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UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE Année : 2006 N° : UTILISATION DES APPAREILS D’AUTOMESURE TENSIONNELLE EN GUADELOUPE EN 2005 : ENQUETE PRETRAHGUAD THESE PRESENTEE POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE DIPLÔME D’ETAT Ben WUYTS Née le 26 janvier 1977 à Sint-Truiden (Belgique) Thèse présentée et soutenue publiquement à la Faculté des Antilles et de la Guyane à Pointe-à-Pitre le 27 octobre 2006 DEVANT LE JURY COMPOSE DE Président de Jury : Monsieur le Professeur Eustase JANKY Membres : Monsieur le Professeur François STEPHAN Monsieur le Professeur Christian HIESSE Monsieur le Docteur André ATALLAH REMERCIEMENTS Je remercie celles et ceux qui m’ont permis de réaliser ce travail et de le présenter : Le docteur André ATALLAH, chef du service de cardiologie du Centre Hospitalier de la Basse-Terre, qui m’a proposé ce sujet de thèse a accepté de le diriger, en me confiant ses documents, et en m’accordant de son temps. Monsieur le Professeur Eustase JANKY, chef du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Pointe-à-Pître, qui me fait l’honneur de présider le jury de cette thèse. Monsieur le Professeur François STEPHAN, chef du département d’anesthésieréanimation du CHU de Pointe-à-Pitre et Monsieur le Professeur Christian HIESSE, chef de service de néphrologie du CHU de Pointe-à-Pître qui ont accepté d’évaluer mon travail et de faire partie du jury. Les médecins du service de cardiologie de l’hôpital de Basse-Terre, Dr Narcisse MOUSSINGA, Dr Joël SAMUEL, Dr Pamphyle MBOU, Dr Franck BOTEKO pour tout ce qu’ils m’ont apporté en travaillant à leurs côtés. L’équipe de soignants du centre de rééducation cardiaque de l’hôpital de Basse-Terre, avec une attention particulière à Bernadette LEDAIN, infirmière, Anne-Sophie MASTON, kinésithérapeute et Pascal BUCHER, diététicien, avec qui j’ai pris plaisir à travailler. Je remercie tout particulièrement : Mes parents qui m’ont toujours soutenu à tous niveaux, dans mon cursus scolaire comme dans la vie. Mes sœurs, Eef, Kim et Chintana pour notre complicité, qu’elle dure toujours ! Mes grands-parents qui ont toujours été présents. Ma femme Audrey pour son attention, sa disponibilité et son amour. Jean-Luc Fouilleul pour m’avoir confié sa fille. Mes potes de promo, Kiko, Eric et Nenex qui comme moi ne partaient pas gagnants ! Les copines et copains de la Feuillette pour les très bons moments passés ensemble et ceux à venir. ABREVIATIONS UTILISEES AC/FA : Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire Afssaps : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé AHA : American Heart Association AIT : Accident Ischémique Transitoire ALD : Affection Longue Durée AMT : AutoMesure Tensionnelle ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en santé ARA 2 : Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine 2 ARH : Agence Régionale d’Hospitalisation ASPEG : Association de Santé Publique et d’Epidémiologie de la Guadeloupe AVC : Accident Vasculaire Cérébral BHS : British Hypertension Society CATI : Computer Assisted Telephone Interview CFLHTA : Comité Français de Lutte contre l’HTA CGSS : Caisse Générale de la Sécurité Sociale CME : commission Médicale d’Etablissement CNIL : Commission Nationale Informatique et Libertés CPS : Carte Professionnelle de Santé DAS : Direction de l’Action de Sociale DASD : Direction de l’Action de Solidarité Départementale DFG : débit de Filtration Glomérulaire DGS : Direction Générale de la Santé DH : Direction Hospitalière DIRMI : Délégation Interministérielle au Revenu Minimum d’Insertion DMP : Dossier Médical Partagé DMPI : Dossier Médical Partagé Informatisé DRDR : Dotation Régionale Des Réseaux DSDS : Direction de la Santé et du Développement Social DSS : Direction de la Sécurité Sociale ECG : ElectroCardioGramme ESC : Société Européenne de Cardiologie ESH : Société Européenne d’Hypertension artérielle FAQSV : Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville FMC : Formation Médical Continue HAS : Haute Autorité de Santé HTA : HyperTension Artérielle HVG : Hypertrophie Ventriculaire Gauche ICM : Index Comparatif de Mortalité IDM : Infarctus Du Myocarde IEC : Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion IMC : Indice de Masse Corporelle IMVG : Index de Masse Ventriculaire Gauche INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale IRCT : Insuffisance Rénale Chronique Terminale IRM : Imagerie par Résonance Magnétique ISH : Société Internationale d’Hypertension JNC : Joint National Committee MAPA : Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle MONICA : MONItor trends and determinants of CArdiovascular disease OMS : Organisation Mondial de la Santé ORS : Observatoire Régional de la Santé PA : Pression Artérielle PAD : Pression Artérielle Diastolique PAS : Pression Artérielle Systolique PES : Programme d’Education en Santé PP : Pression Pulsée PRETRAHGUAD : PREvalence et TRAitement de l’Hypertension artérielle en GUAdeloupe PRS : Programme Régional de Santé REGUAPIC : REseau GUAdeloupéen de Prise en charge de l’Insuffisance Cardiaque RMI : Revenu Minimum d’Insertion RPC : Recommandations pour la Pratique Clinique SHEAF : Self-Measurement of Blood Pressure at Home in the Elderly : Assessment and Follow-up SMAGF : Société Médicale des Antilles et de la Guyane Française SROSS : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire et Social TDM : TomoDensitoMétrie UHG : Union Hospitalière de la Guadeloupe URMLG : Union Régionale de Médecins Libéraux de la Guadeloupe UTIP : Union Technique Inter Pharmaceutique TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS…………………………………………………………………………...1 ABREVIATIONS UTILISEES .................................................................................................. 3 INTRODUCTION……………………………………………………………………………..8 RAPPEL DE L’INTERET DE L’AUTOMESURE DANS LA PRISE EN CHARGE DE I. L’HYPERTENSION ARTERIELLE ....................................................................................... 10 Rappel sur l’hypertension artérielle ............................................................................. 10 A. 1. Epidémiologie .......................................................................................................... 10 2. Définition de l’HTA et classification ....................................................................... 11 3. Evaluation du patient hypertendu ............................................................................. 15 B. a) Bilan initial ........................................................................................................... 16 b) Les facteurs de risque cardiovasculaire ............................................................... 17 c) Recherche d’un retentissement sur les organes cibles ......................................... 18 d) Estimation du risque cardiovasculaire individuel ................................................ 20 e) Recherche d’une HTA secondaire........................................................................ 22 Diagnostic : mesure de la PA ....................................................................................... 23 1. Les Techniques de mesure ....................................................................................... 23 a) Au cabinet médical ............................................................................................... 23 b) Méthodes ambulatoires ........................................................................................ 27 (1) Automesure tensionnelle (AMT) ................................................................. 27 (a) Définition…………………………………………………………………26 (b) Education…………………………………………………………………27 (c) Intérêts et avantages………………………………………………………29 (d) Liste des appareils validés………………………………………………..34 (e) Les limites d'utilisation…………………………………………………...40 (2) Mesure ambulatoire de la PA sur 24 h (MAPA) .......................................... 42 (a) Définition…………………………………………………………………41 (b) Indications et avantages…………………………………………………..43 (c) Les limites d'utilisation…………………………………………………...44 L’HYPERTENSION ARTERIELLE EN GUADELOUPE ............................................ 47 II. Les particularités de la Guadeloupe face à l’HTA ....................................................... 47 A. 1. Une forte prévalence de l’HTA ................................................................................ 47 2. L’association des facteurs de risque cardio-vasculaire. ........................................... 52 B. a) Le diabète ............................................................................................................. 52 b) L’obésité ............................................................................................................... 54 c) La sédentarité ....................................................................................................... 54 d) La consommation d’alcool ................................................................................... 54 e) La dyslipidémie .................................................................................................... 54 f) Syndrome métabolique ......................................................................................... 55 g) La précarité ........................................................................................................... 55 Mise en place du réseau HTA-GWAD (35) ................................................................. 57 1. Initiation du projet, statuts de l’association .............................................................. 57 2. Objectifs ................................................................................................................... 60 3. 4 groupes de travail .................................................................................................. 64 a) Le groupe Education et Prévention ...................................................................... 64 b) Le groupe Réseau-Filière ..................................................................................... 66 (1) La revue « HTA-GWAD-INFO ». ............................................................... 66 (2) Le Site web « htagwad.com » ...................................................................... 67 (3) Le dossier médical partagé informatisé (DMPI) .......................................... 67 4. III. c) Le groupe Formation Médicale Continue ............................................................ 70 d) Le groupe Epidémiologie et Recherche ............................................................... 70 Le financement ......................................................................................................... 71 Enquête PRETRAHGUAD .......................................................................................... 72 A. Introduction .................................................................................................................. 72 B. Les Objectifs ................................................................................................................ 74 C. METHODOLOGIE ...................................................................................................... 74 D. Résultats ....................................................................................................................... 77 1. Prévalence des hypertendus traités ........................................................................... 77 2. Utilisation des traitements médicamenteux chez les hypertendus traités................. 78 3. Mise en application des traitements non médicamenteux chez des hypertendus traités ................................................................................................................................ 83 E. 4. Nombre d’appareils électroniques de mesure de pression artérielle ........................ 84 5. Utilisation des appareils électroniques de mesure de pression artérielle ................. 85 6. Facteurs de risque associés. ...................................................................................... 86 7. Rôle du médecin dans l’utilisation des appareils d’AMT ........................................ 86 DISCUSSION .............................................................................................................. 87 CONCLUSION.………………………………………………………………………………91 TABLE DES ILLUSTRATIONS…………………………………………………………….92 BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………9 INTRODUCTION Le rôle majeur de l’hypertension artérielle dans le développement des pathologies cardiovasculaires a motivé ces dernières années de nombreuses études portant sur la prévention et le traitement de cette maladie, mais également sur les différentes techniques de mesure. Ainsi, la méthode de l’automesure tensionnelle à domicile montre une faisabilité excellente, mais surtout la meilleure fiabilité pronostique dans le suivi des hypertendus traités. La forte prévalence de l’hypertension artérielle sur l’archipel guadeloupéen en fait une des priorités régionales de santé. L’opinion publique est sensibilisée par la diffusion de compagnes à grande échelle. L’utilisation d’un système organisé en réseau permet une prise en charge globale de l’hypertension artérielle à travers une nécessaire graduation et continuité des soins. Malgré tous les efforts réalisés dans la lutte contre l’hypertension artérielle, la place de l’automesure tensionnelle à domicile reste mal connue. L’objet de ce travail de thèse est d’estimer le nombre des appareils d’automesure tensionnelle possédés en Guadeloupe en d’en connaître l’utilisation. Dans un second temps, nous pourrons comparer les données recueillies en Guadeloupe à celle de la France métropolitaine. I. RAPPEL DE L’INTERET DE L’AUTOMESURE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE A. Rappel sur l’hypertension artérielle 1. Epidémiologie Touchant selon les estimations entre 700 millions et un milliard d’individus dans le monde (un adulte de moins de 60 ans sur 5 serait hypertendu, et plus de 40% au-delà de 60 ans), on considère que l’hypertension artérielle (HTA) est le 3ème facteur de risque contribuant à la mortalité internationale, après la malnutrition et le tabagisme. En France, l’HTA touche selon le Haut Comité de Santé Publique (HCSP 2002) de 6,5 à 7,4 millions de patients et génère la prescription de médicaments antihypertenseurs pour un coût équivalent à 4 milliards d’euros par an. Une consultation sur cinq serait en rapport avec la prise en charge de l’HTA en médecine ambulatoire (1). Les données du groupe technique national de définition des objectifs de santé (GTNDO) (2) indiquent que les maladies cardiovasculaires sont les premières causes de décès en France (281.3 pour 100 000 habitants en 1999). L’un des facteurs de risque majeur de ces maladies cardiovasculaires reste l’HTA qui serait à l’origine de 72 000 décès par an avec 7,5 millions d’adultes français traités par des médicaments antihypertenseurs (3). La prévalence de l’HTA chez l’adulte augmente avec l’âge, le sexe et avec la corpulence du sujet ; cependant pour un même âge et une même corpulence, cette prévalence est différente selon les pays : par exemple chez des sujets de 35 à 64 ans, elle est de 27.8% aux Etats-Unis, 55.3% en Allemagne, 37.7% en Italie, 46.8% en Espagne (4). L’HTA en France est présente chez 21% des hommes et 19% des femmes (1995-1997) : soit 8.4% entre 40 et 49 ans, 20.4% entre 50 et 59 ans, 35.3% entre 60 et 70 ans et 40-50% après 70 ans (5) selon l’étude MONICA (6) portant sur des échantillons représentatifs de la population générale (environ 1 200 sujets par échantillon). Depuis la publication des recommandations pour la pratique clinique (RPC) de l’ Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en santé (ANAES) sur le thème de l’HTA en 2000 (7), des études réalisées en France suggèrent que la prévalence de l’HTA serait plutôt en augmentation, qu’elle serait associée à d’autres facteurs de risque cardiovasculaires et que le contrôle tensionnel serait souvent insuffisant, surtout chez les patients à haut risque cardiovasculaire (patients diabétiques hypertendus par exemple). 2. Définition de l’HTA et classification La pression artérielle (PA) d’un être humain, que l’on estime selon diverses techniques sur lesquelles nous reviendrons, et dont l’unité de mesure est le millimètre de mercure (mmHg), correspond à la pression exercée par le flux sanguin sur la paroi artérielle. On note à chaque fois deux valeurs, qui correspondent respectivement aux niveaux de pression artérielle systolique (PAS) et diastolique (PAD). La différence entre ces deux chiffres est appelée « pression pulsée ». Il est bien établi aujourd’hui que le niveau de pression artérielle d’un individu (pression artérielle systolique et/ou diastolique et, surtout après 55 ans, pression pulsée), est corrélé positivement au risque de survenue de maladies cardiovasculaires, et particulièrement (par ordre de fréquence des complications) : maladie coronaire, accidents vasculaires cérébraux, insuffisance cardiaque et insuffisance rénale chronique. Cette corrélation est continue, sans seuil identifiable au-delà duquel un risque cardio-vasculaire lié à la pression artérielle apparaîtrait. L’HTA peut être considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire, mais aussi comme le témoin d’une maladie. Le seuil établi de façon arbitraire au-delà duquel on parlera d’ « hypertension artérielle » pour un individu donné n’est pas facile à déterminer mais nécessaire puisque les praticiens ont besoin d’une cible « opérationnelle » permettant de guider la prise en charge. Il est donc nécessaire de conserver une définition de l’HTA et une définition de celle-ci en fonction de sa sévérité, de son retentissement viscéral et des comorbidités du patient, même si l’on doit garder à l’esprit la nature continue de la relation entre PA et risque cardiovasculaire. Les experts européens de la Société européenne d’hypertension (ESH) et de la Société européenne de cardiologie (ESC) adoptent dans leurs dernières recommandations européennes pour la prise en charge de l’HTA publiées en juin 2003 (8) la classification reproduite dans le tableau 1 : Catégorie Systolique (mmHg) Diastolique (mmHg) Optimale < 120 < 80 Normale 120 - 129 80 - 84 Normale haute 130 - 139 85 - 89 Grade 1 (HTA légère) 140 - 159 90 - 99 Grade 2 (HTA modérée) 160 - 179 100 - 109 Grade 3 (HTA sévère) ≥ 180 ≥ 110 HTA systolique isolée ≥ 140 < 90 Tableau 1 : Définitions et classification des niveaux de pression artérielle (mmHg), selon les recommandations de l’ESH et de l’ESC de 2003. A noter que les recommandations américaines (9) ont introduit la notion de pré-hypertension (voir tableau 2 ci-dessous) dans le but de réduire l’apparition de l’HTA par la généralisation de mesures hygiéno-diététiques dans la population générale pré-hypertendue. Il n’est cependant pas démontré que ces mesures aient un effet positif sur le risque d’HTA et plus généralement aient un effet favorable en termes de santé publique. Catégorie Systolique (mmHg) Diastolique (mmHg) PA normale < 120 < 80 Pré-hypertension 120 - 139 80 - 89 HTA stade 1 140 - 159 90 - 99 HTA stade 2 ≥ 160 ≥ 100 Tableau 2 : Définitions et classification des niveaux de pression artérielle (mmHg), selon les recommandations américaines de 2003 (JNC VII). Enfin, les recommandations françaises pour la pratique clinique de l’Anaes en 2000 (7), qui n’ont d’ailleurs pas été modifiées dans la version actualisée de 2005 (10), simplifient la classification en définissant simplement un seuil à partir duquel le diagnostic d’hypertension artérielle est posé, puis en individualisant 3 grades d’HTA : voir tableau 3. Catégorie Systolique (mmHg) Diastolique (mmHg) HTA > 140 > 90 HTA grade 1 140 – 159 90 – 99 HTA grade 2 160 – 179 100 – 109 HTA grade 3 > 180 > 110 Tableau 3 : Définitions et classification des niveaux de pression artérielle (mmHg), selon les recommandations françaises de l’Anaes (2005). 3. Evaluation du patient hypertendu L’évaluation du patient hypertendu a pour objectifs : - l’identification des facteurs de risque cardiovasculaire associés afin d’estimer le risque cardiovasculaire global dont dépend la prise en charge médicale. - la recherche d’atteinte d’organes cibles. - Ne pas méconnaître une cause d’HTA secondaire. a) Bilan initial Les examens complémentaires recommandés en France (10) dans le cadre du bilan initial sont : - prélèvements sanguins à jeun : o kaliémie sans garrot o créatininémie et estimation de la fonction rénale par le calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) (formule de Cockroft et Gault (ml/min) : DFG = [(140 – âge) x poids/créatininémie] x K avec âge en années, poids en kg, créatininémie en µmol/l, et K=1,23 pour les hommes et 1,04 pour les femmes ). o Glycémie o Cholestérolémie totale, HDL-cholestérol, triglycérides et calcul du LDLcholestérol (formule de Friedewald : si la triglycéridémie est inférieure à 4 g/l (4,6 mmol/l) : LDL (g/l) = cholestérol total (g/l) – HDL (g/l) – triglycérides/5 (g/l) ). - Recherche de protéinurie et d’hématurie par bandelette urinaire et quantification en cas de positivité. - Electrocardiogramme (ECG) de repos. b) Les facteurs de risque cardiovasculaire utilisés sont (10) : - âge > 45 ans chez l’homme et 55 ans chez la femme - Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce : o Infarctus du myocarde (IDM) ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin. o IDM ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin. o Accident vasculaire cérébral (AVC) précoce (< 45 ans). - Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans). - Dyslipidémie : o HDL cholestérol ≤ 0.40 g/l (1 mmol/l) o LDL cholestérol ≥ 1.6 g/l (4,1 mmol/l) - Diabète (traité ou non). - Consommation excessive d’alcool. - Sédentarité (absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min 3 fois par semaine) - Obésité (IMC > 30 kg/m2) ou obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme). c) Recherche d’un retentissement sur les organes cibles (10) - L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est considérée comme un marqueur de risque cardiovasculaire à part entière. Sa recherche fait appel à l’ECG à titre systématique chez l’hypertendu avec utilisation de l’indice de Sokolow (SV1 + RV5 > 35 mm si âge > 35 ans, ou > 45 mm si âge < 35 ans) et/ou l’indice de Cornell (RaVL + SV3 > 28mm chez l’homme, ou > 20 mm chez la femme). L’utilisation de l’échocardiographie standard est indiquée dans certains cas définis : o HTA avec anomalies à l’ECG : signes d’HVG, troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche. o enfants, adolescents et sportifs hypertendus. o adultes avec HTA d’effort. o Patients hypertendus symptomatiques : douleur thoracique, dyspnée d’effort etc. - Une atteinte rénale sera déterminée par : o La créatininémie et le calcul du débit de filtration glomérulaire (formule de Cockroft) permettent d’avoir une évaluation de la fonction rénale. o La microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l apparaît plus précocement que la dégradation de la fonction rénale chez l’hypertendu. Elle est considérée comme un marqueur de retentissement organique de l’HTA, mais elle peut exister chez le sujet normotendu. Sa recherche n’est pas recommandée de façon systématique, mais peut se justifier, chez le patient hypertendu à risque faible ou modéré, afin de préciser le niveau de risque cardiovasculaire. o La protéinurie (ou la macroalbuminurie > 300 mg/24 h) peut être la conséquence d’une HTA sévère, mais peut également témoigner de l’existence d’une maladie rénale. - Une atteinte vasculaire (artériopathie des membres inférieurs, aorto-iliaque et carotidienne essentiellement) peut être évaluée par : o écho-doppler, qui permet notamment l’identification des plaques carotidiennes et la mesure de l’épaisseur intima-média carotidienne. o La pression pulsée (PP) (différence entre la PAS et la PAD) dont l’augmentation est corrélée au risque cardiovasculaire, sans qu’une valeur seuil évidente n’ait été déterminée (la valeur seuil de 65 mmHg a néanmoins été proposée). o la mesure de la vitesse de l’onde de pouls permet une évaluation plus fine de la rigidité artérielle. A noter que ces examens ne sont pas recommandés de façon systématique. - Une atteinte oculaire recherchée par fond d’œil, mais avec un intérêt réel que lorsqu’il existe des signes d’orientation, notamment la baisse de l’acuité visuelle. - Une atteinte cérébrale : accident ischémique transitoire (AIT), accident vasculaire cérébral, déclin cognitif ou démence montrent des signes à l’imagerie TDM et IRM, imagerie qui n’a cependant pas sa place en routine. - Une insuffisance coronarienne si la clinique est évocatrice. d) Estimation du risque cardiovasculaire individuel Au terme de cette analyse, on détermine si le patient présente un niveau de risque cardiovasculaire faible, moyen ou élevé en prenant en compte : les facteurs de risque cardiovasculaire précédemment cités l’atteinte des organes cibles (HVG et microalbuminurie) et les maladies cardiovasculaires et rénales regroupant : o insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg / j o AIT et AVC o Insuffisance coronarienne o Artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque HTA grade 1 HTA grade 2 HTA grade 3 PA (mmHg) : 140–159 / 90-99 PA (mmHg) : 160-179 / 100-109 PA (mmHg): ≥ 180 / 110 Aucun facteur de risque associé Risque faible Risque moyen Risque élevé 1 à 2 facteurs de risque associés Risque moyen Risque moyen Risque élevé Risque élevé Risque élevé Risque élevé Risque élevé Risque élevé Risque élevé ≥ 3 facteurs de risque associés et/ou Atteinte des organes cibles et/ou Diabète Maladie cardio-vasculaire Tableau 4 : Détermination du facteur de risque cardiovasculaire global en fonction du grade d’HTA, des facteurs de risque associés, de l’atteinte des organes cibles et des maladies cardiovasculaires (10). La prise en charge du patient doit tenir compte de ce risque cardiovasculaire individuel. Les objectifs tensionnels à atteindre sont selon les recommandations internationales (10) : - chez les patients diabétiques et insuffisants rénaux : PA < 130 / 80 mmHg - chez les patients insuffisants rénaux avec une protéinurie > 1 g/24 h : PA < 125 / 75 mmHg - chez les autres hypertendus : PA < 140 / 90 mmHg. e) Recherche d’une HTA secondaire La recherche d’une HTA secondaire par des tests biologiques spécifiques ou d’imagerie n’est envisagée que : - si l’interrogatoire, l’examen clinique ou les examens systématiques recommandés ont fourni une orientation étiologique qu’il faut alors confirmer, - ou en cas d’hypertension chez le patient jeune (< 30 ans), - ou d’HTA sévère d’emblée (≥ 180/110), ou s’aggravant rapidement, ou en cas d’HTA résistante. Les principales causes d’HTA secondaire sont : - alcool - HTA iatrogène (AINS, contraception oestro-progestative, corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus, vasoconstricteurs nasaux, etc.) - maladies rénales, insuffisance rénale - sténose de l’artère rénale - syndrome d’apnée du sommeil - hyperaldostéronisme primaire - phéochromocytome - HTA toxique (réglisse, ectasy, amphétamines, cocaïne) - coarctation de l’aorte (passée inaperçue dans l’enfance). B. Diagnostic : mesure de la PA Poser chez une personne un diagnostic d’hypertension artérielle justifie d’une surveillance médicale accrue, de la réalisation d’examens complémentaires, et le plus souvent, à terme, de l’instauration d’un traitement à vie. Il importe donc en premier lieu d’utiliser une méthode de mesure validée. La seule technique permettant d’établir de manière exacte la valeur de PA d’un individu est sa mesure directe par l’intermédiaire d’un cathéter endovasculaire. Ceci n’étant évidemment pas réalisable dans des conditions de pratique courante, différentes méthodes peuvent être utilisées : 1. Les Techniques de mesure a) Au cabinet médical Les appareils à mercure sont considérés comme la référence pour la mesure de la PA. On évalue indirectement le niveau des PA (systolique et diastolique) d’une personne par la mesure des pressions qu’un brassard relié à un manomètre à mercure doit exercer, classiquement sur le bras, pour interrompre respectivement le flux et les turbulences dans l’artère humérale. Cependant, ces appareils sont amenés à disparaître progressivement pour des raisons écologiques (toxicité du mercure). Ils sont remplacés par les appareils anéroïdes de bonne fiabilité, mais qui perdent en précision au fil de l’utilisation. Mais ce sont surtout les appareils de mesure de PA semi-automatiques qui sont maintenant les plus utilisés dans les hôpitaux comme en médecine de ville. Ils ont comme avantage la simplicité d’utilisation qui favorise la répétition des mesures, la diminution des erreurs de mesure par rapport à la méthode manuelle en éliminant le biais de l’examinateur. Enfin, tous les types d’appareils cités précédemment nécessitent un entretien régulier avec éventuel recalibrage qui n’est en réalité que très rarement effectué. Les conditions et la technique de mesure (10) ont été validées et reproduites dans les différents guides de bonnes pratique (JNC, OMS/ISH, ANAES, ESH/ESC). De nombreux paramètres peuvent influencer la PA d’un individu (variations nycthémérales, réponse au stress ou à l’émotion, exposition au froid ou à l’alcool, etc.), c’est pourquoi l’on recommande, pour poser le diagnostic d’HTA, la réalisation, chez un patient assis ou couché au calme depuis au moins dix minutes, de trois mesures espacées de plusieurs minutes ; le renouvellement des mesures sur au moins trois consultations en tout, espacées sur une période de deux à trois mois ; la moyenne des valeurs obtenues donnant le niveau de pression artérielle du patient. Le respect de ces conditions de mesure de la PA limite les erreurs par excès. En effet, au cours d’une consultation médicale, l’émotivité ou l’angoisse des patients est très fréquemment à l’origine d’un éréthisme cardiaque occasionnant une HTA transitoire accompagnée d’une augmentation de la fréquence cardiaque. La répétition de la mesure de la PA au cours de la consultation montre le plus souvent une normalisation de ces paramètres. Ce n’est pas le cas des patients qui présentent le syndrome « d’HTA blouse blanche ». Il s’agit chez eux d’une PA élevée au cabinet médical, alors qu’elle est normale au cours de la journée ou sur les 24 heures, hors environnement médical. Ce phénomène peut perdurer au cours du temps, malgré la répétition des mesures. La prévalence de « l’HTA blouse blanche » serait de l’ordre de 10 à 15 % des patients (11) (12). La pression artérielle doit être mesurée aux 2 bras lors de la première consultation, car des différences significatives peuvent exister entre ces deux mesures. La recherche d’anomalies vasculaires est indiquée si la différence entre les 2 bras est supérieure à 20 mmHg pour la systolique et/ou supérieure à 10 mmHg pour la diastolique lors de 3 mesures consécutives. Les mesures ultérieures devront être faites sur le bras où la valeur tensionnelle la plus élevée a été retrouvée s’il existe une différence de PA entre les 2 bras. La recherche d’une hypotension orthostatique est préconisée de matière systématique, notamment chez les patients à risque d’hypotension (diabétiques, sujets âgés même en l’absence de dysautonomie connue ou de diabète), qu’ils reçoivent ou non un traitement antihypertenseur. Il faut utiliser un appareil validé avec un brassard placé au niveau du cœur et qui doit être impérativement adapté à la taille du bras. L’utilisation d’un brassard trop serré peut conduire à une surestimation de la PA et un brassard trop large à une sous-estimation de la PA. Ainsi, la British Hypertension Society (BHS) (13) recommande : - Brassard standard : 12 x 26 cm - Brassard large : 12 x 40 cm pour les patients obèses - Brassard pédiatrique : 12 x 18 cm pour les enfants et les adultes maigres. L’American Heart Association (14) recommande quant à elle : - Petit brassard d’adulte : 10 x 24 cm pour une circonférence de bras de 22-26 cm - Brassard d’adulte : 13 x 30 cm pour une circonférence de bras de 27-34 cm - Brassard d’adulte large : 16 x 36 cm pour une circonférence de bras de 35-44 cm - Brassard d’adulte très large : 20 x 42 cm pour une circonférence de bras de 45-52 cm. Certains appareils de mesure sont équipés d’un brassard ajustable, mais cette méthode n’a pas été suffisamment évaluée (15). Les erreurs de mesure de la PA le plus fréquemment observées sont (16) : - l’utilisation d’un brassard de dimension inadéquate - l’absence de repos suffisant laissé au patient avant la mesure - l’absence de gonflage du brassard à un niveau suffisant pour rechercher la PA maximale. - le dégonflage du brassard trop rapide - l’absence de mesure aux 2 bras. Les valeurs seuils retenus au cabinet sont de 140/90 mmHg (et 130/80 mmHg pour les diabétiques). b) Méthodes ambulatoires (1) Automesure tensionnelle (AMT) (a) Définition Elle consiste en la mesure consciente et volontaire de la PA par le patient lui-même à domicile à l’aide d’un appareil d’AMT afin de poser avec certitude le diagnostic d’HTA. Les modalités de mesure sont précises (17) : - utilisation d’un appareil validé - faire la mesure en bonne position, c’est-à-dire en position assise, après un repos de 5 minutes, et en maintenant le brassard huméral ou radial selon le modèle utilisé à hauteur du cœur pendant les mesures successives. - Respecter les horaires de mesure : o Le matin avant la prise des médicaments o Le soir, autant que possible à un horaire régulier o Jamais au milieu de la journée o Jamais après un malaise ou une émotion o Attendre une minute entre 2 mesures consécutives - « Règle des 3 » (18) : il faut réaliser 3 mesures consécutives le matin et le soir, pendant 3 jours, en période d’activité habituelle. - Les patients doivent restituer correctement les résultats au médecin. Le seuil de normalité internationalement admis en AMT est de 135 / 85 mmHg. L’interprétation de chiffres d’AMT demeure un acte médical et l’automédication ou l’adaptation du traitement antihypertenseur par le patient lui-même doivent être évitées. (b) Education Mesurer soi-même sa PA à domicile requiert un minimum de savoir-faire. L’utilisation de cette technique implique d’enseigner au patient les modalités pratiques de la mesure afin d’en assurer la qualité. Il est recommandé pour le praticien de médecine générale d’avoir recours à l’AMT comme une véritable prescription qui favorise la précision du résultat obtenu et permet de tester l’observance. Avant tout, il est primordial pour le praticien de maîtriser le contenu de l’enseignement de la méthode au patient. Il se résume à l’explication des modalités de mesure citées précédemment. En outre, il faut enseigner aux patients les objectifs tensionnels (moyenne inférieure à 135/85 mmHg) et bien leur préciser que les valeurs seuils diffèrent au cabinet et à domicile (140/90mmHg contre 135/85mmHg). Il est important de dialoguer autour des résultats de mesure avec les patients, d’expliquer la normalité de la variabilité des chiffres obtenus. Il s’agit également de montrer l’intérêt de l’automesure avec la répétition possible des mesures de PA avec pour but le calcul de la moyenne des valeurs mesurées. Souvent les patients ont déjà fait leur propre expérience de l’AMT puisqu’une large proportion des patients fait l’acquisition d’un tensiomètre sans en parler au médecin. Les achats de tensiomètres, favorisés par leur promotion commerciale, sont trop souvent déconnectés du conseil médical alors qu’il est nécessaire de s’assurer de la bonne qualité des mesures et de la bonne compréhension des chiffres dont l’interprétation revient, in fine, au médecin traitant. L’intervention du médecin doit donc permettre de cadrer la pratique des patients. Le questionnaire suivant qui regroupe les points à vérifier avec le patient peut être utilisé par exemple : Critères d’évaluation Satisfaisant Amélioration nécessaire Retrousse sa manche sans comprimer le bras Position du bras ou du poignet à hauteur du cœur Ajustement du brassard (position et serrage) Connaît les horaires de prises dans la journée (matin et soir) Connaît les horaires de prise par rapport aux médicaments (mesure le matin avant la prise du médicament) Sait qu’une campagne d’AMT dure au minimum 3 jours Transmet bien ses résultats au médecin (réponse en fonction de l’appareil : fiche papier, imprimante, mémoire, fiche internet, etc.) Connaît les valeurs normales en AMT : 138/85 mmHg Si patient obèse, connaît les problèmes de la taille du brassard. Tableau 5 : Qualité du geste d’AMT : points à vérifier avec le patient (17). L’apprentissage de la méthode par un soignant, bien que simple, prend du temps. Des outils éducatifs, sous forme de brochures, films ou autre peuvent être utilisés, mais doivent être élaborés selon les données des recommandations de bonnes pratiques cliniques et être testés. L’internet qui permet la diffusion d’informations fiables et sécurisées constitue un outil remarquable pour l’éducation à l’AMT (19)(20) : presque un tiers de la population hypertendue en 2002 était équipée pour consulter le net. La richesse de la documentation éducative répond aux attentes des patients hypertendus et ne saurait être dispensée sous forme d’enseignement dans le temps d’une consultation de médecine générale. Il s’agit donc là d’une aide complémentaire à l’éducation. Ainsi les sites internet www.automesure.com ou www.comitehta.org (site du comité français de lutte contre l’HTA) délivrent des informations exhaustives. Ces sites spécialisés permettent également aux patients de restituer leurs résultats avec un calcul de moyenne facilité. (c) Intérêts et avantages Diagnostic de l’ « HTA blouse blanche » La mesure de la PA est effectuée par le patient lui-même, à son domicile et reflète ainsi davantage les conditions habituelles que la mesure en cabinet. L’absence d’environnement médical permet d’éliminer un éventuel effet « blouse blanche ». La pratique de l’ AMT pour tout patient chez qui l’on observe des chiffres de PA limites ou supérieurs à la normale en cabinet permet de confirmer le diagnostic d’HTA le cas échéant, mais aussi souvent de prouver une fausse HTA par effet blouse blanche (21). L’étude SHEAF (Self-Measurement of Blood Pressure at Home in the Elderly : Assessment and Follow-up) (22) publiée en 2004 est une étude de grande échelle menée sur 3 ans chez 4939 patients hypertendus traités, avec un âge moyen de 70 ans recrutés et suivis prospectivement par leur médecin généraliste habituel sans recommandation spécifique concernant leur prise en charge. L’objectif était d’évaluer la valeur pronostique de la mesure de la PA au domicile par rapport à la PA de consultation. Le critère de jugement principal était la mortalité cardiovasculaire. Les critères de jugement secondaires étaient la mortalité globale et un critère composite comprenant les évènements suivants : décès d’origine cardiovasculaire, IDM non mortel, AVC non mortel, AIT, hospitalisation pour angor ou insuffisance cardiaque, angioplastie coronaire transluminale percutanée et pontage aortocoronarien. Dans cette étude, la mesure conventionnelle méconnaît 13 % des patients ayant une PA élevée en consultation et normale à domicile. Cette étude, menée chez des patients traités pour HTA, confirme donc la prévalence de l’ « effet blouse blanche » déjà évoquée par des études antérieures menées chez des patients non traités, mais aussi son pronostic favorable. En effet, ces patients ont un profil qui se rapproche de celui des patients considérés comme ayant une HTA contrôlée : leurs pronostics cardiovasculaires sont comparables. Diagnostic de l’ « HTA masquée ». On regroupe sous l’appellation « HTA masquée » les patients présentant une PA élevée au domicile alors que leur tension apparaît contrôlée au cabinet médicale. Les mécanismes de ce phénomène ne sont pas connus. Cette catégorie de patient ne peut par définition être identifiée que par l’utilisation de l’ AMT à domicile. Selon les études disponibles utilisant des méthodes ambulatoires de mesure de la PA et incluant soit des hypertendus, soit une population générale, ce syndrome est constaté chez 7 à 45 % des sujets étudiés (23). Dans l’étude SHEAF menée à partir d’une population européenne de patients hypertendus, traités et suivis par des médecins généralistes, la proportion des sujets atteints d’« HTA masquée » est de 9%. On constate dans les études précitées que la fréquence de l’ « HTA masquée » diminue avec l’âge, ce que corrobore la fréquence plutôt faible constatée dans la population âgée de l’étude SHEAF. On observe également que les patients ayant une « HTA masquée » sont plus souvent des femmes et ont une fréquence élevée des facteurs classiques de risque cardiovasculaire (âge, obésité, hypercholestérolémie, hyperglycémie). Ces patients ont par ailleurs une plus grande fréquence d’atteinte des organes cibles (index de masse ventriculaire gauche (IMVG) et présence de plaques carotidiennes). Enfin et surtout, on note que le pronostic cardiovasculaire de cette catégorie de patients est péjoratif. En effet, l’incidence des évènements cardiovasculaires des patients dont la PA est élevée au domicile, mais normale au cabinet médicale est élevée et proche de celle des patients hypertendus non contrôlés. Fiabilité pronostique Les résultats de l’étude SHEAF montre que chaque augmentation de 10 mmHg de la PAS observée par AMT élèverait le risque de survenue d’un évènement cardiovasculaire de 17,2 et que chaque élévation de 5 mmHg de la PAD élèverait ce même risque de 11,7. A l’inverse, pour la mesure de la PA en consultation, pour les mêmes augmentations de PA, aucune élévation significative du risque de survenue d’un évènement cardiovasculaire n’a été observée. De plus, si l’on considère le tableau suivant qui résume les différentes situations de contrôle de la PA en fonction de la méthode de mesure utilisée, on voit bien que l’utilisation de l’AMT évite les erreurs diagnostiques de l’ « HTA blouse blanche » et de l’ « HTA masquée » : Pression Artérielle de consultation PAS < 135 mmHg et PAD < 85 mmHg PAS < 140 mmHg Et PAD < 90 mmHg PAS 140 mmHg et PAD 90 mmHg HTA CONTROLEE HTA BLOUSE BLANCHE HTA MASQUEE HTA NON CONTROLEE Automesure au domicile PAS 135 mmHg et PAD 85 mmHg Tableau 6 : Contrôle de la PA en fonction de la méthode de mesure (étude SHEAF) Notons que les risque relatifs de survenue d’évènements cardiovasculaires dans l’étude SHEAF avec pour référence les patients ayant une HTA contrôlée était de : - 1,96 chez les patients présentant une HTA non contrôlée - 2,06 chez les patients présentant une « HTA masquée » - 1,18 chez les patients présentant une HTA contrôlée L’ensemble de ces données montrent donc non seulement la supériorité de l’AMT sur le plan diagnostique, mais aussi sur le plan pronostique par rapport à la mesure traditionnelle de la PA en consultation. Faisabilité L’ AMT est appréciée des patients comme le montrent les ventes croissantes d’appareils et les différentes enquêtes menées auprès des hypertendus (24). En France, la moitié des hypertendus déclarent avoir mesuré leur PA sans leur médecin, chez le pharmacien ou à domicile (19). Ceci témoigne du souhait réel des patients de surveiller eux-mêmes leur état de santé. Cet engouement pour l’AMT s’explique aussi par la bonne accessibilité et le confort de cette technique. Elle est la méthode la plus prometteuse car la mieux acceptée par les patients. L’expérience quotidienne ainsi que de nombreux essais cliniques montrent la facilité et le bon déroulement pratique de l’AMT, même chez le sujet âgé (25). Les résultats de l’étude SHEAF montrent que la faisabilité de l’AMT n’est pas influencée par le sexe, ni par l’âge. En effet, chez les sujets de 60 ans et plus, la faisabilité est excellente puisqu’elle atteint 95 %. Observance Il n’est pas prouvé de manière formelle qu’une bonne pratique de l’AMT améliore l’observance thérapeutique et le contrôle tensionnel. En revanche, on sait que la possession et l’utilisation d’un tensiomètre favorise la connaissance des facteurs de risque cardiovasculaire (26). En effet, outre son intérêt d’analyse du niveau tensionnel ambulatoire, la pratique de l’AMT est une porte d’entrée à l’éducation vis-à-vis des changements comportementaux visant à modifier les facteurs de risque cardiovasculaire comprenant la nutrition, le tabagisme, l’exercice physique et l’observance thérapeutique. Ainsi, l’étendue de ce qui doit être enseigné lors de l’instauration d’une AMT à domicile peut être élargi et aboutir à un véritable programme d’éducation thérapeutique cardiovasculaire. A partir de ces éléments, on peut escompter que l’autosurveillance tensionnelle aide à améliorer l’observance thérapeutique. Reproductibilité et coût L’AMT permet de multiplier les mesures de la PA au domicile des patients. Cette reproductibilité permet de réduire de manière considérable le nombre de consultations médicales pour surveillance du niveau de PA et de réaliser une économie de santé publique. Qualité du suivi Comme nous l’avons vu précédemment, l’AMT permet de poser le diagnostic d’HTA avec exactitude et certitude. Cette méthode trouve particulièrement sa place dans le suivi de l’HTA traitée car elle permet d’objectiver la réponse tensionnelle à l’instauration d’un traitement antihypertenseur. Cette évaluation de l’efficacité d’un traitement est d’autant plus précieuse dans les situations particulières telles que l’HTA résistante ou dans les cas de variabilité inhabituelle de la PA. (d) Liste des appareils validés Afin d’établir un contrôle du marché des appareils d’AMT, l’Afssaps met régulièrement à jour sur son site internet (http://afssaps.sante.fr, rubrique Informations générales sur le contrôle du marché des appareils d’AMT) la liste des appareils validés par un groupe d’experts selon un protocole d’évaluation clinique (dernière mise à jour : 6 juin 2006). L’objectif est d’évaluer la validation clinique de la fonction de mesurage de la PA des modèles commercialisés en France à partir des données fournies par les fabricants. Il s’agit des appareils d’automesure électromécaniques automatiques non invasifs de la PA (autotensiomètres) destinés aux sujets de la population générale hypertendue ou normotendue. Tableau 7 : Liste des autotensiomètres, modèles huméraux (brassard de taille standard) Fabricant titulaire du marquage CE Dénomination des modèles Date de publication A&D Co Ltd UA 631 13/04/2006 A&D Co Ltd UA 704 13/04/2006 A&D Co Ltd UA 767 BT 06/06/2006 A&D Co Ltd UA 767 Plus 13/04/2006 A&D Co Ltd UA 767 Plus 30 13/04/2006 A&D Co Ltd UA 767 V 13/04/2006 A&D Co Ltd UA 774 13/04/2006 ARTSANA SPA BS 150 13/04/2006 ARTSANA SPA CS 410 13/04/2006 ARTSANA SPA CSI 610 13/04/2006 BEURER GmbH & Co KG BM 16 13/04/2006 BEURER GmbH & Co KG BM 20 13/04/2006 HEALTH & LIFE Co Ltd HL 888 HA 13/04/2006 I.E.M Pressio Plus 17/03/2005 IEM GmbH Stabil-o-Graph 13/04/2006 IEM GmbH Stabil-o-Graph Mobil 13/04/2006 KJump Health Co. Ltd. ORGALYS 7500/12120 13/04/2006 MATSUSHITA ELECTRIC WORKS Ltd Panasonic EW 3106 13/04/2006 MATSUSHITA ELECTRIC WORKS Ltd Panasonic EW 3122 13/04/2006 Microlife AG MICROLIFE BP3 AJ1-2 06/06/2006 Microlife AG MICROLIFE BP3 BTO AP 06/06/2006 Microlife AG MICROLIFE BP3 BTOA2 06/06/2006 Microlife AG Microlife BP3BTOH 13/04/2006 Microlife AG Microlife BPA100 13/04/2006 Microlife AG Microlife BPA100 Plus 13/04/2006 Microlife AG Microlife BPA80 13/04/2006 Microlife AG MICROLIFE RM100 06/06/2006 Microlife Corporation Colson BP-3BXO-A 23/05/2005 Microlife Corporation Cooper BP-3BTO-1 23/05/2005 Microlife Corporation Magnien BP-3BTO-1 23/05/2005 Microlife Corporation Marque Verte Digitensio BP-3BTO-1 23/05/2005 Microlife Corporation Microlife BP-3BXO-A 23/05/2005 Omron Healthcare Co Ltd M3 Intellisense 13/04/2006 Omron Healthcare Co Ltd M6 Intellisense 13/04/2006 Omron Healthcare Co Ltd M7 Intellisense 13/04/2006 Omron Healthcare Co., Ltd M4-I (HEM-752A-E) 25/01/2005 Omron Healthcare Co., Ltd MX2-Basic (HEM-742-E2) 03/10/2005 Omron Healthcare Co., Ltd MX3-Plus (HEM-742-E) 03/10/2005 Spengler sas TB100 16/06/2005 A&D UA 702 Avant 2004 A&D UA 767 Avant 2004 A&D UA 767 PC Avant 2004 A&D UA 779 Avant 2004 A&D UA 787 Avant 2004 Calor tensio sense bras 400c Avant 2004 Hartmann Tensoval Comfort Brassard normal souple Avant 2004 Hartmann Tensoval Comfort Brassard préformé Avant 2004 Microlife Cooper BP-3BTO-A Avant 2004 Microlife Magnien BP-3BTO-A Avant 2004 Microlife Marque Verte Digitensio BP-3BTO-A Avant 2004 Microlife Microlife BP-2BHO Avant 2004 Microlife Microlife BP-3AA1-2 Avant 2004 Microlife Microlife BP-3AC1-1 Avant 2004 Microlife Microlife BP-3AG1 Avant 2004 Microlife Microlife BP-3BAO Avant 2004 Microlife Microlife BP-3BTO-1 Avant 2004 Microlife Microlife BP-3BTO-A Avant 2004 Microlife Thuasne BP-3AA1-2 Avant 2004 Microlife Thuasne BP-3BAO Avant 2004 Omron 705IT (HEM-759P-E) Avant 2004 M5-I (HEM-757-E) Avant 2004 Omron Tableau 8 : Liste des autotensiomètres modèles radiaux Fabricant titulaire du marquage CE Dénomination des modèles Date de publication A&D Co Ltd UB 510 13/04/2006 A&D Co Ltd UB 511 13/04/2006 A&D Co Ltd UB 512 13/04/2006 ARTSANA SPA CS 510 13/04/2006 BEURER GmbH & Co KG BC 08 13/04/2006 BEURER GmbH & Co KG BC 16 13/04/2006 BEURER GmbH & Co KG BC 20 / VC 15 13/04/2006 BRAUN GmbH SensorControl EasyClick BP 3510 13/04/2006 BRAUN GmbH SensorControl EasyClick BP 3550 13/04/2006 BRAUN GmbH SensorControl Pharmacy Dupont Medical Colson C1 13/04/2006 HEALTH & LIFE Co Ltd AC 100 06/06/2006 HEALTH & LIFE Co Ltd AC 122 06/06/2006 HEALTH & LIFE Co Ltd HL 168 21/04/2006 HEALTH & LIFE Co Ltd HL 168 G 13/04/2006 I.E.M Pressio 17/03/2005 IEM GmbH Heart Beat 13/04/2006 EasyClick BP 3560 13/04/2006 IEM GmbH Klock 13/04/2006 IEM GmbH Klock Mobil 13/04/2006 KJump Health Co. Ltd Autotensio 13/04/2006 KJump Health Co. Ltd. ORGALYS 7000/12119 13/04/2006 Matsushita Electric Works Ltd Panasonic EW 3004 13/04/2006 Matsushita Electric Works Ltd Panasonic EW 3032 13/04/2006 Matsushita Electric Works Ltd Panasonic EW 3036 13/04/2006 Microlife AG MICROLIFE BP3 BQ1-3 06/06/2006 Microlife AG Microlife BP3BL1-3 13/04/2006 Microlife AG Microlife BP3BU1-5 R 13/04/2006 Microlife AG Microlife BP3BY1-1 13/04/2006 Microlife AG Microlife BP3BY1-5 13/04/2006 Microlife AG Microlife BPW100 13/04/2006 Microlife Corporation Colson BP-3BY1-3 23/05/2005 Microlife Corporation Cooper BP-3MA1-3 23/05/2005 Microlife Corporation Magnien BP-3AX1-5 23/05/2005 Microlife Corporation Marque Verte Digitensio BP-3BEO-4 23/05/2005 Microlife Corporation Microlife BP-3AX1-3 23/05/2005 Microlife Corporation Microlife BP-3AX1-5 23/05/2005 Microlife Corporation Microlife BP-3BEO-4 23/05/2005 Microlife Corporation Microlife BP-3BY1-3 23/05/2005 Microlife Corporation Microlife BP-3MA1-3 23/05/2005 NISSEI WS500 24/10/2005 NISSEI WS520 24/10/2005 NISSEI WS720 24/10/2005 NISSEI WS940 24/10/2005 Omron Healthcare Co Ltd R3 Intellisense 13/04/2006 Omron Healthcare Co Ltd R6 13/04/2006 Omron Healthcare Co Ltd RX3 Plus 13/04/2006 Omron Healthcare Co Ltd R7 (HEM-637-E2) 25/01/2005 Omron Healthcare Co Ltd RX-3 (HEM-640-E) 25/01/2005 Spengler sas TP200 16/06/2005 THERMOFINA Tensiomix (KP-6130) 23/04/2005 Thermofina SARL TENSIOPLUS 13/04/2006 A&D UB 401 Avant 2004 Beurer BC 42 Avant 2004 Beurer VC 12 Avant 2004 Braun BP 2005 Avant 2004 Braun BP 2008 Avant 2004 Braun BP 2510 Avant 2004 Braun BP 2550 Avant 2004 Braun BP 2590 Avant 2004 Hartmann Tensoval Mobil Avant 2004 Health & Life HL 148 Avant 2004 K-Jump KP-6120 Avant 2004 Microlife AutoProcess BP-3BEO-2 Avant 2004 Microlife Cooper BP-3BEO-2 Avant 2004 Microlife Magnien BP-3BEO-2 Avant 2004 Microlife Marque Verte Digitensio BP-3BEO-2 Avant 2004 Microlife Microlife BP-3BEO-2 Avant 2004 Microlife Microlife BP-3BU1-3 Avant 2004 Microlife Microlife BP-3BU1-5 Avant 2004 Microlife Thuasne BP-3AF1-3 Avant 2004 Microlife Thuasne BP-3BU1-3 Avant 2004 Omron 637IT (HEM-637IT-E) Avant 2004 Omron R5-I (HEM-630-E) Avant 2004 Omron RX-I (HEM-632-E) Avant 2004 (e) Les limites d’utilisation L’utilisation de l’AMT est contre-indiquée chez : - les patients obèses ou très musclés avec une circonférence de bras supérieure à 33 cm. - les enfants. - les patients porteurs de troubles de rythme cardiaque : arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA), extrasystoles peuvent être à l’origine de mesures erronées. - les patients présentant des troubles cognitifs, bien qu’il soit parfois possible de s’appuyer sur leur entourage. - Les patients présentant une anxiété marquée vis-à-vis de l’appareil. Ils sont peu nombreux, les patients étant majoritairement rassurés par l’AMT, mais ne sont pas de bons candidats à l’automesure. L’utilisation de l’AMT pendant la grossesse n’a pas suffisamment été étudiée pour être généralisée. En effet, on sait que les valeurs de PA mesurées à domicile chez la femme enceinte sont plus faibles que celles mesurées en cabinet médical. De plus, l’AMT offre plusieurs avantages pour les femmes enceintes qui présentent une HTA limite ou légère. Plusieurs observations montrent que l’AMT est faisable chez la femme enceinte, est particulièrement utile chez les patientes qui habitent loin de la clinique et que les appareils avec télétransmission par téléphone des données peuvent être facilement utilisés. Malgré ces avantages, il y a peu de données concernant la validation des appareils et les valeurs normales dans cette population (27). L’AMT doit donc être utilisée de manière systématique devant des chiffres élevés de PA afin de poser avec certitude le diagnostic d’HTA avant toute prescription médicamenteuse. De plus, le suivi des patients traités pour HTA doit inclure l’AMT à domicile puisque c’est la méthode de mesure préférée par les patients, avec une bonne faisabilité et une supériorité quant au pronostic cardiovasculaire par rapport aux autres méthodes. (2) Mesure ambulatoire de la PA sur 24 h (MAPA) (a) Définition Il s’agit de la mesure de la PA durant 24 heures à l'aide d'un automate portatif relié à un brassard qui se déclenche à intervalles réguliers toutes les 15 ou 20 minutes le jour, et toutes les 30 ou 60 minutes la nuit, avec la possibilité de régler différemment ces intervalles. Cette programmation est assurée sur l'ordinateur où se trouve le logiciel de gestion, relié à l'automate par une interface spécialisée. Le résultat des mesures est habituellement masqué pendant l'enregistrement. Après la pose, qui nécessite une quinzaine de minutes, la personne est libre de ses activités, et revient en général 24 heures après pour la lecture. Afin de garantir la bonne qualité des mesures, il est indispensable de respecter certaines règles lors de la réalisation d’une MAPA : cet examen doit être réalisé chez une personne active, dans les conditions de son activité quotidienne. Un journal d’activité est remis par le médecin et rempli par le sujet hypertendu de manière à corréler les anomalies tensionnelles mesurées aux évènements de la journée pouvant avoir une influence sur la PA (émotions activités, repas, etc.). De plus, le médecin ou le technicien qui met en place l’appareil doit bien expliquer au patient qu’il est possible à n’importe quel moment de déclencher une mesure de la pression artérielle en actionnant une commande spécifique. Mieux la personne arrive à oublier l'enregistrement en cours, et mieux celui-ci reflète la PA dans la vie de tous les jours. Dans ce but, l'intéressé doit pouvoir enlever temporairement l'appareil dans des circonstances où celuici gênerait trop, ou qu'il rendrait impossible (prise d'une douche par exemple). Informer l'intéressé, afin qu'il comprenne le but de l'examen, permet qu'il participe à sa réussite. Le transfert des données stockées par l'automate se fait vers l'ordinateur par la même interface que l'initialisation. Le logiciel élimine les mesures aberrantes selon un algorithme prédéfini et que l'on peut modifier (par exemple une systolique < 50 mm Hg), il calcule des statistiques résumées des enregistrements et construit des courbes de PA en fonction du temps, ou des histogrammes de distribution des mesures de pression artérielle. Plusieurs paramètres sont fournis dans le compte-rendu, concernant l'ensemble des 24 H et des deux périodes diurne et nocturne : la moyenne des mesures, leur écart-type, le pourcentage des mesures dites "normales". La MAPA est en moyenne plus basse que la PA de consultation. Les chiffres enregistrés la nuit sont en moyenne inférieurs à ceux enregistrés la journée, reflétant l'influence du repos et de l'équilibre sympathique/parasympathique. L'absence de baisse pressionnelle nocturne normale (au moins 10 % du niveau de la PA diurne) serait un critère pronostique péjoratif indépendant. Le compte rendu ne doit pas être ramené à une seule variable : il doit intégrer le résultat de la mesure manuelle initiale réalisée lors de la pose de l'automate, l'horaire et la nature des prises médicamenteuses, l'horaire des événements ayant pu avoir une influence sur le niveau de PA, et le degré de tolérance de l'examen. Les éléments les plus importants à apprécier sont le niveau moyen de PA diurne, et le degré de baisse de PA nocturne. La courbe des mesures de pression artérielle peu après la sortie du milieu médical est intéressante pour apprécier le phénomène de blouse blanche, qui montre typiquement une baisse rapide des chiffres, et leur réascension le lendemain avant le retrait de l'appareil. Les valeurs seuils de référence retenues par les dernières recommandations de l’HAS en juillet 2005 (10) sont : - le jour : > 135 / 85 mmHg (comme pour l’AMT) - la nuit : > 120 / 70 mmHg - sur les 24 heures : > 130 / 80 mmHg (b) Indications et avantages. En tant que méthode de mesure ambulatoire de la PA, la MAPA présente les mêmes avantages à titre diagnostique que l’AMT puisqu’elle permet aussi de corriger les erreurs de diagnostic par excès (HTA « blouse blanche ») ou par défaut (« HTA masquée »). Mais il existe des indications particulières à l’emploi de la MAPA : - La faisabilité de la MAPA est excellente puisqu’une fois l’appareil positionné, il fonctionne de manière autonome sans que le patient n’ait à se préoccuper de quoi que ce soit. Cette méthode est donc préconisée dans toutes les situations ou l’AMT n’est pas réalisable, par exemple chez les personnes présentant des troubles cognitifs non compatibles avec l’autonomie nécessaire pour l’emploi de l’AMT. - La MAPA permet d’analyser le profil tensionnel sur tout le nycthémère et doit être utilisée devant une variabilité inhabituelle de la PA par exemple : o au cours d’une dysautonomie diabétique ou primitive . o devant des symptômes évocateurs d’une hypotension non objectivée en consultation o devant une HTA épisodique o devant un syndrome d’apnée du sommeil - La MAPA permet d’évaluer le mode de variation de la PA nocturne. En effet, les différentes études menées montrent que les sujets qui ne baissent pas leur PA nocturne ou qui présentent la nuit une baisse de la PA inférieure à 10% par rapport à la PA diurne ont un plus mauvais pronostic cardiovasculaire. Cette catégorie de patients dits « non dippers » ( par opposition aux « dippers ») doit donc être dépistée en raison de ce plus grand risque cardiovasculaire (28). (c) Les limites d’utilisation - Le coût élevé : le matériel nécessaire à la réalisation d’une MAPA est relativement onéreux, en particulier par rapport à l’AMT. - La tolérance médiocre de l’examen : le port de l’appareil pendant 24 h peut être source d’inconfort (frottements, réactions locales etc.) ou à l’origine d’insomnies dues aux gonflements itératifs du brassard. - La mauvaise reproductibilité : c’est un examen relativement contraignant. - La mauvaise disponibilité : la MAPA ne peut être réalisée que ponctuellement auprès des centres spécialisés. - L’interprétation des résultats qui est parfois complexe (mesures insuffisantes et / ou aberrantes, arythmie etc. …) ne peut être faite que par un médecin expérimenté, ce qui limite là encore le suivi des patients hypertendus en médecine générale. Les méthodes de mesure ambulatoire de la PA sont indispensables pour éliminer une « HTA blouse blanche » et pour s’assurer du diagnostic d’HTA avant d’instaurer un traitement médical à vie dans la plupart des cas. L’emploi de l’AMT sera privilégié par rapport à celui de la MAPA pour le diagnostic et le suivi d’une HTA en raison de sa supériorité en termes de reproductibilité, disponibilité et de son coût moindre. La MAPA devrait être réservée à certaines situations particulières. II. L’HYPERTENSION ARTERIELLE EN GUADELOUPE A. Les particularités de la Guadeloupe face à l’HTA 1. Une forte prévalence de l’HTA La population totale de la Guadeloupe a été chiffrée à 422 496 habitants lors du dernier recensement par l’INSEE en 1999 avec une densité de 248 habitants/m² (http://www.insee.fr), et estimée à 453 000 habitants par le ministère de l’outre-mer en 2006 (http://www.outremer.gouv.fr). Il s’agit d’une population jeune avec 32,1% de moins de 20 ans et 60% de moins de 40 ans au 1er janvier 2003. Elle est composée d’une grande majorité de sujets Noirs métis (75%), de sujets originaires d’Inde (13%), et de minorités d’origines diverses : sujets caucasiens d’Europe, populations du Proche-Orient (Syrie, Liban), du Sud-Est asiatique (Chine, Vietnam), etc. La Prévalence de l’HTA en Guadeloupe est estimée à 23 % chez l’adulte d’après la dernière enquête de l’INSERM menée en 1985 (29) avec un seuil tensionnel à 160/95 mmHg : 18% chez l’homme, 28% chez la femme. Elle atteint 65% après 60 ans, alors qu’elle est estimée en France autour de 50% après 65 ans. L’HTA est en Guadeloupe la deuxième cause d’exonération du ticket modérateur après le diabète chez les 35 - 64 ans, et de loin la première cause après 65 ans, alors qu’elle représente en moyenne dans les autres régions de France respectivement la cinquième et la quatrième cause de cette admission en « affection de longue durée » (ALD). L’HTA et ses complications représentent la 1ère cause d’exonération du ticket modérateur. En Guadeloupe, les décès par AVC représentent 43% des décès par maladies cardiovasculaires (25% en métropole), elles-mêmes responsables d’un tiers des décès. L’HTA est responsable de 20 à 25% des nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) qui est de 1,5 à 2 fois plus fréquente qu’en France métropolitaine. Le taux standardisé de mortalité (pour 100 000 habitants) est de 118 pour un taux en métropole de 75. L’index comparatif de mortalité (ICM) est de 151 versus 100 en métropole (http://www.hta-gwad.org). La plus grande fréquence de l’HTA dans les populations d’origine noire africaine ou indienne, par rapport aux populations d’origine caucasienne, est bien établie. Aux Etats-Unis, les afroaméricains qui font en outre partie des classes sociales basses, sont particulièrement à risque d’HTA et de complications sévères (30). La répartition des hypertendus au sein de la population guadeloupéenne confirme cette notion puisque l’étude de l’INSERM (29) montre : - dans la population métissée d’origine africaine : 26 % d’HTA chez les femmes contre 21% chez les hommes. - dans la population d’origine indienne : 22 % chez les femmes contre 28 % chez les hommes. - dans les populations d’autres origines : 16% chez les femmes contre 18% chez les hommes. Cette forte prévalence de l’HTA dans la population noire âgée des Etats-Unis ou de la Caraïbe, et en particulier chez la femme a une origine génétique puisque l’étude montre 58% d’HTA parmi les parents du premier degré chez les hypertendus, contre 46% chez les normotendus. Une origine environnementale est également retrouvée avec une nette augmentation des indices de masse corporelle (IMC) et des rations sodées (31). Les résultats de l’étude de l’INSERM (29) montrait que 90% des hommes et 74% des femmes ignoraient leur statut d’hypertendu, et chez ceux qui en avaient connaissance, le contrôle tensionnel n’était obtenu que chez la moitié des hommes et un tiers des femmes. Afin d’étudier l’HTA en Guadeloupe, sa connaissance et son contrôle, ainsi que l’implication de l’obésité et du niveau socio-économique, 3 grandes études ont été réalisées selon un même protocole de mesure (Mesure standardisée de la PA par un appareil automatique validé, à trois reprises, et contrôle à un mois selon le même protocole si la moyenne est supérieure à 140/90 mm Hg, et si la personne n’est pas hypertendue connue et traitée) et en partie par la même équipe. Les deux premières ont été réalisées en milieu du travail, dans une population ayant la même moyenne d’âge : L’étude IHPAF (Incidence et facteurs de risque de l’HTA dans une Population Active Française) (32), a été réalisée en métropole chez 27 490 sujets. l’étude INHAPAG (33, 34, 35) (INcidence de l’HTA dans un Population Active Antillo-Guyanaise), a été réalisée en Guadeloupe, Martinique et Guyane chez 6113 sujets. La troisième étude transversale PHAPPG réalisée de novembre 2001 à novembre 2003 chez 2 420 personnes âgées de 18 à 69 ans concerne la Prévalence de l’Hypertension Artérielle dans une Population Précaire Guadeloupéenne (36) ne vivant que du RMI, des allocations de chômage, des prestations sociales ou familiales. Les tableaux suivants résument leurs principaux résultats : Connaissance de l’HTA Prévalence Contrôle TA < 140/90 mmHg sous traitement H F H F H F IHPAF Travailleurs Métropole 16,2% 9,4% 50% 73% 34% 52% INHAPAG Travailleurs Antilles-Guyane 19,5% 18,9% 49% 82% 38% 62% PHAPPG Précaires Guadeloupe 25,2% 22,1% 40% 67,7% 19% 37,8% Tableau 9 : Prévalence, connaissance et contrôle de l’HTA en fonction de la géographie et du niveau socio-économique. Ces données mettent en avant : - la forte prévalence de l’HTA aux Antilles et en Guyane comparativement à la métropole, - la prévalence de l’HTA nettement supérieure au sein des populations précaires, - les progrès du dépistage en Guadeloupe depuis l’étude de 1985, avec une proportion d’hypertendus qui s’ignorent beaucoup plus faible, - une amélioration globale du contrôle tensionnel sous traitement, mais qui reste nettement plus mauvais en milieu précaire qu’en milieu du travail. Femmes IHPAF INHAPAG PHAPPG Nombre Age (ans) 11 395 39 ± 10 2 979 40 ± 10 1 332 40 ± 10 23,7 ± 4,4 25,3 ± 4 27,1 ± 6,4 Obésité (>30kg/m²) 9% 16,1% 28,9% Prévalence d’HTA 9,3% 18,9% 22% 4,2 3,1 3,2 Hommes IHPAF INHAPAG PHAPPG Nombre Age (ans) 16 095 39 ± 10 3 134 39 ± 10 1 088 41,9 ± 10 24,9 ± 3,6 24,9 ± 3,9 24,8 ± 4,9 Obésité (>30kg/m²) 7% 10% 12,5% Prévalence d’HTA 16,1% 19,5% 25,2% 4,3 3,2 4,7 Index pondéral (kg/m²) Risque relatif estimé d’HTA lié à l’obésité Index pondéral (kg/m²) Risque relatif estimé d’HTA lié à l’obésité Tableau 10 : HTA et obésité en fonction de la géographie et du niveau socio-économique. Ces chiffres montrent : - la forte prévalence de l’obésité aux Antilles et en Guyane par rapport à la métropole, très prononcée au sein des populations précaires guadeloupéennes, notamment chez les femmes. - la corrélation entre l’obésité et la prévalence de l’HTA. L’implication de l’obésité dans la genèse de l’HTA est claire, avec un risque relatif estimé d’HTA lié à l’obésité supérieur à 3 dans tous les cas. L’obésité n’en demeure pas moins un facteur de risque cardiovasculaire à part entière. La forte prévalence de l’HTA aux Antilles et en Guyane peut être expliquée par des facteurs génétiques liés aux origines noires africaines des populations sur ces territoires comme cela a été vu précédemment. La consommation excessive de sel lié au régime traditionnel antillais joue également un rôle majeur dans la genèse de l’HTA, ainsi que la consommation excessive d’alcool. Ces deux derniers facteurs expliquent en grande partie la forte proportion d’HTA et d’obésité dans les milieux sociaux défavorisés en Guadeloupe. 2. L’association des facteurs de risque cardiovasculaire. La population guadeloupéenne cumule les facteurs de risque cardiovasculaire autre que l’HTA. a) Le diabète La prévalence globale du diabète en Guadeloupe est de 6,6% contre seulement 2 % en France métropolitaine. Elle augmente régulièrement avec l’âge, jusqu’à 17 % au-delà de 70 ans. Elle est plus élevée chez les femmes avec une forte corrélation à l’obésité. Elle est particulièrement élevée chez les sujets originaires de l’Inde avec une prévalence de 22,5% sans différence liée au sexe (37). Il s’agit dans la grande majorité des cas de diabète de type 2 comme le montre l’enquête de l’INSERM qui, sur 66 patients diabétiques connus, ne relevait que 6 patients traités par insuline. Le diabète sucré était à la fin des années 80 en Guadeloupe la 1ère cause d’exonération du ticket modérateur chez les 35-64 ans (3ème cause en moyenne dans les régions de métropole), et la 2ème cause chez les plus de 65 ans (entre la 5ème et la 6ème cause en moyenne en métropole). Il représentait en 1990 la 4ème cause de décès chez les plus de 65 ans, alors qu’il ne figurait pas parmi les 9 premières causes de décès à ces âges en métropole. Cette prévalence élevée est liée à l’hérédité (le 1er facteur de risque du diabète correspond à l’existence d’un diabète chez un parent du 1er degré) et au surpoids (régime antillais riche en féculents) (38). Plusieurs grandes études soulignent que l’ HTA et diabète sont souvent associés. Ainsi parmi les 347 978 hommes âgés de 35 à 57 ans de l'essai MRFIT (39), la prévalence de l'HTA était de 13% chez les diabétiques contre 4,6% chez les non-diabétiques. De plus, ces risques se multiplient, puisque d’après Dupree (40), chez les hypertendus atteints de diabète de type 2, la mortalité est multiplié par : - 4 par rapport à une population non diabétique, non hypertendue sur une période de 10 ans - 2,5 par rapport à une population diabétique non hypertendue - 1,5 par rapport à une population hypertendue non diabétique. Ces données justifient la nécessité d’un contrôle encore plus strict de la PA chez les diabétiques. b) L’obésité L’importance de la surcharge pondérale et de l’obésité est manifeste dans la population guadeloupéenne. Elle est d’autant plus marquée chez les femmes : voir Tableau 10. Comme il a été dit précédemment, l’obésité est un facteur de risque d’HTA puisque la prévalence de l’HTA est nettement supérieure chez les personnes en surpoids et obèses. Mais l’obésité est aussi à considérer comme un facteur de risque cardiovasculaire à part entière. Enfin, c’est le facteur essentiel sur lequel pourrait se baser une politique de prévention primaire de l’HTA. c) La sédentarité La sédentarité correspond à une activité physique de moins de 1 heure par semaine. Elle concerne 73 % des hommes et 85 % des femmes dans l’étude PHAPPG (36). d) La consommation d’alcool La consommation excessive d’alcool est un facteur de risque indépendant d’HTA. On observe également une forte relation entre un taux élevé de γ-glutamyltransférase et la prévalence de l’HTA pour les deux sexes (41). e) La dyslipidémie Une étude réalisée en 1999 chez 1000 adultes guadeloupéens consultant dans un centre de santé (42) retrouvait chez 27% une cholestérolémie totale supérieure à 2 g/l avec une LDLcholestérolémie supérieure à 1,60 g/l dans 18% des cas. Seulement 22% des patients connaissaient ce diagnostic, et 5% seulement étaient traités pour. Les résultats de cette étude montraient la forte prévalence de dyslipidémie en Guadeloupe, mais surtout que le risque d’avoir une hypercholestérolémie était significativement plus élevé en cas d’HTA. f) Syndrome métabolique Ce syndrome considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire indépendant des facteurs classiques, associe : - obésité abdominale : tour de taille > 1 m chez l’homme et > 90 cm chez la femme - intolérance au glucose : glycémie à jeûn > 1,1 g/l - TA ≥ 130/85 mm Hg (mais < 180/110 mmHg) - Triglycéridémie ≥ 1,5 g/l ou HDL-cholestérolémie < 0,40 g/l chez l’homme et < 0,50 g/l chez la femme D’après ce qui précède, on peut prédire que la prévalence de ce syndrome est élevée en Guadeloupe. Son traitement repose en premier lieu sur la réduction pondérale et la pratique d’une activité physique aérobie, ainsi que sur la diminution de la consommation de sel « car il existe une forte corrélation entre l’obésité, l’hypertension artérielle, la sensibilité au sodium et l’insulino-résistance » (43). g) La précarité La précarité est importante en Guadeloupe comme en témoigne les chiffres du chômage (44 600 chômeurs au 1er janvier 2003, soit 24,7% de la population), du RMI (32 227 personnes au 1er janvier 2004, soit 137,5 pour 1 000 habitants contre 30,9 en métropole) de la CMU (144 486 personnes au 1er janvier 2004, soit 32,9% de la population contre 6,6% en métropole) (http://www.guadeloupe.pref.gouv). L’appartenance à une classe socio-économique basse peut être considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire à part entière. Ceci s’explique par le surcroît de comportements à risque dans les milieux défavorisés : en témoigne l’importance de l’obésité, de la consommation excessive d’alcool, de la sédentarité et de la forte prévalence de l’HTA. D’autre part, on constate que dans les catégories sociales les plus modestes ou à faible niveau d’études, la participation aux programmes sanitaires, l’adhésion aux traitements et aux conseils de prévention sont souvent moins bons que ceux de la population globale. Il est donc de la responsabilité des professionnels de santé d’améliorer l’efficacité de cette stratégie du haut risque. De plus, on constate que faciliter l’accès aux soins primaires, au dépistage, et limiter l’obstacle financier par le biais de la couverture maladie universelle (CMU) sont des pré requis pour la prise en charge de l’HTA, mais il persiste malgré ces mesures une disparité selon le niveau socio-économique. En effet, le pourcentage des patients dont la PA est normalisée sous traitement est significativement plus faible dans la population précaire, comparée à la population des travailleurs malgré un dépistage et la mise sous traitement qui diffèrent peu selon le niveau socio-économique (44). Il existe donc au sein de la population guadeloupéenne une forte prévalence de l’HTA associée à un cumul d’autres facteurs de risque cardiovasculaire. Le calcul du risque cardiovasculaire individuel doit être systématique afin de déterminer les nombreux patients à risque élevé et d’optimiser leur prise en charge globale. Cette situation préoccupante particulière à la Guadeloupe a fait de l’HTA une priorité régionale de santé publique et a motivé la mise en place d’un réseau de santé spécifique. B. Mise en place du réseau HTA-GWAD 1. Initiation du projet, statuts de l’association A l’interface de secteurs médicaux et politiques, le Dr A. Atallah, chef du service de cardiologie et président de la CME du Centre Hospitalier de la Basse-Terre, membre du bureau national des présidents de CME (représentant des DOM) et de l’UHG, conçoit en 2002 le projet d’un réseau pour la prise en charge de l’HTA en Guadeloupe. Il crée l’association porteuse du projet, constitue les dossiers de demande de financements, puis fait partager « le sentiment initial du besoin » aux autres intervenants. La place de coordinateur lui revient naturellement au moment de la création du réseau. Le 27 septembre 2001, l’association loi 1901 dite « Groupe HTA Guadeloupe » est fondée. Elle est la personnalité morale représentant le réseau, ce qui lui permet d’être clairement identifiée, de disposer d’un budget, d’un local, de matériel, d’embaucher du personnel (mitemps secrétariat), et enfin de faciliter les opérations d’accréditation. Ce local avec secrétariat sert de plate-forme logistique à l’ensemble des intervenants du réseau, moyen précieux permettant d’assurer la réception téléphonique, la gestion du courrier (papier et électronique), les comptes-rendus de réunions, de servir d’interface entre le coordinateur et les partenaires, d’aider à la rédaction de la revue, à l’animation du site web, à la préparation des séminaires et soirées de FMC et des réunions d’information. Selon les statuts de l’association, son objet est de contribuer à l’amélioration de la prise en charge globale de l’hypertension artérielle en Guadeloupe à travers une nécessaire graduation et continuité des soins, et de promouvoir le réseau de soins sur l’HTA en Guadeloupe. Dans le cadre de cet objet, l’association agit par différents moyens pour réaliser ses objectifs : - actions de prévention, d’éducation et d’information du public sur le terrain et ce en renfort des structures existantes - organisation de réunions et d’actions de coordination pour améliorer l’adaptation et la graduation dans la prise en charge de l’HTA, comme prévu dans le SROSS (soins de proximité, sites orientés, pôles de référence) - renforcement de la formation continue des professionnels de santé par la diffusion des recommandations et référentiels (ANAES, OMS, JNC) - collaboration au développement des études épidémiologiques et de la recherche clinique. Pour éviter une lourdeur d’organisation du réseau et l’essoufflement des partenaires, le travail est réparti selon 4 groupes thématiques : prévention et éducation, réseau et filière, formation continue des professionnels de santé, épidémiologie et recherche clinique. Chaque groupe travaille de manière autonome, en présence du coordinateur. Les institutions, organismes et établissements devant jouer un rôle dans la prise en charge de l’HTA dans sa globalité (éducation, prévention et soins) siègent au conseil d’administration. Ce sont : - Les établissements de santé publics et privés - Les collèges scientifiques (collège de cardiologie de la Guadeloupe, collège de cardiologie de la Martinique, collège antillo-guyanais de diabétologie, la SMAGF) - L’URMLG - L’ordre des médecins - L’UTIP - Le syndicat des infirmiers libéraux - La médecine du travail - L’UHG - L’ASPEG - L’ORS - La conférence régionale des CME des centres hospitaliers de la Guadeloupe - Le groupe de travail du PRS-HTA - Les tutelles (qui siègent à titre consultatif) : ARH, CGSS, DASD, DSDS, contrôle médical. Le conseil d’administration élit pour 3 ans en son sein un bureau composé : - d’un président (Dr Joël SAMUEL) - d’un vice-président (Dr J-M GABRIEL) - d’un secrétaire (Dr André ATALLAH) - d’un secrétaire adjoint (J. CHONKEL) - d’un trésorier (Dr Catherine Bourgeois) - d’un trésorier adjoint (Dr C. SAINTE-LUCE) Le comite scientifique est sollicité pour l’encadrement de la FMC, la validation du fonctionnement et du règlement du réseau, du système d’informations en respect des recommandations de l’ANAES, des études et des enquêtes, et enfin de l’évaluation interne du réseau. Il se compose exclusivement de médecins hospitaliers spécialistes en cardiologie, néphrologie ou santé publique, travaillant en Guadeloupe ou en métropole : R. Asmar, A. Atallah, M. Beaufils, B. Chamontin, R. de Gaudemaris, L. Foucan, J.-M. Gabriel, D. Herpin, J. Inamo, T. Lang, C. Machuron, H. Milon, N. Postel-Vinay. Le comité de pilotage est formé des membres du bureau et des 8 animateurs des 4 groupes de travail. Son rôle est principalement de coordonner et de gérer l’exécution des tâches déléguées au coordinateur qui a pour fonction : - de mettre en place et suivre l’organisation générale du réseau - d’organiser et suivre les modules de formation - d’animer les réunions intermédiaires de fonctionnement - d’assurer la mise en place et la gestion du support d’information (revue HTA-GWADINFO) - d’animer le site Internet du réseau 2. Objectifs Comme le prévoit la circulaire DGS/DAS/DH/DSS/DIRMI n°99-648 du 25 novembre 1999 (http://www.cnr.asso.fr), les réseaux de soins « ont pour objectif de mobiliser les ressources sanitaires, sociales et autres, sur un territoire donné, autour des besoins des personnes. Ils visent à assurer une meilleure orientation du patient, à favoriser la coordination et la continuité des soins qui lui sont dispensés et à promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité. Ils organisent un accès plus rationnel au système de soins ainsi qu’une meilleure coordination dans cette prise en charge, qu’il s’agisse de soins ou de prévention ». C’est dans ce cadre que démarre l’initiative du réseau HTA-GWAD. La loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (http://www.legifrance.gouv.fr) modifie et renforce la législation sur les réseaux : dès lors, on parle de réseaux de santé avec une prise en charge plus globale tenant compte de son environnement social, nécessitant au-delà du soin des interventions de prévention voire de réhabilitation et qui ne relèvent pas uniquement des professionnels de santé, mais concerne l’état, les collectivités locales ou décentralisées, les assurances complémentaires ou les mouvements associatifs. De nouveaux partenaires sont présentés à côté des professionnels de santé libéraux et des établissements de santé, tels les médecins du travail, les centres de santé, les institutions sociales ou médico-sociales et surtout les représentants des usagers. Le principe de ce réseau est celui d’une prise en charge globale de l’HTA des patients, en organisant la prévention, les soins et leur coordination, ainsi que l’accompagnement social. Ses objectifs déclinent les rôles des 4 groupes de travail déjà définis ; il s’agit de : - Coordonner la prise en charge des hypertendus, en structurant autour du patient, par le biais d’outils adaptés, les différents professionnels concernés. - Développer les préventions primaire et secondaire, en renforçant l’information des patients sur leur maladie. - Améliorer la formation des professionnels de santé. - Servir de référence scientifique locale dans le domaine de l’HTA (centralisation des travaux, aide à la recherche). La population cible est celle de la Guadeloupe et de ses dépendances qui sont dotées de consultations spécialisées avancées lorsque cette spécialité n’est pas représentée sur place. Des réunions de formations (EPU, ateliers, séminaires) sont décentralisées sur Marie-Galante et Saint-Martin. Tous les patients hypertendus avérés sont potentiellement concernés par le réseau, mais à des degrés divers. Si l’éducation s’adresse à tous, l’inclusion dans le dossier médical partagé informatisé et la prise en charge diététique, qui sont les plus coûteuses, sont pour l’instant réservées aux seuls hypertendus à haut risque, ou issus de milieux précaires. Ces populations dites « précaires » bénéficient par ailleurs d’un renfort en terme d’éducation. Le médecin traitant qui propose à un patient d’entrer dans le réseau doit recueillir son consentement éclairé en lui remettant un formulaire d’information résumant le principe, la nature, les objectifs et les moyens du réseau. Il s’assure de la compréhension et de la réalité de l’accord de participation du patient avant de lui donner une clé personnelle, témoignant de son droit sur ses propres données médicales et de l’exercice du libre choix de son médecin. Il est demandé aux patients du réseau de s'engager : - à suivre les conseils de soins et de suivi donnés par les médecins, conformes aux bonnes pratiques cliniques définies et réactualisées par les réunions de consensus et les protocoles coopératifs de soins établis par le réseau, chaque fois qu’ils existent - à accepter que leur dossier médical soit partagé entre les différents intervenants du réseau qu'ils auront choisis - à autoriser le traitement des données médicales et économiques les concernant par le coordonnateur du réseau et l'évaluateur externe. Les professionnels impliqués sont : les médecins généralistes, les cardiologues libéraux et hospitaliers, les autres spécialistes intervenant dans la prise en charge des hypertendus (néphrologues, diabétologues, neurologues), les pharmaciens et les intervenants paramédicaux (infirmiers, diététiciens). Ils ont initialement tous été informés de la création du réseau par courrier. Des réunions ont été organisées afin d’expliciter son programme. Le réseau est ouvert à tout professionnel de santé qui en fait la demande. Un contrat d’adhésion est signé entre lui et le réseau. Celui-ci prévoit notamment qu’il doit : - dispenser des soins de qualité en accord avec les protocoles de soins élaborés par le réseau et dans les règles de la déontologie propres à chaque profession - participer à la tenue du dossier médical et à la circulation de l’information dans le réseau - suivre les séances de formation organisées par l’association. La cotisation annuelle est de quinze euros. Chacun peut s’exclure du réseau quand il le souhaite. Les services rendus : - Aux patients et à leur famille : o La meilleure coordination des soins leur assure une prise en charge optimale de leur hypertension, et un accompagnement global personnalisé. o La bonne circulation de l’information facilite leur travail de malade ; elle leur évite de servir de coursier ou d’intermédiaire entre les différents professionnels en charge de leur dossier. o la prise en charge dans le cadre de forfaits dérogatoires de prestations non prévues à la nomenclature (donc non remboursées), mais très bénéfiques, comme des séances d’éducation ou une consultation diététique. - Aux professionnels de santé : o La meilleure circulation des données médicales du patient grâce au DMPI simplifie leur travail o l’organisation générale du réseau améliore leurs relations (transmissions facilitées des avis, recommandations, comptes-rendus, meilleure convivialité). o La participation au réseau offre aux professionnels une bonne rémunération pour les séances d’éducation et pour le suivi des patients à haut risque intégrés au réseau. L’éducation thérapeutique renouvelle leur pratique quotidienne. o La FMC sur l’HTA est renforcée et indemnisée. o Le DMPI est à lui seul un outil de FMC, une aide précieuse pour la prise en charge optimale des patients, à chaque consultation. - Aux établissements de santé : L’amélioration de la communication ville-hôpital, principalement grâce au DMPI, permet une meilleure prise en charge, une économie de temps et d’argent. Leur participation au réseau, s’ils réalisent des séances d’éducation mensuelles par exemple, les fait participer aux missions du SROSS et leur assure ainsi l’appui, par l’intermédiaire du réseau, de tutelles comme la DSDS ou l’ARH. - Aux institutions : Outre son rôle d’outil effecteur des politiques de santé publique, le réseau constitue une source d’informations épidémiologiques utile par la base de données dont il dispose. 3. 4 groupes de travail a) Le groupe Education et Prévention Sa mission consiste à diffuser largement parmi les hypertendus, leur entourage, et la population guadeloupéenne en général les connaissances actuelles en matière de prévalence, de physiopathologie, de complications, de traitements de l’HTA, ainsi que les moyens de prévention et de prise en charge de cette affection. Les différents niveaux d’action sont : - La prise en charge diététique pour les patients à haut risque : le réseau propose un suivi diététique spécialisé intensif à raison d’une consultation par mois pendant cinq mois afin d’induire un changement de comportement alimentaire durable. - L’organisation ou la participation à des manifestations ponctuelles telle que la journée mondiale contre l’HTA en mai 2005 suivie de l’élaboration et la diffusion d’un livret éducatif « créolisé » en partenariat avec le CFLHTA, ou encore l’organisation de séances d’information au sein des établissements de santé guadeloupéens. - L’élaboration du site Internet du réseau « htagwad.com » qui constitue une source exhaustive d’informations pédagogiques. - Le Programme d’Education en Santé (PES) qui est la poursuite du programme régional santé PRS-HTA 1998-2003 avec le soutien des infirmiers libéraux et des établissements de santé comme nouveaux partenaires. L’objectif est de donner par an à 2 000 patients hypertendus, ainsi qu’à leur entourage familial et social, les informations nécessaires à une meilleure connaissance de leur pathologie grâce à l’organisation de séances « d’éducation-information ». La formation adaptée des infirmières en vue de l’animation de ces séances est organisée par le réseau HTAGWAD sous forme d’ateliers traitant des problématiques de l’HTA telles que les aspects socio-psychologiques, l’hygiène de vie, les facteurs liés à la nutrition ou aggravant l’HTA, etc. La collaboration entre infirmières, médecins libéraux, établissements de santé et pharmaciens constitue la base du programme. Deux séances d’éducation à un mois d’intervalle utilisant des outils pédagogiques adaptés à la population locale sont organisées : o La 1ère autour d’un film en version française et créole, ainsi que des dépliants et affiches sur l’HTA et la diététique de l’hypertendu. o La 2nde autour d’un jeu éducatif interactif favorisant la proximité qui traite de l’hygiène de vie, l’activité physique, la lutte contre les autres facteurs de risque : tabac, alcool, dyslipidémie, sédentarité. Il est demandé aux participants de remplir un même questionnaire au cours des deux séances. L’exploitation des réponses permet par la suite d’évaluer le bénéfice du programme d’éducation après analyse des différences de réponses entre le 1er et le 2ème questionnaire. Une 1ère étude épidémiologique sur ce PES a été menée en juin 2006 : à ce jour, 188 personnes hypertendues ont bénéficié du programme, ce qui correspond à 347 séances. b) Le groupe Réseau-Filière Sa mission consiste à définir le fonctionnement du réseau, c’est-à-dire le circuit du patient à l’intérieur du réseau et le rôle de chaque partenaire, et plus généralement d’améliorer la communication et la coordination des soins. Les outils utilisés sont : (1) La revue « HTA-GWAD-INFO ». C’est une revue trimestrielle qui paraît depuis le 1er trimestre 2003. Sa vocation est de faire connaître le réseau et ses actions, d’être un outil de FMC en diffusant des informations sur les congrès locaux, des résumés des dernières études scientifiques, des mises au point sur un thème donné, et des questionnaires d’autoévaluation. (2) Le Site web « htagwad.com » Ce site mis à jour tous les mois comporte un versant public et un versant professionnel. Le site public présente le réseau, ses objectifs et ses moyens, expose l’importance du problème de l’HTA en Guadeloupe et la nécessité d’améliorer sa prise en charge. Il remplit surtout un rôle éducatif en fournissant les conseils pratiques de prise en charge de l’HTA, ainsi que les études scientifiques disponibles sur ce sujet. Il offre la possibilité de lire les numéros de la revue HTA-GWAD-INFO, ainsi que des liens vers d’autres sites web. Il permet la visualisation du film éducatif du réseau. Enfin, il présente le DMPI. Le site professionnel , dont l’accès est réservé aux membres, permet en outre d’être informé des congrès organisés dans le monde, de disposer d’exposés complets de FMC parrainés par le réseau, et de consulter les principaux référentiels en matière d’HTA et de diabète. Il autorise surtout l’accès au DMPI, et plus accessoirement à un annuaire professionnel et une messagerie électronique. (3) Le dossier médical partagé informatisé (DMPI) L’objectif du réseau HTA-GWAD de faire de la prise en charge globale des patients hypertendus l’affaire des soignants de proximité repose sur la mise en commun et sur le partage des données de soins. C’est pour cette raison que le réseau a travaillé depuis près de 2 ans à l’élaboration du 1er DMPI sur l’HTA. L’actualité récente montre que le DMPI s’inscrit dans l’évolution du système de soins français puisque la mise en place nationale d’un DMP est annoncée pour l’année 2007 par le Ministère de la Santé. Il remplacera le carnet de santé et sera obligatoire à partir de 16 ans. Le DMPI permettra aux médecins d’assurer un meilleur suivi des patients grâce à une information en temps réel sur les examens passés et une coopération entre médecine de ville et médecine hospitalière. Il permettra aux patients de bénéficier de la qualité des soins et de l’accès unifié à l’information médicale les concernant. Le réseau HTA-GWAD a répondu à l’invitation du Ministère de la Santé et lui a fait part, lors d’un entretien le 14 juin 2004, de son expérience sur la création et l’utilisation de ce nouvel outil. La création du DMPI est l’aboutissement d’un important travail de conception et de validation par un groupe de travail local constitué de cardiologues, de néphrologues, d’un diabétologue, de médecins généralistes, d’un médecin de centre d’examen de santé, et d’un infirmier libéral. Pendant près de 6 mois, ce groupe s’est régulièrement réuni pour élaborer, sous la houlette du coordinateur, un dossier médical complet de prise en charge et de suivi du patient hypertendu dans le respect des recommandations de l’ANAES et de l’ESH-ESC. Dans un 2ème temps, le travail du coordinateur a consisté à rendre ce DMPI convivial et simple d’utilisation en collaboration avec une société de développement de systèmes d’information. L’objectif a été de simplifier le plus possible son utilisation, en réduisant le nombre de données que les professionnels de santé doivent se partager, afin d’en faire un dossier médical minimum partagé informatisé (DMMPI). Le dossier est composé des données minimales relatives aux traitements, aux antécédents, au suivi médical ainsi qu’aux examens complémentaires et bilans effectués. Il traite également les informations relatives aux habitudes de vie et au comportement du patient telles que l’observance thérapeutique, la consommation de sel. Lors de l’adhésion d’un patient au réseau, celui-ci autorise la création par le médecin membre du réseau de sa fiche médicale informatisée dans le respect des recommandations établies par la CNIL, notamment en termes de cryptage et de sécurité. Outre le consentement à rentrer dans le réseau, le patient doit aussi donner son consentement pour l’utilisation de l’informatisation des données le concernant. Ce consentement peut être retiré à tout instant. L’accès au site sécurisé du réseau est gratuit et repose sur l’adhésion au réseau. L’accès aux informations du DMPI est variable en fonction des catégories socioprofessionnelles : le coordinateur du réseau a défini les droit en lecture et/ou écriture sur chaque fiche pour les médecins et infirmières. Ainsi, une infirmière peut par exemple accéder à la partie éducation, automesure et MAPA, ou encore prendre connaissance du traitement du patient, mais ne peut pas lire l’ensemble du dossier médical, ni entrer de données supplémentaires dans l’examen clinique réservé aux seuls médecins. La formation des professionnels à l’utilisation du DMPI est assurée par les formateurs de la société de développement du DMPI : UNI-MEDECINE. Elle est organisée sous forme d’ateliers au siège du réseau. 17 séances de formation ont déjà été organisées, 40 médecins en ont bénéficié. Enfin, il est important de noter l’évolutivité du DMPI : le réseau peut en effet le modifier selon les imperfections retrouvées ou les adaptations nécessaires. Dernièrement, le DMPI a fusionné avec le réseau de l’insuffisance cardiaque créé en 2004 sous le nom de REGUAPIC. Ce caractère évolutif permet d’intégrer toutes les nouvelles recommandations comme celles de l’HAS 2005 par exemple. c) Le groupe Formation Médicale Continue Son rôle est d’organiser un programme de FMC en direction des médecins, des pharmaciens et des professions paramédicales basé sur des référentiels ANAES permettant à tous les partenaires de parler le même langage. L’objectif général de cette formation est de sensibiliser les intervenants à la prévention cardiovasculaire, à l’amélioration de la prise en charge globale de l’HTA par l’application des référentiels nationaux et internationaux, et à l’apprentissage d’une action commune de manière coordonnée. Ainsi, le réseau indemnise ses adhérents une fois par an pour suivre une formation animée par des spécialistes référents à l’occasion de congrès locaux. A côté de cela, la FMC est assurée au quotidien par toutes les interventions du réseau avec notamment le site Internet et la revue HTA-GWAD-INFO évoqués précédemment. d) Le groupe Epidémiologie et Recherche Sa mission consiste à fournir une aide méthodologique à la mise en place d’études et d’enquêtes sur le domaine de l’HTA. Il centralise les divers travaux réalisés ou en cours de réalisation pouvant être consultés sur le site du réseau. Deux postes ont été spécialement créés par le réseau pour soutenir cette action : une vacation d’attaché de recherche clinique et une vacation de médecin épidémiologiste et statisticien. Ainsi, de nombreux articles et posters scientifiques sont déjà parus grâce au travail de ce groupe : citons parmi tant d’autres les études INHAPAG et PHAPPG évoquées précédemment. L’étude PRETRAHGUAD qui fait l’objet de cette thèse a pu être réalisée dans ce cadre. 4. Le financement La création du réseau est à l’origine d’importantes dépenses liées à : - l’investissement : mises aux normes des locaux, équipement matériel et bureautique, système d’information, encadrement technique, mise en place du DMPI. - aux études : constitution des documents administratifs, évaluation. - au fonctionnement : loyer et charges, bureautique, postes de coordinateur et de secrétaire, revue trimestrielle. - la formation : remboursement des médecins pour les FMC, conférenciers, formation du coordonnateur etc. Ces dépenses ont été couvertes d’abord par l’ARH de Guadeloupe (financement du médecin hospitalier coordinateur et du secrétariat) et le FAQSV, puis, lors de sa création par le guichet unique de la DRDR. Une aide ponctuelle provenant des laboratoires (manifestations de FMC et de sensibilisation du public) est à définir au cas par cas, avec les précautions d’usage de façon à maintenir l’indépendance du réseau. III.Enquête PRETRAHGUAD A. Introduction De nombreuses actions ont été entreprises auprès du grand public et des professionnels de santé sur les problèmes de l’HTA sur le plan national, mais également au niveau régional avec : - une enquête d’évaluation des connaissances du grand public réalisée en novembre 2001 par la DASD à partir d’un sondage selon la méthode des quotas marginaux (45). L’échantillon portait sur 406 personnes, représentatif de la population dite « continentale » âgée de 25 à 65 ans et basé sur les données du recensement 1990 en Guadeloupe. Il est ressorti de l’enquête une méconnaissance importante du problème de l’HTA en Guadeloupe témoignant d’un dysfonctionnement du système de santé en matière d’information et de comportements en matière d’HTA. - L’étude INHAPAG (33, 34, 35) menée en 2001 sur la prévalence et le contrôle de l’hypertension dans la région Antilles-Guyane retrouvait une prévalence de l’HTA variant de 6,3% chez les hommes de moins de 40 ans à 43,5% chez les hommes de plus de 50 ans et de 3,9% et 41,7% chez les femmes avec une nette augmentation de la prévalence dans les deux sexes après l’âge de 50 ans. Le contrôle thérapeutique restait insuffisant, surtout chez les hommes. Les valeurs observées chez les hommes étaient proches de celles de la population française métropolitaine (32), alors que la prévalence était double chez les femmes antillo-guyanaises, le taux d’efficacité thérapeutique restant similaire. - L’étude PHAPPG (36) menée en 2003 sur la prévalence et la prise en charge de l’HTA en population guadeloupéenne dite précaire montrait que la prévalence de l’HTA était passée à 49% chez les hommes et à 52% chez les femmes de 50 à 65 ans, avec un contrôle thérapeutique très faible, particulièrement chez les hommes. Les résultats soulignaient l’extrême fréquence de l’obésité dans cette population défavorisée, particulièrement chez les femmes. - La mise en place en 2004 du Programme Régional de Santé (PRS) sur l’HTA avec pour objectif de donner à 6000 malades hypertendus et à leur famille les informations nécessaires à une meilleure connaissance de leur pathologie. De mai à juin 2004, le CFLHTA a mené une enquête de grande envergure nommée FLASH 2004 (46) avec pour objectif d’évaluer la prévalence de L’HTA et de ses principaux facteurs de risque, d’observer le comportement hygiéno-diététique et la pratique de l’auto-mesure en France métropolitaine. L’étude a été menée par interrogation par voie postale de 8 000 individus issus du panel Access Santé et TNS Sofres représentatifs de la population des 15 ans et plus. Avec un taux de retour des questionnaires de 68,5%, l’échantillon utilisé comptait 5476 individus au total, dont 3707 âgés de 35 ans et plus, seuls analysés dans le rapport d’étude, et 1769 âgés de moins de 35 ans. Le matériel d’enquête était un questionnaire autoadministré de 2 pages. Il s’avère qu’il n’existait jusqu’à ce jour en Guadeloupe aucune donnée similaire, alors que l’HTA est un problème de santé publique majeur dans notre région. C’est dans cette optique, en partenariat avec le CFLHTA et le réseau HTA-GWAD, que l’enquête PRETRAHGUAD 2005 s’est mise en place. La méthodologie de cette étude est identique à celle de l’enquête FLASH 2004 du CFLHTA, ainsi que le matériel utilisé. B. Les Objectifs L’enquête PRETRAHGUAD a pour objectifs : - d’évaluer la prévalence de l’hypertension artérielle (sous traitement médical) et des principaux facteurs de risque dans la région Guadeloupe, - d’évaluer l’évolution du comportement hygiéno-diététique des guadeloupéens et faire un point sur l’automesure tensionnelle, - de comparer les données régionales avec celles de l’étude FLASH réalisée en France métropolitaine, selon la même méthodologie (CFLHTA, Août 2004). C. METHODOLOGIE Echantillonnage Il s’agit d’une enquête transversale descriptive ayant porté sur un échantillon de 509 personnes représentatif de la population guadeloupéenne, âgée de 35 ans et plus : Femmes Hommes Ensemble Echantillon total 273 236 509 Prévalents 124 95 219 Hypertendus traités 97 66 163 Hypertendus non traités 27 29 56 Population non traitée 176 170 346 Non hypertendus 120 83 203 Tableau 11 : Composition de l’échantillon de population utilisé dans l’étude PRETRAHGUAD. Analyse et recueil des données La méthode utilisée est sous la forme d’un sondage et construit selon la méthode des quotas à deux degrés : répartition selon les grandes zones INSEE (recensement 1999 et actualisations) et critères de représentativité (sexe, âge, catégorie socioprofessionnelle, commune de résidence). Elle a été réalisée par voie téléphonique sur programmation informatique en réseau CATI (Computer Assisted Telephone Interview : conversation téléphonique sur ordinateur assisté) permettant une saisie simultanée par dix enquêteurs (francophones et créolophones) formés par des experts référents du réseau HTA-GWAD. Cette technique diminue le risque d’erreurs en comparaison avec la saisie papier classique. Le questionnaire a été élaboré par le comité scientifique du CFLHTA et le réseau HTAGWAD. Un contrôle de qualité a été effectué par un Attaché de Recherche Clinique. Le questionnaire comportait 50 questions permettant de connaître les données sociodémographiques, biométriques, l’utilisation de traitement de l’HTA, du diabète et du cholestérol, les antécédents personnels et familiaux, les modifications du mode de vie et des habitudes alimentaires au cours de la dernière année, la possession d’un appareil d’automesure et les modalités d’utilisation (voir annexes 1 et 2). Ces données ont été saisies simultanément, analysées par des tris à plat et des tris croisés, contrôlées et ensuite validées. Les données ont été saisies par le logiciel EPI-INFO, importées par EXCEL et analysées sous SPSS for Windows. Pour estimer le nombre de sujets qui possèdent un appareil d’AMT, il a été utilisé les données du recensement national INSEE 1999 de la population vivant en Guadeloupe. Le calcul du nombre de sujets a été réalisé selon le sexe et par tranche d’âge de 10 ans, en appliquant la proportion moyenne obtenue par le sondage au nombre d’individus donnés par le recensement. Déclaration à la CNIL En vue de protéger la vie privée et les libertés individuelles et publiques, cette enquête a fait l’objet d’un dépôt auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL). D. Résultats 1. Prévalence des hypertendus traités Parmi les 509 individus de l’étude de 35 ans et plus, 32% déclaraient prendre un traitement pour l’hypertension artérielle. En extrapolant ces données sur les résultats du recensement de 1999, il est estimé que le nombre total des hypertendus traités était en Guadeloupe, en 2005 de 51 230. La prévalence de l’hypertension artérielle traitée est de : - 8% chez les 35 - 44 ans - 23% chez les 45 - 54 ans - 53% chez les 55 - 64 ans - 59% chez les 65 - 74 ans - 67% chez les 75 ans et plus. 70% 60% 50% 40% Prévalence del'hypertension artérielle 30% 20% 10% 0% 35-45 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-74 ans 75 ans et plus Figure 1 : Prévalence des sujets traités pour une hypertension artérielle en fonction de l’âge 2. Utilisation des traitements médicamenteux chez les hypertendus traités En Guadeloupe en 2005, 32% des sujets de plus de 35 ans sont sous thérapeutique antihypertensive. Le pourcentage de patients ayant une tension artérielle normalisés (TA < 140/90 mmHg) sous traitement est de 33%. Le tableau 12 montre la répartition des médicaments antihypertenseurs par classes d’âge. Pour les sujets de moins de 45 ans, les médicaments de type associations fixes sont prescrits chez 7% des patients. Pour cette tranche d’âge, les diurétiques, les IEC/ARA II en monothérapie sont utilisés chacun, chez seulement 9% des patients hypertendus. Le bêtabloqueurs restent la thérapeutique la plus prescrite pour cette tranche d’âge (17%). Pour la tranche d’âge des 45-64 ans, les quatre classes thérapeutiques sont utilisées avec quasiment la même fréquence. Chez le sujet âgé de plus de 65 ans, la thérapie fixe est présente dans 35% des cas. Les antagonistes calciques y sont prescrits chez 48% de ces patients, les diurétiques et IEC/ARAII dans 38 et 39% des cas respectivement. Age (ans) Diurétique IEC/ARAII Anticalcique BétaBloqueur 35 – 44 7% 9% 7% 17% 7% 45 – 54 24% 23% 15% 25% 28% 55 – 64 31% 30% 30% 21% 30% 65 38% 39% 48% 38% 35% 40% 41% 33% 17% 31% Total Association fixe Tableau 12 : Utilisation des traitements médicamenteux chez les hypertendus traités en Guadeloupe en 2005. Pour l’ensemble des patients hypertendus (tableau 13), les diurétiques restent la classe la plus prescrite (40%) avec les IEC/ARA2 (41%). Les anticalciques représentent la classe la plus utilisée en monothérapie. Quand les patients sont sous bi ou trithérapie, (ce qui est le cas de 41% de l’ensemble des patients traités), la thérapie fixe est présente dans 75% des cas. Lorsque les patients sont sous bithérapie ou plus, les diurétiques et les IEC/ARA2 sont retrouvés respectivement chez 77% et 74% de ces patients. Ensemble des hypertendus : Médicaments n % Diurétique IC BB IEC/ARA II Autres Associations fixes Patients sous bi ou trithérapie 55 46 24 57 4 43 57 40 33 17 41 3 31 41 Médicaments n % Thérapie Fixe Diurétique IEC/ARA II IC BB Autres 55 44 42 19 18 2 75 77 74 33 32 4 Patients sous bithérapie ou plus : Tableau 13: Classes thérapeutiques utilisées dans le traitement de l’HTA On constate donc que la monothérapie est présente dans 59% des cas, la bithérapie dans 30% et la trithérapie ou plus dans 11% des cas. La thérapie fixe occupe actuellement une place très importante dans le traitement des patients hypertendus à tous les âges. La figure 2 indique la comparaison de l’utilisation des classes de médicaments antihypertenseurs chez les sujets traités pour HTA dans les enquêtes PRETRAHGUAD 2005 et FLAHS 2004. Figure 2: comparaison des pourcentages des classes de médicaments antihypertenseurs utilisés en monothérapie chez des sujets traités dans les enquêtes PRETRAHGUAD 2005 et FLASH 2004. 100% 90% 80% 70% 60% PRETAHGWAD 2005 FLAHS 2004 50% 40% 30% 20% 10% 0% Diurétiques Bétabloquant Anticalcique IEC/ARA II Associations fixes La bithérapie fixe reste de prescription importante en GUADELOUPE en 2005. Pour l’ensemble des hypertendus traités, cette thérapie fixe est de l’ordre de 31%. Dans l’enquête FLAHS 2004, elle est de l’ordre de 31% aussi. L’anticalcique est bien plus prescrit dans l’enquête PRETRAHGUAD 2005 que dans l’enquête FLAHS 2004 (33% versus 22%, p = 0,0033), alors que c’est l’inverse pour les bêtabloquants (17% versus 29%, p = 0,0024) et les IEC/ARA2 (41% versus 55%, p = 0.002). Cela s’explique par le type de population concernée, essentiellement de type AfroCaribbéenne dans notre étude, car il est reconnu que chez ces patients, l’HTA est plus sensible aux diurétiques et aux anticalciques comparativement aux autres classes thérapeutiques. Chez les sujets âgés, une utilisation plus fréquente d’antagonistes calciques et de diurétiques correspond aux recommandations faites sur le choix des médicaments antihypertenseurs concernant la prise en charge de l’HTA de la personne âgée. 3. Mise en application des traitements non médicamenteux chez des hypertendus traités Des questions ont porté sur la perte de poids, l'activité physique, la consommation de charcuterie, de fruits et légumes, de fromage et d'alcool, et le tabagisme avec l'intitulé : « Par rapport à l'année dernière à la même époque, votre consommation a augmenté / est restée la même » (cf annexe 1). Par comparaison à la population des sujets non traités pour hypertension artérielle pris comme référence, les hypertendus traités sont : - à peine moins nombreux à avoir perdu du poids (25% versus 29%), - moins nombreux à avoir augmenté leur consommation de fruits et légumes (29% versus 46%), - plus nombreux à avoir diminué la charcuterie (23% versus 16%), diminué le fromage (11% versus 8%), et diminué l'alcool (10% versus 6%). En revanche, l'activité physique ne s'est pas modifiée, et de façon comparable dans les deux groupes (76% versus 75%). Le tabagisme actuel est de 3% chez les hypertendus traités, et de 11% chez les sujets de référence. Le taux d'arrêt du tabac au cours de la dernière année a été faible, il est le même chez les sujets traités pour hypertension et la population de référence (1%). Ces chiffres montrent que les mesures non médicamenteuses recommandées pour la prise en charge de l'hypertension ont été, en général, plus souvent mises en application par les sujets traités pour une hypertension que par la population générale. La proportion des sujets hypertendus qui ont modifié leur mode de vie pour suivre ces recommandations reste cependant inférieure à 30% contre 50% en France métropolitaine d’après l’enquête FLAHS 2004, ou le pourcentage d’hypertendus traités était de 24%. Il en ressort clairement que les mesures non médicamenteuses recommandées pour la prise en charge de l’HTA ne sont pas suffisamment mises en application par les sujets traités pour HTA en France métropolitaine et à fortiori en Guadeloupe. 4. Nombre d’appareils électroniques de mesure de pression artérielle L’estimation du nombre d’appareils électroniques de mesure de l’HTA dans la population guadeloupéenne de plus de 35 ans est de 43 220, soit 26% de l’échantillon possédant un appareil électronique. Les modèles radiaux (appareils pour le poignet) ont constitué près de la moitié des achats (Tableau 14). Hypertendus traités Population totale Possède un appareil 22474 43220 Tensiomètre au bras 12361 23772 Tensiomètre au poignet 10113 19448 Tableau 14 : Estimation du nombre et du type d’appareils d’AMT de la PA possédés par les hypertendus traités et par la population des plus de 35 ans vivant en Guadeloupe en 2005 5. Utilisation des appareils électroniques de mesure de pression artérielle La possession d’un appareil électronique de mesure de PA est retrouvée chez 43% des sujets traités pour HTA. Chez les patients qui ne prenaient pas de médicaments, 19% possédaient un appareil de mesure de PA. L’utilisation d’un appareil de mesure de la PA déclarée comme régulière (à raison de au moins une fois par mois) par les sujets est notée chez 30 % des hypertendus traités et chez 10 % de la population ne prenant pas de traitement antihypertenseur. Lorsque les personnes déclarent posséder un appareil d’AMT, son utilisation est déclarée comme régulière (à raison de au moins une fois par mois) chez 73% des hypertendus traités et chez 46% de la population ne prenant pas de traitement. (Figure 3). 80% 70% 60% 50% Hypertendus traités 40% Sujets non traités 30% 20% 10% 0% Possède un appareil Utilisation régulière si possède appareil Utilisation rare Pas d' utilisation Figure 3 : Possession et utilisation d’un appareil d’AMT chez les hypertendus traités et chez les sujets non traités pour HTA en Guadeloupe en 2005. 6. Facteurs de risque associés. Dans cette population de patients hypertendus traités, 26% suivent un traitement pharmacologique pour une hypercholestérolémie, et 28% pour un diabète. Toujours dans cette population d’hypertendus traités, 33% sont en surcharge pondérale et 22% sont obèses. Le taux d’obésité de l’ensemble de la population étudiée est de 14%, il est de 7% chez les non hypertendus. 7. Rôle du médecin dans l’utilisation des appareils d’AMT Le rôle joué par le médecin dans l’utilisation des appareils de mesure de la PA reste malgré tout modeste, car seulement 23% des personnes traitées pour HTA ont été informées par leur médecin sur l’AMT, et seulement 18% ont été incitées à utiliser cet appareil (figure 3). 30% Déjà parlé de l'automesure 25% Incitation à l'automesure 20% 15% 10% 5% 0% 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-74 ans 75 ans et plus Figure 3 : Rôle du médecin dans l’utilisation des appareils d’AMT dans la population des patients hypertendus en Guadeloupe en 2005. E. DISCUSSION Comme nous l’avons vu en 1ère partie, l’utilisation de l’AMT est encouragée pour son intérêt dans le diagnostic initial de l’HTA, son suivi thérapeutique et dans l’éducation des patients. À titre diagnostique, l’AMT permet de corriger les erreurs par excès dues au phénomène d’ « HTA blouse blanche », ou plus rarement par défaut : « HTA masquée » ou « ambulatoire isolée ». Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (AMT ou MAPA), afin de s’assurer de la permanence de l’HTA et pour rechercher une « HTA blouse blanche », avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux : en cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg, et en l’absence d’une atteinte des organes cibles, de diabète, d’antécédent cardio ou cérébro-vasculaire, ou d’insuffisance rénale lors du bilan initial ; chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée, et chez qui la fréquence de l’effet blouse blanche est importante. Chez ces patients, la mesure de la PA en dehors du cabinet médical est recommandée, après s’être assuré de sa faisabilité. Dans les autres situations, les alternatives à la mesure de la PA au cabinet médical ont un intérêt en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique. L’enquête PRETRAHGUAD 2005 permet d’estimer le nombre d’hypertendus en Guadeloupe : 32% de la population guadeloupéenne âgée de 35 ans et plus est hypertendue traitée, ce qui correspond à une estimation de 51 230 individus hypertendus. Lors de l’enquête de l’Inserm de 1985 réalisée en Guadeloupe, la prévalence de l’hypertension artérielle fut estimée à 23% dans une population âgée de plus de 18 ans, mais avec un seuil tensionnel à 160/95 mm Hg (29). Dans l’enquête INHAPAG plus récente réalisée aux Antilles-Guyane dans une population de travailleurs âgés de 20 à 65 ans, cette prévalence est évaluée à 18,5% chez les femmes et 19,5% chez les hommes (33, 34, 35). L’enquête FLAHS 2004 (46) réalisée en France métropolitaine toujours pour une population âgée de plus de 35 ans montre une prévalence inférieure avec 24% d’hypertendus traités dont : - 4 % chez les 35 – 44 ans - 15% chez les 45 – 54 ans - 33% chez les 55 – 64 ans - 40% chez les 65 – 74 ans - et 47% chez les 75 ans et plus. La connaissance du nombre d’appareils de mesure électronique de PA en Guadeloupe est une donnée nouvelle. Sur l’estimation faite d’un total de 43 220 appareils d’AMT, il apparaît que cette technique se développe de plus en plus puisque déjà 43% des hypertendus traités en Guadeloupe possèdent un appareil d’AMT. Ce chiffre est intéressant à comparer avec les données de l’étude FLAHS 2004 réalisée en France métropolitaine, qui retrouve un taux de possession d’appareil d’AMT de seulement 24% (figure 4). 80% 70 % 60% 50 % 40% P RE T RA HGUA D 2005 30% FLA HS 2004 20% 10 % 0% H y pe r t e ndus s uj e t s non U t i l i s a t i on pos s é da nt un tr ai tés r é gul i è r e U t i l i s a t i on r é gul i è r e a ppa r e i l pos s é da nt un c he z un c he z un non d ' a u t o me s u r e a ppa r e i l hy pe r t e ndu tr ai té Figure 4 : Possession et utilisation d’un appareil d’AMT chez les hypertendus traités et chez les sujets non traités, comparaison entre l’étude FLAHS 2004 réalisée en France métropolitaine et PRETRAHGUAD 2005 réalisée en Guadeloupe. Cette différence importante des chiffres de possession d’appareil d’AMT est expliquée par le fait que l’HTA soit devenue une des priorités de santé publique en Guadeloupe. Les multiples campagnes de sensibilisation menées au travers du Programme d’Education en Santé (PESHTA) ont permis la diffusion de meilleures connaissances sur l’HTA au sein de la population. Ainsi, il semble qu’une prise de conscience de cette problématique se soit généralisée sur notre archipel. De plus, près des ¾ des personnes hypertendues traitées et qui possèdent un appareil d’AMT en font une utilisation régulière, c’est-à-dire au moins une fois par mois, ce qui montre la forte implication des patients dans la démarche de l’automesure. De façon surprenante, près de la moitié des appareils de mesure de PA sont possédés par des individus qui ne sont pas traités pour une hypertension artérielle, notion qui est également retrouvée dans l’étude FLASH 2004. En effet, 19% des personnes qui ne suivent pas de traitement pour HTA possèdent un appareil d’AMT, contre 9% dans l’étude FLAHS. Concernant les personnes qui possèdent un appareil d’AMT et qui ne suivent pas de traitement pharmacologique pour hypertension artérielle, 10% ont cependant une HTA légère non traitée par des médicaments, mais par de simples règles hygiéno-diététiques préconisées par leur médecin. L’achat d’un appareil d’AMT est réalisé de façon prépondérante en dehors de toute influence médicale avec, comme nous l’avons vu précédemment, moins de 20% des patients qui se sont vus conseiller cet achat par leur médecin. Ce résultat est aussi retrouvé dans FLASH 2004 : 17% des patients traités ont déjà eu l’occasion de discuter de cette technique de mesure avec un médecin, et dans 11% des cas seulement, ils ont été encouragés à pratiquer l’AMT. Cette notion est également retrouvée dans d’autres études (47). Ceci montre que la communication sur l’AMT mériterait d’être améliorée afin d’informer et de proposer aux patients traités ce type d’appareil d’AMT, et surtout d’améliorer le suivi des patients souffrant d’HTA, voire d’autres pathologies associées. Les recommandations médicales concernant l’utilisation de l’AMT indique que l’usage des appareils avec brassard au bras (modèles huméraux) est plus fiable que les tensiomètres de poignet (48). L’étude PRETRAHGUAD 2005 précise que la moitié des appareils possédés sont des appareils de type poignet. Ce pourcentage est encore plus important dans l’étude FLAHS 2004 avec 70% des appareils possédés qui étaient de type poignet. Ces constatations suggèrent là encore la nécessité d’une plus forte implication médicale dans la prescription ou simplement le conseil en matière d’AMT. Nous pouvons supposer aisément que la possession d’un appareil d’AMT par les patients hypertendus reste limitée par l’investissement considérable que représente cet achat qui n’est pas remboursé par la Sécurité Sociale. La possibilité de prêt d’appareils d’AMT est une solution intéressante qui a été mise en place depuis 2 ans dans l’unité spécialisée d’HTA rattachée au service de cardiologie du Centre Hospitalier de la Basse-Terre. Ainsi, une quinzaine d’appareils peuvent être mis à la disposition des patients ne souhaitant pas investir. Un rendez-vous de consultation est donné au patient avec l’infirmière spécialisée de l’unité qui dispense un enseignement théorique et pratique quant à l’utilisation des appareils d’AMT. En outre, cette consultation correspond à une véritable séance d’éducation sur la maladie hypertensive, ses complications, les règles hygiéno-diététiques à adopter, le traitement pharmacologique éventuel à mettre en place, son suivi etc. Les médecins généralistes éprouvent souvent des difficultés à intégrer toutes ces mesures éducatives pendant une consultation de médecine générale : ils ont été informés par le réseau HTAGWAD de cette possibilité d’adresser leurs patients en consultation spécialisée avec prêt d’appareil d’AMT. A l’issu des mesures réalisées à domicile par le patient selon les règles d’utilisation qui lui ont été expliquées au préalable, le patient ramène dans l’unité d’HTA les valeurs relevées afin que le médecin puisse calculer la valeur moyenne des PA et tirer ses conclusions (exemple en annexe 3). Ainsi, environ 200 automesures tensionnelles ont été réalisées au sein de l’unité d’HTA en 2 ans. CONCLUSION L’automesure tensionnelle est la meilleure méthode de mesure de la pression artérielle de part sa supériorité en terme de diagnostic (HTA véritable, « HTA blouse blanche » et « HTA masquée ») et de fiabilité pronostique. Sa faisabilité excellente et l’implication appréciée qu’elle requiert auprès des patients en font un très bon outil de suivi thérapeutique. L’étude PRETRAHGUAD 2005 montre que parmi les 32% de patients hypertendus traités au sein de la population guadeloupéenne âgée de 35 ans et plus, le taux de possession d’un appareil d’automesure tensionnelle atteint 43%, contre seulement 24% en France où l’on ne compte que 24% d’hypertendus traités. La moitié des appareils d’AMT sont possédés par des individus qui ne sont pas traités pour une hypertension artérielle. Ces résultats témoignent d’une prise de conscience de la problématique majeure que représente l’HTA souvent associée à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire au sein de la population guadeloupéenne, et montre l’efficacité des campagnes de sensibilisation. En revanche, notre étude montre que le rôle très insuffisant du médecin dans l’utilisation de l’AMT doit être développé, ainsi que les mesures éducatives pour optimiser l’emploi de cette méthode. Sauf cas particuliers, tout diagnostic d’HTA ou surveillance des patients traités pour HTA devraient inclure l’AMT à domicile. TABLE DES ILLUSTRATIONS Tableau 1 : Définitions et classification des niveaux de pression artérielle selon les recommandations de l’ESH et de l’ESC de 2003………………………………………….......12 Tableau 2 : Définitions et classification des niveaux de pression artérielle (mmHg), selon les recommandations américaines de 2003 (JNC VII)……………………………….....13 Tableau 3 : Définitions et classification des niveaux de pression artérielle (mmHg), selon les recommandations française de l’Anaes (2005)…………………………………......14 Tableau 4 : Détermination du facteur de risque cardio-vasculaire globale en fonction du grade d’’HTA, des facteurs de risque associés et de l’atteinte des organes cibles………….............20 Tableau 5 : Qualité du geste d’automesure : points à vérifier avec le patient.…….................28 Tableau 6 : Contrôle de la PA en fonction de la méthode de mesure (étude SHEAF)….........32 Tableau 7 : Liste des autotensiomètres, modèles huméraux……………………………….....35 Tableau 8 : Liste des autotensiomètres modèles radiaux………………………………..........37 Tableau 9 : Prévalence, connaissance et contrôle de l’HTA en fonction de la géographie et du niveau socio-économique………………………………………………………….......49 Tableau 10 : HTA et obésité en fonction de la géographie et du niveau socio-économique...50 Tableau 11 : Composition de l’échantillon de population utilisé dans l’étude PRETRAHGUAD………………………………………………………………………….....74 Figure 1 : Prévalence des sujets traités pour une hypertension artérielle en fonction de l’âge (selon PRETRAHGUAD 2005). ……………………………………………………....77 Tableau 12 : Utilisation des traitements médicamenteux chez les hypertendus traités en Guadeloupe en 2005…………………………………………………………………………..78 Tableau 13: Classes thérapeutiques utilisées dans le traitement de l’HTA………………… .79 Figure 2: comparaison des pourcentages des classes de médicaments antihypertenseurs utilisés en monothérapie chez des sujets traités dans les enquêtes PRETRAHGUAD 2005 et FLASH 2004………………………………………………………………………………80 Tableau 14 : Estimation du nombre et du type d’appareils d’AMT de la PA possédés par les hypertendus traités et par la population des plus de 35 ans vivant en Guadeloupe en 2005…83 Figure 3 : Possession et utilisation d’un appareil d’AMT chez les hypertendus traités et chez les sujets non traités pour HTA en Guadeloupe en 2005. …………………………………....84 Figure 4 : Rôle du médecin dans l’utilisation des appareils d’AMT dans la population des patients hypertendus en Guadeloupe en 2005………………………………………………...85 Figure 5 : Possession et utilisation d’un appareil d’AMT chez les hypertendus traités et chez les sujets non traités, comparaison entre l’étude FLAHS 2004 réalisée en France métropolitaine et PRETRAHGUAD 2005 réalisée en Guadeloupe……………………….....88 Annexe 1 : Questionnaire Qualistat utilisé pour l’étude PRETRAHGUAD 2005. Annexe 2 : Fiche technique du questionnaire Qualistat utilisé pour l’étude PRETRAHGUAD 2005. Annexe 3 : Exemple de compte-rendu d’automesure tensionnelle. BIBLIOGRAPHIE 1- Haut Comité de Santé publique. La santé en France 2002. Paris : HCSP ; 2002. 2- Direction générale de la santé. Hypertension artérielle. Paris : DGS/GTNDO ; 2003. 3- Girerd X, Mourad JJ, Vaisse B, Poncelet P, Mallion JM,Herpin D. “ Estimation of the number of patients treated for hypertension, diabetes or hyperlipidemia in France : FLASH study 2002”. Arch Mal Coeur, 2003 ; 96 : 750-3. 4- Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joffres M. Hypertension Prevalence and Blood Pressure Levels in 6 European Countries, Canada, and the United States. JAMA 2003 ; 289 : 2363-9. 5- Frerot L, Le Fur P, Sermet C. Hypertension artérielle : prévalence et prise en charge thérapeutique. Paris : Credes ; 1999. 6- Les registres français des cardiopathies ischémiques. 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