Tison Alice, Mainguené Juliette 26/11/10 Pr. Vérin Pour le deuxième

Tison Alice, Mainguené Juliette
26/11/10
Pr. Vérin
Pour le deuxième semestre, se procurer avant le stage hospitalier soit le polycopié, soit le DVD de neuro, 6
euros. Le demander à la secrétaire de faculté, 3e étage de Pontchaillou, service neurochirurgie
Sémiologie neurologique (3)
A) Examen de la motricité (suite)
3) Signe de Romberg, et atteinte proprioceptive
Le signe de Romberg est une perte d'équilibre pouvant aller jusqu'à la chute quand le patient
ferme les yeux. Les causes peuvent être un syndrome vestibulaire ou un syndrome
proprioceptif.
En cas d’atteinte proprioceptive :
Une atteinte proprioceptive se caractérise par une sémiologie visuelle et auditive:
-le patient tape des pieds à la marche car la perception de ses pieds est altérée. Donc, au lieu
d’avoir un déroulé souple, le patient a une démarche talonnante : instinctivement il lève les
pieds plus haut, pour éviter les obstacles. Ceci ne se voit pas forcément, mais ça s’entend : le
pied tombe de plus haut donc fait plus de bruit. Le patient peut ne pas se rendre compte de son
problème proprioceptif.
- En cas de trouble proprioceptif, le signe de Romberg sera non latéralisé :
Signe de Romberg = regarder, à la station debout, ce qu’il se passe quand le patient ferme les
yeux.
1) Il faut d’abord sécuriser le patient : il faut le placer dos à un mur, mais attention, sans
contact avec celui-ci car sinon il y aurait des informations proprioceptives au niveau
des épaules et du dos, le patient atteint d’un trouble proprioceptif garderait donc quand
même l’équilibre, ce qui fausserait le test. Le mur empêche les chutes en arrière,
mettre également les bras de chaque côté du patient pour éviter une chute sur le côté.
2) Le médecin demande au patient de mettre les bras le long du corps, et de joindre les
pieds, ce qui permet de diminuer la surface au sol et donc, d’augmenter la sensibilité
du test. On doit réaliser une épreuve de contrôle les yeux ouverts pour s'assurer que le
patient a bien compris ce qu'on lui demande, puis on lui demande de fermer les yeux.
Recommencer l'opération pour voir si le patient tombe toujours du même coté ou non :
1
si le signe de Romberg est latéralisé = syndrome vestibulaire et s’il est non
latéralisé (le patient tombe des 2 côtés) = syndrome proprioceptif.
Il faut également interroger le patient sur sa vie courante : que se passe-t-il la nuit ou quand la
luminosité est faible ? (tombée du jour), les pertes d'équilibre sont elles encore plus
marquées?
4 ) Atteinte du lobe frontal
Le lobe frontal a un rôle important dans la planification de l'action. En cas d’atteinte de ce
lobe, le patient aura alors une incapacité à se tenir debout = ASTASIE et à marcher =
ABASIE.
Outre les personnes présentant un atteinte du lobe frontal, ces signes peuvent être
retrouvés chez les personne âgées étant restées alitées trop longtemps. Quand on est âgé, il y a
une perte de neurones, mais cela peut se rééduquer. Par contre les lésions frontales sont
irrécupérables, c'est comme si le patient avait oublié comment on fait pour marcher. Quand il
se lève, on observe une rétropulsion : il perd l'équilibre et bascule vers l'arrière. Quand on lui
demande de marcher, il y a également une rétropulsion et le patient piétine comme un
parkinsonien.
5) Atteintes musculaires : Myopathies
Les myopathies touchent principalement les muscles proximaux (des ceintures), en particulier
de la ceinture pelvienne. Cela peut se remarquer quand le patient est sur un pied.
Normalement, on reste debout grâce à la contraction du moyen fessier. Mais s’il y a atteinte
musculaire, le patient tombe du coté où la jambe n'est pas posée par terre. On aura aussi une
démarche dandinante, comme en cas de luxation congénitale de la hanche, sauf qu’ici le
problème est musculaire.
Les myopathies touchent aussi souvent l’axe : les muscles paravertébraux. Si les
paravertébraux lâchent, le patient tombe en avant. Pour pouvoir rester debout, il se penche en
arrière, bascule le bassin, les fesses en arrière des jambes.
Dans ces myopathies, les patients ont donc une démarche dandinante et sont penchés en
arrière (déficit proximal + paravertébral)
B) Examen analytique
Permet de confirmer le lieu de l’atteinte. On étudiera successivement la motricité, la
sensibilité et les réflexes.
1) La motricité
2
a –La trophicité
Etudier la trophicité = se demander comment sont les muscles ? Sont-ils augmentés
ou diminués de volume ?
 Diminution de volume du muscle = amyotrophie. Cela signifie :
-soit qu’il ne sert plus,
-soit qu’il n’est plus innervé
-ou les 2
On retrouve des amyotrophies majeures dans certaines myopathies (mais les muscles peuvent
aussi être hypertrophiés) ; et en cas de déficit moteur : il faut alors rechercher s’il s'agit d'une
cause centrale ou périphérique (atteinte du motoneurone (MN) concerné)
Le motoneurone sert au tonus de base du muscle et a un rôle trophique sur la fibre musculaire.
Si l'atteinte est centrale (atteinte pyramidale) le motoneurone innerve quand même le muscle
mais n'est plus activé. Le muscle va alors s'atrophier car il ne sera plus utilisé mais il n’y a pas
d'amyotrophie majeure.
Quand c'est une atteinte périphérique le muscle s'atrophie car il n'est plus utilisé mais aussi car
il y a perte du rôle trophique du MN. Du coup une amyotrophie majeure est un argument en
faveur de l'atteinte périphérique.
Déficit d’origine centrale
Déficit d’origine périphérique
Amyotrophie de sous utilisation
Amyotrophie par perte du rôle trophique du
MN+ sous utilisation
D'autre part, quand il y a une atteinte du MN périphérique la fibre musculaire devient
hypersensible. Les unités motrice (UM) vont se contracter de manière autonome,
discoordonée, et disgracieuse. Cela va se traduire par une absence de mouvement de
l’articulation, et au niveau du muscle, on aura des fasciculations (= contractions autonomes
des UM) : on observe des contractions vaguelettes à la surface du muscle. Ceci est à observer
à jour frisant.
La maladie de Charcot = atteinte dégénérative du MN, amyotrophie majeure avec
fasciculations et déficit moteur.
 Il peut arriver qu’un muscle soit augmenté de volume, mais c'est plus rare. Cela
se voit :
-
si le muscle fonctionne trop, contraction excessive, par exemple en cas de dystonie
(contractions anormales)
3
-
En cas de myopathie hypertrophique dans lesquelles le muscle est paradoxalement
augmenté de volume mais sera particulièrement faible.
Le muscle a besoin d'énergie : l'ATP, qui est produite par utilisation de glucose stocké
sous forme de glycogène, et de lipides. Ces derniers sont donc mis en réserve dans le
muscle. Chez un patient présentant un déficit enzymatique sur une enzyme
débranchante ou coupant les graisses, on aura une maladie de surcharge = le muscle se
chargera en glycogène et lipides donc augmente de volume, mais sera très faible.
Un muscle de taille normale rend compte d'une atteinte plutôt centrale.
b) Examen de la force motrice
Il s’agit ici de quantifier la force motrice. Ceci présente deux intérêts :
-
Intérêt pour le diagnostique topographique (implique de connaitre l’anatomie, l’innervation
des muscles...)
Intérêt pronostique, évolutif, c'est-à-dire, voir au bout d’un certain temps, comment ont évolué
les choses. Si l’on n’a pas quantifié les choses, on restera dans le trouble.
Tester la force motrice : patient debout face au médecin, qui décline dans l’ordre, de proximal à distal,
les muscles qui lui paraissent les plus importants, au niveau de membre supérieur et du membre
inférieur, à gauche et à droite.
Membre sup
Membre inf
Droite
Deltoïde
Triceps
Biceps
Etc..
Jusqu’aux interosseux
Psoas
…
Quadriceps
Ischio jambiers
Triceps…
Gauche
IDEM qu’à droite
IDEM qu’à droite
On fait donc l’examen moteur et on le quantifie :
0
1
2
3
4
5
Il ne se passe rien au niveau du muscle, aucune évidence de contractilité
On voit la contraction, mais pas de mouvement
Mouvement possible sans pesanteur
Mouvement possible contre la pesanteur
Mouvement possible contre pesanteur + résistance
Puissance normale
4
Rq : Pour voir si un mouvement est possible sans la pesanteur, par exemple, relever le poignet. Il faut
mettre le bras sur le côté sur une table, et demander au patient d’étendre et de plier son poignet. Si on
étend le bras sur la table en faisant pendre le poignet, celui-ci est soumis à la pesanteur !
c) Tonus
Hypotonie
Il s’agit d’estimer le tonus de base. Pour cela, il faut placer le patient debout, pieds joints, les bras le
long du corps, et le secouer. Normalement, les bras ne vont pas trop bouger. S’ils bougent beaucoup,
c’est signe d’hypotonie. On peut voir une hypotonie dans les atteintes périphériques.
Il y a une circonstance où l’on a une atteinte centrale et une hypotonie de base : dans le syndrome
cérébelleux. ( à la marche, bras et jambes écartés, élargissement du polygone, et hypotonie de base
quand on fait ce test).
Pour confirmer une hypotonie de base : patient debout, bras tendus devant lui. Le médecin doit
appuyer dessus, et demande au patient de résister. Une fois que le médecin relâche la pression exercée
sur les bras, s’il y a une hypotonie de base, le patient aura d’un côté le bras qui freine, et de l’autre
côté, celui de l’hypotonie, le bras qui remonte très haut. C’est ce qu’on appelle une hypermétrie.(le
bras va trop haut). Cela sera visible dans un syndrome cérébelleux.
Rq : on peut observer une hypotonie des 2 côtés aussi.
. De la même façon, si l’on teste le réflexe myotatique au niveau du genou, la jambe du patient va
continuer de battre (du côté de l’hypotonie), car les muscles antagonistes ne sont pas activés. On
appelle cela un réflexe pendulaire.
Hypertonie
Nous avons vu dans les cours précédents, 2 types d’hypertonie :
-
En cas d’atteinte du système pyramidal, on observe un fauchage et une hypertonie élastique
-
En cas d’atteinte du système extra pyramidal, on observe une hypertonie plastique, appelée
aussi hypertonie extra pyramidale rigide. Cette hypertonie est « en roue dentée » et
s’aggrave lors de la manœuvre de Froment. (= méthode pour accentuer l’hypertonie
plastique). Le médecin prend un des poignets du patient, par exemple le gauche, et lui
demande de serrer le poing droit très fort -> la roue dentée apparait.
On peut dire au patient de serrer le poing, mais on peut aussi lui poser des questions de calcul mental
pendant qu’on fait tourner son poignet, tout cela fera apparaitre la roue dentée.
NB : pour bien sentir l’hypertonie par à-coups, il faut avoir le pouce et l’index sur les tendons des
extenseurs et fléchisseurs quand on fait cette manœuvre. Au niveau du coude, il faudra placer les
doigts au niveau du tendon du biceps.
d) Coordination
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