U2 J. Kopferschmitt Marina Rinagel Cours du 11/04/13 de 14h à 15h
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U2 J. Kopferschmitt Marina Rinagel Cours du 11/04/13 de 14h à 15h Justine Riss DCEM2 Edma Roth _________________________________________________________________________________ Agitation aigue I. GENERALITES Il s’agit d’une situation fréquente devant laquelle on peut se retrouver désemparé. C’est pourquoi il faut avoir une démarche systématisée. « L’urgence en Psychiatrie est une demande dont la réponse ne peut être différée : il y a urgence à partir du moment où quelqu’un se pose la question, qu’il s’agisse du patient, de l’entourage ou du médecin. Elle nécessite une réponse rapide et adéquate de l’équipe soignante afin d’atténuer le caractère aigu de la souffrance psychique ». Quelques règles essentielles pour la prise en charge : pas seul, pas n’importe où, pas n’importe quoi, pas n’importe quand, pas n’importe comment. Les deux principaux pièges de l’urgence psychiatrique sont: - De penser qu’il faut nécessairement traiter en urgence le trouble psychique en cours. L’essentiel est plutôt de prescrire un médicament pour calmer l’angoisse et l’agitation. - De ne pas penser à une étiologie organique, surtout curable. La préoccupation thérapeutique vise à : - faire céder l'agitation le plus rapidement possible, - rechercher une étiologie organique sous-jacente, - adapter le plus vite possible la conduite thérapeutique selon l'étiologie. Définition de l'agitation aiguë: Perturbation du comportement moteur, psychique et relationnel. Elle suscite une réaction d’intolérance de l’entourage et du milieu. Les composantes des états d’agitation sont: - des aspects moteurs: fébrilité, turbulence, fureur - des aspects psychiques: excitation idéique, logorrhée, désinhibition verbale, insultes - des aspects relationnels: agressivité (auto- et/ou hétéro) Épidémiologie: La prévalence avoisine 1% des passages en urgence. Les étiologies, parfois intriquées, sont psychiatriques (62%), organiques (25%), toxiques (25%). Il existe une prépondérance: - de l’intoxication éthylique chez les 13-19 ans, - des causes psychiatriques de 20 à 54 ans, - et au-delà les causes multifactorielles dominent avec une émergence des pathologies organiques. U2 1/10 II. LES FORMES CLINIQUES Chez l'adulte: formes d'agitation incontrôlable : - avec violence : entretien et examen somatique impossibles, - avec signes de passage à l'acte violent imminent : prise en charge urgente nécessaire, recherche d’antécédents. formes d'agitation contrôlable : entretien et examen somatique possibles +++ Chez le grand enfant, l'adolescent: une crise familiale ou sociale (pathologie réactionnelle) adolescent rarement demandeur Chez la personne âgée: - Agressives ou non, d'expression verbale et/ou physique A. Étiologies non psychiatriques Règle: devant tout tableau psychiatrique, éliminer une cause organique car celle-ci est le plus souvent curable. 1) Alcool et alcoolisme: - ivresse aiguë et fureur alcoolique (état confuso-onirique) - sevrage alcoolique (delirium tremens) - encéphalopathies carentielles (B1) ou métaboliques - complications (hématome, méningite) 2) Autres toxiques: Intoxications: -contexte: Tentative de suicide Surdosage +++ et interférences médicamenteuses Toxicomanie - étiologies: CO, atropiniques, cannabis, amphétamines. Nombreux médicaments (corticoïdes, BZD, IRS,...) Sevrage médicaments et drogues 3) Causes métaboliques: Glycémie: hypoglycémie, acido-cétose hyperglycémique Électrolytes: déshydratation, hypercalcémie Insuffisance respiratoire, hépatique 4) Causes neurologiques: Syndrome méningé +++ (hémorragies, méningites et surtout méningo-encéphalites) Hématomes cérébraux: sous-dural notamment Traumatismes crâniens Épilepsie convulsivante ou non Tumeur, HIC AVC U2 2/10 5) Fièvre 6) Causes générales: rétention aiguë d’urines, fécalome, douleurs,... B. Étiologies psychiatriques 1) L’accès maniaque: agitation intense, euphorie mais aussi labilité de l’humeur, désinhibition comportementale et verbale, idées de grandeur, logorrhée, familiarité. Peut aller jusqu’à la fureur maniaque. Mélancolie si état mixte: risque suicidaire. 2) La bouffée délirante aiguë: sujet jeune sans antécédent psychiatrique, plus souvent chez la femme et souvent avec présence d’un facteur déclenchant (décès, etc), délire polymorphe, hallucinations, labilité de l’humeur, instabilité comportementale. C’est un état psychotique aigu. 3) La schizophrénie: syndrome dissociatif, tableau délirant et déficitaire. Le contact est froid, bizarre, des conduites imprévisibles existent. C’est une psychose chronique. 4) La catatonie: c’est un tableau psychomoteur caractérisé par un négativisme : le sujet ne parle plus, ne mange plus, ne se lève plus. Le test au stilnox peut être réalisé : il lève la catatonie et des éléments d’agitation peuvent de ce fait apparaitre. 5) Les délires chroniques paranoïaques: idées délirantes persistantes et systématisées. Un persécuteur désigné doit être recherché. 6) Les personnalités antisociales (psychopathiques) et états limites: intolérance à l’attente et à la frustration, imprévisibilité, impulsivité, agressivité. Ces individus n’arrivent pas à reporter à plus tard une demande : tout doit être immédiat. 7) L’attaque de panique: crise d’angoisse brutale accompagnée de signe somatiques subjectifs (tremblements, palpitations, sueurs, etc). Possibilité de suicide afin de mettre un terme à tout cela. 8) La crise de nerf ou agitation hystérique: états d’agitation ou de colère démonstratifs. Il faut pour ces individus qu’il y ait du spectacle. Aussi dans le trouble de personnalité psychopathique: colère ou désespoir réactionnels: impulsivité, difficultés d’élaboration. C. Les causes psychiatriques en fonction de l'âge 1) Chez l'adulte: - Bouffée délirante aiguë - Schizophrénie en phase processuelle - Accès maniaque - Mélancolie agitée - Délires chroniques paranoïaques - Agitation caractérielle - Attaque de panique - Crise « névrotique » 2) Chez le sujet âgé: - Syndromes confusionnels U2 3/10 - Penser au globe vésical et au fécalome - États délirants - Syndromes démentiels - Toute situation anxiogène 3) Chez l'adolescent: - Épisodes psychotiques aigus (= début d’entrée en schizophrénie) - États maniaques - Souvent associés à une prise de toxiques, notamment d’alcool III. CONDUITE A TENIR Il ne faut jamais céder à la peur. - Limiter la dangerosité - Tenter d’établir le contact avec le malade - Effectuer une sédation si nécessaire pour pouvoir réaliser un examen somatique - Déterminer l’étiologie de l’état d’agitation pour pouvoir mettre en place un traitement Règles élémentaires - En cas d’agitation incontrôlable, le recueil des informations ne pourra débuter qu’après contention et sédation. - Le recueil des paramètres vitaux est très important. - Une glycémie capillaire et une saturation artérielle en oxygène (Sp02) sont systématiques, voire des GDS. - Les patients présentant une affection psychiatrique connue avec une anamnèse et un examen clinique (intégrant la glycémie capillaire et la Sp02) normal et documenté (sur le dossier du patient) ne nécessitent aucun autre examen paraclinique. Ces patients peuvent être confiés au psychiatre. - Tout autre patient est suspect d’une pathologie organique ou toxique. Aucune stratégie de prescription n’est validée à ce jour. L’âge, l’anamnèse, et la clinique orienteront les examens complémentaires. A. Conduite à tenir : approche relationnelle - La prise en charge du patient agité est une urgence absolue. - Prévenir l’escalade vers la violence et le passage à l’acte auto ou hétéro-agressif. Quelques principes : - attitudes calmes, se présenter, contact verbal instaurant un climat de confiance, voix calme et posée, ton ferme, comportements empathiques … - ni cris, ni propos menaçants - ne pas rester seul avec le patient - ne pas extérioriser sa peur ou son irritation - environnement calme, limiter les va et vient dans la chambre - faire sortir les proches - toujours expliquer au patient ce que l’on est en train de faire, sinon cela sera vécu comme une agression - L’approche relationnelle est constante tout au long de la prise en charge du patient. - Elle implique une équipe pluridisciplinaire qui nécessite une formation sur le terrain conformément à la circulaire du 15.12.2000 relative à la prévention et à l’encadrement des situations de violence. U2 4/10 1) Quelques conseils : - Si on ne se sent pas en sécurité, il faut partir et se faire remplacer par quelqu’un ayant un comportement calme. - Ne jamais examiner un patient menaçant seul, sans aide adéquate à proximité. - Ne jamais approcher le patient trop rapidement, le toucher, l’enfermer. - Il faut rester à distance respectueuse (1.50 à 2m environ), de face, bras pendants, mains sur le côté, observer ses mains, son comportement, laisser la porte de la salle d’examen ouverte, avec libre accès. - Ne pas chercher à l’impressionner, à entamer un débat logique avec lui, rester calme, ne jamais laisser transparaitre son angoisse, son anxiété. Dans un premier temps, engager le dialogue avec lui, en faisant apparaitre que votre but est de l’aider, d’assurer son bien-être. Ne pas hésiter à s’assoir. - Ne jamais le laisser seul, sans surveillance. - Essayer d’avoir accès à ses antécédents médicaux (passé psychiatrique, états d’agitation antérieurs, diabète (hypoglycémie), pathologie hépatique, etc.). - Prendre toute menace au sérieux: ne pas ordonner au malade de se calmer, ne pas le menacer d’appeler les vigiles, ne pas sous-estimer le danger ou nier le risque, et ne pas attendre trop longtemps. - l’agitation, l’anxiété, le délire, les hallucinations, la prise de toxique sont des facteurs de risque de passage à l’acte auto et/ou hétéro-agressifs. - Se demander s’il a une arme. S’il en a une, ne pas essayer de le désarmer. Commencer par lui demander de la donner, en lui précisant qu’il est dans un lieu où il ne risque rien. On peut aussi lui demander de placer l’arme sur le sol. Ne l’enlever que quand vous contrôlerez la situation. 2) Assurer la sécurité des personnes: Le directeur assure la police générale de l’établissement. L’administration a obligation statuaire de protéger ses agents. Assurer la sécurité à l’accueil des urgences nécessite d’y être préparé par diverses mesures : personnel soignant, en nombre suffisant, formé et préparé protocoles locaux conçus en collaboration avec les équipes soignantes équipes de prévention et de sécurité bips, alarmes, portes automatiques, caméras (uniquement à l’entrée) politique de prévention des risques B. Conduite à tenir : la contention Ce n’est pas quelque chose d’anodin qui peut être vécu de façon très violente. Cet acte se fait sur prescription médicale : c’est un acte médical. S’il y a un problème, que le patient n’est pas surveillé, qu’il y a une inhalation et qu’il décède, ce sera donc de notre responsabilité. Si l’établissement du dialogue échoue, décider rapidement de la prise en charge adéquate. La contention physique est une mesure d’exception, temporaire. Elle doit toujours être associée à une sédation médicamenteuse. C’est un soin relevant de la prescription médicale immédiate ou différée et qui répond aux exigences de traçabilité. U2 1) Description pratique de la contention : Le patient agité est saisi par quatre soignants (un par membre empaumant chacun le bras et l’avant bras ou le mollet et la cuisse), sur ordre du cinquième soignant (le coordonateur) qui saisit la tête dès que possible, la maintenant sur le côté, ce qui évite les morsures et que le regard du patient croise celui des soignants qui l’attachent. Le patient est couché sur le dos, 5/10 sur un brancard, chaque membre étant maintenu par une attache, la ceinture ventrale bouclée, puis les attaches verrouillées. Le patient est partiellement déshabillé et couvert d’un drap, ce qui permet de préserver sa dignité. Il est fouillé pour supprimer tout objet potentiellement dangereux et sa ceinture de pantalon est retirée. Puis la tête du brancard est surélevée pour éviter les risques d’inhalation. 2) La contention: - Toujours des 4 membres - Associée à une sédation - Nécessite une surveillance rapprochée: Des constantes et de l’hydratation Adaptation de la médication Surveillance clinique - Toujours respecter la dignité du patient - Réévaluation de la contention à court terme: poursuite ou levée? Nb : une personne en contention est une personne fragile, elle peut être agressée. En psychiatrie, la porte est de ce fait systématiquement fermée à clé lorsqu’une contention est mise en place, afin de protéger le patient. C. Conduite à tenir : les médicaments Devant une agitation dont l’étiologie psychiatrique ou somatique ne peut être précisée, la loxapine (Loxapac) en PO ou à défaut ou en IM semble faire l’unanimité des professionnels médicaux en France pour l’adulte, associée à une benzodiazépine qui a l’avantage de diminuer les effets secondaires des neuroleptiques et la posologie respective des deux médicaments. Lorsqu’il est impossible d’accrocher le patient, les forces de l’ordre, en accord avec l’administrateur de garde, peuvent être sollicités par le médecin et le cadre infirmier sur la base d’un protocole élaboré entre l’établissement hospitalier et la police (recommandation de la circulaire du 15.12.2000). 1) Psychotropes et agitation a) Neuroleptiques et antipsychotiques: - Loxapac® : 25 à 300 mg /j en 2 à 3 prises - Tercian® (Effet secondaire majeure : hypotension) - Zyprexa® (Surtout utilisé en traitement de fond des psychoses) - Autres: Nozinan® Largactil® Tiapridal®…. Nb : Il existe 2 types de neuroleptiques : antiproductifs (type Zyprexa) et sédatifs (type Loxapac ou Tercian). b) Benzodiazépines: - Valium®, Tranxène®, Seresta®, Temesta®, Rivotril®…. - T max rapide, élimination rapide privilégiés 2) Indications - Agitation majeure: Loxapac - Agitation et délire: Loxapac® ou Zyprexa® - Agitation et manie: Loxapac®ou Zyprexa® - Agitation et tr. personnalité: Tercian® - Agitation et sevrage opiacé: Tercian® - Éthylisme: BZD +/- neuroleptiques U2 6/10 - Crise d’angoisse aigue: BZD - Crise névrotique: BZD 3) Présentation - Privilégier la forme orale (en gouttes ou orodispersible) - Privilégier la monothérapie - Loxapac® Solution buvable 1mg/g; 25 à 100 gouttes Injectable 50 mg/amp; 1 à 2 ampoules IM - Tercian® Sol. Buv. 1mg/g; 25 à 100 gouttes Inj. - Zyprexa® Orodisp. 10, 15 ou 20 mg Inj. 10mg/amp: 1 ampoule IM En résumé : LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES SELON LE TERRAIN La prise en charge relationnelle : obligation médicale+++ La contention : patient dangereux pour lui-même ou pour autrui Le traitement médicamenteux : - étiologique si cause somatique - symptomatique (sédation) L'ivresse aiguë et sevrage éthylique : benzodiazépines Origine psychiatrique ou sujet âgé : neuroleptiques atypiques Si l’agitation empêche toute approche diagnostique : Loxapine +/- benzodiazépine. LA CONTENTION Mesure d’exception Temporaire +++ Toujours associée à une sédation médicamenteuse Est une prescription médicale Surveillance rapprochée (conscience, constantes) Inventaire des poches, des poings LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Pour permettre un examen clinique Pour diminuer l’agitation Pour limiter la durée de contention Utiliser un nombre limité de médicaments en privilégiant la monothérapie et la voie orale Penser à la prise préalable de médicaments/toxiques par le patient : risque de potentialisation des effets D. Conduite à tenir : modalités de surveillance Chez le patient dont l’agitation a été contrôlée, les modalités de surveillance comprennent la mise à l’écart au calme et une surveillance clinique rapprochée. Le patient doit être dirigé vers un service de réanimation s’il existe une atteinte des fonctions vitales. La surveillance du patient agité intoxiqué consiste au minimum en une surveillance des signes vitaux. La surveillance du patient sous contention doit s’effectuer dans le respect de son intégrité physique et U2 7/10 morale. Le recours à la contention physique implique la création d’une fiche de surveillance spécifique. On peut finalement évaluer notre prise en charge en se posant les questions suivantes : Ai-je compris pourquoi le patient est venu, ou simplement suis-je passé à côté du refus par le patient de son problème ? Qu’est ce qui a entraîné le comportement violent ? Est-ce que la crise est passée, et le patient est-il encore sous influence ? Qu’est-ce que le patient a essayé de faire en s’exprimant avec une telle violence ? Le patient est-il en état de rentrer chez lui ? A-t-il un environnement adéquat de sa famille et de ses amis ? Est-ce que je pense que le patient et son entourage familial est capable d’accepter une hospitalisation, de comprendre et de suivre le schéma thérapeutique proposé ? Quelle attitude de recours vais-je avoir si le patient ne suit pas mes prescriptions ? Est-ce que je connais l’endroit où le patient vit, son numéro de téléphone, comment le joindre ? E. Conduite à tenir : cadre juridique On peut hospitaliser le patient de 2 façons : soit le patient consent à l’hospitalisation, soit il refuse malgré notre explication sur notre volonté de l’aider. Dans ce dernier cas, soit cela passe par le Préfet, soit non et dans ce cas, soit il existe un tiers qui demande l’hospitalisation, soit il n’y a pas de tiers et un péril imminent est alors nécessaire pour pouvoir hospitaliser le patient. Le cadre réglementaire permet d’utiliser l’hospitalisation sous contrainte (ASPDT ou ASPDRE : Admission en Soins Psychiatriques à la Demande d’un Tiers / Représentant de l'État) en cas de pathologie psychiatrique rendant le consentement aux soins impossible. Attention : n’inscrire que des constatations cliniques sans jugement de valeur ne pas mentionner les éléments rapportés par des tiers un diagnostic n’est pas demandé dans les premiers certificats Malgré la prééminence du refus du patient sur la proposition thérapeutique du médecin, on peut retenir une personne majeure contre son gré « le temps strictement nécessaire » à la mise en œuvre des mesures d’hospitalisation d’office ou à la demande d’un tiers. Dans les cas où il n’y a pas de pathologie psychiatrique avérée, privant le sujet de son libre arbitre, il n’y a pas de support juridique permettant de garder une patient contre son gré le temps nécessaire aux soins. Dans les situations insolubles, il est prudent de prévenir l’autorité judiciaire. 1) ASPDT Justifiée si : (Ces 3 conditions sont nécessaires et obligatoires !) - Le sujet présente des troubles mentaux - Ces troubles rendent impossible son consentement aux soins - Son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier Nécessite dans le cas général : -Une demande d’admission par un tiers Notion d’antériorité des relations Manuscrite, sur papier libre, datée, signée U2 8/10 - 2 certificats médicaux circonstanciés 1er obligatoirement rédigé par un médecin extérieur à l’établissement d’accueil 2d peut être rédigé par un médecin de l’établissement d’accueil - 1 vérification de l’identité du patient et du tiers 2 cas particuliers (doivent être l’exception) : - Péril imminent Si impossibilité de trouver un tiers Et péril imminent pour la santé de la personne Dans ce cas, un seul certificat d’un médecin extérieur à l’établissement suffit - Urgence Si urgence Une demande d’un tiers sur feuille blanche, manuscrite, datée et signée + un certificat d’un médecin de l’établissement d’accueil Exemple de certificat médical : Demande d’un tiers Je soussigné (Nom, Prénom, date de naissance, profession, adresse du tiers) demande l’admission en soins psychiatriques, conformément à l’article L 3212.1. (ou L 3212.3. en cas de demande d’un tiers d’urgence) du Code de la Santé Publique, dans un établissement autorisé par l’article L 3222-1 du Code de la Santé Publique de : Nom, Prénom, date de naissance, profession, adresse de la personne à placer en soins psychiatriques, dont je suis (nature des relations qui existent entre eux, lien de parenté s’il y a lieu). Fait à …………… le……………… Signature 2) ASPDRE Nécessite que : - Le sujet provoque des troubles de l’ordre public ou pour la sécurité des personnes (dangerosité pour les autres). - Il présente des troubles mentaux. - Ces troubles rendent impossible son consentement aux soins. - Son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier. Nécessite : -Un arrêté préfectoral (Préfet de police à Paris) Si urgence : maire (ou commissaire pour Paris) en attendant l’arrêté préfectoral dans les 24h - Un certificat médical circonstancié d’un médecin extérieur à l’établissement - Une vérification de l’identité U2 9/10 En cas d’hospitalisation sous contrainte - Informer le patient du régime d’hospitalisation - Informer le patient de ses droits - En cas de transfert dans un autre établissement, sécuriser le transfert (contention, sédation…) 3) Cheminement et transport du patient agité Rôle du SAMU : Présence médicale obligatoire auprès du patient agité. Acheminement : - Hospitalisation libre : transport sanitaire privé - ASPDT : intervention d’un SMUR pas automatique - ASPDRE: moyen de transport spécialisé - Si dangerosité avérée : forces de l’ordre + pompiers + médecin urgentiste à l’initiative du régulateur IV. LES MESSAGES -Un patient agité n’est pas forcément violent. Un patient violent peut être dangereux. -La violence et l’agitation sont les symptômes soit d’un problème médical sous-jacent, soit d’un problème psychiatrique ou d’un problème social. - La prise en charge d’un agité violent nécessite d’assurer la sécurité aussi bien du patient en faisant le diagnostic de la cause, que celle de l’équipe et du médecin. U2 10/10
