DEFINITION
Nous avons choisi de nous référer aux critères diagnostiques du syndrôme TDA/H du DSM-IV chez l'enfant
et l'adolescent qui sont les suivants :
A. Présence soit de (1), soit de (2):
(1) Six des symptômes suivants (ou plus) d'inattention, se produisent avant l'âge de 7 ans et persistent sur
une durée minimale de 6 mois, à un degré qui est inadapté et qui ne correspond pas au niveau de
développement de l'enfant.
L'INATTENTION
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Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d'étourderie dans les
devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités ;
A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux ;
Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement ;
Souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs
scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (sans égard au
comportement d'opposition ni l'incapacité de comprendre les consignes) par exemple a souvent du
mal à organiser ses travaux ou ses activités ;
Souvent évite, a en aversion ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental
soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) ;
Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (par exemple: jouets, cahiers
de devoirs, crayons, livres ou outils) ;
Souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes ;
A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.
(2) Six des symptômes suivants (ou plus) d'hyperactivité/impulsivité ont persisté pendant au moins six mois,
à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant.
L'HYPERACTIVITE
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Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège ;
Se lève souvent en classe ou dans d'autres situations où il doit rester assis ;
Souvent court ou grimpe partout, dans des situations peu adéquates (chez les adolescents ou les
adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d'impatience motrice) ;
A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir ;
Est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s'il était "monté sur ressorts" ;
Parle souvent trop.
L'IMPULSIVITE
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Laisse souvent échapper la réponse à une question non-complète ;
A souvent du mal à attendre son tour ;
Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple: fait irruption dans les
conversations ou dans les jeux)
B. Certains des symptômes d'hyperactivité-impulsivité ou d'inattention ayant provoqué une gêne
fonctionnelle étaient présents avant l'âge de 7 ans.
C. Présence d'un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de
deux types d'environnement différents (p. ex., à l'école - ou au travail- et à la maison).
D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du
fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
E.
Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d'un trouble envahissant du
développement, d'une schizophrénie ou d'un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux
expliqués par un autre trouble mental (p. ex., trouble thymique, trouble anxieux, trouble
dissociatif ou trouble de la personnalité).
Tous les enfants qui présentent un TDAH n’ont pas la même combinaison de comportements recherchés.
Ainsi se dégagent trois sous-types diagnostiques : Pour certains enfants, les comportements reliés à
l’hyperactivité-impulsivité prédominent alors que l’on observe peu ou pas de déficits attentionnels. On
parlera dans ces cas d’un TDAH de sous-type hyperactif-impulsif, le plus rare. Pour la majorité des enfants
qui présentent un TDAH, l’évaluation permet de déceler des comportements dans les deux sphères
identifiées, soit l’inattention et l’hyperactivité-impulsivité ; le sous-type diagnostique est alors qualifié de
mixte. Pour une minorité d’enfants, on pourra relever des comportements d’inattention exclusivement, il
s’agit du sous-type inattentif.
AUTRES CARACTÉRISTIQUES
D'autres caractéristiques, ne servant pas à poser le diagnostic, sont souvent présentes, selon l'âge: une
faible tolérance à la frustration, des accès de colère, de l'autoritarisme, de l'entêtement, une insistance
fréquente et excessive à ce que les demandes soient satisfaites, une labilité de l'humeur, une
démoralisation, une dysphorie, des réactions de rejet de la part des autres et une faible estime de soi.
Ce trouble est souvent mal compris, le manque d'application pour les tâches étant souvent interprété
comme de la paresse, un refus des responsabilités ou un comportement d'opposition. Les relations
familiales sont souvent tendues, d'autant plus que les variations dans la symptomatologie font croire aux
parents que la mauvaise conduite est délibérée. La symptomatologie a tendance à s'aggraver dans les
situations qui demandent un effort intellectuel soutenu ou celles qui manquent d'attrait et de nouveauté.
CONSÉQUENCES
Les conséquences du TDAH sont nombreuses tant pour l'enfant que pour ses parents. Barkley indique que
ce trouble sous-tend des difficultés fonctionnelles dans plusieurs domaines. Ainsi, des perturbations
scolaires pouvant inclure des échecs répétés, des conflits avec les pairs, des interactions familiales
conflictuelles, des troubles oppositionnels et des troubles de conduite sont fréquemment observées.
Hechtman (1992) fait une description semblable des conséquences liées au TDAH. « Malgré une
intelligence normale, les enfants hyperactifs ont souvent un rendement scolaire médiocre. L'activité
inappropriée, souvent même disruptive, la capacité d'attention très faible, le style cognitif impulsif de ces
enfants, leur mauvaise organisation et leur intolérance à la frustration contribuent non seulement à des
difficultés au plan académique mais entraînent des problèmes interpersonnels significatifs avec leur famille,
leurs pairs et les enseignants. Il n'est donc pas surprenant de retrouver une pauvre estime de soi chez ces
enfants ».
NATURE DU TROUBLE
Outre la description des symptômes ou des manifestations du TDAH, certains auteurs tels que Russell A.
Barkley ont tenté de définir la nature du trouble afin de mettre en évidence le lien existant entre tous ces
symptômes. Il a élaboré une théorie basée sur les données récentes de la neurobiologie et de la
neuropsychologie du cerveau. Selon cet auteur, le TDAH est d'abord un trouble du développement des
capacités d'inhibition du comportement et non un trouble de l'attention comme le laisse sous-entendre son
nom. Ce désordre vient interférer avec le développement des capacités d'autorégulation qui sont associées
en neuropsychologie aux fonctions exécutives.
Les fonctions exécutives correspondent aux habiletés mises en oeuvre pour atteindre un objectif ou pour
accomplir de nouvelles activités. Ces fonctions incluent notamment l’auto-contrôle, l’inhibition, la mémoire
de travail, la planification, et l’organisation. Une atteinte de cette dimension du fonctionnement (souvent
présente chez l’enfant ayant un TDAH) entraîne souvent pour l’enfant des difficultés comportementales
importantes et a un impact sur la plupart des tâches de sa vie quotidienne. La prise en compte des fonctions
exécutives tout comme des capacités d’attention de l’enfant offre ainsi au clinicien des pistes de
compréhension et d’intervention très utiles auprès de l’enfant et de l’adolescent. Tout comme pour les
autres fonctions exécutives, les capacités d'attention vont alors présenter un retard de développement
comparativement aux enfants normaux, mais elles vont aussi être moins efficaces une fois leur
développement terminé.
La cause du TDAH reste inconnue. De nombreuses preuves s’accumulent en faveur d’origine génétique et
neurobiologique. Des études en imagerie structurale et fonctionnelle font état d’anomalies dans des
réseaux liant des régions du cortex frontal avec des noyaux sous-corticaux ainsi que de déséquilibres dans
les systèmes dopaminergiques et noradrénergiques qui contribuent à la physiopathologie du TDAH.
L'International Consensus Statement on ADHD (Barkley, Cook, Dulcan, et al, 2002) résume les données de
six points sur le TDAH qui font maintenant consensus chez une majorité d'experts dans le domaine. Signé
par 86 scientifiques originaires d'une dizaine de pays différents, ce texte est devenu l'une des principales
références sur le déficit d'attention/hyperactivité. On peut résumer ainsi les cinq énoncés qui ont fait l'objet
d'un consensus :
a) le TDAH est une condition médicale réelle, dont le diagnostic est valide et dont les conséquences
peuvent être sérieuses dans l'évolution des individus atteints ;
b) il s'agit d'un désordre où les déficits de l'inhibition du comportement et du maintien de l'attention
constituent l'élément central ;
c) ce désordre est associé à une activité cérébrale réduite, notamment au niveau de la zone préfrontale ;
d) cette dysfonction est associée à des facteurs neurologiques et génétiques, comme le démontrent les
techniques d'imagerie cérébrale ainsi que les études sur les jumeaux monozygotes et les fratries atteints de
TDAH ; et
e) les facteurs environnementaux ne causent pas le TDAH, mais peuvent avoir une influence aggravante
sur cette prédisposition génétique, notamment en regard de certains problèmes de comorbidité plus
fréquemment associés (Barkley, 2002).
La prévalence de ce trouble selon le DSM IV est de 3 à 5 % de la population. Les facteurs
environnementaux pré- et périnataux principaux de risque d'apparition d'un TDAH sont une grande
prématurité, l'hypotrophie néonatale, le stress anténatal et intoxications pendant la grossesse (tabac,
cocaïne, alcool, plomb). Quant aux facteurs postnataux ce sont pour l'essentiel la dépression maternelle,
toutes les difficultés relationnelles intrafamiliales ainsi que les facteurs d'instabilité psychosociale
(placement, précarité, maladie mentale d'un parent). C'est pourquoi le contexte environnemental doit être
largement pris en considération.
Pour atteindre une rémission, on doit utiliser, de façon prolongée, des médications dopaminergiques et/ou
noradrénergiques prescrites à des doses suffisantes pour supprimer la totalité des comportements
observables du TDAH et normaliser les capacités fonctionnelles du jeune dans tous ses milieux de vie. Le
médecin doit de plus rencontrer régulièrement ces jeunes pour évaluer la dose de médication nécessaire au
fonctionnement optimal, celle-ci étant individuellement déterminée. Toutefois, ce résultat encourageant ne
concerne que 70% des jeunes TDAH dûment diagnostiqués puisque qu’environ 30% ne répondent pas à la
médication et présuppose en outre qu’aucun autre diagnostic comorbide ou différentiel ne peut être
envisagé.
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