Mort cérébrale et don d`organes: les nouvelles directives de
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Le don d’organes: de la mort cérébrale à la transplantation une illustration clinique Yvan Gasche Médecin adjoint agrégé Service des soins intensifs resuscitation Loi suisse du 8 octobre 2004 sur la transplantation d’organes, de tissus et de cellules << un être humain est mort “en cas de défaillance irréversible de son cerveau, y compris du tronc cérébral”... que ceci résulte d’une lésion directe du cerveau ou d’une défaillance cardio-circulatoire irréversible avec cessation subséquente complète des fonctions cérébrales >> les modalités de la constatation de la mort et conditions à remplir par les médecins chargés de constater la mort figurent dans une ordonnance promulguée par le CF Aspects clefs des directives de l’ASSM arrêt complet et irréversible de toutes les fonctions du cerveau, y compris de celles du TC, constitue le meilleur critère de la mort du point de vue médical. causes lésion ou maladie primaire du cerveau arrêt cardiaque et circulatoire persistant qui altère la circulation cérébrale pendant assez longtemps pour provoquer TCC, HIC, HSA, post-anoxie… une défaillance irréversible du cerveau HBD NHBD Aspects clefs des directives de l’ASSM Le diagnostic de la défaillance du cerveau est d'ordre clinique Aspects clefs des directives de l’ASSM Les examens complémentaires montrant l'arrêt circulatoire cérébral sont indispensables pour établir le diagnostic de mort cérébrale si: - en raison d'un traumatisme crânio-facial, l'examen des réflexes du tronc est rendu impossible. - on suspecte une polyradiculonévrite des NC CAS CLINIQUE Jeune femme de 47 ans Abattue par son mari (coup de révolver) GCS 3, PA: 180/100, pls 35/min Intubation et transfert CAU T0 32.8 Examens sanguins: CIVD, pas de trble électrolytique, pas de drogue ou neurotrope détectés Aspects clefs des directives de l’ASSM Le diagnostic de mort requiert 2 examens cliniques séparés par une durée définie: 1. 6h chez l'adulte et l'enfant de plus de 2 ans si: - cause connue pas de suspicion d'intoxication pas d'hypothermie (<35°C) pas d’atteinte des NC (PNP; trauma facial) pas de trouble métabolique exclusion de tout effet de médicament dépresseur du SNC pouvant expliquer le coma au vu de l'expérience clinique et pharmacologique commune. Examen clinique à la recherche des signes de mort cérébrale En cas de lésion cérébrale primaire clairement décelable 7 signes cliniques Aspects clefs des directives de l’ASSM Examen clinique Aspects clefs des directives de l’ASSM Examen clinique test d’apnée (en l’absence de perturbation des échanges gazeux) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. gazométrie ventilation 10 min à FIO2 1 déconnection du ventilateur oxygénation par sonde dans le tube endotrachéal (2-4l) absence de mouvement respiratoire gazométrie: pH< 7.30 et PCO2> 8 kPa reprise de la ventilation CAS CLINIQUE Jeune femme de 47 ans Abattue par son mari (coup de révolver) GCS 3, PA: 180/100, pls 35/min Intubation et transfert CAU T0 32.8 Examens sanguins: CIVD, pas de trble électrolytique, pas de drogue ou neurotrope détectés CAS CLINIQUE Jeune femme de 47 ans Abattue par son mari (coup de révolver) T0 36.0 Instabilité hémodynamique importante nécessitant de la NA. Aspects clefs des directives de l’ASSM Le moment de la mort est défini comme l'heure à laquelle le diagnostic de la mort a été établi, ce qui correspond au moment du deuxième examen clinique cette heure est celle qui doit être inscrite sur le certificat/constat de décès. Aspects clefs des directives de l’ASSM Un constat de décès est signé lorsque: le patient décédé a été admis à la suite d'un accident/homicide ou si les circonstances ayant abouti à la défaillance cérébrale ne sont pas claires. Un certificat est signé dans le contexte: d'un arrêt cardio-respiratoire, d’une HIC… non suspects. Lorsqu'un constat est signé: Le médecin de garde de l’IUML et la police judiciaire sont avertis: le substitut du procureur de la république faxe une autorisation de disposer du corps pour prélèvement Les documents officiels relatifs au décès sont complétés par les médecins des SI Aspects clefs des directives de l’ASSM Médecins habilités à poser le diagnostic de mort cérébrale: - lorsque la mort est diagnostiquée cliniquement, le premier examen est pratiqué par le médecin cadre (détenteur du FMH en médecine intensive) en charge du patient; le deuxième examen est pratiqué par le neurochirurgien ou le neurologue (neuropédiatre pour les enfants) détenteur du FMH de sa spécialité. Inversion possible. - lorsqu'un examen complémentaire permettant de constater l'absence de circulation cérébrale est pratiqué, l'évaluation clinique est faite par le neurochirurgien ou le neurologue (neuropédiatre pour les enfants) détenteur du FMH de sa spécialité. Aspects clefs des directives de l’ASSM La mort dûment constatée (dans les règles de l'art) est une condition sine qua non d'un prélèvement d'organes. Aspects clefs des directives de l’ASSM L'équipe de transplantation ne doit ni prendre part au diagnostic de la mort, ni soumettre leurs collègues en charge du mourant à une contrainte temporelle, ni les influencer de quelque façon que ce soit. Aspects clefs des directives de l’ASSM Information et assistance des proches: - les proches doivent être renseignés de manière ouverte, empathique et complète par un des médecins cadres sur le moment de la mort. - la question d'un éventuel don d'organes peut déjà être abordée avant le diagnostic (deuxième examen clinique) de la mort, mais en principe après le constat initial des signes cliniques. Aspects clefs des directives de l’ASSM Information et assistance des proches: - si la personne décédée ne s'est pas prononcée sur le don d'organes, le prélèvement ne peut se faire qu'avec l’ assentiment explicite des proches. la loi ne spécifie pas clairement si l’assentiment doit être formulé par écrit - la prise en charge des proches doit être assurée avant, pendant et après le prélèvement d'organes. Prise en charge par psychiatre des urgences Aspects clefs des directives de l’ASSM Les mesures médicales exclusivement destinées à la préservation des organes ne peuvent être pratiquées avant le décès du donneur (c'est-à-dire avant le deuxième examen clinique) que si celui-ci a été dûment informé et y a consenti. Ces mesures médicales ne peuvent être pratiquées qu'après le premier examen clinique destiné à établir la mort. Si le consentement au don d'organes n'inclut pas explicitement le consentement aux mesures permettant de préparer le prélèvement, celles-ci ne peuvent être pratiquées qu'après le diagnostic de la mort. Que faire lorsque le patient est instable? • Hypotension is associated with a decrease in organ function. -early hypotension in 80% of donors -sustained hypotension in 20% of donors (despite vasoactive drugs) • The failure to correct hypernatremia has been linked with graft loss in liver transplantation. A minimally positive fluid balance is associated with higher rates of lung procurement -low rate of lung procurement (20 percent). • N Engl J Med 2004;351:2730-9. Que faire lorsque le patient est instable? ? Conflit de devoir ? Intervention thérapeutique a) le maintien d'une hémodynamique compatible avec une perfusion adéquate des organes: PAM ≥ 60 b) le maintien d'une ventilation permettant une oxygénation adéquate: PO2 ≥ 8 (sat O2 ≥ 90) c) le maintien de l'homéostase hydro-électrolytique Que faire lorsque le patient est instable? Intervention diagnostique ? Aspects clefs des directives de l’ASSM L'irréversibilité de la défaillance du cerveau peut être constatée, indépendamment des signes cliniques par des examens paracliniques complémentaires. Ces derniers permettent de constater l'absence de circulation cérébrale et confirment ainsi l'irréversibilité de la défaillance cérébrale. Les examens paracliniques suivants sont reconnus par l'ASSM: 1. 2. 3. 4. l'ultrasonographie Doppler trancrânienne. L'angio-CT cérébral. La scintigraphie 99mTc-HMPAO ou le HMPAO-SPECT. L'artériographie (IA-DSA). Seul un spécialiste qualifié (FMH, formation post-graduée, ou équivalent) peut effectuer un examen complémentaire. Examens complémentaires ultrasonographie Doppler trancrânienne médecin avec CC en maladies CV, SSNC Examens complémentaires angio-ct Examens complémentaires angiographie cérébrale A carotide commune Droite (8 s) A carotide commune Droite (60 s) A carotide commune Gauche (28 s) médecin avecFMH en radiologie Examens complémentaires scintigraphie 99mTc-HMPAO ou HMPAO-SPECT Aspects clefs des directives En cas de brèche osseuse ou de crâniectomie, la PIC sera insuffisante pour compromettre la circulation cérébrale et les examens 1.,2.,3.,4. ne permettrons pas de poser le diagnostic de mort cérébrale. Aspects clefs des directives Les examens paracliniques aux HUG: 1. l'ultrasonographie Doppler trancrânienne. 2. L'angio-CT cérébral. 3. L'artériographie (IA-DSA). CAS CLINIQUE Jeune femme de 47 ans Abattue par son mari (coup de révolver) Examen clinique compatible avec mort cérébrale mais atteinte possible des nerfs optiques -------> angio-CT CAS CLINIQUE -------> angio-CT -----------> pas de circulation cérébrale mort cérébrale Assentiment de la famille + Autorisation du substitut du procureur de la République Réanimation du donneur et procédure de don Réanimation du donneur préservation des organes Réanimation cardio-hémodynamique Réanimation respiratoire Procédure de don Exclure une contre-indication médicale Annonce du donneur SOAS à Berne Examens para-cliniques: HLA évaluation des organes Réanimation métabolique Attribution des organes en fonction de la liste suisse des receveurs potentiels Prélèvement et transplantation CH: > 3 organes par donneur Académie Suisse des Sciences Médicales http://www.assm.ch/ http://www.samw.ch/
