Biopsies en condition stéréotaxique (IRM) de processus expansifs

Biopsies en condition stéréotaxique (IRM)
de processus expansifs intra-cérébraux :
intérêt chez le patient de plus de 70 ans
Dr M. Lahutte Auboin, neuroradiologie, H.I.A. Val-de-Grâce, Paris
Dr J.M. Delmas, neurochirurgie, H.I.A. Val-de-Grâce, Paris
Dr C. Pellegrin Labrunye, radiologie, H.I.A. Val-de-Grâce, Paris
Dr A. Dagain, neurochirurgie, H.I.A. Ste Anne, Toulon
Dr L. Dulou, médecine interne (oncogériatrie), Hôpital Jean Verdier, Bondy
Dr R. Dulou, neurochirurgie, H.I.A. Val-de-Grâce, Paris
Il s’agit d’une étude rétrospective ayant pour
objectifs d’analyser l’intérêt de la biopsie de
processus intra-cérébraux en conditions
stéréotaxiques chez le sujet âgé:
- sous anesthésie locale,
- grâce à l’imagerie par résonance magnétique,
- par l’évaluation de son rendement et de sa morbidité.
Gliome de haut grade
Abréviations
IRM : imagerie par résonance magnétique
T : tesla
GE : General Electric
Patients et méthodes
• Étude rétrospective incluant 35 patients opérés entre 2000 et 2009
• Critères d’inclusion :
9 Âge supérieur ou égal à 70 ans
9 Biopsie en conditions stéréotaxiques
9 Geste réalisé sous anesthésie locale
Patients et méthodes
• Pose du cadre de Leksell (Elekta) par le neurochirurgien
• Acquisition IRM volumique avec le cadre, en pondération T1, après
injection de produit de contraste, grâce à l’IRM 1.5T (27 cas,
Siemens) ou 3T (8 cas, Signa HDxT GE)
Patients et méthodes
Choix de la cible par logiciel de traitement de stéréotaxie, associant
neurochirurgien et radiologue. Biopsie réalisée par le neurochirurgien.
Patients et méthodes
Paramètres étudiés :
• Âge, sexe, antécédents néoplasiques
• Tolérance du geste
• Durée de la procédure
• Complications post-opératoires (sur le plan clinique et sur le scanner
de contrôle systématique après la procédure)
• Hypothèse diagnostique
pathologique
d’imagerie
et
conclusion
anatomo-
Résultats
Âge moyen : 75,6 ans (70 – 87)
Sexe : 20 hommes et 15 femmes
Antécédents néoplasiques : 10 patients
Durée moyenne de la procédure : 1 heure 45 (de la pose du cadre au scanner
post biopsie)
Ces biopsies représentent environ 15% de l’ensemble des procédures réalisées
dans le service sur la période concernant l’étude.
Résultats
Tolérance du geste (clinique et contrôle scanographique):
Très bonne dans la majorité des cas.
Patiente âgée de 79 ans : scanner réalisé
immédiatement
Contrôle à 6 heures par scanner
Deux patients ont présenté des complications :
• déficit moteur transitoire par hémorragie sur le site de biopsie (n=1)
• déficit permanent par majoration de l’œdème péri-tumoral (n=1)
Résultats
Conclusions anatomo-pathologiques :
Diagnostic de certitude dans 32 cas sur 35 : rendement diagnostique de 91,4%
• gliomes de haut grade (n = 21)
• lymphomes (n = 4)
• métastases (n = 5)
• gliome de bas grade (n = 1)
• crâniopharyngiome (n = 1)
Patient âgé de 83 ans, déficit hémicorporel gauche, épilepsie.
Oligodendrogliome de grade B
Résultats
3 patients : hypothèse diagnostique pré-opératoire différente du
diagnostic anatomopathologique
•1 lymphome envisagé comme tumeur de haut grade
•1 gliome de haut grade envisagé comme métastase
•1 crâniopharyngiome envisagé comme métastase
Patient âgé de 79 ans, troubles du comportement : pondération T1 après
injection, perfusion de premier passage :
glioblastome (hypothèse diagnostique de lymphome)
Discussion
Population concernée
La population de sujets âgés de plus de 70 ans augmente avec une
amélioration globale de leur état de santé
Intérêt croissant d’appliquer des protocoles de traitement « agressifs »
améliorant la survie et la qualité de vie
Mais population plus fragile : comorbidité, vieillissement physiologique
Discussion
Tolérance : type de biopsies réalisables
•
•
•
•
biopsie stéréotaxique avec cadre (utilisant scanner ou IRM)
biopsie stéréotaxique dite sans cadre (sous neuronavigation)
biopsie sous neuronavigation associée à une échographie per-opératoire
biopsie à ciel ouvert (éventuellement associée à l’exérèse de la lésion en
fonction des données per-opératoires) pour les lésions corticales
Les 3 dernières techniques imposent :
• une anesthésie générale,
• une imagerie de navigation la veille,
• un risque de « shift » entre l’imagerie pré-opératoire et les constatations peropératoires ( modification du parenchyme cérébral du fait de la position
opératoire et de la « détente » cérébrale liée aux drogues anesthésiques).
Discussion
Tolérance
- Pas d’anesthésie générale (anesthésie locale)
- Brièveté du geste (en moyenne de 1 heure 45 de l’installation au
scanner post-opératoire)
- Rares complications
Les complications survenant le plus souvent dans les 24 heures suivant le
geste, le patient est surveillé systématiquement en milieu neurochirurgical
durant cette période.
Discussion
Complications
Elles sont rares mais peuvent être dramatiques, imposant une chirurgie
« à ciel ouvert » en urgence chez des patients pourtant souvent récusés
initialement [1]
Dans notre série :
2 cas de complication, soit 5.7%.
Discussion
Complications
L’analyse rétrospective de Hall [2] (17 séries et 7471 biopsies) décrit 3% de
morbidité tous âges confondus, mais le taux de complication est plus important pour
les tumeurs malignes, qui constituent l’essentiel de notre série.
Dans d’autres séries (tous âges): taux de complications de 6 à 9% [3, 4].
Séquences T2 FLAIR, T1 avec injection, cartographie de perfusion, SMR d’une métastase
d’adénocarcinome bronchique.
Discussion
Rendement diagnostique de la biopsie
91.4% dans notre série: conforme à la littérature [2]
Le rendement dépend :
• du nombre de fragments de tumeur prélevés (optimal pour 5 à 8
« carottes »)
• de la taille de la lésion
• du caractère parfois impénétrable de lésions refoulées par
l’aiguille
Discussion
Rendement diagnostique de l’imagerie et corrélation à l’anatomopathologie
Corrélation imagerie et anatomopathologie : 91%
Amélioration par l’augmentation et la performance des techniques
d’imagerie classiques (A) [5]:
• Perfusion de premier passage (B)
• Spectroscopie MR
BA
CD
• Scintigraphie au Thallium (C)
• 18F-F DOPA TEP-TDM associée (D)
Conclusion
La biopsie cérébrale en conditions stéréotaxiques chez le
sujet âgé éveillé est une procédure possédant un
rendement diagnostique élevé et une morbidité faible, tout
en évitant les contraintes et risques liés à l’anesthésie
générale.
Elle constitue une excellente alternative à la biopsie « à
ciel ouvert » chez ces patients, souvent inopérables du fait
de leur âge, de leur état général ou de la localisation de la
lésion.
Bibliographie
1 : Sawin P.D., Hitchon P.W., Follet K.A., Torner J.C.
Computed Imaging-assisted stereotactic brain biopsy. A risk analysis of 225 consecutive cases.
Surg Neurol. 1998 ;49 :640-9
2: Hall W.A.
The safety and efficacy of stereotactic biopsy for intracranial lésions.
Cancer 1998 ;82 :1749-55
3 : McGirt M.J., Woodworth G.F., Coon A.L., Frazier J.M., Amundson E., Garonzik I., Olivi A.,
Weingart J.D.
Independant predictors of morbidity after image-guided stereotactic brain biopsy : a risk
assessment of 270 cases.
J Neurosurg. 2005 May ;102 :897-901
4: Warnick RE., Longmore LM., Paul CA., Bode LA.
Postoperative management of patients after stereotactic biopsy : results of a srvey of the
AANS/CNS section of tumors and a single institution study.
J Neurooncol. 2003 May ; 62(3) :289-96
5: Schiepers C. et al.
18F-FDOPA kinetics in brain tumors.
J Nucl Med 2007; 48 : 1651-1661
POINTS A RETENIR
La biopsie en condition stéréotaxique en IRM du sujet de plus de 70
ans:
• est réalisée sous anesthésie locale,
• est un geste rapide, nécessitant une journée d’hospitalisation
seulement,
• présente une excellente tolérance, une morbidité faible,
• présente un rendement diagnostique d’environ 91%.
C’est une excellente alternative
souvent inopérables.
diagnostique chez des patients
L’amélioration de ses performances est liée aux avancées techniques
de l’imagerie.
Q. C. M.
1: quel est le rendement diagnostique de la biopsie stéréotaxique dans cette série?
A: 5,7%
B: 91,4%
C: 57%
D: 75%
2: choisir les affirmations vraies concernant les biopsies stéréotaxiques:
A: l’acquisition IRM est faite avant la pose du cadre de Leksell
B: le patient est surveillé en milieu hospitalier pendant 24 heures
C: le taux de complication est inférieur à 10%
D: le scanner de contrôle est réalisé systématiquement après un délai de 24 heures
3: quels sont les facteurs limitant le rendement diagnostique?
A: la réalisation d’une 18F-F DOPA TEP-TDM
B: un trop petit nombre de fragments de lésion
C: la réalisation d’une biopsie sous neuronavigation
D: une lésion possédant une capsule impénétrable
Réponses Q.C.M.
1: B
2: B, C
3: B, C, D