Désencombrement bronchique

Repère
Maladies neuromusculaires
Désencombrement
bronchique
Causes de
l’encombrement
Traitements de
l’encombrement
Techniques
d’assistance au
drainage
Causes de
l’encombrement
bronchique
Elles sont multiples,
particulièrement dans
le cas des maladies
neuromusculaires
La production de sécrétions (mucus) dans l'arbre bronchique est
physiologique. Leur élimination se fait grâce à l'appareil ciliaire.
L’encombrement bronchique est dû à une stagnation des sécrétions dans les
voies aériennes. Facteur aggravant de l’atteinte respiratoire dans les maladies
neuromusculaires, l’encombrement doit être traité rapidement et
efficacement :
• en recherchant et en supprimant les causes de l’encombrement ;
• en restaurant la vacuité des voies aériennes et une bonne ventilation.
Les techniques manuelles de désencombrement bronchique devraient être
connues des personnes dont les capacités de toux sont limitées et de leur
entourage.
Causes de l’encombrement bronchique
L’efficacité de l’appareil ciliaire dépend du
nombre et de la qualité des cellules ciliées
qui le composent. Cette activité est diminuée
par l’excès de mucus, une anesthésie, une
infection, une forte fièvre (hyperthermie), …
Face aux agressions extérieures (infection,
inhalation d’un corps étranger, ...), la sécrétion de mucus est augmentée (hypersécrétion).
à la faiblesse des muscles respiratoires,
peut gêner la remontée des sécrétions et
favoriser les infections. L’atteinte des muscles
expirateurs (abdominaux) et/ou des muscles
inspirateurs (diaphragme) limite les possibilités expiratoires et inspiratoires nécessaires à un bon drainage des voies aériennes.
L’efficacité de la toux est souvent très diminuée.
C’est pourquoi, bien que la sensibilité aux
infections des personnes atteintes de maladies neuromusculaires ne soit pas plus
grande, les épisodes infectieux durent plus
longtemps, sont plus fréquents et leur retentissement sur l’état général (fatigue, récupération, ...) est plus important.
Dans les maladies neuromusculaires, la mauvaise ventilation (hypoventilation) de certains
territoires pulmonaires, le plus souvent liée
L’appareil ciliaire
et le mucus
©AFM
L’intérieur des voies aériennes est
recouvert d’un mucus, dont le rôle est
de fixer et d’évacuer les particules inhalées avec l’air que l’on respire. Le mucus
est mobilisé en permanence par de
petits cils vibratiles. Grâce à leurs battements, les cils remontent le mucus
vers l'arrière-gorge (rhino-pharynx) où
il est dégluti.
Juillet 2000
Visualisation de l’arbre bronchique (poumon
droit) par bronchographie.
Repère
Traitement de
l’encombrement
Avant de s’attaquer
aux conséquences,
il faut traiter
la cause
Traitement de l’encombrement
■ Prévenir et traiter la cause
■ Désencombrer
Le traitement des causes de l’encombrement est essentiel :
• vaccination (anti-grippale, antipneumococcique, …) ;
• traitement pharmacologique (antibiothérapie, ...) en cas d’infection ;
• adaptation de l’alimentation en cas de
troubles de déglutition ;
• hyperinsufflations par relaxateur de
pression (Bird®, …) ;
• envisager la mise en place d’une ventilation assistée au long cours en cas d’insuffisance respiratoire chronique ; …
Pour faciliter l’écoulement des mucosités
nombreuses et épaisses, il est parfois nécessaire d’utiliser des fluidifiants (aérosol). Dans
ce cas, l’intervenant reste près de la personne
atteinte de maladie neuromusculaire pour
pouvoir la désencombrer dès que les fluidifiants commencent à faire effet.
■ Traiter les conséquences
(1) Intubation : introduction
dans la trachée, en passant par la bouche
ou le nez, d’un tube qui assure
le passage de l’air dans les poumons.
L’encombrement et l’épuisement qu’il
entraîne peuvent conduire à une décompensation respiratoire. La décompensation
correspond à une altération grave et souvent
brutale des échanges gazeux avec excès de
gaz carbonique (hypercapnie) et diminution
de l’oxygène dans le sang (hypoxie). La
mise sous assistance respiratoire peut être
alors nécessaire.
Le choix de la technique de ventilation : non
invasive (nasale, buccale) ou invasive (intubation(1)) dépend de la gravité de la détresse
respiratoire et surtout de l’état de conscience
du patient.
Cependant, l’assistance ventilatoire n’est
réellement efficace qu’accompagnée d’un
désencombrement des voies aériennes.
Aspiration
des sécrétions
bronchiques
Elle est facile à réaliser chez les personnes trachéotomisées ou intubées :
la sonde d’aspiration est introduite
dans la canule de trachéotomie ou dans
la sonde d’intubation. La réalisation de
ce geste est beaucoup plus difficile
lorsqu’il s’agit de passer par les voies
naturelles (nez, bouche). Le plus souvent l'aspiration ne se fait alors que jusqu'à l'arrière-gorge (pharynx).
Par ailleurs, cette technique, en dépit
de sa grande efficacité, ne permet pas
de drainer les voies aériennes les plus
éloignées.
Lorsque la toux est inefficace, la désobstruction des voies aériennes est réalisée par
aspiration directe des mucosités et/ou par
des techniques passives d’assistance au
drainage bronchique.
Mécanismes naturels de
désencombrement
Pour expulser les sécrétions ou un corps étranger, la toux est réflexe
(spontanée ou provoquée) ou volontaire.
La toux comprend trois phases :
• inspiration ample ;
• fermeture de la glotte et compression simultanée de l'air contenu dans les
poumons par une contraction des muscles expirateurs (abdominaux) ;
• ouverture de la glotte.
À l'ouverture des voies aériennes, l'air, expulsé à grande vitesse (800 km/h),
entraîne avec lui les particules à évacuer. Pour être efficace, la toux nécessite un débit aérien expiratoire d'au moins 3 à 5 litres par seconde.
Le drainage des fosses nasales se fait selon un mécanisme identique
(éternuement, mouchage).
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Elles sont aussi
appelées “toux
assistée”
Techniques d’assistance au drainage
Les techniques d’assistance au drainage ont
pour but, comme la toux, de mobiliser les
sécrétions bronchiques ou les corps étrangers en utilisant le courant aérien expiratoire.
Dans les maladies neuromusculaires, ces
techniques sont actives aidées ou totalement
passives, manuelles ou mécaniques.
■ Techniques manuelles
La technique appelée “augmentation du flux
expiratoire” consiste, après une inspiration
profonde, à comprimer manuellement et
simultanément le thorax et l’abdomen pour
accélérer le courant aérien expiratoire.
La vitesse d'exécution de la manoeuvre de
compression dépend de la localisation des
sécrétions détectées à l’auscultation ou à la
palpation (sensation de crépitement sous les
doigts) :
• une manœuvre rapide entraîne un débit
élevé et permet le drainage des plus gros
troncs bronchiques, donc des sécrétions les
plus proches ;
• une manœuvre lente entraîne un faible
débit et permet de mobiliser les sécrétions
les plus éloignées, donc de vidanger plus
complètement les poumons.
Le choix de la position dans laquelle est réalisé le drainage bronchique dépend du
patient. La position allongée sur le dos, par
©J. Paulus - AFM
Le patient expire glotte ouverte :
il souffle comme pour
faire de la buée sur une vitre.
À l’expiration, les mains
de l’intervenant suivent
un trajet oblique, comme pour se
rejoindre au niveau de la colonne
vertébrale.
©J. Paulus - AFM
Techniques
d’assistance au
drainage
L’augmentation
du flux expiratoire
est très efficace
et assure un bon drainage
bronchique.
©J. Paulus - AFM
La position
allongée sur le côté
est choisie pour
un drainage unilatéral.
Lorsque les possibilités inspiratoires de la
personne
sont limitées, une aide inspiratoire est
utilisée :
ballon insufflateur manuel, appareil de
ventilation
en pression positive
(Bird®, Éole®, Monnal®, ...).
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Repère
Chez le nouveau-né
Pour éviter les lésions internes, la main abdominale peut ne pas comprimer l’abdomen et
rester immobile, servant de point fixe.
Lorsque l’enfant n’est pas en âge de coopérer, les manoeuvres expiratoires sont calquées sur ses mouvements respiratoires.
Chez les personnes
corpulentes
La technique de désencombrement peut être
réalisée à quatre mains par deux intervenants, dont l’un s’occupe du thorax, l’autre
de l’abdomen. Dans ce cas, la difficulté
réside dans la synchronisation des mouvements des deux intervenants lors des
manoeuvres expiratoires.
(2) Ces techniques sont des
adjuvants et ne peuvent pas
à elles seules suffire
au drainage bronchique.
exemple, facilite le travail du diaphragme.
L’augmentation du flux expiratoire est aussi
efficace en position assise ou demi assise.
L’intervenant se place alors dans le dos ou
sur le côté de la personne. Si la manœuvre
est réalisée au fauteuil, il est important de
bien caler le dossier contre un mur. Si la
personne a un corset, il faut au moins en ôter
la partie antérieure.
Plus le volume inspiré est important, plus les
territoires drainés sont nombreux. L’utilisation d’une aide inspiratoire est parfois
nécessaire, car elle améliore l’efficacité de
la technique et raccourcit la séance.
Un décollement préalable au drainage
bronchique par augmentation du flux expiratoire peut être induit par des tapotements
doux (clapping) ou par des techniques de
vibrations manuelles(2).
■ Techniques instrumentales
Comme les vibrations manuelles, les vibrations mécaniques ne servent qu’à fluidifier
les sécrétions et doivent s’accompagner de
manœuvres d’expulsion des sécrétions
(augmentation du flux expiratoire).
Les vibrations transthoraciques sont réalisées
à l’aide d’un vibromasseur. Pour être efficaces, elles doivent être appliquées selon un
axe perpendiculaire à la surface du thorax.
Les appareils qui réalisent des mouvements
rotatifs (ponçage) plutôt que des micropercussions sont donc peu utiles.
Il est préférable d’effectuer les vibrations sur
le temps expiratoire, car la propagation de
l’onde vibratoire est d’autant plus facile que
le corps qu’elle traverse est dense.
Les méthodes mécaniques de drainage bronchique (percussions intra-pulmonaires en
pression positive par Percussionaire®) sont
d’introduction récente en France. Elles ont
montré leur efficacité dans les infections
respiratoires aiguës en service de soins
intensifs. Le Percussionaire® a obtenu un
agrément provisoire en France pour son
utilisation à domicile dans les infections
respiratoires chroniques. Il doit faire l’objet
d’une évaluation pour obtenir un agrément
définitif.
Repère
© AFM
Rédaction : J. Paulus, J. A. Urtizberea
Validation : Pr D. Robert (Hôpital de la Croix
Rousse, Lyon)
Cadre graphique : T2B&H
Mise en page : I. Pereira
e-mail : [email protected]
ISSN : 1288-5436
Association Française contre les Myopathies
1 rue de l’Internationale - BP 59
91002 EVRY Cedex
01 69 47 28 28
… Pour en savoir plus
Repère
“Générateurs de volume : mode d'emploi”
“Générateurs de pression : mode d’emploi”
“Prise en charge respiratoire des maladies neuromusculaires”
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