Télécharger le poster
publicité
SYNDROME PARIÉTAL: Sémiologie et orientations diagnostiques J. El Azizi El Alaoui, H. Haj Kacem, Kacem, T. Amil, Amil, M. Mahi Mahi,, S. Chaouir Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed VVRabat-- Maroc Rabat Introduction Le syndrome pariétal est l’ensemble des signes radiologiques t d i traduisant t soit it : - une lésion des parties molles, - une lésion osseuse, - les deux à la fois. L’étude du syndrome pariétal en radiographie simple n’est pas aisé ,surtout lorsque les données de la clinique ne sont pas connues . Le rôle du radiologue est de suspecter un syndrome pariétal sur un cliché simple, le confirmer en imagerie moderne et de proposer une gamme d’étiologies compatibles. Rappel Anatomique Paroi thoracique constituée d’une charpente osseuse et des parties molles Charpente osseuse 9 Côtes 9 Cartilages costaux 9 Sternum 9 Clavicule 9 Omoplates 9 Rachis dorsal Parties molles 9 9 9 Muscles de la paroi antérieure Muscles de la paroi postérieure Muscles intrinséques q (intercostaux, intercostaux, sous--costaux et triangulaire du sternum) sous 9 Tissu cellulo cellulo--graisseux pariétal thoracique Rappel Anatomique Le syndrome pariétal sur la radiographie thoracique Les lésions des parties molles Étendues ou plus souvent localisées. Lésions étendues de l’épaisseur des PM: opacité diffuse ou hyperclarté d’un hémi thorax.. thorax Masse de la paroi – peut progresser vers l’extérieur,, refoulant la peau ou vers l’intérieur, refoulant la plèvre et le poumon ++ – Image différente selon la vue de face ou tangentielle Opacités pariétales chez un patient atteint de myélome multiple avec lyses costales: arc postérieur des 6ème côtes droite et gauche. Le syndrome pariétal sur la radiographie thoracique Formation de ll'image image d d'après après Mabille A .En tangente : – bord inférieur net, – raccords en pente douce. B. De face : - opacité à limites floues. C. En oblique : - limites floues en dehors A B C Le syndrome pariétal sur la radiographie thoracique Les lésions osseuses: ostéolyse intéressant un segment ± long de l’os , de type géographique ou mitée . condensation . réaction périostée de type lamellaire ou spiculée . expansion i localisée l li é . trait de fracture . encoche marginale suggérant une lésion de dehors en dedans. Ostéolyse de la 6ème côte droite. Le syndrome pariétal Sémiologie sur l’incidence tangentielle - opacité ité périphérique é i hé i d densité de d ité homogène.. homogène - limites nettes vers le poumon. poumon. - se raccordant à la paroi selon un angle progressif progressif.. - diamètre horizontal est aussi grand que le diamètre vertical vertical.. - signe du liseré pleural - atteinte osseuse ++ Diagnostic différentiel En dehors de l’atteinte osseuse, la radiographie standard a un apport limite et on a souvent recours à une imagerie complémentaire: US US, TDM et/ou IRM. Cliché thoracique de face: opacité périphérique pariétale ou pleurale? TDM: Épanchement pleural cloisonné Étiologies du syndrome pariétal Le syndrome pariétal peut être lié à de nombreuses pathologies, th l i congénitales é it l ou acquises i : traumatiques, tumorales, infectieuses, inflammatoires. Nous nous limiterons aux étiologies les plus fréquentes q ou à connaître,, où l’imagerie g à un rôle prédominant dans le diagnostic et/ou la prise en charge thérapeutique. Étiologies mammaires et diaphragmatiques exclues. I. Les tumeurs osseuses: a. tumeurs costales Tumeurs malignes +++ Tumeurs bénignes Les plus fréquentes sont: Dysplasie fibreuse ++ Sarcome d’Ewing - Enfant et adolescent ++ Ostéolyse de l’arc moyen et masse des parties molles Métastases - lytiques, condensantes ou mixtes, adulte ou enfant (neuroblastome (neuroblastome,, leucémies aigues) Myélome é – 2ème localisation après le rachis. Ostéolyse ++ Chondrosarcome – – primitif ostéochondrome dégénéré – – fréquente déformation moniliforme ou fusiforme Tumeurs cartilagineuses – – – Ostéochondrome ++ Chondrome, fibrome chondromyxoïde chondromyxoïde.. Métastases osseuses Femme, 45 ans. Bilan d’un cancer du sein. TDM: métastase costale ostéolytique avec envahissement pariétal et épanchement pleural Métastases osseuses b a Patient de 23 ans, carcinome du cavum, douleurs osseuses osseuses.. TDM: TDM: lésions costales condensantes (a) et ostéolytiques (b) (b).. Myélome multiple a c b Syndrome pariétal avec lyse costale sur le cliché standard (a) et la TDM (b) (b).. Radiographie du bassin (c) découvre des lacunes multiples sur l’aile iliaque gauche, le petit trochanter et la branche ischioischio-pubienne gauche. gauche. Sarcome d’Ewing costal Patient de 35 ans: ans: douleur thoracique droite droite-Cliché standard standard:: opacité périphérique avec lyse de l’arc moyen de la 6ème côte droite.. droite TDM:: masse de densité tissulaire de l’arc costal moyen avec ostéolyse. TDM ostéolyse. Chondrosarcome costal C- C+ Patient de 83 ans. Douleur thoracique droite. Radiographie standard: opacité périphérique homogène . TDM : destruction osseuse et matrice tumorale avec calcifications de type cartilagineux. La masse dépasse 4 cm (signe de malignité) , prend fortement le produit de contraste et envahit les parties molles adjacentes. Histologie:chondrosarcome Dysplasie fibreuse -Lésion bénigne costale la plus fréquente - cavités médullaires contenant un tissu fibreux avec des îlots osseux et cartilagineux -aboutit b tit à une déf déformation ti moniliforme ou fusiforme Élargissement fusiforme de la 8ème côte gauche. Aspect fibrillaire de la structure osseuse. b. tumeurs sternales Moins fréquente que les tumeurs costales À priori malignes et le plus souvent métastatiques Atteinte du manubrium > corps les tumeurs primitives: chondrosarcome, lymphome Ostéosarcome myélome, tumeur d’Ewing. Tumeurs bénignes : rares TDM +++: +++: très utile pour étudier la destruction osseuse, la matrice tumorale et l’envahissement des PM adjacentes. II. Les tumeurs des parties molles1 Tumeurs bénignes Lipome +++ Tumeur la plus fréquente Siège supérieur: graisse extrapleurale abondante Fibrome, fibrome desmoïde, élastofibrome… Tumeurs nerveuses schwannomes, neurinomes, neurofibromes. souvent développées dans la gouttière costocosto-vertébrale vertébrale:: masse médiastinale postérieure. T Tumeur du d nerff iintercostal t t l : rare en dehors d h de d la l neurofibromatose de Recklinghausen (multiples) avec risque de dégénérescence sarcomateuse Lymphangiome kystique Enfant +++ Siège cervico cervico--médiastinal ++ hémangiome Fibrome de Darrier Ferrand Syndrome pariétal de la base droite. IRM T T1 1 frontale (a): masse périphérique en isosignal homogène, bien limité. IRM T2 T2 axiale (b) , Masse pariétale, en hypersignal franc, à développement endo et exo exo--thoracique. Fibrome de Darrier Ferrand. II. Les tumeurs des parties molles2 Tumeurs malignes Fibrosarcome+++ - tumeur maligne la plus fréquente Liposarcome+ ,…. Métastases Éléments de malignité en imagerie (TDM, IRM +++) - Volume Bords flous et envahissants nécrose interne avec foyers de calcifications ostéolyse Liposarcome a b Patiente de 60 ans, traitée pour cancer du sein il y’a 14 ans ((chirurgie g + chimio-radiothérapie). p ) Masse pariétale antérieure médiane. a. Échographie: masse tissulaire b-c. TDM + reformatage sagittal: épaississement des parties molles pré et rétro- sternales et ostéolyse sternale . LIPOSARCOME RADIO-INDUIT. c Métastase pariétale IRM, T1 axiale en saturation de graisse et injection de PC : masse pariétale axillaire droite, hypervasculaire, en hypersignal intense (rehaussement): MÉTASTASE PARIÉTALE D’UN CANCER DU COL UTÉRIN. III. Les infections Tuberculose osseuse Patiente de 52 ans, PR depuis 6 ansans- tuméfaction sternale, VS =88 88mm, mm, IDR négative. négative. Radiographie du sternum : fracture peu déplacée du manubrium sternal. sternal. TDM thoracique et reconstruction sagittale : fracture pathologique du manubrium sternal avec épaississement des parties molles prépré-sternales. sternales. TUBERCULOSE STERNALE Tuberculose des parties molles IRM plan axial T2 : masse cervico cervico--thoracique en hypersignal T2, fusant dans les muscles para para--spinaux. spinaux. ABCÈS FROID TUBERCULEUX TUBERCULEUX.. Échinococcose b a c Patient de 22 ans. a- Radiographie thoracique systématique : opacité en projection du lobe supérieur gauche. b. TDM (b): lyse de la 5ème côte gauche et de T5 avec masse hypodense hétérogène des parties molles. c. IRM axiale en séquence TSE T2 : lésions kystiques hyperintenses endo et exo canalaires : KYSTE HYDATIQUE COSTO-VERTÉBRAL. Aspergillose 1 Radiographie du thorax de face face:: opacité pulmonaire apicale droite, avec lésion évidente de l’arc postérieur de la 3ème côte droite droite.. TDM: processus lytique et condensant de TDM: l’arc postérieur de la côte, abcès et masse tissulaire médiastinale médiastinale,, extension à la paroi postérieure. postérieure. On remarquera l’envahissement de l’espace épidural par ce processus infectieux.. ASPERGILLOSE INVASIVE infectieux Aspergillose 2 IRM SpT2 SpT2 , plan axial et frontal: modification du signal osseux costal et vertébral , masse et abcès médiastinaux et épiduraux. ASPERGILLOSE INVASIVE III. Pathologie inflammatoire Hyperostose sterno sterno--costo costo--claviculaire Radiographie thoracique de face : ostéo condensation homogène et élargissement de la clavicule et de la 1ère et 2ème côtes gauches. la TDM confirme l’ostéo l’ostéo--condensation costale, claviculaire et de la moitié gauche du manubrium sternal. HYPEROSTOSE STERNO STERNO--COSTOCOSTOCLAVICULAIRE (maladie de Köhler). 1 Conclusion l’interprétation d'une radiographie thoracique ne devrait pas omettre l’analyse de l’ensemble du thorax (os et paroi inclus) Le signe de liseré pleural pathognomonique du syndrome pariétal est rarement perceptible sur le cliché standard, plus aisé à voir en imagerie moderne. moderne. LL’atteinte atteinte osseuse est bien analysée sur le scanner scanner.. L’atteinte des parties molles est mieux explorée par l’échographie et/ou l’IRM. l’IRM. 2 Conclusion Concernant les étiologies étiologies:: 1- tenir compte des guides statistiques : les tumeurs des parties molles sont dominées par le lipome et les tumeurs nerveuses nerveuses.. les plus fréquentes des lyses osseuses sont – le sarcome d’Ewing avant 20 ans – les métastases et le myélome après 50 ans 2- intégrer les images radiologiques au contexte clinique et biologique du patient 3- La ponction –biopsie, facile à réaliser sous guidage échographique ou TDM permet de confirmer le diagnostic final
