soins infirmiers - E

LES SOINS INFIRMIERS
INTRODUCTION.
 Les soins en chirurgie orthopédique.
 La préparation des opérés.
 Les suites opératoires.
 Le tissu osseux se défend mal contre l’infection. Il faut des règles d’asepsie rigoureuses.
 Les malades sont handicapés temporairement.
 Les soins doivent éviter:
 La douleur.
 La thrombose.
 L’escarre.
 L’infection.
 Les indications de la chirurgie osseuse.
 La traumatologie: c’est une chirurgie d’urgence.
 Les affections rhumatologiques: c’est la chirurgie à froid.
 Les tumeurs osseuses.
 Les différents types d’admission.
 Les malades convoqués.
 Les urgences.
 Les transferts des étages ou autres hôpitaux.
 La consultation d’anesthésie.
Cela permet:
 D’effectuer des bilans avant l’hospitalisation.
 De modifier des traitements.
 De traiter ou de faire traiter un foyer infectieux.
 De faire le choix de l’anesthésie.
 Générale:
 Souvent avec intubation.
 Locale régionale:
 Rachianesthésie.
 Péridurale.
 Bloc plexique (bloc nerveux dans le plexus brachial).
 De prévoir une auto transfusion. (prélèvement de sang avant l’anesthésie et ré-injection
pendant l’intervention)
 Autre technique.
 Récupération.
 Filtration.
 Ré-injection.
 Préparer le patient psychologiquement.
 Conclusion sur la consultation d’anesthésie.
Cela permet de diminuer le risque de complication per (pendant) et post opératoire.
LES SOINS PRE OPERATOIRES.
Le patient arrive à jeun.
 L’accueil.
 Se présenter.
 Accompagner le patient dans sa chambre.
 La chambre doit être nickel.
 Il faut lui présenter la chambre.
 Le bilan d’entrée. (en chirurgie).
 Examens systématiques.
 Le bilan sanguin.
 Groupe RH.: 2 déterminations du groupe RH à 2 moments différents par 2 équipes
différentes et par 2 personnes différentes.
 Recherche d’agglutinines irrégulières (avant chaque transfusion - RIA).
 Numération Formule Sanguine (NFS): recherche d’anémie, d’infection.
 Ionogramme Sanguin: le sodium et le potassium.
 Hypo natrémie: baisse de sodium.
 Hyper natrémie: hausse de sodium.
 Hypo kaliémie: baisse de potassium.
 Hyper Kaliémie: hausse de potassium.
 Urée et créatine: si l’urée est supérieure à la normale, il faut traiter le patient. On teste la
fonction rénale pour dépister un problème.
 Glycémie: dépister la quantité de sucre dans le sang.
 Plaquettes: rôle important dans l’hémostase.
 Bilan d’hémostase.
 Taux de Prothrombine (TP) à 100 %.
 Temps de Céphaline Kaolin (TCK): normal 38’’ à 46’’
 Electrocardiogramme. (ECG)
 Radio pulmonaire. (Rx P)
 Examens non systématiques. (systématique au 6eme étage orthopédique)
 Temps de saignement (TS): par un examen sur le lobe de l’oreille.
 Analyse d’urines (AU): avec recherche:
 D’acétone (Ac).
 D’albumine (Ab).
 De sucre (S).
 Céphaline Réactive Protéine. (CRP).
 Le recueil des données par l’infirmière.
 Instaurer un climat de confiance.
 Faire préciser le traitement.
 Faire préciser le régime.
 Savoir dépister un terrain alcoolique.
 Récupérer les différents examens et radios apportés par le patient.
 Demander s'il est allergique aux anti biotiques, iode ou autres médicaments
 La feuille de température.
 Nom, prénom, date de naissance, âge, sexe, etc.
 Pulsations à l’arrivée.
 Tension artérielle (TA).
 Températures.
 Poids.
 Taille.
 Analyses d’urines.
 Traitement médicamenteux après prescription.
 Régimes.
 Allergies.
 Diagnostic.
 Bilan sanguin.
 Radio.
 E.C.G.
 La visite et la contre visite des médecins.
 La visite: C’est un protocole où tout le monde est la pour parler du patient (tous les
matins).
 La contre visite: Elle est faite par un interne et une infirmière en fin de journée. Pendant la
contre visite, l’anesthésiste va en profiter pour faire la prémédication chez une personne qui
va être opérée. Cela consiste à faire prendre un somnifère le soir précédent l’intervention et
souvent un autre le matin à jeun avant d’entrer au bloc.
 La préparation du champ opératoire.
 La veille:
 Raser largement et soigneusement la partie à opérer. Il est recommandé de laver le malade
avant. (ex: pour une prothèse de hanche).
 Eviter de faire une coupure, surtout sur le trajet de la cicatrice.
 Faire prendre une douche: peut il se doucher tout seul?
 Désinfecter avec un produit antiseptique coloré (ex: alkenide) en respectant les protocoles
des services.
 Vérifier l’absence de plaie.
 Ne pas oublier de retirer le vernis à ongles.
 Le matin de l’intervention.
 Même protocole que la veille.
 On pose un champ stérile sur la région à opérer.
 La prémédication doit être donnée après la douche.
 La veille de l’intervention.
 Dossier complet.
 Vérification si le patient est un mineur car il faut une autorisation pour opérer.
 Alimentation légère.
 Faire prescrire un laxatif.
 Voir avec le Centre Départemental de Transfusion Sanguine (CDTS) si auto transfusion.
 Prévenir le malade de rester à jeun.
 Soutenir le patient psychologiquement.
 Donner un somnifère s’il a été prescrit.
 Le matin de l’intervention.
 Vérifier si le patient est à jeun.
 Préparer le dossier.
 Billet de salle (fiche d’identification).
 Examen en évidence.
 Feuille d’anesthésie.
 Prendre les constantes.
 Faire la toilette.
 Faire retirer les prothèses dentaires.
 Refaire le lit.
 Faire uriner.
 Préparer le champ opératoire.
 Exécuter la prémédication.
 Selon les patients et les interventions.
 Matelas à eau (escarres).
 Perroquet.
 Conclusion pour la période pré opératoire.
L’infirmière applique la démarche de soins. Les soins infirmiers visent essentiellement à
réduire les craintes du patient et à l’informer. On pose déjà le diagnostic infirmier (repérer les
signes et trouver des solutions - anxiété).
LES SOINS PRE OPERATOIRES EN URGENCE.
 A l’arrivée du blessé.
 Laisser le blessé sur le chariot avec le matelas coquille.
 Appeler le médecin.
 Garder les accompagnateurs si le patient est inconscient. (faire préciser les circonstances de
l’accident, l’heure de l’accident, l’heure du dernier repas, les antécédents médicaux, un
traitement particulier)
 Faire un sérum antitétanique + un 1er vaccin.
 Etablir une feuille de surveillance.
 La conscience.
 La respiration.
 Les pulsations.
 La tension artérielle.
 Le faciès: pâleur.
 La température.
 Installer le patient.
 Couper les vêtements.
 Repérer les plaies.
 Rechercher:
 La mobilité.
 La sensibilité.
 La chaleur.
 La couleur des ongles.
 Le pouls pédieux.
 Un hématome (fracture du fémur).
 Immobiliser le membre.
 But de l’immobilisation
 Eviter un déplacement.
 Eviter la douleur.
 Faire un bilan sanguin avant la radio.
 Rassurer le patient et la famille.
 Maintenir à jeun.
 Poser une perfusion.
 Faire faire les radios. (pulmonaire et les fractures).
 Faire faire un ECG.
 Calmer la douleur.
 Vérifier l’admission.
 Si une fracture ouverte:
 Un champ stérile.
 Un pansement bétadiné.
Décision opératoire selon le résultat de la radio.
LES SOINS POST OPERATOIRES.
 Pendant l’opération.
Durant la période post opératoire, les soins infirmiers visent à rétablir l’équilibre
physiologique du patient, à soulager la douleur et à prévenir toute complication.
 Le patient passe en salle de réveil (1h, 2h,....., 4h).
 L’équipe soignante prépare la chambre.
 Vérifier la sonnette.
 Mettre la pancarte de surveillance horaire.
 Préparer le tensiomètre.
 Préparer le matériel à oxygène.
 Préparer les aspirateurs de mucosités.
 Préparer la potence à perfusion.
 Préparer le cerceau.
 Le retour de l’opéré dans sa chambre.
 Préalable.
 L’opéré est physiologiquement réveillé à son retour dans sa chambre.
 Lecture de la feuille d’anesthésie.
 Observer le patient: 1er coup d'œil est très important.
 La conscience.
 Le faciès.
 La respiration.
 La fréquence respiratoire.
 La température.
 A noter:
 Dépister le risque hémorragique à court terme.
 Avec hypovolémie: baisse de la tension et hausse du pouls.
 Faciès: pâleur.
 Installer l’opéré.
 Mettre la tête sur le coté: ¾ assis dépend de l’anesthésiste.
 Vérifier la Motricité du membre, la Sensibilité, la Chaleur, la Couleur et le pouls. (MSCC +
pouls)
 Surélever le membre opéré (permet le retour veineux).
 Mettre la poche a eau, attention aux talons.
 Réchauffer, surtout les personnes âgées.
 Mettre les ridelles, le cerceau, le perroquet.
 Mettre la sonnette à porter de la main.
 Surveillance en post opératoire.
 La perfusion.
 Le ou les redons.
 Définition: c’est un drainage chirurgical aspiratif du sang et des sérosités pour éviter les
hématomes et permettre l’accolement des plans sous cutanés.
 La présentation du matériel.
 Un drain percé d'œillets.
 Une tubulure.
 Un flacon collecteur.
 La surveillance infirmier.
 Dépistage précoce d’hémorragie par la plaie ou par le drain. Si l’écoulement est trop
important, il faut avertir le chirurgien et casser le vide dans le redon pour obtenir un drainage
simple.
 La surveillance du redon toutes les heures (1er jour) puis toutes les 6 heures.
 La surveillance du système repose sur 2 éléments essentiels.
 La tubulure.
 Le flacon: présence de vide, recueil du liquide drainé.
Le système doit être étanche.
P Perméable.
I Irréversible: le sang ne remonte pas.
E Etanche.
D Déclive: plus bas que le patient.
S Stérile.
 Le pansement.
 Occlusif.
 Pas de trace de sang.
 Si saignements, en parler au chirurgien.
La surveillance des redons, du pansement, de la tension artérielle, du pouls est très importante
pour l’apparition d’hémorragies.
 Le plâtre.
 Si traction suspension.
 Evaluer la douleur.
 Vérifier si le patient a uriné (en salle de réveil). En cas d’absence d’urine ce n’est pas
normal.
 Selon les interventions et les prescriptions.
 Noter les informations sur la feuille de surveillance post opératoire.
 Mettre à jour la pancarte et le dossier de soins.
 Pour retranscrire toutes les prescriptions.
 Pour permettre une planification des soins post opératoires.
 Surveillance à partir du lendemain.
 La perfusion.
 Elle permet de véhiculer les antibiotiques et les antalgiques. Elle sert à compenser les
déséquilibres quantitatifs et qualitatifs. L’ablation de la perfusion se fait sur prescription selon
l’état du patient et surtout après le résultat sanguin: numération et ionogramme sanguin.
 La surveillance des constantes (matin et soir).
 Le pouls.
 La tension artérielle.
 La température: risque infectieux.
 Le pansement.
 Le risque infectieux majoré si le patient est porteur de matériel.
 Il doit être occlusif.
 Le 1er pansement doit être fait au 8eme jour par le chirurgien.
 Rechercher la présence d’un hématome ou d’une zone inflammatoire
 Un 2eme pansement est fait au 15eme jour par l’infirmière.
 Les fils sont enlevés soit au 15eme jour, soit au 21eme jour selon les cas par l’infirmière.
 Le drain de redon.
 Le changement: il faut noter la quantité tous les jours. Un redon est posé en général trois
jours maximum. Un redon n’est pas posé dans la plaie, mais à coté (en contre incision - 2 à 3
cm).
 L’ablation: le flacon retiré est envoyé systématiquement en bactériologie.
 La douleur: il faut être à l’écoute du patient.
 Les soins de nursing. En orthopédie, tous les patients sont alités. Le nursing est très
important. Il permet le confort et la toilette du patient. Il faut faire la prévention d’escarre.
L’hygiène est très importante, les draps doivent être secs et changés 2 à 3 fois par jour.
 Soins particuliers pour les patients avec une prothèse totale de hanche.
 Il faut laisser le membre opéré dans une position neutre.
 Le membre doit être en légère abduction sans rotation en extension complète.
 Mettre un oreiller systématiquement entre les deux genoux pour maintenir l’abduction.
 Ne jamais croiser les jambes (risque important de luxation).
 Certains patients sont en traction permanente pendant 10 jours.
 Faire les soins à deux minimum.
 Ne jamais lever le patient sans autorisation.
 L’alimentation.
 L’aider, surtout au retour du bloc.
 Lui donner une alimentation riche en protéines et en fibres.
 Faire boire pour éviter la déshydratation donc la constipation (2 litres par jour minimum).
 La surveillance radiologique.
 La rééducation.
 Précoce.
 Active ou passive.
 Difficile (le genou) et très douloureux.
 Faite par un kiné.
 Le dépistage des complications.
 Les complications cutanées: les escarres.
 Ils peuvent être évités lors de soins de nursing répétés.
 Vérifier après chaque change.
 Etre à l’écoute du patient pour le moindre geste ou la moindre douleur.
 Prévoir une alimentation riche en protéines.
 Prévoir une bonne hydratation.
 Les complications thrombo emboliques.
 Elles doivent être prévenues comme dans toute chirurgie qui ne permet pas la reprise
immédiate de l’appui.
 Le traitement anticoagulant est systématique. Il existe des protocoles différents suivant les
services.
 La phlébite ou thrombose veineuse.
 C’est une oblitération plus ou moins complète et étendue de la lumière d’une veine par un
thrombus (caillot sanguin).
 Etiologie.
 Post opératoire.
 Signes.
 Douleur au mollet: gène dans le mollet.
 Chaleur du mollet.
 Œdème discret de la jambe.
 Température à 38°C.
 Tachycardie.
 Dissociation entre les pulsations et la température.
 Signes de Homans:
- Douleur provoquée par la dorsiflexion.
- Diminution du ballottement.
 Evolution.
 Elle est dominée par le risque d’embolie pulmonaire.
 Examens.
 Flébographie ou échographie.
 L’embolie pulmonaire.
 C’est une migration d’un fragment de caillot sanguin dans l’artère pulmonaire ou dans une
de ses branches.
 Signes.
 Douleur thoracique en coup de poignard.
 Tachycardie.
 Polypnée.
 Dyspnée.
 Sueurs.
 Anxiété.
 Pour prévenir les complications.
 Il faut améliorer le retour veineux et éviter la stase veineuse (dépôt). Pour cela il faut un
lever rapide (si c’est possible) sinon des exercices musculaires au lit: contractions statiques.
 Mise en route d’un traitement anticoagulant (à titre préventif et curatif des thromboses).
 Traitement anticoagulant.
Deux types d’action.
 Action rapide.
 Héparine en intra veineuse (urgence) avec une seringue auto pousseuse.
 Calciparine en sous cutané.
 Héparine à bas poids moléculaire en sous cutané. Ca empêche le caillot et le saignement
(ex: lovonox, Fragmine, Fraxiparine).
 Action lente.
 Anti vitamine K (ex: Sintrom, Tromexane, Taux de prothrombine (TP)).
 Comprimés.
 Ce type d’anticoagulant met entre 24 à 48 heures pour ne plus être efficace. En orthopédie,
il faut faire des taux de prothrombine tous les deux jours pour savoir si le patient a assez ou
trop d’anticoagulants. C’est un traitement dangereux. En cas de surdosage, il y a un risque
d’hémorragie ou d’hématome. Dans le cas où il n’y en a pas assez, il y a un risque d’embolie
ou de phlébite. Cela implique d’éduquer le patient en regard de ces risques.
 Les complications pulmonaires.
 Risque d’encombrement ou pneumopathie.
 Surveillance de la température.
 Surveillance de la toux.
 Surveillance des expectorations (crachats).
 Surveillance de la fréquence respiratoire.
 Faire des aérosols.
 Faire des clapping (fait par le kiné).
 Les complications urinaires.
Le fait d’être couché, l’urine stagne (stase) dans la vessie et peut provoquer une infection
urinaire.
 Surveillance de la diurèse des 24 heures.
 Surveillance des brûlures mictionnelles.
Pour les éviter:
 Faire boire abondamment (1,5 litre à 2 litres).
 Poser le bassin à proximité ou lui montrer comment faire.
 S’il y a une sonde à demeure, surveiller l’asepsie.
 Les complications digestives.
 L’alitement ralentit le transit intestinal avec un risque de constipation.
 Surveillance des selles (les noter).
 Alimentation variée et riche en fibres.
 Faire boire abondamment.
 Rassurer le patient.
 Proposer des laxatifs (sur prescription médicale).
 Massage abdominal.
 Dépister un abdomen ballonné.
 Décompensation d’une tare.
 Repérer les patients présentant une tare.
 Faire attention après l’intervention.
 Le soutien psychologique.
 Se préoccuper de la douleur.
 Se préoccuper du sommeil.
 Etre à l’écoute et disponible.
 Amener le patient à coopérer.
 Lui prodiguer un enseignement approprié afin qu’il soit en mesure de participer activement
à ses soins. Tenir compte de ses connaissances, de ses préoccupations et de ses besoins.
 Il faut qu’il retrouve le maximum de son autonomie.
 Conclusion.
En résumé, les soins post opératoires comprennent:
 Ces soins généraux en salle de réveil et en unité de soins.
 Les soins de la plaie en apportant des soins méticuleux pour favoriser la cicatrisation et
éviter tout risque d’infection.
L’essentiel à court terme:
 Il faut dépister l’hémorragie par la surveillance.
 Du pouls.
 De la tension artérielle.
 Du pansement.
 Des redons.
 A plus ou moins long terme, il faut surveiller une infection par:
 La température.
 La plaie.
 Il faut également prévenir et traiter les autres complications dues au décubitus.
 Problèmes cutanés (escarres).
 Problèmes respiratoires.
 Thrombose veineuse et embolie pulmonaire.
 Problèmes urinaires.
 Problèmes gastro intestinaux.
 Problèmes psychologiques.
ETATS DE CHOC
INTRODUCTION.
 L'état de choc est grave et peu courant.
 C'est une urgence diagnostic et thérapeutique. Il faut immédiatement le dépister et le
traiter. Le risque vital est immédiat.
 Il y a trois catégories de choc:
 Le choc septique ou infectieux.
 Le choc cardiogènique.
 Le choc hypovolèmique.
 Le diagnostic de l'état de choc va être clinique.
 Aucun examen ne doit retarder son traitement qui doit être précoce.
 Il faudra un diagnostic infirmier rapide de tous les signes précurseurs de l'état de choc pour
le traiter efficacement.
I - DEFINITIONS.
 L'état de choc: C'est une définition physiopathologique. C'est l'incapacité du système
cardio-circulatoire à fournir aux tissus une quantité d'oxygène suffisante.
 Collapsus: C'est un syndrome, c'est à dire un ensemble de signes, qui annonce l'été de
choc.
 Septique: Se dit des accidents causés par des microbes et par les toxines qu'ils génèrent.
 Cardiogènique: Ce qui est d'origine cardiaque.
 Hypovolémie: C'est une diminution du volume sanguin total circulant.
II - PHYSIOPATHOLOGIE.
 Rappels.
 Le système nerveux autonome.
 Le système nerveux autonome est l'ensemble anatomique constitué par les voies nerveuses
reliant le système nerveux central aux organes. C'est un arc réflexe qui comporte des voies
nerveuses afférentes et efférentes.
 Les voies afférentes recueillent les informations au niveau des organes par des récepteurs
cellulaires et les véhiculent vers le système nerveux central.
 Les différents types de récepteurs cellulaires.
 Les chémorécepteurs ou récepteurs chimiques.
 Les volorécepteurs ou récepteurs volumétriques.
 Les barorécepteurs ou récepteurs de pression.
 Les voies efférentes recueillent des informations au niveau du système nerveux central et
les véhiculent vers les organes. Ces voies nerveuses sont constituées par des filets nerveux. Il
y a un échange entre les filets nerveux. Ces échanges se font au niveau des synapses par des
neuromédiateurs ou neurotransmetteurs. Il existe deux types de voies efférentes:
 La voie parasympathique.
 La voie parasympathique est dite cholinergique et la transmission entre les voies
nerveuses se fait par un neurotransmetteur appelé acétylcholine.
 La voie sympathique.
 La voie sympathique est dite adrénergique et le neurotransmetteur et la nor-adrénaline
dont le dérivé est l'adrénaline. Le système adrénergique permet de réagir aux situations de
stress et d'urgence. La stimulation du système adrénergique entraînant les modifications
suivantes.
- Une mydriase: permet d'avoir une meilleure vue.
- Une tachycardie: augmente le débit cardiaque.
- Hypertension artérielle: meilleure distribution vers les organes.
- Vasoconstriction des vaisseaux: diminuer le risque d'hémorragies superficielles et
augmenter le retour veineux.
- Hyperglycémie et augmentation du taux d'acides gras circulant: donne de l'énergie.
- Baisse du seuil de la stimulation de la formation réticulée du tronc cérébral: on réagit
plus vite.
 La voie nerveuse importante lors de la réponse initiale à un état de choc va être le voie
efférente sympathique adrénergique.
 La circulation corporelle et les secteurs liquidiens.
 Les organes nobles sont: le coeur, le cerveau, les poumons et le foie.
 Les vaisseaux sanguins se divisent en deux catégories qui permettent d'individualiser le
système capacitif (en gros les veines) qui servent de réserve et le système résistif (en gros les
artères) qui permet d'adapter le volume circulant artériel aux besoins des organes.
 Le retour veineux est le volume sanguin que le coeur reçoit du système capacitif.
 Le volume sanguin que le coeur peut éjecter dépend du retour veineux.
 Le débit cardiaque dépend du retour veineux et de la fonction cardiaque et détermine le
volume d'éjection systolique.
 La fonction cardiaque c'est la contractibilité myocardique.
 Le débit cardiaque: 5 litres par minute.
 Le débit cardiaque: volume systolique d'éjection X fréquence cardiaque.
 Les étapes de l'oxygénation tissulaire.
 Première étape: oxygénation du sang veineux pulmonaire.
 Elle permet de définir le contenu artériel en oxygène appelé CAO2. Elle dépend de trois
paramètres:
 De la FIO2 (Fraction Inspirée d'oxygène).
 De l'hémoglobine.
 De la ventilation.
 Deuxième étape: le transport artériel de l'oxygène (TAO2).
 Elle dépend:
 Du CAO2.
 Du débit cardiaque qui dépend de la fonction cardiaque et du retour veineux.
 Troisième étape: la délivrance de l'oxygène aux tissus ou extraction tissulaire de
l'oxygène (ExTO2).
 Elle dépend:
 De la qualité de la membrane de la cellule.
 Quatrième étape: le métabolisme cellulaire.
 La cellule va fabriquer de l'énergie par voie aérobie.
 Glucose + O2   2 ATP.
 La voie anaérobique en cas de déficit en oxygène avec la voie aérobie.
 Glucose  2 ATP + Lactates.
 Physiopathologie des états de choc.
 Il y a trois phases.
 Le choc compensé.
 Il existe une atteinte des étapes de l'oxygénation tissulaire dépendant du type de choc.
 Choc hypovolémique:
- Il provoque une diminution du retour veineux. Lors des chocs hypovolèmiques il y a une
diminution du CAO2 et du TAO2.
 Choc hémorragique:
- Il provoque une diminution de l'hémoglobinémie. Le choc hémorragique fait partie des
chocs hypovolémiques.
 Le choc cardiogènique:
- Il provoque une chute du débit cardiaque par atteinte de la pompe cardiaque et donc du
TAO2.
 Le choc septique:
- Il se caractérise par une atteinte des membranes cellulaires avec chute de l'EXTO2.
 La conséquence de ces modifications est l'apparition de phénomènes d'adaptation.
 Les mécanismes de compensation.
 L'organisme va réagir par le biais du système nerveux autonome.
 La chute du débit cardiaque et du retour veineux stimule les barorécepteurs et les
volorécepteurs qui informent par les voies afférentes le système nerveux autonome.
 La réponse se fait donc par les voies efférentes sympathiques adrénergiques avec
l'apparition d'une tachycardie et d'une vasoconstriction modérée.
 La vasoconstriction va créer une augmentation du retour veineux, donc du volume
d'éjection systolique et donc du débit cardiaque.
 La tachycardie augmente le débit cardiaque.
 A cette étape il n'y a pas de baisse de la tension artérielle.
 La tachycardie est le signe essentiel du dépistage de l'état de choc (> 120 battements par
minutes).
 Il existe des mécanismes de compensation accessoires qui sont la production de glucose.
 Il va y avoir une rétention d'eau et de sodium générée par les hormones rénales et
cérébrales.
 Le choc décompensé.
 Lorsque des modifications de l'organisme sont insuffisantes pour masquer les conséquences
de l'état de choc, celui-ci passe dans une phase de décompensation.
 Le mécanisme cardio-vasculaire n'est plus en mesure de faire face aux besoins des tissus.
 La conséquence initiale est donc une hypoxie tissulaire.
 Le métabolisme aérobique devient en partie anaérobique avec une chute de la production
d'ATP (chute énergétique) et production de lactates.
 Les lactates vont créer une acidose (baisse de l'acidité au niveau cellulaire donc une baisse
du Ph).
 L'hypoxie et l'augmentation de la lactacinémie vont donc stimuler les chémorécepteurs qui
informent le système nerveux central.
 La réponse est une vasoconstriction intense de la peau, des muscles striés et des viscères ce
qui donne:
 Des marbrures.
 Une pâleur.
 La vasoconstriction permet une autre distribution vers les organes nobles.
 Il se produit des transfères de liquides, du liquide interstitiel vers les vaisseaux, donc
apparition de la soif.
 Les mécanismes vont entraîner des modifications cellulaires.
 L'acidose va entraîner des altérations membranaires responsables du passage de l'eau du
liquide interstitiel vers les cellules, d'où oedème cellulaire. Cela va gêner l'extraction
cellulaire.
 La phase terminale est la mort cellulaire avec atteinte de la capacité de fonctionnement des
organes.
 L'apparition d'une défaillance multi-viscérale avec altération terminale du fonctionnement
des organes nobles et altération des fonctions vitales.
 Il apparaît donc un cercle vicieux autoaggravant qu'on appelle phase de choc irréversible.
III - ETIOLOGIE.
 Choc infectieux.
 Il est à retenir que toutes les infections peuvent aboutir à un état de choc.
 Les états de chocs sont surtout dus à des bactéries dites "gram négatif".
 Choc cardiogènique.
 Atteintes des fonctions de la pompe cardiaque.
 Atteintes des fonctions de contratibilité myocardique (infarctus du myocarde, insuffisance
cardiaque).
 Insuffisance de remplissage vasculaire (embolies pulmonaires, tamponnades, tachycardies).
 Choc hypovolémique.
 Choc hypovolémique vrai.
 Choc hémorragique (hémorragies).
 Plasmorragies: perte de plasma (brûlures).
 Déshydratation: perte de liquide.
 Choc hypovolémique relatif.
 Choc anaphylactique: choc allergique (vasoplégie: dilatation de tous les vaisseaux).
 Choc neurogènique: vasoplégie sur une section médullaire (une section de la moelle
épinière).
IV - SEMIOLOGIE.
 Contexte.
 Lors d'une infection.
 Lors de phénomènes allergiques (chimiothérapie, piqûre de guêpe, etc.).
 Pathologies digestives et cardio-vasculaires.
 Hémorragies extériorisées visibles.
 Grands brûlés.
 Polytraumatismes.
 Signes cardiologiques.
 Tachycardie.
 Pouls rapide et filant.
 Tension artérielle normale au début ou abaissée (<8) due à l'hypovolémie ou au choc
décompensé.
 Les veines périphériques sont colabées (vasoconstriction).
 Extrémités froides (mains, pieds).
 Marbrures (coudes, genoux).
 Soif (par baisse du liquide interstitiel).
 Signes respiratoires.
 Polypnée (> 20 par minute). Due à l'acidose et sur ordre du système nerveux central.
 Sueurs (augmentation du taux de CO2 dans le sang - hypercapnie).
 Signes neurologiques.
 Atteinte et altération de l'état de conscience (coma) dues à l'acidose et à l'hypoxie.
 Agitation.
 Angoisse.
Dues à la chute du débit sanguin cérébral.
 Prostration.
 Signes rénaux.
 Oligo-anurie: d'où surveillance de la diurèse.
 Signes cutanéo-muqueux.
 Pâleur.
 Facteurs de gravité à rechercher.
 Délai écoulé avant la prise en charge thérapeutique.
 Hémorragies non contrôlables.
 Détresse respiratoire aiguë.
 Troubles de la conscience.
 L'existence de pathologies associées.
V - CONDUITE A TENIR.
 Soins urgents hors détresse vitale.
 Contrôler les hémorragies.
 Mettre le patient en décubitus dorsal pour une meilleure vascularisation possible des
organes nobles et éventuellement surélever les jambes (sur prescription médicale) pour
récupérer du sang (2 litres).
 Oxygénation au masque facial.
 Poser une voie veineuse périphérique de fort calibre (14 ou 16).
 Le but est de réhydrater les secteurs interstitiels et vasculaires (remplissage vasculaire).
 Traitements spécifiques du choc.
 Détresses vitales.
 En cas de détresse neurologique (coma), à un certain stade il faut passer à la ventilation
assistée.
 Détresse cardiologique (hypotension sévère ou permanente).
 Détresse respiratoire.
 On va réaliser une intubation pour ventilation assister dans le but d'améliorer les apports
d'oxygène et d'éviter les complications du coma.
 Surveillance.
 Neurologique.
 Etat de conscience.
 Score de Glasgow.
 Cardiologique.
 Pouls.
 Pression artérielle.
 Respiratoire.
 Fréquence respiratoire.
 Coloration.
 Existence de sueurs.
 Saturation artérielle en oxygène (SAO2).
 Rénale.
 Diurèse.
 Biologique.
 Quelques prélèvements.
 Groupe sanguin ABO + Rhésus.
 NFS.
 Plaquettes.
 Hémostase (TP, TCA).
 Gazes du sang.
 Hématocrite.
 Ionogramme sanguin.
 Lactacinémie.
 Créatininémie.
 ECG.
 Echographie cardiaque.
 Cathétérisme invasif: sonde par les voies veineuses jusqu'aux cavités cardiaques.
 Taux de carbone expiré: ETCO2.
Cours de François TAGLANG