Chirurgie des paupières /1

Chirurgie des paupières /1
Chirurgie oculoplastique
Intro, chalazion & laser | Tumeurs | Plaies & ectropions | Entropions | Ptosis | Basedow,
Mutilation& Oeil sec | Esthétique
Masque de femme Epoque romaine IIIème siècle
Introduction
L'ophtalmologiste peut être confronté dans sa pratique à des problèmes de
pathologie des paupières réclamant un traitement chirurgical : tumeurs cutanées
bénignes ou malignes, atteinte traumatique, correction d'une malposition
palpébrale, d'un problème de dynamique palpébrale, d'une atteinte lacrymale ou de
la cavité orbitaire, demande de chirurgie esthétique en cas de disgrâces cutanées ou
de vieillissement palpébral.
La chirurgie oculoplastique fait appel aux techniques de chirurgie
ophtalmologique, de chirurgie reconstructrice et de chirurgie plastique, toutes
sous-tendues par la nécessité de respecter l'intégrité du globe oculaire et la fonction
visuelle. Elle demande au préalable une bonne connaissance de l'anatomie et des
fonctions palpébrales.
1) Anatomie palpébrale chirurgicale
Les téguments palpébraux sont caractérisés par la présence d'un sillon très marqué
en paupière supérieure, moins marqué en paupière inférieure.
En paupière supérieure, le sillon palpébral correspond à l'insertion cutanée de
l'aponévrose du muscle releveur.
Il divise les téguments en deux zones : une zone pré-septale au-dessus du sillon,
lâche, ayant tendance à devenir excédentaire avec l'âge et pouvant donc constituer
une source de prélèvement pour la chirurgie reconstructrice ou être partiellement
réséquée en cas de demande de rajeunissement. Au-dessous du sillon palpébral se
présente une zone pré-tarsale, lisse, bien tendue sur le globe oculaire. Ce sillon
présente un grand intérêt chirurgical: il permet d'aborder la paupière en dissimulant
au mieux la cicatrice de l'incision.
En paupière inférieure, le sillon palpébral correspond à l'insertion des rétracteurs
de la paupière inférieure au bord inférieur du tarse.
Il divise les téguments en deux portions : au-dessus du sillon une portion prétarsale et au-dessous du sillon une portion pré-septale se distendant faiblement et
ne pouvant en aucun cas être considérée comme une réserve cutanée analogue à
celle de la paupière supérieure.
La peau palpébrale est la plus fine de l'organisme, d'autant que l'on se rapproche
du bord libre. Elle est marquée par différents reliefs : au niveau du canthus interne
par l'insertion du tendon canthal médial, au niveau du canthus externe par les
rides d'expression que constitue la patte d'oie.
Le bord libre des paupières présente un segment latéral ciliaire formé de 2 à 3
rangées de cils en paupière supérieure assez fournies et 1 à 2 rangées en paupière
inférieure moins fournies. La portion ciliaire s'arrête au niveau du segment
lacrymal qui comprend le point lacrymal et le canalicule lacrymal qui drainent les
larmes vers le sac lacrymal.
Sur le plan chirurgical il faut retenir que la paupière présente deux lamelles, une
lamelle antérieure comprenant la peau et l'orbiculaire et une lamelle postérieure
faite du tarse et de la conjonctive.
En paupière supérieure, la lamelle postérieure se prolonge avec le muscle releveur
de la paupière supérieure(innervé par la troisième paire cranienne : III ) et son
aponévrose ainsi que le muscle de Müller ( innervé par le sympathique) et en
paupière inférieure avec les rétracteurs de la paupière inférieure.
En paupière supérieure la graisse orbitaire se répartit en deux compartiments :
pré-septal avec le coussinet adipeux sourcilier et rétro-septal avec l'organe en
rouleau et la loge graisseuse interne. En paupière inférieure, la graisse orbitaire se
répartit en trois loges rétro-septales : latérale, médiane et médiale qui présentent
l'intérêt d'être directement accessibles par voie conjonctivale. Suivant la disposition
de la lipoptose liée au vieillissement, la lipectomie à visée esthétique portera sur
l'une et/ou l'autre de ces loges graisseuses.
2) Fonctions palpébrales à préserver lors de la chirurgie
Plusieurs fonctions palpébrales sont à préserver lors de la chirurgie.
L'esthétique des paupières joue un rôle essentiel dans l'expression du visage et
dans le regard grâce à la symétrie des sourcils, des sillons palpébraux, des poches
graisseuses, de la hauteur et du contour du bord libre palpébral.
Les paupières ont pour fonction essentielle de protéger l'œil.
La paupière supérieure, mobile, doit pouvoir couvrir totalement l'oeil pendant le
clignement et le sommeil. Elle contribue aussi à l'étalement du film lacrymal.
La paupière inférieure, plus statique, participe avec la paupière supérieure au
drainage des larmes en permettant de les évacuer vers le nez, le muscle orbiculaire
jouant un rôle fondamental dans la pompe lacrymale.
3) Chirurgie oculoplastique / Considérations générales
- Matériel chirurgical :
La boîte de chirurgie oculoplastique comprend une règle millimétrée, un bistouri
muni d'une lame 15, des pinces et des ciseaux à disséquer, un porte-aiguille, des
crochets de Gillies et un écarteur de Desmarres ; des compresses et des cotontiges stériles sont utiles pour tamponner le saignement. L'hémostase est réalisée par
une pince bipolaire ou par un bistouri électrique.
Comme sutures, il est utilisé pour les points séparés la soie n°6/0, pour les surjets
intra-dermiques un monofil n°7/0, et enfin pour la suture du tarse du fil non
résorbable n°6/0.
On peut aussi utiliser le laser CO2 comme bistouri ou pour pratiquer une
dermabrasion afin de traiter les rides des paupières ou le laser à l'argon pour
vaporiser certaines lésions bénignes.
- Préparation du patient :
Quelques gouttes de collyre anesthésique sont instillées du côté de l'oeil à opérer.
La désinfection des paupières est faite avec celle du visage. Suivant le type
d'intervention, le champ opératoire circonscrit deux ou quatre paupières en prenant
soin d'isoler le nez et la bouche du patient. Il est mis en place une coque oculaire du
côté à opérer. Le marquage des futures incisions cutanées est fait à l'aide d'un
feutre à encre indélébile.
- Anesthésie :
Elle est purement locale pour des interventions de courte durée (lidocaïne 2%). Elle
est loco-régionale (mélange en quantité égale de lidocaïne 2% et de bupivacaïne
0,50%) associée à une sédation intra-veineuse en cas d'intervention complexe ou de
longue durée. Exceptionnellement, l'anesthésie est générale chez l'enfant ou le
pusillanime.
4) Chirurgie oculoplastique simple
Le chalazion
Certaines tuméfactions palpébrales bénignes sont facilement reconnues à l'examen
clinique: le chalazion est une affection fréquente développée au dépens d'une
glande de Meibomius.
Il réalise une atteinte inflammatoire de la glande, faisant suite à l'obturation du
canal glandulaire. Il peut intéresser une ou plusieurs paupières, voire plusieurs
glandes à l'intérieur d'une même paupière.
Lorsque le traitement médical par collyres et pommades antibio-corticoïdes n'est
pas suffisant, on propose un traitement chirurgical : l'excision chirurgicale est faite
le plus souvent par voie conjonctivale.
Chalazion Vue de face pré-opératoire
Chalazion Vue de profil pré-opératoire
Vue de face post-opératoire
Vue de profil post-opératoire
Pathologie tumorale curable au laser à l'argon
Indications :
Seules les tumeurs palpébrales dont la bénignité est évidente pourront bénéficier
de cette technique : kystes, verrues, papillomes, etc.
Cette technique est d'autant plus indiquée que la lésion siège sur le bord libre, à
proximité des cils. En effet la précision et la finesse du rayon laser permet le plus
souvent de respecter ces structures, d'autant que ce geste est réalisé à la lampe à
fente couplée au laser, ce qui permet de travailler à fort grossissement. A côté des
tumeurs, on peut aussi traiter les dermatoses comme le xanthélasma ou encore des
cicatrices épaisses disgrâcieuses.
Lésion bénigne de la marge palpébrale
Aspect à distance du traitement
Aspect immédiat après le laser
Principe du traitement :
Il repose sur la vaporisation au laser de la lésion suivie du laisser-faire.
La préparation du patient est la même que pour la chirurgie. Ici il n'est pratiquée
qu'une anesthésie locale à la lidocaïne à 2%. L'intérêt de cette technique est
d'éviter le passage au bloc opératoire et de ne nécessiter aucune hospitalisation.
Dans les suites une pommade antibiotique est prescrite jusqu'à épidermisation
complète.
Constantes utilisées :
La longueur d'onde du laser argon s'étend de 476 à 501nm.
La taille du rayon est de 100 à 250 microns.
La puissance du rayon est de 250 à 700 mw.
Le tir est continu ou discontinu.