Les troubles urinaires du blessé médullaire et du spina

Enseignement National
DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation
Module : « Seminaire DES/ DIU troubles sphincteriens »
Troubles vésicosphinctériens du blessé médullaire
Pr Pierre Denys
Service MPR
Hopital Raymond Poincaré
104 Bd Raymond Poincaré
92380 Garches
[email protected]
Pour en savoir plus :
http://diu-neuro-urologie.jimdo.com/)
http://www.urofrance.org/ rapport du congrès traitement des vessies neurogènes
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La population
•!
•!
•!
•!
•!
•!
•!
•!
Environ 35000 BM traumatiques en France
entre 25 et 35 ans
70% d ’hommes
moyenne d ’age de 40 ans
espérance de vie comparable aux valides
potentiel de fertilité non exprimé
30 à 50% de tétra
50% d ’incomplets
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Les objectifs de la prise en
charge
•! Préservation du haut appareil et
diminution des complications médicales
ET
•! qualité de vie en particulier continence
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La phase de choc spinal
•! Définie par la réapparition des réflexes
sous lésionnels
•! vessie hypoactive et préservation du tonus
urétral (si cône sous lésionnel)
•! période souvent associée à la réanimation
à la période initiale
•! trois modes thérapeutiques
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Objectifs pendant la phase de
choc spinal
•! Préserver l ’avenir
–! urètre et vessie
–! infections
–! appareil génital
•! assurer une bonne hydratation car fuite calcique
majeure
risque de lithiase vésicale élevée à cette période
•! sous anticoagulants
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La phase de choc spinal
•! La sonde à demeure
–! mais multiplie par 6 le risque de lithiase
–! risque urétral ++++ urétrocèle
–! infections urinaires
•! 100% de colonisation à 3 semaines
•! 35% de prostatites à 1 mois
•! le sondage intermittent
–! diminue tous les risques
–! hétérosondage au début
•! le KT sus pubien
–! préserve l ’urètre
–! mais risque hémorragique
–! pas de diminution du risque de lithiase
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Mais progressivement modification
des paramètres
vésicosphinctériens entre 3
semaines à 3 mois pouvant se
poursuivre pendant 18 mois
évolution vers l ’hyperactivité
vésicale avec DVS
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Physiopathologie
•! Chez l ’animal apparition d ’un réflexe
segmentaire à fibre C
•! d ’où positivité du test à l ’eau glacée
•! nouveaux traitements tels que capcaicine
et résinifératoxine
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Dyssynergie “ Vésico-striée ”
•! Présence de contractions involontaires du
sphincter strié uréthral pendant la
contraction du détrusor.
•! Absence de relaxation uréthrale prémictionnelle et présence de contractions
involontaires du sphincter strié uréthral
pendant la contraction du détrusor.
•! Absence de relaxation uréthrale et/ou
contraction sphinctérienne avant et/ou
pendant la contraction du détrusor.
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Dyssynergies
•! DYSSYNERGIE “ Vesico-striee ”
–! « présence de contractions involontaires du sphincter
strié uréthral enregistrées par électromyographie pendant
la contraction du détrusor »
•! DYSSYNERGIE “ Vesico-col ”
–! « Contraction du col vésical pendant la contraction du
détrusor »
Dyssynergie “ Vésico-striée ” :
Classification
Dyssynergie “ Vésico-striée ” :
Classification
NL
NSL
NL
Sd L
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Dyssynergie “ Vésico-striée ”
•! Mictions incomplètes
•! Infections urinaires
•! Vessie de lutte
•! Reflux vésico-urétéral
•! Hydronéphrose
•! Hyperréflexie autonome
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Dyssynergie “ Vésico-col ”
•! 73,5 % blessés vertébro-médullaires
•! Dépendante du niveau lésionnel
•! Indépendante de la dyssynergie vésico
striée
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Prise en charge de l ’hyperactivité
de vessie avec DVS
•! Évolution progressive spontanée sur 18
mois
•! si possible utiliser des choix réversibles
•! en fonction des capacités de prise en
charge et de l ’évolution en terme de
niveaux
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Bilan initial
•! Catalogue mictionnel +++
•! clairance de la créatinine et pas
créatininémie seule
•! échographie rénale et vésicale et ASP ou
Uroscanner
•! UCRM à la recherche de reflux si
infections fébriles
Schéma thérapeutique
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Autosondage
•! Conditions nécessaires
–!Méat accessible
–!Motricité des mains suffisante
–!Niveau mental et physique
•! mode de miction
•! associé au traitement de l ’hyperactivité de
vessie
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Autosondage
•! 1.5 litre de diurèse par jour
•! au moins 5 sondages par jour
•! méthode propre
–!eau et savon
–!pas plus d ’infections qu ’une méthode stérile
–!le plus facile sera le plus applicable
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Autosondage : matériel
•!
•!
•!
•!
•!
Plutôt sondes nélaton droites
autolubrifiées chez l ’homme
charrière 14
si difficile augmenter la charrière
avec poches ou sans poches dépends des conditions de
réalisation
•! doit être appris dans les différentes conditions (assis au
fauteuil sur les toilettes)
•! objectif de continence totale avec une bonne capacité
sans facteurs de risques de dégradation du haut appareil
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Complications
•! Bactériurie quasi systématique 50 à
90% par an
•! infections symptomatiques 0.7/an
•! sténoses: 10 à 15% par an mais par un
problème
•! petite hématurie chez 70% des patients
au cours des 3 premiers mois
•! épididymite 10 à 15% à 10 ans
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A intégrer dans un programme
d’éducation thérapeutique
•!
•!
•!
•!
•!
•!
Validé en 2009
Selon les recommandations HAS
Disponible sur site SOFMER
Diagnostique éducatif (geste, diurèse…)
Séance d’apprentissage
Puis validation des acquis éducatifs, nouvelle
séance à distance apprentissage
•! Outils validés pour le diagnostique éducatif et
l’efficacité du programme
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Les traitements de l ’hyperactivité de vessie
•! Les parasympathicolytiques en premier
lieu
•! en cas d ’inefficacité
–!soit capcaicine
–!soit toxine botulique
–!soit neuromodulation (patient incomplet)
•! enfin enterocystoplastie
(systématiquement associée à l ’AS)
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Toxine botulique intravésicale
•! Injections de toxine dans le muscle lisse déjà utilisée:
–! Achalasies (gastroentérologie)
•! Concept nouveau par le site d’injection
•! Injection dans le muscle vésical lui-même (détrusor)
•! Objectif: supprimer la transmission cholinergique du
système parasympathique effecteur et désactiver le
réflexe vésical à ce niveau:
–! D ’où une désactivation associée du réflexe mictionnel
normal
Avant traitement:
•!Hyperactivité
de vessie
•!CVF < 90 cc
•!DVS et AS
•!Inefficacité
clinique des
parasympatho
lytiques
Injection intradetrusorienne
Après traitement (1 mois): toxine botulique intra-vésicale 300 UI
CVF > 600 cc, suppression de l ’hyperactivité vésicale, AS
Taux de patients continents sous
BotoxQ
Pression du detrusor sous
BotoxQ
Amélioration de la qualité de vie
sous BotoxQ
Durée d’effet
Reference 1: Karsenty et al. Urology 2006;68:1193-7
Sclérosés en plaques
43 patients 300U Botox 28% vs 98 % nécessitent l’autosondage
Kalsi V Ann Neurol 2007
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Au total sous autosondages
•! En cas d ’inefficacité des
parasympathicolytiques
•! toxine botulique
•! puis entérocystoplastie
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Pour les alternatives : analyser les
causes de l’échec
•! Fonction des membres supérieurs
•! Fonctions cognitives
•! Accès au méat anatomique
–! Transferts
–! Déshabillage
–! Manipulation du matériel
•! Échec du sondage ou échec du traitement
médical
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Les alternatives
•! Les dérivations continentes
•! L’hétérosondage
•! L’intervention de Bricker
•! La sonde à demeure
•! Le neurostimulateur de Brindley
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Une alternative à proscrire :
la sonde à demeure
La sonde à demeure chez la femme
paraplégique ou tétraplégique
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La sonde à demeure
•! Catastrophique à moyen et
long terme sur
–! La fonction rénale
–! Les lithiases vésicales et rénales
–! Les complications infectieuses
–! Le risque carcinologique
–! Le risque de destruction urétral (hypospade, uretrocele, fistules,
sténoses….)
•! N’est au total jamais une bonne alternative au long
terme même chez les femmes
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Les dérivations continentes
•! Chirurgie initialement décrite chez l’enfant
•! Peu de littérature chez l’adulte
•! Indication : difficulté majeure ou impossibilité de
sondage par l’uretre mais sondage possible par
un orifice situé sur la paroi abdominale
•! Objectif : autosondage par un orifice situé sur la
paroi abdominale dans un réservoir à basse
pression avec mécanismes de continence
sphinctérienne suffisant
Le membre supérieur
Reanimation chirurgicale
du membre supérieur
Autosondage
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Les bénéfices de la réanimation
•!Dépasse les bénéfices pour le sondage
•!Allègement des aides techniques y compris le
fauteuil roulant
•!Conduite automobile sécurisée
•!Ne permet pas la plupart du temps
l’acquisition de transferts non acquis
auparavant.
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Autosondage par une stomie continente
Réalisée en cas d’échec des auto sondages par
voie naturelle, concerne surtout les femmes tétra
ou accès au périné difficile
bilan pré opératoire
- bilan d’ergothérapie
- mise en contact avec
une personne ayant déjà une
stomie
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•! Mitrofanoff 1980
–!appendicovésicostomie
•! Koch pouch 1982, Indiana pouch 1985
•! Malone 1990
–!Continence antegrade par lavements
•! Revolutionnaire
–!Intestin et prise en charge de la vessie
autrefois inimaginable
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Les conditions pour cette intervention
vu par le MPR
•! Capacité à être opéré pour une intervention lourde
•! Avoir une main efficace (possible après réanimation
chirurgicale du membre supérieur) : valeur du bilan
ergothérapique
•! Avoir une lésion neurologique stable (SEP?)
•! Plutôt chez des patients à paroi abdominale fine et chez
la femme
•! Pouvoir s’astreindre à un suivi sur le long terme régulier
•! Accepter une modification du schéma corporel
(information+++)
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Les conditions
•! Réservoir vésical à basse pression
•! Fonction rénale correcte : évalué sur
clairance de la créatinine
•! Pas de fermeture du col
•! Risque de complications
–!Locale sténose, hernies ..
–!Lithiases car drainage non déclive
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Le bricker
Bricker E.M. Surg Clin North Am, 1950
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Le Bricker
•! Dérivation urinaire cutanée non continente
trans-iléale
•! Associée ou non à une cystectomie
•! Impose le port d’une poche cutanée
•! Modification du schéma corporel majeure
•! Efficacité du système reconnue en terme
de protection du haut appareil
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LE BRICKER
Essentiellement chez les femmes tétraplégiques
hautes ou équivalents (SEP) ou en cas
d’insuffisance rénale (spina)
1 – avantages :
! protection des reins
! autonomie de la patiente
2 – Inconvénients :
! modification du schéma corporel
! parfois problème d’appareillage
! risques chirurgicaux
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3 – bilan pré opératoire :
! plusieurs entretiens
! poche test
! mise en contact avec une personne ayant déjà
un Bricker
! documentations
4 – bilan post opératoire :
!!Première visite :
- aspect de la stomie
- tenue de l’appareillage
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5 – surveillance à long terme :
!écho rénale
!clairance de la créatinine
!contrôle de la stomie
! pas d’ECBU
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Le Neurostimulateur de Brindley
•! Technique associant
–!Radicotomie sacrée postérieure entraînant
une impossibilité d’enclenchement réflexe de
la contraction vésicale
–!Neurostimulation des racines sacrées pour la
miction, l’érection, la défécation.
Brindley
Para/Tetra
Racine Postérieur
Moelle Sacrée
Rhizotomie
Racine Antérieur
1
2
3
Interface cutanée
Nerf
pelvien
Détrusor
Sphincter strié
Nerf pudendal
Stimulateur
externe
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Résultats
•! Technique permettant
–!Une miction complète sans sondage
–!Une continence sans traitement de
l’hyperactivité vésicale
•! Mais
–!Transferts nécessaires pour la miction
–!Technique irréversible
–!Nécessite une atteinte complète
–!Ne réduit pas la dépendance pour les tétra
Brindley GS 1995 Spinal Cord, Egon G 1998
hauts
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La miction par poussée abdominale
•! Classiquement réservée aux patients avec atteinte type queue
de cheval (acontractilité du detrusor et insuffisance
sphinctérienne)
•! Généralement chez des patients qui peuvent réaliser l’autosondage
•! Pas d’études comparatives
•! Mais souvent
–! Régime de pression élevé car antiphysiologique
–! Vidange incomplète
–! Risque rénal important 39% de dilatation du haut appareil après 20 ans
–! Effet délétère de la poussée sur la statique du périné
Chang Spinal cord 2000
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La miction réflexe
•! Réservée aux patients MASCULINS qui ne
peuvent réaliser l’autosondage
•! Continence altérée
•! Doit obéir à plusieurs objectifs pour être efficace
–! Peu de résidu
–! Régime de pression permettant la prévention des
complications sur le haut appareil
•! Nécessite un traitement de la dyssynergie VS
•! Surveillance +++++ car plus à risque de
dégradation du haut appareil
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Traitements médicaux de la
DVS
•! Aucun traitement médical avec AMM
•! Les alphabloquants pour la DVS lisse
–!Efficacité limitée et non prouvée
•! La toxine botulique intrasphinctérienne
–!Effet discuté sur le résidu et le régime de
pression
Chez qui proposer une
endoprothèse uretrale
•! L’autosondage reste le Gold Standard du
traitement des troubles urinaires du patient
blessé médullaire ICI 2002
Le principe des endoprothèses
urétrales
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Les candidats à l’Endoprothèse
•! Patient masculin
•! Ayant un detrusor hyperactif avec dyssynergie
vésicosphinctérienne,
•! Non traitable par autosondage et déconnexion
pharmacologique du detrusor
–! Typiquement patient tétraplégique haut ou sep avancée
•! Chez qui les mesures conservatrices sont en échec
–! Alphabloquants (efficacité limitée) Abrams P J Urol 2003
–! Toxine botulique Gallien P JNNP 2005
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Les préalables
•! Exclusivement chez l’homme
•! Patient appareillable (pas de rétraction verge
dynamique ou statique incompatible avec le port
d’un étui pénien)
•! Ayant compris l’objectif du traitement
•! D’accord avec l’idée d’une incontinence urinaire
•! Urètre sain (cystoscopie)
•! Pouvant être surveillé sur le long terme
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Les préalables
•! Ayant compris les modifications entrainées par
le mode mictionnel sur sa fonction sexuelle
•! Fauteuil adapté car miction en position assise =
si possible dossier inclinable
•! Coussin anti escarre à évidemment périnéal
Kineris special ou Roho enhancer
•! Sans antécédent de sphinctérotomie ou de
sténose de l’urètre
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Avantages pour le patient
•! Thérapeutique simple
•! Réversible
•! Utilisable pour des durées variables
•! Moins de contrainte qu’avec l’hétérosondage
•! Testable en situation de vie quotidienne
•! En particulier sur la qualité de la vidange et la
tenue des étuis péniens et la vie sexuelle
Danger des mictions réflexes
"!Killorin 1992
"! 160 SCI,
"! recul moyen 3.7
ans
"! Les mictions
réflexes sont plus
dangereuses
Y compris les
vessies
inactivés par
A.Ch
Killorin W. The value of urodynamics and bladder management in predicting upper urinary tract
complications in male spinal cord injury patients.
Paraplegia 1992;30:437-441
% de patients par méthode de vidange
vésicale (316 patients suivis en moyenne
18.4 ans
Weld K Effect of bladder management on urological complications in SCI patients. J Urol 2000; 163 768-772
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Surveillance
•! Systématique
•! annuelle
•! Clairance de la créatinine
•! BUD échographie rénale et vésicale
•! ECBU sans intérêt
•! si épisodes fébriles faire PSA et UCRM