Avis de la CSL sur l`avant-projet de loi

16 mars 2016
AVIS II/24/2016
relatif à l’avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification
hospitalière
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Par lettre en date du 12 janvier 2016, Madame Lydia MUTSCH, ministre de la Santé, a saisi pour avis
notre chambre de l’avant-projet de loi relative aux établissements hospitaliers et à la planification
hospitalière.
1. La CSL avait déjà rendu son avis en date du 5 mars 2015 relatif au projet de règlement grand-ducal
établissant le plan hospitalier national et déterminant les missions et la composition minimales des
structures d’évaluation et d’assurance qualité des prestations hospitalières et les modalités de
coordination nationale de ces structures.
2. La CSL constate que suite aux objections formulées de la part de notre chambre ainsi qu’aux
oppositions formelles du Conseil d’Etat qui se rejoignent en partie, notamment en ce qui concerne la
non convenance de déterminer par voie de règlement grand-ducal le plan hospitalier en tant que pilier
fondamental de la politique nationale de santé financé par l’Etat voire l’incompatibilité avec la
Constitution de légiférer ainsi dans une matière qui est réservée à la loi, le nouveau plan hospitalier
actuellement commué en « planification hospitalière » fait l’objet non plus d’un règlement grand-ducal,
mais d’une loi qui réforme la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers .
3. Force est de constater qu’en dehors de ce revirement procédural et en dehors d’autres oppositions
formelles de la part du Conseil d’Etat, il n’a pas été tenu compte, à quelques exceptions près, des
remarques formulées par la CSL dans son avis du 5 mars 2015.
4. Voilà pourquoi la CSL va répéter les arguments formulés dans son avis initial pour autant qu’il n’en
ait pas été tenu compte et analyser les nouvelles dispositions qui ont été ajoutées dans le présent
avant-projet de loi.
Quant à l’intitulé du projet de loi par rapport à celui du projet de règlement initial
5. Si la réduction de l’intitulé initial « (…) établissant le plan hospitalier et déterminant les missions et
la composition minimales des structures d’évaluation et d’assurance qualité des prestations
hospitalières et les modalités de coordination nationale de ces structures » s’explique en grande
partie en raison de la critique formulée par le Conseil d’Etat selon lequel la coordination des structures
d’évaluation et d’assurance qualité des prestations hospitalières et les modalités de coordination
nationale de ces structures n’ont pas de relation directe avec l’établissement d’un plan hospitalier
national et devraient figurer, pour cette raison, dans un règlement grand-ducal à part, il y a lieu de
constater qu’on ne parle plus de « plan hospitalier » dans l’intitulé, mais de « planification
hospitalière ».
6. Cette dernière expression témoigne, aux yeux de notre chambre, d’une imprécision et d’une
équivocité plus grandes qu’un plan hospitalier dans la mesure où l’action de planifier (planification)
donne une plus grande marge de manœuvre aux décideurs politiques qu’un plan hospitalier qui
présuppose l’existence d’un cadre fixe établi sur des données chiffrées et paramétres fiables.
Quant à l’existence de données statistiques fiables et leur bien-fondé
7. A l’instar de sa remarque formulée dans son avis du 5 mars 2015, la CSL critique l’absence de
chiffres actualisés et vérifiables. L’exposé des motifs se réfère à une carte sanitaire mise à jour établie
par le Luxembourg Institue of Health.
8. Force est néanmoins de constater que cette soi-disante « carte sanitaire mise à jour » n’est pas
disponible et accessible de sorte que les chiffres invoqués dans l’exposé des motifs ne sont pas
vérifiables. Si les chiffres cités dans le projet de règlement grand-ducal n’allaient pas au-delà de
l’année 2010, on ignore actuellement jusqu’à quelle année il existe des chiffres disponibles et
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vérifiables et s’il y a de nouveau un décalage de plusieurs années entre la mise en vigueur de la
planification hospitalière (probablement au plus tôt à partir de 2017) et les chiffres servant de base à
sa réalisation.
Quant à la programmation à long terme de la planification hospitalière
9. La CSL regrette que, à part l’absence de données statistiques fiables et vérifiables, le présent texte,
à l’instar du projet de règlement grand-ducal initial, se limite à des prévisions à court terme de sorte
qu’au moment de la mise en vigueur du présent projet de loi, les données en ce qui concerne
l’évolution de la démographie, du vieillissement constant de la population, de la durée moyenne de
séjour des patients et du recours aux prestations hospitalières sur lesquelles se base le présent projet
de loi risquent de nouveau d’avoir changé fondamentalement de sorte que l’accès à la qualité des
prestations hospitalières risque d’être compromis à long terme, faute de prévisibilité durable.
Quant à la collaboration entre les hôpitaux nationaux et les hôpitaux de la Grande
Région
10. La CSL se doit encore de critiquer la façon de procéder du Gouvernement consistant à
établir un plan hospitalier sans prendre en considération les flux migratoires, les acteurs et
les infrastructures hospitalières de la Grande Région. Dans un but d’une meilleure qualité
des prestations de soins de santé hospitalières et d’une meilleure gestion des dépenses en
vertu du principe de « l’utile et du nécessaire », l’élaboration d’un plan hospitalier devrait se
faire de concert avec les autorités publiques de la Grande Région. Voilà pourquoi la CSL
estime qu’une telle collaboration doit être assurée sur base de conventions bilatérales avec
les pays voisins.
Quant au bien-fondé de la réduction du nombre de lits aigus
11. En ce qui concerne le bien-fondé de la réduction du nombre de lits aigus passant de 2.312 à 2.093
à partir du 1er janvier 2017, l’exposé des motifs répète les mêmes arguments que dans le projet de
règlement grand-ducal initial, à savoir que malgré une augmentation de la population résidente, d’une
augmentation de la population âgée et d’une augmentation du nombre de séjours hospitaliers de 3,2%
par année entre 2010 et 2014, cette croissance ne se traduit pas par une majoration des besoins en
lits hospitaliers, car 1) la durée moyenne de séjour tend à diminuer ( de 7,5 jours en 2010 à 7,2 jours
en 2014), 2) le nombre d’hospitalisations de jour a beaucoup augmenté (35.922 en 2010 à 50.394 en
2014, soit une croissance de 40,3%) et 3) le nombre de journées d’hospitalisation (avec et sans
nuitée) décroît depuis 2012 et est en 2014 inférieur au nombre de journées d’hospitalisation observé
en 2010 (633.797 journées en 2014 à 635.525 journées en 2010).
12. La CSL ne peut pas vérifier le bien-fondé de ces chiffres figurant dans l’exposé des motifs. Par
ailleurs, l’exposé des motifs ne permet pas de vérifier le bien-fondé du calcul de la réduction des lits
aigus sur base des arguments tendant plutôt à procéder à un accroissement du nombre de lits aigus
d’une part – population croissante, vieillissement de la population en augmentation, mais aussi et
l’exposé des motifs n’en parle pas respectivement est muet sur ce point, à savoir, que les flux
migratoires de personnes venant d’autres parties du monde peuvent mettre en question les chiffres
actuels de même qu’un changement de la disponibilité des hôpitaux dans la Grande Région peut
entraîner subitement une demande croissante de lits aigus au Luxembourg et aboutir ainsi à un
encombrement qui ne garantit plus l’accès universel aux prestations hospitalières – qu’à une
diminution du nombre de lits aigus, justifiée par le virage ambulatoire et une durée moyenne de séjour
d’autre part.
13. Finalement la justification de la réduction du nombre de lits est également osée en ce qui
concerne le virage ambulatoire sur lequel mise le Gouvernement. Dans l’exposé des motifs, on prend
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comme idée préconçue que le virage ambulatoire va aboutir, en quelque sorte d’office, à une
réduction du nombre de lits aigus et à une conversion en lits de jour.
14. Là encore, la CSL estime qu’il s’agit d’une affirmation gratuite dénuée de tout fondement. Il n’est
pas précisé en vertu de quels critères médicaux, ce virage ambulatoire va aboutir à une réduction du
nombre de lits aigus et dans quelle mesure ce virage ambulatoire serait compatible avec le maintien
de la qualité des prestations hospitalières.
15. Ainsi l’exposé des motifs prend notamment à titre de justification de la réduction du nombre de lits
aigus que :
1)
le taux d’interventions chirurgicales réalisées en hospitalisation de jour au Luxembourg reste
largement inférieur à celui des pays voisins : en 2012, seulement 45,5% des chirurgies pour
cataracte y étaient réalisées en chirurgie de jour, contre 87,1% en France et 94,6% en
Belgique. Un tel exemple, sans préjudice quant à sa représentativité par rapport à l’ensemble
des interventions chirurgicales susceptibles de tomber sous le virage ambulatoire, devrait
plutôt servir d’argument pour maintenir ou augmenter le nombre de lits aigus plutôt que de le
réduire. A défaut de justification pour réduire le nombre de lits aigus rien que pour cet
exemple mène à la conclusion que le Gouvernement veut, coûte que coûte, réduire le nombre
de lits aigus pour certaines pathologies même s’il n’existe aucune raison médicale permettant
de garantir la qualité de la prestation hospitalière pour le patient. Rien que sur l’exemple d’un
taux trop bas de la cataracte réalisée en chirurgie de jour au Luxembourg, plusieurs questions
se posent. Quelle est la raison pour laquelle ce taux est si bas comparé aux pays voisins ? Y
a-t-il des raisons médicales et/ou de qualité de la prestation ? Quel est le nombre
d’autorisations préalables demandées par des assurés résidant au Luxembourg pour se faire
traiter à l’étranger ? En fin de compte, n’a-t-on pas mieux de renoncer, le cas échéant, à ce
genre d’interventions chirurgicales pour le laisser dans le giron d’un ou plusieurs hôpitaux
spécialisés de la Grande Région sinon au moins de maintenir au Luxembourg la chirurgie
stationnaire pour ce genre d’interventions ?
2)
le nombre de séjours hospitaliers aigus a décru de près de 20% durant la dernière décennie
au Luxembourg (contrairement aux autres pays européens) et se situe en 2012 à 15,7
séjours/100 personnes, contre 16,6 séjours en Belgique, 18,6 séjours en France et 25,1
séjours en Allemagne. Ici encore la CSL se doit de constater qu’elle est dans l’impossibilité de
vérifier le bien-fondé voire la comparabilité de ces chiffres et de connaître les raisons qui sont
à la base de ces chiffres. A part le fait que plus de 40% de la main d’œuvre luxembourgeoise
constituent des frontaliers qui, en vertu de la législation européenne (règlements européens
883/2004 et 987/2009) ont le choix de se faire traiter tant dans leur pays de résidence que
dans leur pays d’affiliation, de plus en plus d’assurés résidant au Luxembourg profitent de
l’occasion de se faire traiter dans un autre pays de l’Union européenne en raison de
compétences médicales plus développées. A part l’absence du bien-fondé de justification
soutendant ces chiffres, force est de constater que les différences de chiffres par rapport aux
autres pays cités, à part l’Allemagne, sont minimes.
16. Par ailleurs, la planification hospitalière ne doit pas se limiter au seul nombre de lits, mais doit
prendre également en considération d’autres indicateurs. Il existe par exemple un ensemble
d’infrastructures qui génèrent également des coûts, sans nécessairement être liés aux lits. Une
meilleure planification implique aussi une meilleure utilisation dans le temps et l’espace des
établissements et équipements en étendant les horaires d’utilisation de ces derniers, tout en
respectant évidemment la qualité de vie des patients. Elle présuppose également un effort de
l’ensemble des hôpitaux pour mutualiser davantage leurs laboratoires et leurs achats communs
d’équipements médicaux et de médicaments en vue de réduire leurs dépenses.
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Quant à la fixation au niveau national du nombre de lits autorisé
17. En ce qui concerne la fixation au niveau national du nombre de lits autorisé au lieu du niveau des
établissements hospitaliers, la CSL craint qu’une telle approche, même si elle est justifiée pour des
raisons de droit communautaire liées à la liberté d’établissement, n’aboutisse à davantage d’arbitraire
dans la mesure où chaque hôpital essaie de maximaliser les arguments dans son projet
d’établissement en vue de l’obtention de l’autorisation d’exploitation pour obtenir le plus grand nombre
de lits possible au détriment de ses concurrents de sorte qu’il est probable que le nombre de lits fixé
au niveau national risque d’être insuffisant pour tenir compte de tous les projets d’établissements
délivrés par les hôpitaux.
18. La CSL se demande s’il est pertinent de fixer une fourchette du nombre de lits aigus entre 300 lits
au minimum et 600 lits au maximum par hôpital en sus de la limitation du nombre de lits autorisable
déjà fixée au niveau national. Tout d’abord une telle limitation aura de nouveau des répercussions sur
le personnel de l’hôpital concerné lorsque celui-ci excède actuellement le maximum de 600 lits aigus
Tel est par exemple le cas des Hôpitaux Robert Schuman disposant actuellement de 750 lits aigus et
qui seront contraints de supprimer 150 lits pour respecter le maximum de 600 lits aigus. La CSL ne
saura accepter une telle réduction du nombre de lits si les conditions de travail et de rémunération du
personnel salarié de l’hôpital ne sont pas garanties. Puis, la CSL juge inadaptée la détermination
d’une telle fourchette dans la loi sachant qu’à moyen et à long terme, celle-ci ne pourra plus être
respectée en raison des changements des besoins de la population et que, pour cette raison, le
législateur sera contraint de changer de nouveau la loi.Voilà pourquoi la CSL propose, pour autant
qu’une telle fourchette de lits par hôpital soit nécessaire et objectivement justifiée, de renvoyer à un
règlement grand-ducal qui pourra être adapté plus facilement en fonction de l’évolution des données.
Quant au calcul du nombre de lits aigus
19. La CSL constate que le texte reste également muet en ce qui concerne la question de savoir si le
nombre de lits aigus arrêté par l’avant-projet de loi comprend également les lits de première classe.
Sachant qu’aujourd’hui le nombre lits de 1ère classe n’est plus limité et que, par conséquent chaque
hôpital a intérêt à mettre à disposition autant de chambres 1ère classe que possible, ceci étant
financièrement plus intéressant et pour l’hôpital et pour le médecin, le législateur ne répond plus aux
exigences du programme gouvernemental consistant à garantir le libre accès à chaque patient.
A ce sujet, la CSL invite le gouvernement de matérialiser sa promesse de supprimer le supplément
1ère classe.
Quant à la conversion de lits aigus en lits d’emplacement
20. Aussi la CSL se doit-elle de constater qu’il n’existe pas de taux de conversion de lits aigus en lits
d’emplacements dans le cadre du virage ambulatoire de sorte qu’il est impossible de savoir si la
déshospitalisation de certaines interventions médicales va réussir rien que pour des raisons
matérielles. Le succès du virage ambulatoire correspond plutôt à une devinette qu’à un projet bien
défini dont on peut retracer son bien-fondé.
Quant à l’autorisation d’exploitation des hôpitaux
21. La CSL se demande comment et selon quels critères les autorisations d’exploitation sont
accordées alors que, jusqu’à ce jour, aucun hôpital ne dispose d’une telle autorisation.
22. Selon la CSL, il faudrait prévoir des mesures transitoires dans la loi selon lesquelles les hôpitaux
qui jusqu’à ce jour ne disposent pas d’une autorisation d’exploitation soient obligés de faire la
demande endéans un délai imparti sur base des activités qu’ils ont exercées jusque-là. Ce n’est qu’au
bout d’une période transitoire restant à définir, que les hôpitaux seraient obligés de demander une
deuxième autorisation d’exploitation conformément aux dispositions de la présente loi. Il est
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inconcevable que les hôpitaux continuent actuellement à exercer leurs activités en toute illégalité avec
toutes les conséquences que cela risque d’engendrer au niveau de la responsabilité de l’Etat et/ou
des hôpitaux à l’égard d’un dommage subi par un patient ou une tierce personne. Aussi la CSL tientelle à rappeler que 80% des investissements mobiliers et immobiliers des hôpitaux sont pris en charge
par l’Etat, le reste étant à charge de la CNS. Un argument de plus pour exiger une régularisation
immédiate.
Quant à la différenciation entre les notions de « hôpital, clinique, services hospitaliers,
services nationaux et centres de compétences et leur utilisation
23. Au vu des articles 1, 4 et 30 du projet de loi, la CSL a du mal à différencier entre les notions sous
rubrique. Si le centre de compétences est défini comme « une entité organisationnelle qui rassemble à
l’intérieur d’un ou de plusieurs établissements hospitaliers des ressources d’un ou plusieurs services
assurant une prise en charge interdisciplinaire intégrée de patients présentant une pathologie ou un
groupe de pathologies », l’on ne trouve pas de définition pour les services hospitaliers, normaux ou
nationaux de sorte qu’il est très difficile de distinguer les deux notions, abstraction du fait que la
définition du centre de compétence est-elle même quasiment incompréhensible. Dans le même
contexte, la CSL se demande si le INCCI et le Centre Baclesse seront dorénavant considérés comme
des centres de compétences disposant d’une autonomie ou bien comme des services nationaux
faisant partie intégrante respectivement du CHL et du CHEM.
En raisonde ce flou artistique, la CSL se demande s’il ne serait pas opportun de fusionner les deux
concepts, p.ex. en des centres de référence nationaux.
24. L’article 1 prévoit que la dénomination de « hôpital et clinique » est réservée aux quatre hôpitaux
actuels, les HRS, le CHEM, le CHL et le ChdN. Force est toutefois de constater que le terme de
« clinique » est utilisé par la Clinique Pasteur et la Clinique Esthemed lesquelles ne font pas partie des
quatre hôpitaux précités. La CSL est d’avis qu’une telle protection de la dénomination n’a de sens que
s’il existe des sanctions pour des établissements qui usurpent/maintiennent cette dénomination en
dehors des quatre établissements précités, ceci afin de sauvegarder la qualité des prestations
hospitalières pour les patients.
Les centres de compétences
25. La CSL a critiqué dans son avis initial qu’ « en raison du patriarcalisme et de la surenchère de
l’offre qui règnent au niveau de chaque établissement hospitalier, la CSL craint que la réalisation de
centres de compétences ne risque de rester illusoire alors qu’il est peu probable qu’au niveau de la
FHL on arrive à un consensus pour introduire de telles demandes ».
26. Contrairement au projet de règlement grand-ducal sur le plan hospitalier qui prévoyait que la
demande de centres de compétences devrait être formulée par la FHL, la CSL constate avec
satisfaction qu’il a été tenu compte de la critique formulée dans son avis et que pour débloquer la
situation, l’article 30 du présent texte prévoit qu’une telle demande peut être formulée par au moins
deux hôpitaux.
27. Par contre, sa remarque selon laquelle « elle craint sérieusement que même dans l’hypothèse où
une demande par la FDL serait introduite auprès de la ministre de la Santé et autorisée par celle-ci,
les services d’urgence ne soient plus assurés en fonction des besoins sanitaires du pays et risquent
encore davantage d’aggraver le déséquilibre actuel existant entre régions en ce qui concerne l’accès
universel des patients aux services d’urgence et le maintien de la qualité des prestations
hospitalières », garde toute sa pertinence.
28. Cette remarque semble d’autant plus pertinente que les services d’urgence (dont celui de la
Clinique Ste Thérèse vient d’être supprimé à partir du 1er janvier 2016) sont de plus en plus
encombrés et mettent en question l’accès direct du patient à des prestations hospitalières d’urgence.
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A ce sujet, la CSL est d’avis qu’il serait judicieux d’intégrer les maisons médicales dans les structures
hospitalières, à côté des services d’urgence. Ceci aurait comme avantage que les patients qui se
rendent dans les maisons médicales ( en dehors d’une urgence) et qui se voient prescrire des
radiographies, IRM, scanner etc. n’auraient pas besoin d’encombrer la salle d’attente réservée aux
cas d’urgence, mais seraient traités de façon séparée à l’hôpital.
29. La CSL est également d’avis que le présent avant-projet de loi devrait également renvoyer au
règlement grand-ducal du 17 juin 1993 qui fixe la liste des équipements et appareils qui ne peuvent
être acquis par les médecins et médecins-dentistes pour les besoins de leur cabinet médical.
30. Si la CSL salue l’introduction de centres de compétences ou, comme suggéré de sa part, de
centres de référence nationaux en tant que tels afin de couvrir les besoins de la population
conformément à la carte sanitaire mise à jour mais non accessible, elle se doit toutefois de constater
qu’elle ne peut vérifier le bien-fondé de critères à la base de tels centres et constate l’absence de
contrôle de la qualité des actes de ces centres de compétences tout comme l’absence de sanctions
en cas de non respect.
30bis. Concernant les pathologies ou groupes de pathologies réservés aux centres de compétences
et énumérées à l’article 30, la CSL se demande sur base de quels critères, ceux-ci ont été choisis et
d’autres écartés. En vertu de l’article 3, c’est le ministre qui procède à une évaluation des besoins
sanitaires de la population résidente sur base des données établies par la carte sanitaire, d’une
évaluation démographique de la population résidente, des données relatives à l’état de santé de la
population résidente ainsi que des comparaisons internationales pour déterminer les pathologies ou
groupe de pathologies devant être prises en charge des centres de compétences et le nombre
maximal de ces derniers. Sur base d’informations supplémentaires recueillies par notre Chambre, les
critères pour définir les centres de compétences sont l’impact de la pathologie en question sur la
population, la fréquence du problème de santé, la dimension nationale de la pathologie et la variation
des prises en charges qui ne paraissent par appropriées.
A défaut de disposer de la « fameuse carte sanitaire mise à jour », la CSL ne peut retracer le bienfondé du choix des pathologies ou groupe de pathologies retenus à l’article 30.
30ter. Pour le surplus, la CSL soulève l’imprécision et l’incompréhension du point b) de l’article 30
intitulé « cancer du sein et certains autres cancers intégrant le service de radiothérapie (2) ». Ne faut-il
pas préciser quels sont ces cancers désignés par l’expression « certains autres cancers », à défaut de
quoi l’on risque de rendre superflu la désignation expressis verbis du « cancer du sein » qui pourrait
tout aussi bien tomber sous la rubrique « certains autres cancers ».
Pour la CSL, il est inadmissible qu’une telle dénomination ambiguë comme celle citée sous le point b)
puisse servir de fondement pour la création d’un centre de compétences où l’on peut à la fois tout
traiter et rien traiter. La CSL exige par conséquent que sur base de la carte sanitaire mise à jour, l’on
précise quels sont les types de cancer qui sont visés. Finalement, il est indispensable de mettre une
virgule avant le bout de phrase « intégrant le service de radiothérapie », à défaut de quoi, le service
de radiothérapie serait exclu pour le cancer du sein, ce qui constituerait une aberration.
30quater. Dans le même ordre d’idées, la CSL se demande qui, à part le médecin lui-même, décide si
tel traitement ou telle intervention chirurgicale tombant sous les pathologies ou groupe de pathologies
définis à l’article 3, mérite, en vertu du degré de complexité, d’être traité dans le centre de
compétences plutôt que dans un service normal d’un hôpital. A ce sujet, la CSL renvoie à sa
remarque au point 23 supra en ce qui concerne le bien-fondé de la différenciation des notions comme
les services hospitaliers et les centres de compétences.
30quinquies. Par ailleurs, la CSL constate que le texte ne souffle mot non plus sur la personne ou
l’organisme chargés de contrôler la qualité des actes de ces centres de compétences ainsi que sur les
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sanctions à prévoir. A défaut de sanctions, le centre de compétences n’est rien d’autre qu’une zone
de non droit où le médecin est roi et le patient exposé au bon vouloir de celui-ci. Il est douteux que
chaque médecin fasse preuve de probité à l’égard de son patient en avouant que pour tel ou tel
traitement, il serait préférable de se faire traiter à l’étranger conformément au principe énoncé dans
l’exposé des motifs que le Luxembourg ne doit pas « faire tout partout ». Malgré la faculté – du moins
en théorie – que le ministre peut retirer une autorisation à un hôpital dont le centre de compétences
ne remplit plus les critères, la CSL craint que, comme l’a prouvé la pratique jusqu’à présent, les
hôpitaux, le personnel y employé et les patients ne restent à la merci des médecins qui continuent à
agir à leur guise.
31. Finalement, la CSL est d’avis que les centres de compétences (centres de référence nationaux)
qui seront créés devront garder leur autonomie à long terme par rapport aux sites hospitaliers
auxquels ils sont joints afin d’en faire un « nation branding » permettant de promouvoir l’excellence
des disciplines médicales qui leur sont réservées.
Quant au lien qui doit être tissé entre les médecins et les hôpitaux (article 35)
32. La CSL a fortement critiqué l’absence de dispositions liant les médecins et les hôpitaux dans son
avis initial. Même si dans le présent texte, l’article 35 prévoit que les médecins hospitaliers peuvent
être liés à l’hôpital soit par un contrat de travail, soit par un contrat de collaboration, l’article est muet
sur le contenu de la relation qui lie le médecin à l’hôpital du moins lorsque celui-ci opte pour un contrat
de collaboration. Même le renvoi à l’article 24 obligeant l’organisme gestionnaire d’un hôpital
d’adopter un règlement général ne permet pas de déduire que le médecin soit soumis à des
contraintes par rapport à l’organisation et le fonctionnement de l’hôpital de sorte que le choix pour le
médecin hospitalier entre un contrat de travail et un contrat de collaboration n’est que purement
théorique. Il est évident que, faute d’obligations à charge des médecins à l’égard des hôpitaux, ceux-ci
vont opter non pas pour un contrat de travail, mais pour un contrat de collaboration de sorte que les
médecins continuent à agir à leur guise comme par le passé. Voilà pourquoi la CSL se prononce en
faveur d’obligations à charge des médecins lesquelles doivent être inscrites à l’article 35 lui-même,
ceci également afin de respecter l’égalité de traitement entre patients indépendamment du statut du
médecin hospitalier traitant ainsi que d’assurer l’égalité de traitement entre médecins libéraux et
médecins-salariés en ce qui concerne leur obligation de disponibilité à l’égard des hôpitaux.
33. Si le législateur refuse d’inscrire les obligations des médecins libéraux à l’égard des organismes
gestionnaires des hôpitaux à l’article 35, alors elle exige au moins davantage de précisions dans le
règlement général prévu à l’article 24.
34. Si jamais de telles contraintes n’étaient pas en conformité avec le statut libéral des médecins,
alors la CSL préconise que la politique et les responsables du secteur hospitalier encouragent
l’extension du système du «médecin-salarié». Ceci aurait également un effet bénéfique sur les
dépenses hospitalières dans la mesure où cesseraient la tarification à l’acte et, par là, l’intérêt
purement financier des médecins à multiplier les actes médicaux et ergo la pratique de la surenchère
de l’offre entre établissements hospitaliers laquelle, jusqu’à présent, a attisé plutôt une concurrence
malsaine qu’une collaboration fructueuse et dynamique au bénéfice du patient. L’acquisition
unilatérale par l’Hôpital du Kirchberg et sans l’accord de la CNS du robot chirurgical da Vinci prisé
pour les opérations à la prostate est un bon exemple de cette surenchère de l’offre où l’amortissement
de cet appareil et l’avidité de médecins-spécialistes affluant souvent des quatre coins de la Grande
Région en vue d’augmenter leurs revenus personnels risquent de primer sur la question de la
nécessité pour le patient de savoir si l’opération est indispensable ou non.
Quant à la gouvernance économique des hôpitaux (articles 31 à 33)
35. Chacun des 4 hôpitaux – 1) les Hôpitaux Robert Schuman constitués par la Clinique Bohler,
l’Hôpital Kirchberg, la Zithaklinik et la Clinique Ste Marie, 2) le Centre Hospitalier Emile Mayrisch
constitué des établissements hospitaliers de Esch/Alzette, Niedercorn et Dudelange, 3) le Centre
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Hospitalier Luxembourg et 4) le Centre Hospitalier du Nord – ne disposera plus que d’un organe de
direction/conseil de direction de sorte que les organes de direction et les conseils d’administration
ayant existé jusqu’à présent au niveau de chaque établissement hospitalier sont supprimés.
36. Force est cependant de constater que le texte est muet en ce qui concerne l’organe de
représentation de chacun des 4 hôpitaux, plus précisément les conseils d’administration. Ceci est dû
au fait que les différents hôpitaux ont des personnalités juridiques différentes : le CHEM est une
fondation, le CHL et le CHN des établissements publics et les Hôpitaux Robert Schuman constituent
une société anonyme de sorte qu’au niveau de la gouvernance, ils sont soumis à des lois différentes.
37. Il n’empêche que cette diversité des organes de représentation au sein des 4 hôpitaux n’est pas
sans susciter des difficultés lorsqu’il s’agit de savoir dans quelle mesure l’Etat et la Caisse nationale
de santé doivent être représentés au sein des conseils d’administration de chacun des hôpitaux, étant
donné qu’en vertu de l’article 15, l’Etat participe à raison de 80% aux frais des investissements des
hôpitaux et la CNS à raison de 20%, outre les dépenses du secteur hospitalier prises en charge par
elle à travers l’enveloppe budgétaire globale. Si une telle représentation de l’Etat et de la CNS
revendiquée par la CSL ne devrait pas poser des problèmes dans les hôpitaux fonctionnant sous
forme d’une fondation ou d’un établissement public, il en va autrement pour ceux ayant la forme d’une
société commerciale. Dans quelle mesure l’Etat et la CNS sont-ils en droit d’influencer la politique
d’une société commerciale soumise au principe de la liberté d’industrie et de commerce? La question
de la représentation de l’Etat pose d’autant plus de problème que abstraction faite de la forme
juridique des hôpitaux, le Gouvernement en Conseil nomme déjà un commissaire du Gouvernement
aux hôpitaux, conformément à l’article 21, chargé de « contrôler l’affectation des subventions
publiques et la gestion administrative et financière des hôpitaux ». Si, d’un point de vue politique, il
serait légitime que l’Etat et la CSN soient représentés au sein des conseils d’administration des quatre
hôpitaux, abstraction faite de la faisabilité juridique du moins en ce qui concerne l’hôpital constitué
sous forme d’une société commerciale, la question est toutefois de savoir dans quelle mesure un tel
mandat de l’Etat au sein d’un conseil d’administration serait compatible avec la mission du
commissaire du Gouvernement aux hôpitaux alors que dans une telle hypothèse l’Etat risque d’être
juge et partie à la fois parce qu’en quelque sorte, il serait censé se contrôler lui-même.
38. En raison des problèmes soulevés ci-avant, la CSL craint qu’une gouvernance économique
efficiente et cohérente des hôpitaux ne soit pas garantie.
Quant au rôle accordé au patient par la planification hospitalière
39. Contrairement au projet de règlement grand-ducal initial, le présent avant-projet de loi consacre
plusieurs articles sur la relation patient-hôpital, notamment la collecte d’informations du patient au
moment de l’entrée à l’hôpital et de la sortie de l’hôpital, des actes médicaux dispensés pendant son
séjour ainsi que d’un mécanisme de traitement et de ventilation des suggestions, doléances et
plaintes adressées par les patients. Pour le surplus, le texte renvoie également à la loi du 24 juillet
2014 relative aux droits et obligations du patient.
40. Force est pourtant de constater que la collecte de données administratives et médicales du patient
pendant son séjour à l’hôpital est incomplète et défaillante et ne permet ni aux hôpitaux de comparer
leurs données statistiques au niveau de la qualité des prestations et des coûts générés ni au patient
de recourir à ces données afin de choisir l’établissement hospitalier qui soit le mieux loti pour traiter sa
pathologie ou, le cas échéant, de recourir à un établissement hospitalier à l’étranger.
Quant à la réforme du système de documentation médicale hospitalière et
l’opportunité d’introduire une tarification à l’acte dans les hôpitaux
41. De nombreux experts ont constaté les faiblesses des données médico-administratives issues des
établissements hospitaliers. Ces données reposent actuellement sur un recueil des caractéristiques
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des séjours hospitaliers, restreint à des fins de financement des activités médicales et hospitalières; le
codage des diagnostics, dont les règles d'utilisation ne sont pas harmonisées et l’utilisation des codes
de la nomenclature des actes et services des médecins et médecins-dentistes, sont insuffisants pour
décrire la nature et la complexité des pathologies prises en charge.
42. Or, les informations collectées selon ces dispositions ne répondent pas aux objectifs visés par un
système organisé de documentation médicale hospitalière apte à offrir des informations relatives à la
qualité, à permettre la transparence, à soutenir la planification et le suivi des politiques de sante
publique. Un tel système, dont la mise en oeuvre a été entreprise sous l'impulsion de la Commission
consultative de la documentation hospitalière depuis 2012, répond aux besoins de tous les
partenaires du système de santé.
43. En particulier, la documentation structurée et organisée de l'activité hospitalière doit permettre,
selon l’avant-projet de loi:
- une meilleure connaissance de la qualité et des résultats des prises en charge hospitalières,
et l'élaboration d'indicateurs reflétant la qualité et la sécurité des soins hospitaliers,
- l'amélioration de la qualité des données utilisées pour la planification interne des ressources
hospitalières et la recherche d'efficience au sein de l'établissement,
- une meilleure connaissance des recours aux soins afin de soutenir une planification
- hospitalière éclairée et d'assurer le suivi des politiques de santé publique,
- la transparence concernant l'offre de soins, nécessaire pour l'application de la directive
européenne 2011/24/EU sur les soins transfrontaliers,
- l’amélioration de la qualité des données pour le calcul des indicateurs internationaux que le
Luxembourg se doit de fournir aux instances telles que l'OMS, l'OCDE et Eurostat.
44. En ce qui concerne la loi du 1er juillet 2014 transposant la directive 2011/24/UE, la CSL tient à
souligner que la CNS n’a toujours pas pourvu à son obligation de mettre à disposition via son site
Internet les informations nécessaires aux assurés affiliés au Luxembourg ainsi qu’aux prestataires de
soins, notamment relatives aux prestations de soins de santé transfrontaliers dispensés ou prescrits
sinon dans un Etat membre quelconque de l’Union européenne du moins dans un des trois Etats
voisins du Luxembourg. La transparence est, à l’heure actuelle, embryonnaire pour ne pas dire,
inexistante.
45. Par transparence, la CSL entend l’accès à une information numérique permettant au patient pour
une pathologie donnée de connaître la méthode d’intervention ou de traitement, l’établissement
hospitalier spécialisé, au Luxembourg ou à l’étranger (du moins dans les trois pays voisins), son coût
et la prise en charge par la CNS respectivement par la caisse de maladie du lieu de la dispense de la
prestation.
46. Afin de permettre un recueil harmonisé répondant à des standards de qualité propres à une
utilisation nationale des données issues des établissements hospitaliers, des services d'information
médicale sont créés dans chaque établissement hospitalier, sous la responsabilité d'un médecin
salarié et attaché au département médical de l'hôpital, dont les missions sont précisées.
47. Si la CSL approuve l’instauration de services d’information médicale à ces fins et une mise à jour
de la nomenclature des actes médicaux, elle ne saura cependant accepter que pour ce faire, le
système de financement des hôpitaux et des actes médicaux soit chambardé par l’introduction d’une
tarification à l’acte.
48. L’étude de faisabilité portant sur l’introduction d’une tarification à l’activité pour le financement des
hôpitaux de soins aigus au grand-duché de Luxembourg dont le bureau « Muller et associés » a été
chargé par le ministère de la Sécurité sociale montre clairement la fiabilité du système actuel par
rapport à une dynamisation du système par l’introduction de DRG dont on ignore jusqu’à présent le
coût. La CSL s’exprime sans ambages pour le maintien du système de financement actuel des
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hôpitaux et des actes médicaux, quitte à redresser certains points de faiblesse comme
-
le déficit significatif de transparence se manifestant par l’absence d’un résumé de sortie
standardisé regroupant les informations sur le ou les diagnostics, les actes médicaux et les
données du patient ;
l’absence d’intégration des médecins libéraux dans l’organisation et le fonctionnement des
hôpitaux ;
la réforme de la nomenclature des actes.
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Conclusion
49. En guise de conclusion, la CSL ne peut accepter que le plan hospitalier soit guidé par des
considérations purement financières au détriment de la qualité des prestations de soins hospitalières.
Cette détérioration de la qualité des prestations de soins hospitalières est dictée par l’obsession du
législateur d’introduire voire d’étendre, coûte que coûte, le virage ambulatoire sans justification
médicale dûment prouvée et sans garantir l’encadrement postopératoire des patients soumis à un
traitement ambulatoire. La CSL tient à réitérer sa remarque formulée dans son avis du 5 mars 2015
sur le projet de règlement grand-ducal et dont la teneur était la suivante :
« La promotion des soins ambulatoires et de l’hospitalisation de jour doit uniquement se baser sur des
arguments de santé publique, et non être la conséquence d’une politique axée uniquement sur la
réduction des coûts. Notamment, face à un éventuel manque de lits dans les unités de psychiatrie, qui
sont déjà fortement sollicitées avec des taux d’occupation très élevés et des durées de séjour
relativement longues, le traitement ambulatoire ne doit pas constituer un pis-aller, faute de mieux. La
CSL tient à préciser par ailleurs qu’un virage ambulatoire axé exclusivement sur une réduction des
coûts n’est pas de nature à réduire les dépenses de l’assurance maladie à moyen et à long terme
même si, dans un premier temps, les dépenses des hôpitaux sont réduites. Au contraire ! Une prise
en charge médicale insuffisante en milieu hospitalier générée par un virage ambulatoire précipité et
non réfléchi risque d’accroître les dépenses des prestations de soins en milieu extrahospitalier.
Une telle externalisation des soins de santé présuppose également le développement de structures
permettant d’encadrer les patients en dehors du milieu stationnaire. Or, force est de constater que les
structures actuelles comme les réseaux d’aide et de soins à domicile sont au bout de leurs moyens
pour prendre en charge l’encadrement postopératoire des patients et le présent plan hospitalier ne
prévoit rien pour garantir la prise en charge de ces prestations. La CSL tient également à préciser que
de nouvelles pathologies comme la physiopathologie du délirium postopératoire affectant des
personnes plus âgées risquent davantage de compliquer la prise en charge en milieu
extrahospitalier. »
50. Ce n’est que sous la condition que toutes les remarques développées ci-dessus soient prises en
considération dans la confection définitive du projet de loi que la CSL peut donner son aval à l’avantprojet de loi cité sous rubrique.
Luxembourg, le 16 mars 2016
Pour la Chambre des salariés,
Norbert TREMUTH
Directeur
L'avis a été adopté à l'unanimité.
Jean-Claude REDING
Président