage pour pouvoir le surveiller
plus attentivement.
Le saignement antérieur s’est tari, il persiste un petit écoulement postérieur.
Je prescris des antibiotiques et préviens l’ORL (il est d’astreinte, n’est pas
présent sur l’hôpital), il décide d’hospitaliser le patient dans son service.
Le patient sera déméché à J3 mais récidive immédiate de l’épistaxis de la narine
droite donc reméchage, l’épistaxis cède. 48h après le patient est de nouveau
déméché sans récidive du saignement.
Une endoscopie est faite le lendemain, elle met en évidence une ectasie
vasculaire au niveau de la cloison de la narine droite, une cautérisation chimique
est faite.
Récidive du saignement à J3 de la cautérisation donc décision d’un examen des
fosses nasales sous anesthésie générale et cautérisation à la pince bipolaire du
vaisseau responsable. Suites opératoires simples. Le patient sera revu en
consultation la semaine suivante.
Le patient est donc resté hospitalisé 9 jours…
Notre rôle en urgence est donc de tenter de stopper le saignement rapidement,
puis d’orienter le patient vers un ORL, en effet les suites peuvent être
complexes comme l’atteste l’histoire de ce patient, et nécessitées un examen
approfondi des fosses nasales.
Après avoir vu ce patient, j’ai revu les indications / contre-indications du
méchage antérieur, pour pouvoir être mieux préparé si le cas se représente.
En effet, devant le saignement abondant on n’a pas le temps de s’interroger, on
doit avoir les idées claires.
Indication :
Il est réalisé chez des patients dont le saignement est abondant et ne cède pas
après 20 minutes (tête penchée en avant, au calme, en pinçant les deux narines
après s’être mouché fort pour enlever les caillots sanguins ; un glaçage du nez
peut y être associé).
Je n’ai pas attendu 20 minutes, le saignement étant abondant j’ai préféré le
mécher rapidement. Il n’est pas facile pour le patient de rester calme devant un
saignement. Comprimer les narines n’était pas évident à faire par le patient, car
il arrêtait de comprimer après quelques secondes. Il aurait peut-être fallu que
je comprime moi-même mais il fallait que je prépare le méchage (il y avait
beaucoup de monde aux urgences ce samedi matin…)
La tolérance de cette épistaxis doit être évaluée par une prise de
constantes (FC, TA, ECG..) et un examen clinique.
On doit rechercher la prise d’anticoagulant.
S’il y a un seul prélèvement à réaliser, il faut faire un Groupe Rh.
Contre-indication :
Il n’y a pas de contre-indication formelle au méchage antérieur.
Il est à éviter en cas de malformations connues.
Geste technique :
Il consiste à introduire dans la narine un tampon qui va gonfler comme une
éponge au contact du sang et réaliser une compression.
Il faut prendre la mèche et l’introduire entièrement dans la narine, de façon
rapide et avec un mouvement continu, ce geste étant douloureux pour le patient
qui va avoir tendance a vouloir reculer sa tête.
Les deux narines peuvent être méchées.
Ce méchage est gardé 48h, en association à un traitement antibiotique
(amoxicilline si pas d’allergie), un anxiolytique et du repos.
Mèche utilisée aux urgences de Aulnay sous bois :
Merocel® tampon nasal de 8cm de long
En cas d’échec, un spécialiste ORL pourra réaliser un méchage antéro-posterieur
avec une sonde à double ballonnet.
Une consultation ORL est toujours à prévoir à distance pour rechercher la cause
de cette épistaxis et éventuellement réaliser une cautérisation.
Application à la médecine générale :
Le méchage est geste d’urgence que le médecin peut réaliser en cas d’échec de la
compression et s’il est équipé (éponge hémostatique type merocel® : environ 4
euros ou mèche grasse type coalgan® : environ 3 euros, en vente dans les
magasins spécialisés ou en pharmacie).
Le médecin généraliste peut majorer le prix de sa consultation à son patient car
le tamponnement nasal antérieur entre dans le cadre des soins d’urgence faits au
cabinet.
Documentations :
http://www.fmoq.org/Documents/MedecinDuQuebec/mai-2007/041-048DrPagliarulo0507.pdf
Evaluation of aetiology and efficacy of management protocol of epistaxis.
J Ayub Med Coll Abbottabad. 2006 Oct-Dec; 18(4):63-6.
[J Ayub Med Coll Abbottabad. 2006
Management of epistaxis.
Am Fam Physician. 2005 Jan 15; 71(2):305-11.
[Am Fam Physician. 2005
Update on epistaxis.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Jun; 15(3):180-3.
[Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007
http://www-ulpmed.u-strasbg.fr/dmg/pdf/TD_ex_pro_nomenclature_actes.pdf