88 – CH SAINT-DIE Dr S. Richard, Dr A Brunner, Pr S. Bracard, JL. Fuchs, A. Vezain, C. Badinier, S. Langard, Dr B. Maire, Dr S. Albizatti, Pr X Ducrocq. 1 LISTE DES ABREVIATIONS 3D tof : 3D time of flight AIT : Accident Ischémique Transitoire ATU : forfait accueil et traitement des urgences AVC : Accident Vasculaire Cérébral CH : Centre Hospitalier CHU : Centre Hospitalier Universitaire CPK : Créatine PhosphoKinase CUESIM : Centre Universitaire d’Enseignement médical par SIMulation DIU : Diplôme Inter Universitaire DU : Diplôme Universitaire FLAIR : Fluid Attenuated Inversion Recovery IAO : Infirmier(e) d’Accueil et d’Orientation IDE : Infirmier(e) Diplômé(e) d’Etat INR : International Normalized Ratio IRM : Imagerie par Résonance Magnétique IV : IntraVeineux IVD : IntraVeineux Direct IVSE : IntraVeineux à la Seringue Electrique OACR : Oblitération de l’Artère Centrale de la Rétine PCR : Protéine C Réactive PH : Praticien Hospitalier NFp : Numération Formule sanguine et Plaquettaire NIHSS : National Institute Health Score Scale Rt-PA : Recombinant Tissue Plasminogen Activator SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente SAU : Service d’Accueil des Urgences T2* : T2*-weighted gradient-recalled echo imaging TA : Tension Artérielle TAD : Tension Artérielle Diastolique TAS : Tension Artérielle Systolique TCA : Temps de Céphaline Activée TDMc : Scanner cérébral TQ : Temps de Quick UNV : Unité NeuroVasculaire USC : Unité de Surveillance Continue USIC : Unité de Soins Intensifs Cardiologiques La signification des abréviations les plus fréquemment utilisées dans le langage médical (IRMc, TA…) n’est pas répétée dans le texte. 2 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION __________________________________________________________ 4 CONTEXTE ______________________________________________________________ 5 ORIENTATION DU PATIENT ET ALERTE DES PROFESSIONNELS ____________ 6 Par le Centre 15 _______________________________________________________________ 6 Patient amené directement sur le CH et AVC « intra muros » _________________________ 7 ACCUEIL ET CONDITIONNEMENT DU PATIENT____________________________ 9 EXAMEN DU PATIENT PAR VIDEOCONFERENCE _________________________ 11 IMAGERIE CEREBRALE _________________________________________________ 12 DECISION DE TRAITEMENT _____________________________________________ 13 TRAITEMENT ___________________________________________________________ 14 TRANSFERT DU PATIENT ________________________________________________ 15 CONDITIONS DE RETOUR DU PATIENT DE L’UNV SUR LE CH DE SAINT-DIE 16 EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES _____________________ 17 ANNEXES _______________________________________________________________ 18 Annexe 1 ___________________________________________________________________________ 18 Annexe 2 ___________________________________________________________________________ 19 Annexe 3 ___________________________________________________________________________ 20 Annexe 4 ___________________________________________________________________________ 21 Annexe 5 ___________________________________________________________________________ 22 Annexe 6 ___________________________________________________________________________ 24 Annexe 7 ___________________________________________________________________________ 25 Annexe 8 ___________________________________________________________________________ 25 Annexe 9 ___________________________________________________________________________ 26 Annexe 10 __________________________________________________________________________ 27 Annexe 11 __________________________________________________________________________ 28 Annexe 13 __________________________________________________________________________ 29 GLOSSAIRE _____________________________________________________________ 34 3 I. INTRODUCTION Ce document devra permettre d’ordonner la prise en charge des patients victimes d’accident vasculaire cérébraux (AVC) ischémiques en phase aïgue, par télé expertise, pour lesquels l’administration de rt-PA (ou fibrinolyse intraveineuse) doit être discutée entre : - le centre hospitalier (CH) de Saint-dié et, - l’unité neurovasculaire (UNV) de recours du centre hospitalo-universitaire (CHU) de Nancy. L’utilisation de la télé expertise pour l’administration du traitement par rt-PA à la phase aiguë de l’AVC ischémique au CH de Saint-Dié non muni d’UNV a pour but : - d’instaurer plus rapidement le traitement, en évitant un transport primaire plus long vers les UNV les plus proches que vers le CH concerné, soit diminuer le délai entre la survenue des symptômes et l’injection de rt-PA, - donc d’augmenter les bénéfices du traitement, - de diminuer les complications hémorragiques cérébrales dues au traitement, - d’augmenter l’accessibilité des patients au traitement pour lequel la fenêtre thérapeutique est étroite (moins de 4 heures et 30 minutes après la survenue des symptômes), - en conservant un avis auprès d’un neurologue et d’un neuroradiologue expérimentés dans le diagnostic et le traitement de l’AVC en phase aiguë. L’utilisation de ce protocole est réservée exclusivement à l’évaluation et au traitement par rt-PA du patient à la phase aiguë de l’AVC. Il ne doit en aucun cas être utilisé pour la prise en charge d’autres urgences ou pour recueillir d’autres avis neurologiques. 4 II. CONTEXTE Le CH de Saint-Dié se trouve à environ une heure de route de l’UNV du CHU de Nancy, qui reste plus proche que l’UNV territoriale 88 du CH d’Epinal. Un patient victime d’un AVC dans le bassin de population dépendant de ce centre doit donc subir un temps de transfert important et délétère en vue d’un traitement par rt-PA. Le CH de Saint-Dié comporte : - une structure d’urgence avec des praticiens hospitaliers (PH) formés avec le personnel paramédical au conditionnement et au traitement par rt-PA du patient victime d’un AVC ischémique (annexe 1), - une unité de surveillance continue (USC), - un accès 24h/24 à l’imagerie cérébrale avec IRM, non accessible à temps plein car les manipulateurs ne sont pas tous formés, et scanner cérébral et angio scanner, accessible à temps plein. Le CH de Saint-Dié s’engage à terme à assurer la réalisation de l’IRMc à plein temps. - une liaison de télémédecine avec l’UNV du CHU de Nancy dédiée à cette pathologie (système ODYS) avec formation à son utilisation des médecins urgentistes et des manipulateurs radio. L’UNV de recours du CHU de Nancy comporte : - la présence d’un Neurologue 24h/24, - une astreinte thérapeutique neurovasculaire assurée par 4 PH et 1 ACC neurologues spécialisés dans le traitement des pathologies neurovasculaires, - la proximité d’un service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique avec astreinte thérapeutique neurovasculaire, - la proximité d’un service de Neurochirurgie avec service de Réanimation. Actuellement toute décision de traitement par thrombolyse intra veineuse sur le CH de Saint-Dié devra être faite de concert avec les médecins experts (neurologue et neuroradiologue) de l’UNV de recours du CHU de Nancy, avec l’utilisation de la vidéoconférence pour l’examen clinique, la réalisation du National Institute Health Score Scale (NIHSS), et avec le transfert des images radiologiques. . 5 III. ORIENTATION DU PATIENT ET ALERTE DES PROFESSIONNELS 1. Par le Centre 15 Quand le médecin régulateur reçoit un appel pour un patient dont les symptômes sont compatibles avec un AVC possiblement de moins de 4 heures et 30 minutes (inclus les AVC du réveil et d’horaire incertain), pour lequel le transfert est plus court vers le CH de Saint-Dié que vers une UNV, il doit recueillir : - l’identité et l’âge du patient, - les antécédents et les traitements habituels, - l’heure de début des symptômes, - le tableau clinique décrit, - le moyen de joindre les proches du patient. En cas de traitement anticoagulant dont la biologie usuelle ne permet pas de mesurer l’effet (dabigatran, rivaroxaban et apixaban), ou dont l’effet est quasi certain (héparines à doses curatives), la thrombolyse IV est contre indiquée. Un transport primaire vers l’UNV de recours et le service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique doit être réalisé en vue d’une thrombectomie intra artérielle. En cas de symptômes évocateurs d’une oblitération de l’artère centrale de la rétine (OACR) datant de moins de 12 heures, le patient doit être adressé directement à l’UNV de recours et au service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique en vue d’une thrombolyse intra artérielle. En cas de symptômes évocateurs d’une thrombose du tronc basilaire le protocole peut être appliqué au delà des délais habituels. Le médecin régulateur doit informer et donner les renseignements : - au neurologue de garde de l’UNV de recours (standard Hôpital Central du CHU de Nancy ou UNV 03.83.85.95.82 ou 03.83.85.16.13), qui contacte l’astreinte thérapeutique et le service de Neuroradiologie, il confirme l’indication de transport primaire du patient vers le CH de Saint-Dié. - au médecin urgentiste responsable de l’accueil du patient du CH de Saint-Dié. Le médecin devant accueillir le patient sur le CH informe le service de Radiologie et s’assure de la disponibilité de l’imagerie cérébrale, l’ IRMc et à défaut le TDMc. L’IRMC EST INDISPENSABLE DANS LE CAS D’UN AVC DU REVEIL OU D’HORAIRE DE DEBUT INCERTAIN, si elle n’est pas disponible le médecin urgentiste ne doit pas 6 accepter le patient qui doit être transféré au centre de thrombolyse muni d’une IRMc le plus proche. L’information donnée par le médecin régulateur du SAMU au patient et à sa famille permet uniquement de recueillir le consentement pour l’accueil sur le CH de Saint-Dié. Elle ne permet pas de le recueillir quant à l’utilisation de la télé expertise car : - le contact est le plus souvent uniquement téléphonique, - le diagnostic de certitude d’AVC n’est pas réalisé. Procédures dégradées : Un transport primaire à l’UNV la plus proche est réalisé - si le type d’imagerie cérébrale requise n’est pas disponible à ce moment là sur le CH d’accueil (un AVC à heure incertaine nécessite obligatoirement une IRMc), le médecin responsable devant alors appeler le 15 pour la nouvelle orientation du patient, - si le patient est traité par anticoagulants pour lesquels les tests de biologie usuels ne permettent pas de mesurer l’effet, ou pour lesquels l’effet est quasi certain, ou si le patient présente des signes d’OACR, avec indication possible de geste endovasculaire. L’UNV d’accueil sera alors celle de recours (Nancy) qui est la seule capable de réaliser ce type d’intervention. Si la vidéoconférence et/ou le transfert des images ne sont pas fonctionnels, un transport primaire du patient à l’UNV la plus proche peut être décidé, ou une expertise téléphonique peut être employée en fonction de l’avis du médecin d’accueil et des experts. Il s’agit encore de télémédecine ! En cas d’appel initial d’un centre 15 ou d’un SAU non inclus dans ce protocole, le professionnel contacté devra alors alerter l’ensemble de la filière afin que le CH d’accueil et le centre expert soient prévenus le plus tôt possible, ou transférer directement l’appel au SAMU 88 pour décider du lieu d’accueil le plus proche. 2. Patient amené directement sur le CH et AVC « intra muros » En cas de patient présentant des symptômes évocateurs d’AVC amené directement au CH de Saint-Dié, l’infirmier(e) (IDE) d’accueil et d’orientation (IAO) doit l’installer le plus rapidement possible pour une évaluation médicale. L’ensemble de ces signes sont rappelés sur un document mis à sa disposition (annexe 2). En cas d’AVC « intra muros », le médecin alerté doit prévenir au plus vite le médecin urgentiste en charge de l’accueil des patients victimes d’AVC à cette heure. Le médecin responsable du service où le patient était hospitalisé doit fournir le plus clairement possible l’identité, les antécédents, les traitements en cours, et l’heure ou la fourchette horaire de survenue des symptômes. La disponibilité de l’imagerie cérébrale doit être vérifiée comme cidessus. Dans ces deux cas, si les délais de survenue des symptômes sont compatibles avec un possible traitement par rt-PA, le médecin urgentiste doit contacter le neurologue de garde de l’UNV de recours. 7 Procédures dégradées : Un transfert direct à l’UNV la plus proche est réalisé : - si le type d’imagerie cérébrale requise n’est pas disponible à ce moment là sur le CH d’accueil, le médecin urgentiste devant alors appeler le 15 pour la nouvelle orientation du patient, Un transfert direct vers l’UNV de recours avec Neuroradiologie interventionnelle est réalisé : - en cas d’AVC nécessitant une thrombectomie ou une thrombolyse intra artérielle (anticoagulants efficaces, OACR et délai de survenue des symptômes compris entre 4 heures et 30 minutes et 6 heures). L’ensemble de la procédure d’alerte est résumée dans un logigramme (annexe 3). 8 IV. ACCUEIL ET CONDITIONNEMENT DU PATIENT Il doit être réalisé dans la structure d’urgence, au mieux dans la salle munie du matériel de vidéoconférence, ou à proximité. Il est réalisé par l’IDE et comprend : - pression artérielle aux 2 bras, - glycémie capillaire, - saturation en oxygène, - fréquence cardiaque, - température, - pose d’une voie veineuse de bon calibre (minimum 20 Gauge), avec de préférence soluté Nacl 0,9%, - réalisation d’un bilan sanguin prescrit par le médecin d’accueil et comprenant au moins : o o o o o o NFp TQ, TCA, fibrinogéne INR, Anti Xa si besoin iono, urée, créatinine, glycémie PCR Troponine ultrasensible - acheminement et analyse du bilan sanguin EN URGENCE, - ECG. Le médecin urgentiste du CH de Saint-Dié doit : - prévenir l’expert de l’UNV de l’arrivée du patient, - prévenir le service de Radiologie du CH d’accueil, - recueillir le consentement du patient, ou de sa famille, lorsque que cela est possible pour une télé expertise, - se connecter au système de télémédecine, ouvrir un dossier patient et le remplir concernant, l’identité, les antécédents, les traitements en cours, l’heure de survenue des symptômes, les constantes et le recueil du consentement. 9 L’expert neurovasculaire doit : - se connecter au système de vidéoconférence, ouvrir le dossier concerné et vérifier que les données cliniques, anamnestiques et le consentement sont correctement renseignés. Une fiche de procédure doit être affichée et accessible dans le lieu de conditionnement du patient (annexe 4). Une fiche pour utilisation de l’outil de télémédecine, avec un numéro d’urgence en cas de dysfonctionnement, doit être affichée et accessible à proximité de l’outil dans le CH (annexe 5a) et l’UNV d’expertise (annexe 5b). Procédures dégradées : - Après une information éclairée et comprise, en cas de refus du patient ou de sa famille de la télé expertise, le patient est transféré, avec son accord à l’UNV la plus proche. - En cas de connexion pour vidéoconférence impossible, le numéro d’urgence technique doit être composé, le patient examiné par le médecin d’accueil et transféré rapidement à l’imagerie. Les données cliniques et anamnestiques seront transmises par téléphone. Il s’agit encore de télémédecine ! - Si l’imagerie requise n’est pas accessible, transfert du patient à l’UNV la plus proche. 10 V. EXAMEN DU PATIENT PAR VIDEOCONFERENCE Le patient doit être installé dans la salle dite de « télémédecine » permettant la vidéoconférence si cela n’est pas encore fait. - L’interrogatoire et l’examen sont réalisés conjointement par le médecin d’accueil et l’expert neurovasculaire. Le NIHSS (annexe 6), le score de Glasgow (annexe 7), sont renseignés dans le dossier. - En cas de TAS sup à 185 et/ou TAD sup à 110, prescription possible par l’un des médecins d’un sondage urinaire en cas de globe, et d’anti hypertenseurs IV : urapidil 25 mg en bolus avec relais IVSE 5 à 30 mg/h et ajout de nicardipine de 1 à 4 mg/h si besoin. L’utilisation des anti hypertenseurs est à discuter au cas par cas, avec l’expert si besoin. - L’indication d’imagerie est posée conjointement par les 2 médecins. - La récupération complète du patient évocatrice d’un AIT ou d’un AVC rapidement régressif n’exclue pas obligatoirement le patient de ce protocole. La procédure pourra être continuée selon l’avis des deux médecins. Procédures dégradées : - En cas de connexion pour vidéoconférence impossible, le numéro d’urgence technique doit être composé par l’expert neurovasculaire, le patient examiné par le médecin d’accueil et transféré rapidement à l’imagerie. Les données cliniques et anamnestiques seront transmises par téléphone. - Si l’imagerie requise n’est pas accessible, transfert du patient à l’UNV la plus proche. 11 VI. IMAGERIE CEREBRALE Le service d’imagerie doit au mieux réserver l’accès à l’examen dés l’arrivée du patient au CH. - Il doit s’agir au mieux d’une IRMc avec obligatoirement les séquences de diffusion (avec mesure du coefficient apparent), FLAIR, T2* et 3D tof. Une séquence de perfusion peut être, si possible, demandée par le centre expert. - Le TDMc est possible uniquement en cas de contre-indication à l’IRMc (stimulateur cardiaque, sous-thalamique, agitation incontrôlable du patient, détresse vitale…) ou si le manipulateur est dans l’impossibilité de la faire fonctionner. Des séquences d’angiographie, donc avec injection, peuvent être demandées par le centre expert. - L’IRMc est indispensable à l’évaluation des AVC à heure incertaine. Le médecin du centre d’accueil doit s’assurer impérativement de la disponibilité de l’IRMc dans ce cas, et doit refuser l’accueil du patient si l’IRMc n’est pas réalisable sur le CH de Saint-Dié sauf accord exceptionnel avec l’expert. - Les images sont transférées par le manipulateur radio sur la passerelle T-Lor, puis le plus rapidement possible au centre expert par le médecin d’accueil du CH. - En cas de présence du radiologue au CH, son interprétation est transmise à l’expert. Pendant l’acheminement et la réalisation de l’imagerie, le patient est sous la responsabilité conjointe du médecin d’accueil du CH et du radiologue s’il est présent. La surveillance sous scope n’est pas requise si les constantes mesurées pendant le conditionnement sont satisfaisantes et en l’absence de troubles de conscience. L’expert neurovasculaire devra prévenir l’expert neuroradiologue du transfert d’images, si cela n’est pas déjà fait. Les experts neurovasculaires et neuroradiologues du centre expert doivent consulter les images et remplir l’interprétation dans le dossier. Une fiche de procédure de transfert et de consultation des images, avec numéro d’urgence en cas de dysfonctionnement, doit être affichée à proximité de l’outil de télémédecine dans le service de Radiologie des deux centres (annexes 5a et 5b). Procédures dégradées : - En cas d’AVC du réveil ou à heure imprécise, l’IRM EST OBLIGATOIRE et un transfert à l’UNV la plus proche est réalisé si elle n’est pas disponible. - En cas de panne du transfert d’images, le radiologue du CH et le médecin d’accueil doivent transmettre leur interprétation à l’expert qui jugera si les descriptions sont assez précises pour une prise de décision. Sinon, un transfert est effectué à l’UNV la plus proche avec une copie de l’examen. 12 VII. DECISION DE TRAITEMENT Le médecin du CH doit recueillir les résultats de la NFp, de l’hémostase et les consigner dans le dossier. La décision de traitement par thrombolyse est décidée conjointement par l’expert neurovasculaire, le neuroradiologue et le médecin du centre d’accueil. La décision doit être notée dans le dossier. L’indication d’un traitement complémentaire par thrombectomie ou thrombolyse intra artérielle peut être posée par le centre expert. En cas de décision négative, les raisons sont consignées dans la fenêtre « commentaires ». 13 VIII. TRAITEMENT Il est prescrit par le médecin du CH d’accueil. Il est réalisé - par un(e) IDE qui a reçu une formation au conditionnement du patient et à l’injection du rt-PA, - en présence du médecin du CH, - sous scope. Le patient doit être pesé. Le produit utilisé est le rt-PA à la dose de 0,9 mg/kg en IV avec un bolus de 10% sur 1 min, attendre 3 min l’absence de réaction allergique, et passer le reste sur 1 heure en IVSE. Les doses peuvent être déterminées par l’abaque affiché dans la salle de traitement et qui précise bien le nom du produit : ACTILYSE®, rt-PA (annexe 8). La surveillance de la TA doit être réalisée comme suit (annexe 9) : De H 0 à H2 : pouls TA toutes les 15 mn De H 2 à H6 : pouls TA toutes les 30 mn De H 6 à H24 : pouls TA toutes les heures - En cas de TAS supérieure à 180 mmHg et/ou TAD supérieure à 110 mmHg : traitement antihypertenseur IVSE par urapidil de 5 à 30 mg/h et ajout de nicardipine de 1 à 4 mg/h si besoin. Un nouveau bolus de 25 mg d’urapidil est possible. - En cas de glycémie supérieure à 1,4g/L, début insuline IVSE, avec par exemple le schéma suivant : Glycémie Insuline IVSE 1,4g/L 2g/L 0,5UI/h 3g/L 1UI/h 4g/L 2UI/h 3UI/h La dose est adaptée en fonction du poids et des besoins en insuline du patient. - En cas de température supérieure à 38°, mesures antipyrétiques avec paracétamol IV. - Pas de traitement anticoagulant ou anti agrégant jusqu’au TDMc de contrôle réalisé à 24 heures ou avant si aggravation du NIHSS de plus de 4 points. - Lever interdit. 14 IX. TRANSFERT DU PATIENT Un transfert médicalisé du patient, avec si possible son accord ou celui de sa famille, doit être organisé vers une UNV. Ce transfert est obligatoirement vers l’UNV de recours dans les situations suivantes : - thrombolyse à haut risque de transformation hémorragique, qui nécessiterait potentiellement un traitement neurochirurgical, - indication à un traitement complémentaire ou exclusif par thrombectomie ou thrombolyse intra artérielle (occlusion du siphon carotidien, du segment proximal de l’artère cérébrale moyenne, du tronc basilaire, de la carotide cervicale, OACR, traitement anti coagulant actif, délai compris entre 4h30 et 6 heures), - AVC ischémique hémisphérique massif de plus de 145 ml pour un patient de moins de 60 ans, afin d’envisager potentiellement une craniectomie décompressive, - indication obligatoire posée par l’expert. Ce transfert devra utiliser le vecteur le plus rapide afin que le patient soit accueilli et surveillé au plus vite en UNV et mobiliser le moins longtemps possible le médecin et le personnel accompagnant. Procédure dégradée : Uniquement en dehors des situations citées ci-dessus, si le patient ne peut pas être accueilli en UNV, la surveillance pourra être réalisée dans l’USC du CH, avec les consignes données par l’expert neurovasculaire et un transfert possible en UNV dans les heures suivantes. 15 X. CONDITIONS DE RETOUR DU PATIENT DE L’UNV SUR LE CH DE SAINT-DIE Dans le cadre des accords médicaux et la convention financière établie entre le CHU de Nancy et le CH de Saint-Dié pour ce protocole, un retour du patient sur le CH de Saint-Dié, dans un service médical est possible mais avec les conditions suivantes. Le patient aura du bénéficier auparavant d’un séjour en USI UNV et UNV durant lequel : - l’imagerie de contrôle après thrombolyse devra être réalisée, le bilan étiologique de l’AVC devra contenir au moins une exploration des troncs supra aortiques, les autres explorations (échographies cardiaques et holter ECG) pouvant être complétées sur le CH de Saint-Dié, la stratégie de prévention secondaire devra être établie quant aux traitements anti thrombotiques, anti hypertenseurs et hypo cholestherolémiants, la surveillance radiologique (TDMc, echo doppler des vaisseaux du cou) devra être énoncée et le lieu de réalisation des examens précisé, le premier lever devra être réalisé, les modes d’alimentation et d’hydratation devront être déterminés, un bilan par un kinésithérapeute, un ergothérapeuthe et un orthophoniste devra être réalisé et un relais par ces trois catégories de professionnels devra être assuré au CH de Saint-Dié, une consultation auprès d’un neurologue vasculaire devra être prévue entre 3 et 6 mois, et un contact entre le médecin référent du CH de Saint-Dié et l’UNV qui a accueilli le patient pour avis complémentaire pourra être réalisé, le transfert devra être accompagné d’un compte rendu précis évoquant chacun des points ci-dessus. L’application de chacun de ces points est laissée au libre arbitre du médecin neurovasculaire, qui jugera de leur pertinence en fonction de l’état du patient concerné. Il peut par exemple être décidé de ne pas réaliser d’examen complémentaire ou de consultation de contrôle pour des patients au pronostic extrêmement péjoratif. 16 XI. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Ce protocole et son application seront constamment évalués par les paramètres suivants : - délai entre la survenue des symptômes et le début du traitement par rt-PA s’il est indiqué, - délai entre l’arrivée sur le CH et le début de la vidéoconférence, - délai entre l’arrivée sur le CH et le début de l’imagerie, - délai entre l’arrivée sur le CH et le début du traitement par rt-PA s’il est indiqué, - pourcentage de patients pour lesquels le diagnostic d’AVC ischémique datant de moins de 4 heures et 30 minutes au moment de l’appel a été confirmé et ayant reçu le traitement par rt-PA, - pourcentage de patients pour lesquels le diagnostic d’AVC a été confirmé et ayant été traité par thrombectomie ou thrombolyse intra artérielle, - pourcentage de patients pour lesquels le diagnostic d’AVC a été confirmé et ayant eu accès à une UNV dans les suites de l’évaluation, - NIHSS à 24 heures, - pourcentage de patients traités par rt-PA avec transformation hémorragique sur imagerie de contrôle à 24 heures, - NIHSS à 7 jours, - NIHSS et score de Rankin à 3 mois (annexe 10) pour tous les patients traités par rtPA, la consultation de contrôle devant être organisée par le médecin responsable de l’unité d’accueil où le patient sera transféré après traitement. Une déclaration de dysfonctionnement peut être réalisée par l’ensemble des professionnels intervenant dans le cadre de l’évaluation et du traitement d’un patient dans le cadre de ce protocole, en complétant un formulaire dédié mis à disposition dans chaque CH et dans le centre expert (annexe 11). Ils devront être collectés par chaque responsable : Dr Philippe Tridon pour le CH de Saint-Dié, Dr Sébastien Richard pour l’UNV de recours du CHU de Nancy. 17 XII. ANNEXES Annexe 1 Programmes de formation des professionnels de santé sous la responsabilité d’un neurologue titulaire du DIU des pathologies neurovasculaires, DU d’urgences neurologiques et DIU de pédagogie médicale. FORMATION MEDECINS NEUROVASCULAIRES, MEDECINS URGENTISTES ET IDE Formation pratique et théorique obligatoire réalisée au Département de Formation Permanente au Centre Universitaire d’Enseignement Médical par Simulation (CUESIM) de la faculté de Médecine de Nancy avec le programme suivant : 1. Test des connaissances avec questions à choix multiples et cas cliniques à réponses courtes. 2. Exposé : L’AVC : « du symptôme à la perfusion d’actilyse ». 3. Exposé : Utilisation de la télémédecine pour le traitement de l’AVC. 4. Exposé : Utilisation de l’outil « télé AVC » en région Lorraine. 5. Atelier : Cas cliniques. 6. Atelier : Mise en situation pratique au CUESIM. 7. Test des connaissances avec questions à choix multiples et cas cliniques à réponses courtes. Evaluation de la formation. 8. Discussion et table ronde. 18 Annexe 2 DOCUMENT IAO-ALERTE AVC La SURVENUE BRUTALE des symptômes suivants doit conduire à une INSTALLATION RAPIDE DU PATIENT AVEC EXAMEN MEDICAL : 1. PARALYSIE OU FAIBLESSE de la face, d’un membre ou segment de membre. 2. DEFICIT VISUEL. 3. TROUBLES DU LANGAGE, expression et/ou compréhension. 4. TROUBLES DE L’EQUILIBRE, de la marche et chutes inexpliquées. La récupération du patient et le caractère transitoire des symptômes n’excluent pas l’urgence de la prise en charge. Annexe 2 : Document mis à disposition de l’IAO du SAU et de la structure d’urgence pour reconnaissance des signes évocateurs de l’AVC. 19 88 Saint-Dié Annexe 3 : LOGIGRAMME POUR REGULATION DES APPELS ET ALERTE DES PROFESSIONNELS DANS LA FILIERE AVC/ VIRTUALL 88 SAINT-DIE SAMU 88 Tout déficit neurologique compatible avec AVC Délai possible de survenue des symptômes < 4h30 Urgences CH Saint-Dié Radiologie Saint-Dié - Délai possible de survenue des symptômes entre 4h30 et 6h00 - Patient sous nouveaux anti coagulants oraux - Oblitération de l’artère centrale de la rétine - Heure imprécise et IRM non disponible sur CH Saint-Dié UNV recours 54 Incertitude diagnostique ou d’adressage UNV recours 54 UNV recours 54 APPEL Neuroradio 54 Neuroradio 54 20 Annexe 4 THROMBOLYSE de L’AVC ISCHEMIQUE IDE Médecin CONDITIONNEMENT VVP & biologie ATCD & traitements habituels NF TQ TCA iono urée créatinine PCR troponine CPK myoglobine +/- INR Anti Xa Consentement Constantes (TA, glycémie, T°) Si >185/110 mmHg Examen et NIHSS ECG ECG Sondage urinaire Traitement anti HTA Urapidil 25 mg IVD IRM/TDM Recherche contre indications à l’imagerie Annexe 4 : Schéma pour conditionnement et traitement par rt-PA du patient victime d’AVC ischémique. ! DECISION ! TRAITEMENT Résultats biologiques Poids rt-PA 0,9 mg/Kg 10% bolus 1 min IVD Jaune : actes réalisés ou interprétés par le médecin. Attendre 3 min 90% sur 1h IVSE Rose : actes réalisés par le personnel paramédical. 21 Annexe 5a Annexe 5a : procédure d’utilisation de l’outil de télé expertise sur le centre d’accueil et numéro d’urgence en cas de dysfonctionnement. 22 Annexe 5b Annexe 5b : procédure d’utilisation de l’outil de télé expertise sur le site expert et numéro d’urgence en cas de dysfonctionnement. 23 Annexe 6 ITEM 1a-Vigilance 1b-Orientation 1c-Commandes 2-Oculomotricité 3-Champs visuel 4-Paralysie faciale 5-Motricité membre supérieur 6-Motricité membre inférieur 7-Ataxie 8-Sensibilité 9-Langage 10-Dysarthrie 11-Extinction, négligence COTATION 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 SCORE Normale Obnubilation Coma avec réponses adaptées à la nociception Coma avec réponses stéréotypées ou absentes 2 réponses exactes 1 réponse exacte Pas de réponse exacte 2 ordres effectués 1 ordre effectué Aucun ordre effectué Normale Ophtalmoplégie partielle ou déviation réductible du regard Ophtalmoplégie horizontale complète ou déviation irréductible du regard Normal Quadranopsie latérale homonyme ou hémianopsie incomplète ou négligence unilatérale Hémianopsie latérale homonyme Cécité bilatérale ou coma Absente Modérée Franche unilatérale Périphérique ou diplégie faciale Normale Chute dans les 10 s sans atteindre le plan du lit Chute dans les 10s et atteint le plan du lit Mouvements mais ne décolle pas du plan du lit Absence de mouvement Normale Chute dans les 5 s sans atteindre le plan du lit Chute dans les 5 s et atteint le plan du lit Mouvements mais ne décolle pas du plan du lit Absence de mouvement Absente Présente pour 1 membre Présente pour 2 membres Normale Hypoesthésie Anesthésie Normal Aphasie modérée : discours compréhensible Aphasie sévère : discours incompréhensible Mutisme Absence Modérée Sévère Absence Dans une seule modalité, visuelle ou sensitive, ou négligence partielle auditive, spatiale ou personnelle. Sévère ou anosognosie ou atteignant plus d’une modalité sensorielle TOTAL Annexe 6 : Grille de cotation du NIHSS. 24 Annexe 7 Ouverture des yeux Spontanée A la demande A la douleur Aucune Meilleure réponse verbale 4 3 2 1 Meilleure réponse motrice Orientée Confuse Inappropriée Incompréhensible Aucune 5 4 3 2 1 Obéit aux ordres Localise la douleur Evitement non adapté Flexion à la douleur Extension à la douleur Aucune 6 5 4 3 2 1 TOTAL Annexe 7 : Score de Glasgow Annexe 8 Tableau indicatif de posologie d’Actilyse®, rt-PA Dilution 1mg/ml pour une dose de 0,9 mg/kg (maximum 90mg) Poids du patient (kg) Bolus (mg) Perfusion IVSE (mg) Total 40 4 32 36 45 4 36 40 50 5 40 45 55 5 45 50 60 5 49 54 65 6 52 58 70 7 56 63 75 7 60 67 80 7 65 72 85 8 68 76 90 8 73 81 95 9 76 85 100 et au delà 9 81 90 Annexe 8 : Abaques pour doses de rt-PA à administrer en fonction du poids dans le cadre du traitement de l’AVC ischémique. 25 Annexe 9 DATE : IDENTITE : HEURE DE DEBUT DU TRAITEMENT : +15mn H 0 à H2 Toutes les 15mn +30mn +75mn +90mn +105mn +120mn TA TA TA TA TA TA TA Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls +180mn +210mn +240mn +270mn +300mn +330mn +360mn TA TA TA TA TA TA TA TA Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls +7h H 6 à H24 Toutes les heures +60mn TA +150mn H 2 à H6 Toutes les 30mn +45mn + 8h +9h +10h +11h +12h +13h +14h TA TA TA TA TA TA TA TA Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls +15h +16h +17h +18h +19h +20h +21h +22h +23h TA TA TA TA TA TA TA TA TA Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Pouls Annexe 9 : Feuille de surveillance pendant et après traitement. 26 Annexe 10 SCORE 0 1 2 3 4 5 6 HANDICAP Aucun symptôme Symptômes sans handicap Handicap léger (ne mène pas toutes ses activités antérieures, mais mène ses propres affaires sans assistance) Handicap modéré (requiert des aides, mais marche sans assistance) Handicap modérément sévère (marche avec assistance, aide pour tous les actes de la vie quotidienne) Handicap sévère (confiné au lit, incontinent, soins de nursing) Décès Annexe 10 : Echelle de Rankin modifiée. 27 Annexe 11 FORMULAIRE DE DECLARATION DE DYSFONCTIONNEMENT Initiales du patient (prénom et nom) : Date de l’évaluation : CH d’accueil : Heure d’accueil sur le CH : Description du dysfonctionnement : REGULATION ET ALERTE DES PROFESSIONNELS ACCUEIL ET CONDITIONNEMENT VIDEOCONFERENCE IMAGERIE ET TRANSFERT D’IMAGES DECISIONS DE TRAITEMENT TRAITEMENT DECISION DE TRANSFERT ET TRANSFERT COMMENTAIRES GENERAUX ET SOLUTIONS PROPOSEES 28 Annexe 12 PHASE Orientation du patient et alerte des professionnels ACTEURS Médecin SAMU ACTIONS PROBLEMES SOLUTIONS Recueillir les données Traitement anticoagulant efficace ou non dosable OACR Transfert UNV avec Neuroradiologie interventionnelle Alerter médecin sur CH d’accueil Médecin d’accueil non joignable Transfert UNV Informer le patient du lieu d’accueil Refus du patient Transfert UNV proposé Vérifier disponibilité de l’imagerie requise Imagerie non fonctionnelle Transfert UNV Alerte par un SAMU ou SAU non inclus dans protocole Prévenir l’ensemble de la filière ou transfert appel SAMU 88 Alerte par un SAMU ou SAU non inclus dans protocole Prévenir l’ensemble de la filière ou transfert SAMU 88 Alerter expert neurovasculaire de l’UNV Médecin CH d’accueil Expert neurovasculaire Prévenir neuroradiologue 29 Accueil et conditionnement du patient IDE CH d’accueil Constantes TA sup à 185/110 Sondage urinaire si globe TA sup à 185/110 Sondage urinaire si globe et traitement anti HTA IV Refus Transfert UNV proposé Informer l’imagerie Imagerie requise non fonctionnelle Transfert UNV Se connecter Connexion non fonctionnelle Examiner le patient et renseigner expert par téléphone VVP Biologie ECG Médecin CH d’accueil Constantes Antécédents Traitements Heure de survenue ECG Recueil consentement Prévenir expert neurovasculaire Ouvrir et renseigner dossier patient Vidéoconférence Médecin CH d’accueil 30 Transfert en imagerie NIHSS Remplir dossier patient Expert neurovasculaire Se connecter Connexion non fonctionnelle Expertise téléphonique Appeler n°de maintenance Accompagner le patient à l’imagerie IRMc contre indiquée ou non disponible TDMc toléré Transférer les images au centre expert Transfert d’images impossible Description par téléphone Interprétation par radiologue du CH d’accueil Transfert UNV avec CD Manipulateur radio du CH d’accueil Transfert des images sur la passerelle T-Lor Transfert d’images impossible Appeler n°de maintenance Radiologue du CH d’accueil Interprétation de l’imagerie Expert neurovasculaire Interprétation de l’imagerie Transfert d’images impossible Description par téléphone Interprétation par radiologue du CH d’accueil NIHSS Remplir dossier patient Imagerie cérébrale Médecin CH d’accueil 31 Transfert UNV avec CD Prévenir neuroradiologue si non encore fait Renseigner le dossier Expert neuroradiologue Interprétation de l’imagerie Renseigner le dossier Prise de décision Expert neurovasculaire Expert neuroradiologue Médecin CH d’accueil Décision commune Décision de traitement intra artériel complémentaire Renseigner le dossier Traitement Médecin CH d’accueil Prescription rt-PA Transfert d’images impossible Description par téléphone Interprétation par radiologue du CH d’accueil Transfert UNV avec CD Transfert non réalisé Surveillance en USC avec consignes données par l’expert neurovasculaire. Prescription surveillance et traitements TA, glycémie et T° Transfert médicalisé UNV IDE Injection rt-PA Surveillance Médecin CH d’accueil Le plus rapide possible 32 TDMc à H24 ou avant si NIHSS aggravé de plus de 4 points. OBLIGATOIRE si geste endovasculaire requis ou surveillance nécessaire sur UNV de recours Surveillance des constantes Annexe 12 : Synopsis de l’ensemble de la procédure. 33 XIII. GLOSSAIRE Abaque : Table facilitant le calcul de la dose d’altéplase à administrer en fonction du poids du patient. Accident ischémique transitoire (AIT) : Episode bref de dysfonction neurologique centrale due à une ischémie focale du système nerveux central ou de la rétine, durant le plus souvent moins d’une heure, et sans lésion ischémique constituée visible dans le territoire concerné sur l’imagerie cérébrale. Accident vasculaire cérébral (AVC) : Dysfonction du système nerveux central ou de la rétine due à une perturbation de la vascularisation. Quand il est d’origine artérielle, il peut être ischémique (85% des cas) par occlusion de l’artère, ou hémorragique (15% des cas) par rupture de l’artère. Cette dernière catégorie est une contre indication absolue à la thrombolyse IV, ce qui justifie la réalisation obligatoire de l’imagerie cérébrale avant la décision de traitement. AVC intra muros : AVC se produisant dans l’enceinte d’un CH. Centre d’accueil ou centre de thrombolyse : CH ne disposant pas d’UNV, pouvant communiquer par télémédecine avec une UNV, pour examiner et potentiellement traiter par thrombolyse IV un patient victime d’un AVC ischémique. Centre expert : CH disposant d’une UNV, d’un médecin expérimenté dans le traitement des pathologies neurovasculaires, et la possibilité d’un avis d’un service de Neuroradiologie Diagnostique et Interventionnelle, pouvant participer par télémédecine à l’examen et au traitement d’un patient victime d’AVC présent sur un autre CH qui ne possède pas ces compétences. Craniectomie décompressive : Traitement neurochirurgical consistant à retirer un volet osseux de la boite crânienne pour éviter une hypertension intracrânienne fatale pour des patients atteints d’AVC massifs dits « malins ». Elle concerne habituellement des patients âgés de moins de 60 ans avec un AVC de volume supérieur à 145 mL. Elle doit être pratiquée au plus tôt après le diagnostic d’AVC. Echelle de Rankin modifiée : Echelle de mesure du handicap fonctionnel allant de 0 à 6. National Institute Health Score Scale (NIHSS) : Echelle utilisée pour quantifier le déficit neurologique d’un patient victime d’un AVC. Elle permettra d’évaluer la sévérité du déficit et d’apprécier l’évolution du patient par sa répétition au cours du temps. La formation des professionnels de santé à son emploi est primordiale pour une bonne reproductibilité. ODYS : Système de télémédecine utilisé en Lorraine pour évaluation et traitement des patients à la phase aiguë de l’AVC ischémique. Il comprend une vidéoconférence pour examen du patient et un transfert d’images radiologiques (T-Lor) pour examen de l’IRMc ou du TDMc. Rt-PA : Activateur tissulaire du plasminogène recombinant qui permet la lyse d’un embole dans un vaisseau. Actilyse®, altéplase a reçu l’autorisation de mise sur le marché pour être employé à la phase aiguë de l’AVC ischémique. « Le traitement doit être instauré le plus tôt 34 possible dans le délai des 4 h 30 suivant l'apparition des symptômes d'accident vasculaire cérébral et après avoir exclu une hémorragie intracrânienne par des techniques appropriées d'imagerie (par exemple, tomodensitométrie cérébrale ou autre méthode d'imagerie sensible pour le diagnostic d'une hémorragie). L'effet du traitement est temps-dépendant ; par conséquent, plus le traitement est administré précocement, plus la probabilité de résultat clinique favorable est élevée.» VIDAL 2013. Score de Glasgow : Echelle utilisée pour déterminer l’état de vigilance d’un patient en prenant en compte l’ouverture des yeux, la meilleure réponse verbale et la meilleure réponse motrice. Il va de 0 à 15. Il est peu adapté à l’AVC car les troubles phasiques présentés par le patient peuvent fausser son évaluation. Séquence 3D tof en IRMc : Séquence faisant appel à des séquences d’écho de gradient et repose sur l’arrivée dans le plan de coupe de sang frais non saturé. Elle permet la vision des artères cérébrales intra crâniennes qui constituent le polygone de Willis et donc de regarder s’il existe un obstacle artériel. Elle ne nécessite pas d’injection de gadolinium. Séquence de diffusion en IRMc : Séquence utilisant le mouvement aléatoire des molécules en rapport avec l’agitation thermique. Elle étudie le coefficient local apparent de diffusion (ADC) des molécules d’eau sur l’ensemble de l’encéphale. Elle permet de mettre en évidence de façon précoce les zones d’ischémie cérébrale qui apparaissent en hypersignal avec un ADC diminué. Séquence de perfusion en IRMc : Séquence réalisée avec injection de gadolinium pour comparer la perfusion dans la zone ischémique à celle d’une zone saine. Elle donne donc une idée de l’étendue de la zone cérébrale dont le débit sanguin est diminué. Cette zone peut être comparée aux anomalies de diffusion. La différence entre ces 2 séquences permet d’estimer la zone de pénombre ou « mismatch », c'est-à-dire la zone dont le débit sanguin est diminué mais pas encore nécrosée, et qui pourrait être sauvée par la levée de l’obstacle artériel. Séquence FLAIR en IRMc : Séquence T2 sur laquelle le signal de l’eau libre a été supprimé. Elle est très utilisée pour voir la nécrose, l’oedéme et la gliose. L’AVC y apparaît en hypersignal environ 4 heures après le début des symptômes. Elle permet aussi de voir s’il existe un ralentissement circulatoire. Séquence T2* en IRMc : Séquence T2 en écho de spin avec temps de répétition et d’écho longs. Elle permet de voir les dépôts d’hémosidérine des hémorragies qui apparaissent en hyposignal. Elle peut faire apparaître l’embole en hyposignal sur un trajet artériel. Télé expertise : « a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient. » Décret n°2010-1229 du 19 Octobre 2010 du Ministère de la Santé et des Sports, consolidé le 26 juin 2012. Télémédecine : « Relèvent de la télémédecine définie à l'article L. 6316-1 les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la communication. » Décret n°2010-1229 du 19 Octobre 2010 du Ministère de la Santé et des Sports, consolidé le 26 juin 2012. 35 Thrombectomie intra artérielle de l’AVC ischémique : Traitement endovasculaire visant à retirer directement l’embole à l’intérieur de l’artère occluse. Elle est pratiquée le plus souvent en complément de la thrombolyse IV ou comme traitement exclusif. Elle concerne des emboles se trouvant dans des troncs artériels cérébraux de grand calibre comme la portion initiale de l’artère cérébrale moyenne, le siphon carotidien et le tronc basilaire. Elle ne peut être réalisée que dans un service de Neuroradiologie Interventionnelle, donc avec un plateau technique important, que ne possèdent pas toutes les UNV. Thrombolyse intra artérielle de l’AVC ischémique : Administration directe endovasculaire d’altéplase au contact de l’embole à l’intérieur de l’artère occluse. Cette technique est utilisée par exemple dans le cas d’une OACR. Elle est plus rarement employée en complément de la thrombolyse IV, car elle ajoute une dose supplémentaire d’altéplase et augmente ainsi le risque d’hémorragie cérébrale. Elle ne peut être réalisée que dans un service de Neuroradiologie Interventionnelle, donc avec un plateau technique important, que ne possèdent pas toutes les UNV. Thrombolyse intra veineuse de l’AVC ischémique : Administration IV en perfusion de rtPA sous la forme d’altéplase à un patient présentant un AVC ischémique dans le but de lever l’obstacle artériel qui provoque l’ischémie, et d’améliorer le pronostic vital et fonctionnel. Ce traitement doit être administré le plus tôt possible, avec un délai maximal de 4 heures et 30 minutes suivant le début des symptômes. L’une des complications majeures est l’hémorragie cérébrale. T-Lor : Système de transfert des images radiologiques, utilisé en Lorraine, intégré à ODYS pour examen de l’IRMc ou du TDMc des patients à la phase aiguë de l’AVC. Transport primaire : Transfert du patient du lieu où s’est produit l’accident vers la structure hospitalière. Transport secondaire : intervention médicalisée inter hospitalière dans le but de transférer un patient d'un hôpital à un autre afin de le faire bénéficier de soins ou d'explorations spécialisées sans que la chaîne des soins médicaux ne soit interrompue. Unité neurovasculaire (UNV) : Unité d’hospitalisation avec un personnel médical et para médical formé au traitement des pathologies neurovasculaires et du handicap. Les études montrent un gain en terme de pronostic vital et fonctionnel pour les patients victimes d’AVC, quelque soit leur âge, même en dehors des traitements par thrombolyse, dans ce type d’unité en comparaison avec une prise en charge dans un service de Neurologie non spécialisé. UNV de recours ou UNV territoriale : UNV disposant en plus des requis habituels, d’un plateau technique avec service de Neurochirurgie et de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique. Ceci lui permet d’accueillir des patients nécessitant par exemple une craniectomie décompressive ou un traitement endovasculaire. Elle doit répondre aux avis demandés par les autres UNV du territoire. 36