Cas clinique 1 - E

Cas clinique 1
Patient de 35 ans adressé par son médecin traitant pour sevrage d’alcool.
Antécédents :
- Asthme
- Fracture du radius dans l’enfance
- Absence d’allergie
Situation familiale : marié / 3 enfants en bonne santé.
Profession : cadre dans le BTP
Tabac : 1 paquet / j depuis 20 ans
Essais de cannabis dans l’adolescence. Quelques joints par an actuellement.
Séjour :
- Sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage modéré bien calmé
par benzodiazépines.
- Consultations médico-psychologiques et prise de rendez vous pour suivi
en ambulatoire.
- Participation aux groupes de parole alcool et diététique.
- Conseil minimal tabac et refus d’arrêt de la consommation.
- Examen clinique normal hormis la symptomatologie de manque dont bilan
ORL systématique normal.
- Biologie mettant en évidence une augmentation des transaminases et GGT
à X2 la normale sans signes biologiques d’un début de fibrose hépatique.
- Echo abdominale : stéatose isolée.
Durée du séjour : 8 jours.
Sortie de service : avec rendez vous de consultations médico-psychologiques et
ordonnance pour 15 jours comprenant uniquement Aotal.
1
Codage du cas clinique 1
DP : Z502
DAS :
F102
F103
K701
F172
Sevrage simple 8 jours – niveau 1.
Commentaires :
1. Il existe un code étendu pour le tabagisme actif: F 17.24 utilisation actuelle avec
dépendance.
Idem pour l'utilisation épisodique du cannabis F12.26, à noter si on veut être complet
en code documentaire (pas d'intérêt pour le groupage mais intérêt si on veut faire
une recherche).
L’utilisation des codes étendus est recommandée mais pas obligatoire. Certains
logiciels groupeurs commerciaux les refusent car ils n’ont pas été mis à jour.
2. Z 714 : En principe les codes Z 714 ou 5 de conseil et surveillance ne sont pas
utilisables avec les codes Z502 ou 3 (cf. notes d’exclusion de la CIM10).
2
Cas clinique 2
Homme de 58 ans admis dans le service pour sevrage d’alcool en secteur
programmé suite à des consultations préalables en addictologie.
Antécédents :
- Dépression il y a 5 ans
- HTA
- Absence d’allergie.
Traitement en cours : B-bloquant
Situation familiale : célibataire divorcé / 2 enfants.
Profession : chauffeur routier
Tabac : arrêt depuis 10 ans
Pas de consommation d’autres produits.
Séjour :
- Sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage modéré bien calmé
par benzodiazépines.
- Consultations médico-psychologiques et IDE addictologue.
- Examen clinique :
o symptomatologie de manque
o bilan ORL systématique normal
o TA normale
o Hépatomégalie avec hépatalgie
o Trouble de l’humeur avec symptomatologie associant tristesse,
pleurs, ralentissement général, fatigue, insomnie, absence d’idées
noires.
- Biologie mettant en évidence une augmentation des transaminases et GGT
à X3 la normale sans signes biologiques d’un début de fibrose hépatique.
- Echo abdominale : stéatose isolée.
Durée du séjour : 3 jours.
Sortie de service par fugue.
3
Codage cas clinique 2
DP : Z502
DAS :
F102
F103
K701
F321 (épisode dépressif moyen)
I10 = HTA
Commentaires :
Par l’effet des listes d’exclusion des CMA avec le DP Z50.2, le GHM est classé en
niveau de sévérité 1.
Mais la durée de séjour est inférieure à la borne basse (4 j), le GHS est alors celui
qui correspond au GHM de très courte durée.
4
Cas clinique 3
Homme de 43 ans admis dans le service pour sevrage d’alcool en secteur
programmé suite à des consultations préalables en addictologie.
Antécédents :
- Dépression il y a 5 ans
- HTA
- Absence d’allergie.
Traitement en cours : B-bloquant
Situation familiale : célibataire divorcé / 2 enfants.
Profession : chauffeur routier
Tabac : arrêt depuis 10 ans
Pas de consommation d’autres produits.
Séjour :
- Sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage modéré bien calmé
par benzodiazépines.
- Consultations médico-psychologiques et IDE addictologue. Prise de rendez
vous pour suivi en ambulatoire.
- Participation aux groupes de parole alcool et diététique.
- Examen clinique :
o symptomatologie de manque
o bilan ORL systématique normal
o Absence de troubles cognitifs
o TA normale
o Hépatomégalie avec hépatalgie
o Trouble de l’humeur avec symptomatologie associant tristesse,
pleurs, ralentissement général, fatigue, insomnie, absence d’idées
noires.
- Biologie mettant en évidence une augmentation des transaminases et GGT
à X3 la normale sans signes biologique d’un début de fibrose hépatique.
- Echo abdominale : stéatose isolée.
Durée du séjour : 8 jours.
Sortie de service : avec rendez vous de consultations médico-psychologiques et
ordonnance pour 15 jours.
5
Codage cas clinique 3
DP : Z502 ou F102
DAS :
F102 (ou Z502)
F103
K701
F321 (épisode dépressif moyen)
Z714
Durée séjour 8 jours – Niveau 1
Commentaires :
1. La CMA K70.1 est neutralisée par les DP Z50 et F10.
Les deux RUM sont groupés dans le même GHM de niveau 1.
2. En principe les codes Z71.4 ou 5 de conseil et surveillance ne sont pas utilisables
avec les codes Z50.2 ou 3 (cf. notes d’exclusion de la CIM10)
6
Cas clinique 4
Homme de 43 ans admis dans le service pour sevrage d’alcool en secteur
programmé suite à des consultations préalables en addictologie réalisées au CCAA
local.
Antécédents :
- Dépression il y a 5 ans
- HTA
Absence d’allergie.
Traitement en cours : B bloquant
Situation familiale : célibataire divorcé / 2 enfants.
Profession : chauffeur routier
Tabac : arrêt depuis 10 ans
Pas de consommation d’autres produits.
Séjour :
- Sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage modéré bien calmé
par benzodiazépines.
- Consultations médico-psychologiques et IDE addictologue. Prise de rendez
vous pour suivi en ambulatoire.
- Participation aux groupes de parole alcool et diététique.
- Examen clinique :
o symptomatologie de manque
o bilan ORL systématique normal
o Présence de troubles cognitifs en lien avec abus d’alcool
o TA normale
o Hépatomégalie avec hépatalgie
o Trouble de l’humeur avec symptomatologie associant tristesse,
pleurs, ralentissement général, fatigue, insomnie, absence d’idées
noires.
- Biologie mettant en évidence une augmentation des transaminases et GGT
à X3 la normale sans signes biologique d’un début de fibrose hépatique.
- Echo abdominale : stéatose isolée.
- TDM cérébrale : atrophie cortico sous corticale.
Durée du séjour : 7 jours.
Sortie de service : avec rendez vous de consultations médico-psychologiques au
CCAA et ordonnance pour 15 jours.
7
Codage cas clinique 4
DP : Z502
DAS :
F102
F103
K701
F321 (épisode dépressif moyen) –
F067 (troubles cognitifs léger)
Z714
Séjour de 7 jours – Niveau 2
Commentaires :
1. Si on ajoute le trouble cognitif dans le RUM avec Z50.2 en DP, il n’y a pas
neutralisation du niveau de sévérité et on passe en niveau 2.
Par contre ça ne marche pas si le DP est F10.2 car il y a exclusion. Diapo cas
clinique 4 Variation.
2. Z 714
En principe les codes Z71.4 ou 5 de conseil et surveillance ne sont pas utilisables
avec les codes Z50.2 ou 3 ( cf notes d’exclusion de la CIM10).
8
Cas clinique 5
Homme de 56 ans admis dans le service pour sevrage d’alcool par les urgences.
Antécédents :
- Dépression depuis 5 ans, traitée
- Hypercholestérolémie
- Cirrhose foie connue et bilantée 1 an auparavant (Varices œsophagienne
stade 2 - non décompensée)
Allergie à la pénicilline.
Traitement en cours : B bloquant + Antidépresseur
Situation familiale : marié / 1 enfant.
Profession : cariste
Tabac : non fumeur
Pas de consommation d’autres produits.
Séjour :
- Sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage sévère avec DT et
crise comitiale de sevrage.
- Consultations avec médico-psychologiques et IDE addictologue.
- Participation aux groupes de parole alcool et diététique.
- Avis de l’équipe de psychiatrie de liaison : poursuite du traitement
antidépresseur.
- Examen clinique :
o Bilan ORL systématique normal
o Hépatomégalie avec hépatalgie et surtout décompensation de la
cirrhose sur un mode oedémato ascitique.
o Trouble de l’humeur avec symptomatologie associant tristesse,
pleurs, ralentissement général, fatigue, insomnie et d’idées noires.
- Biologie mettant en évidence une augmentation des transaminases et GGT
à X3 la normale / TP à 47% / Plaquettes à 45 000 / Hb 125 g/l / Alpha
Foeto Protéine normale.
- Echo abdominale : petit foie sans nodule suspect.
- TDM cérébrale : sans anomalie.
Durée du séjour : 11 jours.
Sortie de service : orientation vers SSR addicto.
9
Codage cas clinique 5
DP : Z502
DAS :
F102
F104 (DT)
K704 (insuffisance hépatique alcoolique)
R18 (ascite)
F322 (épisode dépressif sévère sans symptômes psychotiques)
F10.41 (syndrome de sevrage avec DT et convulsions)
Durée séjour de 11 jours – niveau 2
Commentaires :
1. Le patient présente des comorbidités hépatiques et psychiatriques.
S’il rentre pour le sevrage, F32.2 et R18 permettent de classer le RUM dans un GHM
d’Ethylisme avec dépendance de niveau 2. Le seuil des 11 jours n’est pas dépassé,
donc il n’y a pas de majoration pour le GHS.
S’il rentre pour son insuffisance hépatique :
- le GHM devient Cirrhose alcoolique de niveau 2 et rapporte 4723,5 euros.
2. Concernant les bornes : les conditions sont remplies
- Pour les CMA de niveau 2 : 3 jours
- Pour les GHM Cirrhose niveau 2 : 5 j -29j
GHM Ethylisme avec dépendance niveau 2 : 5 j -26 j
3. Le code G40.5, syndromes épileptiques particuliers, n'est pas approprié sauf si
l'épilepsie persiste au delà du sevrage comme entité morbide indépendante.
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Cas clinique 6
Homme 23 ans adressé par les urgences pour ivresse avec alcoolémie à 2.68 g/litre.
Antécédents : 0
Allergie : 0
Traitement en cours : 0
Situation familiale : célibataire
Profession : interim ouvrier industrie
Mode de vie : travail et ordinateur. N’a pas d’ami. Ne sort pas du domicile sauf pour
achat des courses et de l’alcool.
Tabac : 2 paquets/ jour – ne désire pas arrêter
Consommation régulière de cannabis (2 joints par semaine)
Séjour :
- Surveillance
- Consultations médico-psychologiques et IDE addictologue
- Examen clinique :
o Bilan ORL systématique normal
o Examen digestif normal
o Trouble de l’humeur avec symptomatologie associant tristesse,
isolement, ralentissement général, fatigue permanente.
- Avis psychiatrique confirmant l’épisode dépressif et un trouble de la
personnalité.
- N’a pas le désir de modifier son comportement par rapport à l’alcool malgré
le diagnostic de dépendance.
- Biologie normale.
Durée du séjour : 3 jours.
Sortie de service : retour à domicile avec coordonnées du CCAA local et du CMP.
11
Codage cas clinique 6
DP : F 100 (intoxication aiguë alcoolique)
DAS :
F102
F321 (épisode dépressif moyen)
F609 (personnalité pathologique)
Commentaires :
1. sur l’ivresse :
La définition réglementaire du DP impacte le GHM alors que la prise en charge n’est
pas différente de celle d’une dépendance.
Avis de l’ATIH : docteur NOURY
« C’est bien l'ivresse qui a motivé l'admission. Sans elle le patient n'aurait pas été hospitalisé.
Si l'on arrive à des descriptions différentes de la même prise en charge selon que le patient
est d'abord hospitalisé en UHCD ou d'emblée en médecine, cela n'est pas dû à la définition
du DP mais n'a qu'une origine : le multiRUM. Avec un résumé unique de l'hospitalisation
(indépendant du nombre et de la discipline des unités médicales fréquentées), auquel on
parviendra bien un jour – à l'instar de ce qui se fait dans tous les autres pays, en Europe et
ailleurs –, le DP tel qu'il est désormais défini est bien l'état d'ivresse.
Pour prendre en compte le supplément de soins nécessité par la prise en charge de la
dépendance (par rapport à un simple "dégrisement"), la solution n'est pas une distorsion de
codage ignorant volontairement la définition du DP. Si l'on veut qu'une telle prise en charge
apparaisse dans les bases de données nationales sur lesquelles s'appuie la construction des
tarifs, il faut qu'elle soit décrite. Dans le cas contraire, on risque de parler encore dans dix
ans ans de paiement insuffisant, les contrôles de l'Assurance maladie ayant de surcroit entre
temps récupéré des indus au motif d'un mauvais choix du DP. La définition de celui-ci qui a
désormais cours, mais aussi les nouvelles CMA et leurs niveaux, modifient les case mix.
Coder "comme avant" pour un bénéfice tarifaire à court terme serait le meilleur moyen de
déconnecter pour bien plus longtemps réalité des prises en charge et tarifs. »
2. Ajout possible du code Z 71.4 des conseils et si besoin les codes de dépendance
au tabac et au CNB en codes documentaires (pas d'intérêt pour le groupage mais
intérêt si on veut faire une recherche).
12
Cas clinique 7
Femme de 31 ans adressée pour sevrage de benzodiazépines. Séjour dans le
service 3 mois auparavant pour sevrage d’alcool avec suivi médico-psychologique
post sevrage. Dépendance aux benzodiazépines ancienne avec prise permanente à
dose importante. Dépression sévère suivie par l’équipe de psychiatrie de liaison.
Antécédents :
- Dépression sévère ancienne
- Alcoolodépendance avec abstinence depuis 3 mois
- Dépendance aux benzodiazépines.
Absence d’allergie.
Situation familiale : concubinage sans enfants.
Profession : éducatrice
Tabac : 1 paquet/ jour
Cannabis : quelques joints par an.
Séjour :
-
sevrage des benzodiazépines
Consultations médico-psychologiques multiples au cours du séjour.
Participation aux groupes de parole alcool et diététique.
Conseil minimal tabac et refus d’arrêt de la consommation.
Examen clinique normal
Biologie normale.
Durée du séjour : 13 jours.
Sortie de service : orientation vers SSR Addictologie avec rendez vous de
consultations médico-psychologiques pour le suivi post séjour.
13
Codage du cas clinique 7
DP : F132 (troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation de sédatifs ou
d’hypnotiques : syndrome de dépendance) ou Z 503
DAS :
Z 503 ou F132
F133 (troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation de sédatifs ou
d’hypnotiques : syndrome de sevrage)
F13.22 (syndrome de dépendance aux sédatifs ou hypnotiques, personne suivant
actuellement un régime de maintenance ou de substitution sous surveillance
médicale)
F102 Dépendance à l’alcool
F322 Episode dépressif sévère sans symptômes psychotiques
Séjour de 13 jours – Niveau 1 ou 2
Commentaires :
1 C'est le code Z50.3 qui semble consacré au sevrage des opiacés et des
médicaments.
Si F13.2 en DA ou DR alors suppression des deux autres codes F13.3 ( sauf si
manifestation de sevrage) et F13.22 qui correspond à l'après sevrage.
En documentaire ou en DA si on est intervenu on peut noter que cette personne est
abstinente pour l'alcool de façon récente: F10.200. ( Les DA correspondent aux
situations ou morbidités effectivement prises en charge. Il ne s'agit pas de décrire à
travers les codes toute l'histoire du patient.)
2. niveaux 1 et 2.
Le code F32.2 est une CMA de niveau 2 de la liste 769 neutralisée par les codes
F00-F98 mais pas par Z50.3.
3. Sevrage 13 jours :
La durée de séjour étant > 11j, selon l’autorisation la valorisation du GHS diffère :
DP : F13.2 Niveau 1 UM non autorisée 2652 / autorisée : 5141 euros
DP : Z50.3 Niveau 2 UM non autorisée 7658 / autorisée : 14844 euros
14
Cas clinique 8
Patient de 55 ans adressé par son médecin traitant aux urgences pour bilan de
troubles mnésiques et sevrage.
Antécédents :
- HTA traitée par bétabloquant
- BPCO traitée par bronchodilatateur
- Absence d’allergie connue.
Situation familiale : divorcé, célibataire/ 2 enfants adultes, peu de liens familiaux.
Notion de logement vétuste, en attente de relogement
Profession : ex mécanicien automobile en invalidité
Tabac : 10 cigarettes roulées/ j
Alcool : non quantifiable
Séjour :
- Troubles mnésiques
- Syndrome de sevrage d’alcool sévère ; agitation, hallucinations auditives et
visuelles malgré la prévention habituelle : hydratation, vitaminothérapie,
sédation
- Chutes avec traumatismes avant l’hospitalisation et découverte à l’entrée
d’une plaie de l’arcade sourcilière suturée et d’une fracture du trochiter
droit
- Persistance de troubles psychiques de type hallucinations auditives audelà de la période de sevrage avant résolution en fin de séjour
- Consultations médico-psychologiques.
- Participation aux groupes de parole alcool et diététique.
- Bilan ORL systématique normal.
- TDM : atrophie cortico-sous corticale
- Biologie mettant en évidence une insuffisance hépatocellulaire
- Echo abdominale : hépatomégalie micronodulaire et splénomégalie,
inversion du flux sanguin
- Fibroscopie gastrique : VO stade 1
- Suivi et poursuite du traitement pour la BPCO et l’HTA
Durée du séjour : 32 jours.
Sortie de service en SSR addictologique avec soins de kinésithérapie.
15
Codage du cas clinique 8
Trois possibilités
DP : F10.6 (syndrome amnésique= motif d’entrée)
Ou Z50.2 (motif d’entrée)
Ou F10.7 (démence due à l’alcool= diagnostic de sortie ?)
(Les diagnostics non retenus en DP passent en DA)
DAS :
I 10
J 44.9
F10.40
F10.2
F10.52
K704
I98.2
K70.3
F172
S01.1
S42.2
HTA
BPCO
DT sans convulsions
Dépendance à l’alcool
Troubles psychotiques dus à l’alcool avec hallucinations
Insuffisance hépatocellulaire alcoolique
VO non hémorragiques au cours de maladies classées ailleurs (maladies
du foie)
Cirrhose alcoolique
Dépendance au tabac
Plaie périorbitaire
Fracture fermée du trochiter
Sevrage complexe 32 jours – niveau 2 pour les 3 cas
Commentaires :
1. GHM selon choix du DP :
- Cas 1 : F10.6 = 20 Z062
- Cas 2 : Z 50.2 =20 Z042
- Cas 3 : F10.7 = 20 Z062
2. Niveau de sévérité selon exclusions et bornes des durées de séjour
3. Majoration addicto uniquement si GHM de dépendance.
16
Cas clinique 9
Femme de 26 ans admise dans le service pour sevrage d’héroïne (sniffée) en
secteur programmé suite à des consultations préalables en CSAPA spécialisé
toxicomanie en ville.
Antécédents :
- Fracture du radius droit à 10 ans
- Allergie aux hyménoptères.
Traitement en cours : Seresta 50 (1.1.1) depuis 15 jours (prise de Tranxène 50 par
intermittence).
Situation familiale : célibataire séparée récemment avec 1 enfant de 9 ans d’un père
décédé par overdose.
Profession : sans – formation BEP secrétariat
Tabac : 1 paquet/jour.
Consommation régulière de cannabis : environ 3 joints par jour.
Alcool : CDA = 5/ jour et AUDIT = 18
Séjour :
- sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage modéré bien calmé
par antispasmodique et anxiolytique.
- Absence de syndrome de sevrage d’alcool mais probable dépendance
psychique.
- Consultations médico-psychologiques et IDE addictologue
- Lien maintenu avec un éducateur du CSAPA au cours du séjour
- Examen clinique :
o Symptomatologie de manque classique
o Bilan bio sans particularités. Sérologies VIH et hépatites négatives
o TA normale
o Trouble de l’humeur évalué par l’équipe de psychiatrie de liaison :
TH modéré nécessitant l’introduction d’un antidépresseur et trouble
de la personnalité (immaturité).
- Echo abdominale et radio pulmonaire normales.
Durée du séjour : 7 jours.
Sortie de service avec retour à domicile et relais avec le CSAPA.
17
Codage cas clinique 9
DP : Z503 rééducation des drogués et après abus de médicaments.
DAS :
-
F102 Dépendance à l’alcool
F172 Dépendance au tabac
F112 Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’opiacés,
syndrome de dépendance
F113 syndrome de sevrage aux opiacés sans complications
F321 épisode dépressif moyen
F608 personnalité immature
F12.24 Avec utilisation actuelle
Séjour de 7 jours - Sevrage simple niveau 1
Si la durée de séjour est > 11j, et l’UM autorisée la valorisation du GHS est de 5141
euros.
18
Cas clinique 10
Femme de 26 ans admise dans le service pour sevrage d’héroïne (sniffée mais
quelques injections IV il y a 7 ans) en secteur programmé suite à des consultations
préalables en CSAPA spécialisé toxicomanie en ville.
Antécédents :
- Fracture du radius droit à 10 ans
- Allergie aux hyménoptères.
Traitement en cours : Seresta 50 (1.1.1) depuis 15 jours (prise de Tranxène 50 par
intermittence).
Situation familiale : célibataire séparée récemment avec 1 enfant de 9 ans d’un père
décédé par overdose.
Profession : sans – formation BEP secrétariat
Tabac : 1 paquet/jour.
Alcool : CDA = 5/ jour et AUDIT = 18
Séjour :
- Sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage modéré bien calmé
par antispasmodique et anxiolytique.
- Absence de syndrome de sevrage alcool mais probable dépendance
psychique.
- Consultations médico-psychologiques et IDE addictologue
- Lien maintenu avec éducateur du CSAPA au cours du séjour
- Examen clinique et biologie:
o Symptomatologie de manque classique
o Bilan bio : transaminases à 3 fois la normale prédominant sur les
ALAT (TGP)
o Sérologie VIH négative
o Sérologies des hépatites évoquant une hépatite C chronique :
orientation en externe vers la consultation spécialisée des hépatites
o TA normale
o Hépatomégalie sans hépatalgie
o Trouble de l’humeur évalué par l’équipe de psychiatrie de liaison :
TH modéré nécessitant l’introduction d’un antidépresseur et trouble
de la personnalité (immaturité).
Echo abdominale : confirme l’hépatomégalie
Radio pulmonaire normale.
Durée du séjour : 7 jours.
Sortie de service avec retour à domicile et relais avec le CSAPA. Rendez dans 10
jours en HGE pour bilan complémentaire de l’hépatite C.
19
Codage cas clinique 10
DP : Z503 rééducation des drogués et après abus de médicaments.
DAS :
-
F102 Dépendance à l’alcool
F172 Dépendance au tabac
F112 Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’opiacés,
syndrome de dépendance
F113 Syndrome de sevrage aux opiacés sans complications
F321 Episode dépressif moyen
F608 Personnalité immature
B182 Hépatite virale chronique C
Séjour de 7 jours - Sevrage simple niveau 1
20
Cas clinique 11
Homme de 29 ans admis dans le service pour sevrage de cocaïne sniffée en
urgence.
Antécédents :
- Fracture du fémur droit à 17 ans avec infection nosocomiale bactérienne
(séquelle = raccourcissement du membre inférieur de 3 cm)
- Abus d’alcool à 19 ans (obligation de soins).
- Pas d’allergie
Traitement en cours : Tercian 25 ( 0.0.1/2)
Situation familiale : célibataire
Profession : hôtellerie de luxe – Responsable d’étage dans un hôtel de luxe parisien
– Ecole d’hôtellerie en Suisse – Fortune personnelle par héritage
Tabac : 0.
Consommation irrégulière de cannabis : environ 3 joints par mois.
Alcool : très irrégulier – en dehors des périodes de travail
Séjour :
- Sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage modéré bien calmé
par anxiolytique.
- Absence de syndrome de sevrage d’alcool - Alcoolisation aiguë pendant le
séjour dans un contexte d’épisode anxieux aigu.
- Consultations médico-psychologiques et IDE addictologue
- Examen clinique et biologie:
o Symptomatologie de manque avec tension psychique et insomnie.
o Bilan bio : normal
o Sérologie VIH négative
o Sérologies des hépatites négatives
o Personnalité pathologique évaluée par l’équipe de psychiatrie de
liaison : augmentation des neuroleptiques
- Echo abdominale et radio pulmonaire normales.
Durée du séjour : 17 jours.
Sortie de service avec retour à domicile et poursuite du suivi par le service
d’addictologie (médical et psychologique).
21
Codage cas clinique 11
DP : F142 Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation de cocaïne,
syndrome de dépendance
ou Z 50.3 : Rééducation des drogués et après abus de médicaments
DAS :
-
F101 utilisation alcool nocive pour la santé
F100 alcoolisation aiguë
Z715 Conseil et surveillance pour toxicomanie et pharmacodépendance
F609 personnalité pathologique
-
(F14.2 en DAS ou DR si DP= Z50.2)
Séjour de 17 jours - Sevrage simple niveau 1
Commentaires :
1. Si DP = F142 = GHS 7285 = 5141 euros
2. Si DP = Z715 = GHS 7963 = 2747 euros.
A priori il n’y a pas de patients hospitalisés pour uniquement ce motif.
3. si DP = Z503= GHS 7285 = 5141 euros = inchangé / F102
4. En principe les codes Z71.4 ou 5 de conseil et surveillance ne sont pas utilisables
avec les codes Z50.2 ou 3 (cf. notes d’exclusion de la CIM10)
22
Cas clinique 12
Monsieur B., 33 ans est hospitalisé à la demande du CSAPA pour un sevrage
d’héroïne.
Antécédents :
- 2005 : rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite non opérée (AT)
Situation familiale : séparé, célibataire, sans enfant
Profession : Saisonnier (pizzaiolo, serveur, perchman…) de l’âge de 18 ans à 25 ans
puis ouvrier polyvalent dans le BTP. Licenciement pour inaptitude en 2007 suite AT.
Chômage.
Héroïne sniffée pendant deux ans dans un contexte d’entraînement amical et d’état
dépressif.
Depuis 6 mois injection de subutex (prescrit par médecin traitant)
Tabagisme : 20 cigarettes par jour depuis l’âge de 15 ans
Consommation très variable d’alcool évaluée au moins à 30 verres par semaine
(bière).
Autres : consommation occasionnelle de cocaïne et de cannabis lorsqu’il avait 20
ans.
Séjour :
- Sevrage sans problème sous protocole Catapressan,
- Benzodiazépines et hydratation per os pendant 4 jours pour éviter un éventuel
syndrome de sevrage de l’alcool : quelques signes de manque modéré.
- Conseil minimal concernant la consommation tabac mais refus de substitution
- Symptomatologie dépressive (dévalorisation, culpabilité, tristesse, pas d’idées
suicidaires). Consultations avec psychologue. Avis de la psychiatrie de
liaison : état dépressif modéré.
- Abcès cutanées aux points injections d’une jambe: traitement local et
antibiothérapie per os
- Sur le plan somatique il se plaint de lombalgies mécaniques et de séquelles
douloureuses et fonctionnelles de la rupture de la coiffe des rotateurs. Kiné +
antalgique de niveau1.
- Examen ORL normal
- Biologie : Transaminases et GGT x 2. Echo abdominale normale.
Durée de séjour : 13 jours
Sortie du service : Poursuite du suivi pluridisciplinaire au CSAPA. Traitement
antidépresseur. Séances de kinésithérapie.
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Codage cas clinique 12
DP : Z50.3
Sevrage des opiacés
DAS :
F11.2
F17.24
F10.2
Z502
F32.1
M545
M2551
L024
Dépendance aux opiacés
Dépendance au tabac
Dépendance à l’alcool
Sevrage de l’alcool
Trouble de l’humeur dépressif modéré
Lombalgies
Scapulalgies
Abcès cutané
Séjour 13 jours – Niveaux fonction des DAS
Commentaires :
Sans abcès codé = niveau 1
Avec abcès = niveau 3 = 22 480 euros
Si code DP alcool = niveau 3 = 10 640 euros
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Cas clinique 13
Homme de 70 ans admis dans le service en hospitalisation de jour.
Antécédents :
- DNID traité par metformine
- Cholecystectomie
- Pas d’allergie
Traitement en cours : Metformine
Situation familiale : marié – 2 enfants - 3 petits enfants
Profession : cadre EDF retraité
Tabac : 0.
Alcool : alcoolodépendance – sevrage puis SSR addicto 3 mois auparavant - reprise
de consommation depuis 15 jours.
Séjour :
- Consultation médicale initiale et synthèse
o Examen clinique et biologie
o Bilan bio hépatique normal mais perturbation glycémie et HbA1c
- Consultation IDE addictologue
- Participation au groupe de parole du jour avec psychologue
- Avis diabétologue : ajustement thérapeutique
Durée du séjour : 1 journée
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Codage cas clinique 13
DP : F102 Dépendance à l’alcool
DAS :
Z714 Conseil et surveillance alcool
E119 DNID non compliqué
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Cas clinique 14
Homme 44 ans hospitalisé pour sevrage d’alcool programmé avec suivi préalable par
le CSAPA.
Antécédents :
- Plusieurs passages aux urgences pour ivresse.
Allergie : 0
Traitement en cours : 0
Situation familiale : célibataire
Profession : interim ouvrier industrie
Mode de vie : travail et ordinateur. N’a pas d’ami. Ne sort pas du domicile sauf pour
achat des courses et de l’alcool.
Tabac : 0
Séjour :
- Motivation récente pour un arrêt de l’alcool après divers problèmes :
ivresses, problèmes familiaux et professionnels…
- Sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage modéré bien calmé
par benzodiazépines.
- Consultations médico-psychologiques et IDE addictologue
- Examen clinique :
o Bilan ORL systématique normal
o Examen digestif normal
o Trouble de l’humeur avec symptomatologie associant tristesse,
isolement, ralentissement général, fatigue permanente.
- Avis psychiatrique confirmant l’épisode dépressif et un trouble de la
personnalité de type personnalité impulsive
- Biologie normale.
Durée du séjour : 6 jours.
Sortie de service : retour à domicile avec poursuite suivi par le CSAPA local et
transmission coordonnées du CMP.
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Codage cas clinique 14
DP : Z502
DAS :
F102
F103
F321 (épisode dépressif moyen)
F6030 (personnalité émotionnellement labile type impulsif)
Séjour de 6 jours – Niveau 2 grâce à la personnalité impulsive qui n’est pas exclue
par le DP Z502
-
Troubles de la personnalité non excluants (donc niveau 2) :
o F600 : personnalité paranoïaque
o F601 : personnalité schizoïde
o F602 : personnalité dyssociale, antisociale, psychopathique
o F6030 : personnalité émotionnellement labile, type impulsif
o F604 : personnalité histrionique, hystérique
o F605 : personnalité compulsive, obsessionnelle.
-
Troubles de la personnalité excluants (donc niveau 1) :
o F606 : personnalité anxieuse
o F607 : personnalité passive, dépendante
o F608 : personnalité immature, narcissique
o F609 : personnalité Trouble de la personnalité sans précision.
Un DP codé F102 en revanche conduirait à un niveau 1
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Cas clinique 15
Homme de 58 ans admis dans le service pour sevrage d’alcool en secteur
programmé suite à des consultations préalables en addictologie.
Antécédents :
- Dépression il y a 5 ans
- HTA
- Absence d’allergie.
Traitement en cours : B-bloquant
Situation familiale : célibataire divorcé / 2 enfants.
Profession : chauffeur routier
Tabac : arrêt depuis 10 ans
Pas de consommation d’autres produits.
Séjour :
- Sevrage mettant en évidence un syndrome de sevrage modéré bien calmé
par benzodiazépines.
- Consultations médico-psychologiques et IDE addictologue.
- Examen clinique :
o symptomatologie de manque
o bilan ORL systématique normal
o TA normale
o Hépatomégalie avec hépatalgie
o Pas de trouble de l’humeur actuellement
o Rosacée du visage
- Biologie mettant en évidence une augmentation des transaminases et GGT
à X3 la normale sans signes biologiques d’un début de fibrose hépatique.
- Echo abdominale : stéatose isolée.
Durée du séjour : 12 jours.
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Codage cas clinique 15
DP : Z502
DAS :
F102
F103
K701
I10 = HTA
L718 Autres formes d’acné rosacée
Séjour de 12 jours – Niveau 2 grâce à la rosacée
Structure non autorisée GHS 7268 = 3640 euros
Structure autorisé GHS 7282 = 7056 euros
Commentaires :
Certaines pathologies, que l’on ne pense pas toujours à rechercher et à coter, ne
sont pas excluantes (ex : dermatologie).
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