traitements qui peuvent

Fin de vie en réanimation
Dr Marie Borel
SSPI-AP
Département-d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Pitié-Salpétrière




La réanimation
Loi « Leonetti » du 22 avril 2005 relative aux droits
des patients en fin de vie
Loi Leonetti –Claeys 2 février 2016
Vignettes
Cours IFSI
La réanimation?

Discipline médicale « jeune »,

1954: épidémie de poliomyélite
au Danemark

naissance de la réanimation
respiratoire moderne grâce au
1er ventilateur moderne
électrique l’Engström 150
Cours IFSI



La réanimation travaille sur la vie elle-même et à son
maintien.
Soins et thérapeutiques de derniers recours
Tente de proposer une survie après le passage d’un
cap dans des conditions de vie acceptable:
 Empêcher la mort…
 Préserver la vie
 Reculer les limites de l’existence
Cours IFSI
Actuellement



Code de Santé Publique
 « des unités aptes à prendre en charge des
patients présentant plusieurs défaillances
viscérales, circulatoires, rénales et respiratoires
aiguës mettant en jeu leur pronostic vital».
Prise en charge des patients avec des pathologies
graves dont le taux de mortalité peut avoisiner les
50% (Latarea, E Ferrand, Lancet 2001)
Discipline coûteuse (prix journée de séjour:>2000
euros) avec un nombre de lits limités.
Cours IFSI
POURQUOI PRENDRE EN CHARGE
UN PATIENT EN RÉANIMATION?
Cours IFSI
Pour mourir?

Non,

L’objectif initial d’une admission en réanimation n’est
pas de proposer des soins palliatifs


Mais !...
 patients admis pour lequel il n’y a plus de
perspective dans des conditions de vie acceptable,

dont la prise en charge peut évoluer vers des soins
palliatifs…
Cours IFSI
De façon systématique?




Sous la raison d’un accès aux soin équitable pour
tous?
Question de justice?
Risque non pas de bienfaisance, mais d’une certaine
malfaisance…
Le principe d’une réanimation systématique ne
tendrait-il pas à de l’obstination déraisonnable?
 Risque d’acharnement thérapeutique
Cours IFSI
Admission?

Admettre les patients avec une perspective de survie
avec une qualité de vie acceptable

Volonté de bienfaisance

Quelle qualité de vie?


Acceptable pour qui?
Comment être sur?
Cours IFSI
Dilemme



Tout faire
 Risque d’obstination déraisonnable
Ne pas faire
 Risque d’écourtement de la vie du patient
Faire en attendant d’avoir plus d’éléments pour
construire un projet thérapeutique
Cours IFSI
Le patient en réanimation



Le plus souvent connu de l’équipe uniquement
sous sédation:

ne parle pas
« techniqué »
 Ktvc, Kta, Iot, SNG, SU
 Scope, respirateurs, dialyses
 Monitorage hémodynamique
spécialisé
Cours IFSI




Risque pour tous face à la technique de déshumanisation
Travail collectif pour redonner son identité et son humanité à
chaque patient
Lui redonner son identité,
 c’est lui redonner sa dignité humaine, son statut d’être
humain autonome avec ses désirs, ses souhaits, son cadre
de vie
Ce travail sur l’identité au quotidien contribuera a donner plus
de sens:
 Au séjour du patient en réanimation
 ….. A la fin de la vie du patient
Cours IFSI
Décision et réanimation

3 temps avec des impératifs de décision spécifique




Faut-il commencer?
Y a-t-il une place pour continuer?
Comment s’arrêter?
La question de la gestion de l’arrêt ou de la limitation de thérapeutique et son corollaire de fin de vie n’est que la dernière question éthique d’un long
cheminement
Cours IFSI
POURQUOI ARRÊTER?
Cours IFSI
1ère option

Succès de la prise en charge

Le patient peut retourner dans un service
conventionnel
Cours IFSI
2ième option

Refus exprimé par le patient ou rapporté par un
proche de façon itérative et reflechie
Cours IFSI
3ième option





« Obstination déraisonnable? »
« Acharnement thérapeutique? »
Reconnaître une situation de fin de vie
Le malade est inguérissable,
 Le processus mortel est irréversible,
 Il n’y a pas de survie possible
De la poursuite du traitement on n’attend qu’une survie
accompagnée de séquelles lourdes,
 incompatibles avec une qualité de vie acceptable pour le
patient
Cours IFSI
COMMENT ARRÊTER?
Cours IFSI
2ième et 3ième option

Option 2 et 3: Une référence incontournable:
 la loi « Leonetti » 22 avril 2005 relative aux droits des
patients en fin de vie
 15 articles,
 Processus d’élaboration sur 9 mois
 une loi votée à l’unanimité
 Reforme le code de santé publique
 La suite indispensable Leonetti-clayes 2 fevrier 2016
Cours IFSI
Leonetti les principes







La consécration de l’interdiction de l’acharnement
thérapeutique
Le renforcement de l’information du patient
Le renforcement du libre choix du malade conscient
L’introduction de la notion de “double effet” dans la
loi
L’introduction de la “procédure collégiale”
La dépénalisation de la limitation de traitements à la
condition du respect de la procédure
La consécration des soins palliatifs
Loi 22 avril 2005 et décrets d’application
Cours IFSI
L’acharnement thérapeutique
– article 1



Interdiction de l’acharnement thérapeutique
« Les actes de prévention, d'investigation ou de soins
…… ne doivent pas être poursuivis par une
obstination déraisonnable »
« Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou
n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de
la vie, les actes de soins peuvent être suspendus ou
ne pas être entrepris »
Cours IFSI
Information et double effetarticle 2


Renforcement de l’information du patient et
introduction de la notion de double effet
« Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la
souffrance d'une personne, en phase avancée ou
terminale d'une affection grave et incurable, quelle
qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement
qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie,
il doit en informer le malade, … la famille ou, à
défaut, un des proches.»
Cours IFSI
Le patient « en état d’exprimer sa
volonté »


Le renforcement du libre choix du patient conscient –
article 6
« Lorsqu’une personne, en phase avancée ou
teminale d’une affection grave et incurable, quelle
qu’en soit la cause, décide de limiter ou d’arrêter tout
traitement, le médecin respecte sa volonté après
l’avoir informée des conséquences de son choix »
Cours IFSI





Si la volonté de la personne de refuser ou
d'interrompre tout traitement met sa vie en danger,
le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la
convaincre d'accepter les soins indispensables.
Il peut faire appel à un autre membre du corps
médical
Le malade doit réitérer sa décision après un délai
raisonnable
La décision du malade doit être retranscrite.
Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et
assure la qualité de la fin de sa vie
Cours IFSI
Le patient « hors d’état d’exprimer
sa volonté »

Rechercher et consulter :



La personne de confiance (2002)
La famille et les proches
Les directives anticipées (2005)
Cours IFSI
Les directives anticipées



Article 7
décret n°2006-119 relatif aux directives anticipées
Toute personne majeure peut rédiger des directives
anticipées pour le cas où elle serait un jour hors
d’état d’exprimer sa volonté.


Permet l’expression directe des souhaits antérieurement
émis par le patient
Elles doivent être écrites, datées, signées et
authentifiées par le nom, le prénom, la date et le
lieu de naissance du rédacteur.

Le décret ne prévoit pas de formalisme dans la rédaction
des directives anticipées.
Cours IFSI
Les directives anticipées




peuvent être modifiées à tout moment, partiellement ou
totalement.
sont révocables à tout moment.
« A condition qu’elles aient été établies moins de
trois ans avant l’état d’inconscience de la personne,
Le médecin en tient compte pour toute décision
d’investigation, d’intervention ou de traitement la
concernant. »
Cours IFSI
La personne de confiance


La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades
et à la qualité du système de santé
Toute personne majeure peut désigner une personne
de confiance pour






l'aider dans ses décisions,
recevoir l'information à sa place
être consultée lorsque l'intéressé(e) est hors d'état d'exprimer
sa volonté.
Cette personne peut être un parent, un proche, le
médecin traitant...
La désignation doit se faire par écrit.
Elle est révocable à tout moment, même oralement.
Cours IFSI
La personne de confiance

Lorsqu’une personne,




l’avis de cette dernière,




en phase avancée ou terminale d’une affection grave et
incurable,
quelle qu’en soit la cause et hors d’état d’exprimer sa
volonté,
a désigné une personne de confiance
sauf urgence ou impossibilité,
prévaut sur tout autre avis non médical,
à l’exclusion des directives anticipées, dans les décisions
d’investigation, d’intervention ou de traitement prises par le
médecin. »
Expression indirecte des souhaits antérieurement
émis par le patient
Cours IFSI
La mise en œuvre de la
« procédure collégiale »


Article 5
« Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa
volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement
susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être
réalisé



sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le
code de déontologie médicale
et sans que la personne de confiance prévue à l'article L.
1111-6
 ou la famille
 ou, à défaut, un de ses proches
 et, le cas échéant, les directives anticipées de la
personne, aient été consultés.
La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement
est inscrite dans le dossier médical »
Cours IFSI





Article 9
« Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale
d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la
cause, est hors d'état d'exprimer sa volonté,
le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un
traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet
que la seule prolongation artificielle de la vie de cette
personne,
après avoir respecté la procédure collégiale définie par le
code de déontologie médicale
et consulté la personne de confiance visée à l'article L.
1111-6, la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le
cas échéant, les directives anticipées de la personne. »
Cours IFSI
La procédure collégiale
Exposé des motifs : la concertation

Prendre ces décisions médicales qui renvoient leurs
auteurs à leur propre mort, en concertation avec la
famille du malade ou ses proches et l’équipe
soignante.



participe de l’élaboration de la relation de confiance entre le
malade et le médecin
garantit le maximum de transparence à la procédure
en permettant l’écoute et le dialogue, favorise le travail de
deuil ultérieur.
Cours IFSI

plusieurs éléments peuvent être pris en
considération :

le pronostic médical
la pénibilité du traitement pour le malade et son entourage

l’appréciation de la volonté du malade

Cours IFSI
Désaccord?



La loi laisse la possibilité au médecin en charge du
malade de prendre une décision qui ne soit pas
partagée avec la PDC, les proches ou les membres de
l’équipe paramédicale
« sa décision motivée est inscrite dans le dossier
médical »
Mais…
Cours IFSI


Famille: ex PMO: poids des proches réel
Équipe soignante (médicale et paramédicale):
recherche de consensus souhaitable:




avis 63 CCNE
Le groupe n’est pas une garantie éthique en soi
Ce qui importe: absence d’opposition nette, ou doutes
sérieux émis par un ou plusieurs participants
En cas de doute: la réflexion doit être poursuivie et
renouvelée en tenant compte des réticences
Cours IFSI
La procédure collégiale
Exposé des motifs : la décision

La responsabilité du médecin en charge du patient

L’exclusivité de la décision médicale


La décision finale revient au médecin.
 En concertation avec…
La décision, et sa motivation doit être tracée dans le
dossier médical
Cours IFSI
Le décret
« procédure collégiale »




« Art. R. 4127-37. −
Lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, le
médecin ne peut décider de limiter ou d’arrêter les traitements
dispensés sans avoir préalablement mis en oeuvre une
procédure collégiale
La décision est prise par le médecin en charge du patient, après
concertation avec l’équipe de soins si elle existe et sur l’avis
motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité de consultant.
Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le
médecin en charge du patient et le consultant.
Cours IFSI



L’avis motivé d’un deuxième consultant est demandé par ces
médecins si l’un d’eux l’estime utile.
La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait
antérieurement exprimés, en particulier dans des directives
anticipées, s’il en a rédigé, l’avis de la personne de confiance
qu’il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut,
celui d’un de ses proches.
La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens
des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipe de soins
ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier
du patient.
Cours IFSI
Dépénalisation

La dépénalisation exclusivement en cas de
respect de la procédure :

Article 122-4 du code pénal

« N'est pas pénalement responsable la personne
qui accomplit un acte prescrit ou autorisé par des
dispositions législatives ou réglementaires. »
Cours IFSI
?

Basée sur un consensus national :
 Fruit d’un « point de rencontre » politique
(initiative parlementaire, unanimité)
 Élaboration sur une durée de 9 mois

Apporte des solutions concrètes

A connaitre! C’est la loi!
Cours IFSI
La décision

Plusieurs temps possibles

Une concertation ne veut pas forcement dire un arrêt
complet de toute thérapeutique active

Plusieurs alternatives sont possibles
 La poursuite sans limitations de traitements
 La limitation de certains traitements
 L’arrêt de toute thérapeutique active
Cours IFSI
Limitation

Regroupe plusieurs entités:


La non-optimisation d’un ou plusieurs traitements dont des
suppléance d’organe assurant un maintien artificiel de la vie:
 ex: respirateur
La prévision d’une non-optimisation ou d’une noninstauration d’un ou plusieurs traitements en cas de nouvelle
défaillance d’organe même au cas ou le maintien artificiel en
vie pourrait en dépendre
 ex: amine et choc septique
Cours IFSI

Le patient peut ne jamais présenter les complications
envisagées.


Dans environ 50% des cas: le patient survit à l’issue du
séjour en réanimation
Il s’agit donc:
 non pas de provoquer la mort
 mais de laisser le processus physiologique se dérouler
sans intervention technique ou médicamenteuse jugée
sans bénéfice pour le patient
Cours IFSI
Arrêt

?

Interruption d’un ou plusieurs traitements dont des
techniques de suppléance d’organe assurant un maintien
artificiel de la vie



Ex amine, dialyse
Il est essentiel que l’intention soit exprimée dans
l’argumentation
Consignée dans le dossier du malade elle permettra
de distinguer


le « laisser mourir » d’un malade en fin de vie
du « faire mourir » assimilé à un homicide et condamnable
Cours IFSI
Les soins palliatifs:
la consécration




5 articles exclusivement consacrés / Loi Leonetti
Art 11-12-13-14-15
« Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et
assure la qualité de sa vie en dispensant les soins
visés à l’article L. 1110-10. »
L. 1110-10 : “Les soins palliatifs sont des soins actifs
et continus pratiqués par une équipe
interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils
visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance
psychique, à sauvegarder la dignité de la personne
malade et à soutenir son entourage.”
Cours IFSI
Mesures d’accompagnement


LAT: ce n’est pas un abandon de soins
 Réorientation de leurs objectifs
 Poursuite des soins infirmiers de qualité identique
à ceux prodigués à tout patient
Choisir le moment de l’application de la décision :
 attendre par exemple qu’un des membres de la
famille soit présent
 S’assurer de a disponibilité du personnel soignant
Cours IFSI


Soutenir la famille et les proches.
 Extension des horaires de visites et du nombre de
personnes autorisées par patient. Les horaires
deviennent personnalisables.
Possibilité d’interrompre ou d’espacer des techniques
utilisées en routine pour la surveillance du patient
dès lors qu’elles sont jugées inutiles
 Ex: prélèvement sanguins, alarmes
Cours IFSI
En situation d’urgence?


Ce champs n’est pas inclus dans la loi
L ’urgence ne permet pas de mettre en œuvre une
procédure collégiale mais



ne justifie pas de soins qui pourraient relever d’un
acharnement thérapeutique
n’exonère pas le médecin de son obligation de motivation et
de transparence
Le doute doit faire poursuivre une prise en charge
thérapeutique active
Cours IFSI
Qui fait quoi?


Pas de recette…
Utilité de :





Transparence
Traçabilité


Discussion en équipe
Charte ou procédure
Débriefing si nécessaire
Ce qui ne peut être écrit ne doit pas être fait
Information
Cours IFSI

Une seule interdiction:

« Le médecin n'a pas le droit de provoquer
délibérément la mort.» (Art. 38 du Code de déontologie
médicale, 1995)

Toute injection de produit(s) avec intentionnalité
de décès,





comme l’injection de curares chez un patient non ventilé
ou l’injection de chlorure de potassium,
est un acte d’euthanasie active.
Elle n’est jamais justifiable et est juridiquement
qualifiable d’homicide volontaire (Art. 221-1 du Code pénal).
≠ double effet
Cours IFSI
Synthèse Leonetti


2 cas évoqués par la loi du 22 avril 2005
Situation de fin de vie
 Patient apte à consentir
 Patient inapte à consentir
Cours IFSI
Patient apte à consentir (1)


Possibilité de refus de traitement du patient
Responsabilité du médecin en charge d’assurer les meilleures
conditions de réflexion au patient :
 Dispenser une information exhaustive sur les bénéfices et
les risques de la stratégie proposée
 Instaurer un dialogue approfondi
 S’assurer de la parfaite compréhension des enjeux par le
patient
 Faire intervenir un tiers extérieur si besoin
 Respecter un délai de réflexion suffisant
Patient et processus de décision de limitation ou d’arrêt des traitements (LAT) au
regard de la loi du 22 avril 2005
Cours IFSI
Patient inapte à consentir (2)


Possibilité de LAT à la condition de mettre en œuvre la
procédure de réflexion collégiale
Responsabilité du médecin en charge dans la prise de décision
(co-responsabilité du chirurgien pour le patient chirurgical) :
 Assurer une concertation avec l'équipe médicale,
paramédicale en charge du patient
 Consulter la personne de confiance, la personne référente, la
famille ou à défaut les proches
 Rechercher d’éventuelles directives anticipées
 Solliciter un avis motivé d'au moins un médecin, appelé en
qualité de consultant
Patient et processus de décision de limitation ou d’arrêt des traitements (LAT) au
regard de la loi du 22 avril 2005
Cours IFSI
Dans tous les cas (3)



Soins de confort et respect de la dignité du patient
Accompagnement des proches
Traçabilité des différentes étapes du processus décisionnel
Patient et processus de décision de limitation ou d’arrêt des traitements (LAT) au
regard de la loi du 22 avril 2005
Cours IFSI
DOUBLE EFFET
Cours IFSI
Double effet


Chaque acte a ses effets positifs et ses effets
indésirables
Il est permis de prescrire des médicaments pour traiter des
symptômes jugés insupportables par la personne malade,
même s’il est probable que ces traitements risquent d’abréger
sa vie, si les conditions suivantes sont remplies :


aucune autre initiative, médicale ou non, ne peut être proposée
pour soulager la personne malade au stade terminal ;
le but visé est affirmé comme un but thérapeutique, dont les
effets, y compris les effets secondaires attendus sont
proportionnels à l’intensité des symptômes
Cours IFSI

Critères:



Intentionnalité
Motif de l’acte
Priorisation des effets bénéfiques sur les mauvais
effets
Cours IFSI
ARRÊT SUPPORT VENTILATOIRE
Cours IFSI
Cadre général



SRLF
2 techniques se distinguent dans leurs modalités et
leurs effets: l’extubation et l’arrêt de la ventilation
mécanique
Objectif premier: le confort du patient et éviter de
prolonger une agonie difficilement ressentie par
l’ensemble des intervenants
Différence entre ces 2 techniques:

l’exacerbation possible d’une détresse respiratoire, qui sera
plus ou moins rapide selon la technique employée.
Cours IFSI


Nécessitent l’application de procédures de sédationanalgésie à doses suffisantes.
L’une ou l’autre de ces deux techniques peut être
employée selon:



le cas particulier du patient
la perception des proches
la perception du personnel.
Cours IFSI
+/Methode
Aspects +
Aspects -
Sevrage
progressif
Titration analgésie et sédation
Maintien liberté VAS pour aspiration
Création d’une distance émotionnelle
entre l’arrêt du ventilateur et le
décès du patient
Peut être associé à une
prolongation du processus
décisionnel
Peut donner l’impression ou l’espoir
à la famille que la survie est objectif
de traitement
Interposition physique du
respirateur entre la famille et le
patient
Extubation
Permet une libération du patient de
tout support technologique artificiel
Moins associé à une prolongation du
processus décisionnel
Interprétation possible par la famille
respiration bruyante ou les
mouvements respiratoires
agoniques comme un inconfort
Risque de dyspnée à l’extubation si
sédation insuffisante
Faber-Langendoen K, Ann Inter Med 2000
Cours IFSI
NUTRITION/HYDRATATION
Cours IFSI
La limitation ou l’arrêt de
l’hydratation

Il n’y a pas d’interdiction à l’arrêt ou à la réduction de
l’hydratation.



C’est un traitement comme toute suppléance d’une fonction
vitale défaillante
La réduction de l’hydratation peut, améliorer le
confort du patient.
Mais


La sécheresse des muqueuses qu’il induit doit être prévenue.
Une attention particulière doit donc être portée au confort
du patient dans cette situation.
Cours IFSI
La loi du 22 AVRIL 2005 ne résout
pas tout…
Toujours méconnue
Encore débattue
Cours IFSI
La loi du 22 avril 2005 ne résout pas tout… Débat médiatisé…
ILLUSTRATIONS…
Cours IFSI
Vincent Humbert

2002, tetraplégie consécutive à des lésions cérébrales
irréversibles au décours AVP

Seule motricité du pouce droit
communication par pression

Demande au président de la république le droit à mourir

Cours IFSI

2003



Sa mère injecte une dose de barbiturique dans sa SNG
Coma profond
En réanimation, le médecin arrête le respirateur, injecte du
KCL pour « abréger ses souffrances »
Cours IFSI
Chantal Sebire

Février 2007, patiente de 52 ans,
esthésioneuroblastome






Tumeur évolutive des sinus et de la cloison nasale
Déformation du visage profonde, hyperalgique
Perte progressive de la vue, du gout, de l’odorat
Pas de ressource thérapeutique
Demande un geste d’euthanasie pour elle-même
Écrit au président de la république pour réclamer un
droit à mourir
Cours IFSI


Requête exceptionnelle devant le président du
tribunal de grande instance
Invoquant la Convention européenne des droits de
l'homme, qui protège le droit à la liberté et au
respect de la vie privée elle souhaite obtenir de la
justice l'autorisation, pour un de ses médecins, de se
procurer en pharmacie une potion létale, soit "le
traitement nécessaire pour lui permettre de
terminer sa vie dans le respect de sa dignité »
Cours IFSI

Demande rejetée


Même si « souffrance intenses et permanentes »,
« caractère incurable des maux », « refus de de devoir
supporter l’irréversible dégradation de son état »
Mme Sebire est retrouvée morte chez elle
Cours IFSI
?

Évolution du débat

Problème qui ne peut se résoudre dans l’urgence

Loi du 2 février 2016
Cours IFSI
La loi du 2 février 2016



s’inscrit dans la continuité de celle du 22 avril 2005
(dite Loi Leonetti)
précédée d’une réflexion de près de 4 ans, faite de
débats publics et parlementaires.
Introduit deux nouveaux droits:


des directives anticipées qui deviennent contraignantes
la sédation continue jusqu’au décès.
Cours IFSI
Loi du 2 février 2016



Votée
Mais…
Décret d’application pas tous parus
Cours IFSI
Elle renforce les droits précédents


-
-
Le statut de la personne de confiance introduit en 2002
(Loi Kouchner) et consacré en 2005 est renforcé.
Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage.
Le médecin traitant doit s’assurer que le patient est
informé de la possibilité de désigner une personne de
confiance.
Sa désignation est faite par écrit et cosignée par la
personne désignée.
Le patient décide de la durée de validité du mandat qu’il
donne à la personne de confiance qu’il a désignée.
Cours IFSI
Elle renforce les droits précédents



Le droit au refus de traitement est réaffirmé
« Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas
recevoir un traitement. Le suivi du malade reste
cependant assuré par le médecin, notamment son
accompagnement palliatif. »
« Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de
la personne après l’avoir informée des conséquences
de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de
refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne
met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision
dans un délai raisonnable ».
Cours IFSI
Elle renforce les droits précédents

Le

Si un acte est inutile, ou disproportionné, ou qu’il n’a
droit de pouvoir finir son existence sans
acharnement thérapeutique est confirmé.
pas d’autre effet que de maintenir artificiellement en
vie, il peut être suspendu ou ne pas être entrepris,
conformément à la volonté du malade.
Cours IFSI
Elle renforce les droits précédents

Les personnes en fin de vie ont le droit de mourir
soulagées, quelles que soient les circonstances

« Toute personne a le droit d’avoir une fin de vie digne et

« Le médecin met en place l'ensemble des traitements
accompagnée du meilleur apaisement possible de la
souffrance. Les professionnels de santé mettent en œuvre
tous les moyens à leur disposition pour que ce droit soit
respecté. »
analgésiques et sédatifs pour répondre à la souffrance
réfractaire du malade en phase avancée ou terminale,
même s'ils peuvent avoir comme effet d'abréger la vie ».
Cours IFSI
Elle renforce les droits précédents


La procédure de LATA sera modifiée marginalement
« Art. L. 1110-5-1. – Les actes mentionnés à l’article
L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou
poursuivis lorsqu’ils résultent d’une obstination
déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles,
disproportionnés ou lorsqu’ils n’ont d’autre effet que le
seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être
suspendus ou ne pas être entrepris, conformément
à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d’état
d’exprimer sa volonté, à l’issue d’une procédure
collégiale définie par voie réglementaire
(procédure collégiale 1)
Cours IFSI
Les directives anticipées deviennent
contraignantes


ne présentent plus de durée de validité.
s’imposent désormais au médecin comme expression de la
volonté des patients lorsqu’ils ne sont plus en mesure
d’exprimer cette volonté.


Elles étaient consultatives avant cette loi.
Pour être opérationnelles, ces directives doivent être
précises :


la nouvelle loi prévoit qu’elles puissent être rédigées
conformément à un modèle élaboré par la Haute autorité de la
santé.
Ce modèle prévoit la situation de la personne selon qu'elle se
sait ou non atteinte d'une affection grave au moment où elle
les rédige.
Cours IFSI
Les directives anticipées
deviennent contraignantes


Ces directives ont reçu un champ d’application
élargi :
Elles expriment la volonté de la personne relative à
sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de
la de la poursuite (ce qui n’était pas inscrit dans la
loi précédente), de la limitation, de l'arrêt ou du
refus de traitements ou d'acte médicaux.
Cours IFSI
Les directives anticipées
deviennent contraignantes

Elles s’imposent au médecin sauf dans trois cas :




L’urgence vitale, le temps nécessaire à l’évaluation de la
situation (il ne peut s’agir que d’une urgence non
anticipable)
un caractère manifestement inapproprié ou
une rédaction non conforme à la situation médicale du
patient.
En dehors des situations d’urgence vitale,


la décision de refuser l'application des directives anticipées,
sera probablement prise en concertation avec au moins un
autre médecin apte à évaluer la pathologie concernée et
ayant examiné le patient.
Leur avis conforme sera inscrit dans le dossier médical.
Cours IFSI
Les directives anticipées
deviennent contraignantes



Le médecin peut aider le patient à la rédaction de ces
directives.
outil de dialogue favorisant le cheminement de la
personne atteinte d’une maladie grave, et traduisant
le plus fidèlement possible l’expression de son
autonomie de décision.
Afin qu’elles soient directement accessibles… registre
national
Cours IFSI
La notion de sédation profonde et
continue fait son apparition
La possibilité d’administrer une « sédation
profonde et continue provoquant une
altération de la conscience maintenue
jusqu’au décès, associée à une analgésie et à
l’arrêt de l’ensemble des traitements de
maintien en vie » est introduite par la loi.
Cours IFSI
La sédation profonde et continue
jusqu’au décès - 1

A la demande du patient lorsque son pronostic
vital est engagé à court terme (c’est-à-dire, cela devant
être défini dans le cadre de recommandations professionnelles,
lorsqu’il
présente un ou des symptômes impossibles à
contrôler autrement que par cette sédation.
probablement de quelques heures à quelques jours),

« 1° Lorsque le patient atteint d’une affection
grave et incurable et dont le pronostic vital est
engagé à court terme présente une souffrance
réfractaire aux traitements »
Cours IFSI
La sédation profonde et continue
jusqu’au décès - 2


A la demande du patient lorsqu’il choisit l’arrêt d’un
traitement qui le maintient en vie artificiellement, cet
arrêt devant engager son pronostic vital à court terme
et être susceptible d’entraîner une souffrance
insupportable.
« 2° Lorsque la décision du patient atteint d’une
affection grave et incurable d’arrêter un traitement
engage son pronostic vital à court terme et est
susceptible d’entraîner une souffrance insupportable. »
Cours IFSI
La sédation profonde et continue
jusqu’au décès - 3



Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et
lorsque le médecin, au terme d’une procédure
collégiale, arrête un traitement de maintien en vie, au
titre du refus de l’obstination déraisonnable ;
la sédation profonde et continue s’impose lorsque le
patient présente des signes de souffrance, ou que
celle–ci ne peut être évaluée du fait de son état
cérébral ou cognitif,
Ceci concernant les personnes cérébrolésées au
stade de la réanimation quel que soit leur âge, mais
aussi les personnes atteintes de troubles cognitifs
très évolués.
Cours IFSI
La sédation profonde et continue
jusqu’au décès



La loi précise que la sédation profonde et continue,
dans les cas où elle constitue une obligation, doit être
associée à une analgésie et à l'arrêt de l'ensemble
des traitements de maintien en vie.
La poursuite de la nutrition et l’hydratation
artificielles
apparaitraient
bien
comme
une
obstination déraisonnable et ne saurait se justifier.
« La nutrition et l’hydratation artificielles constituent
des traitements qui peuvent être arrêtées ».



Cours IFSI
La sédation profonde et continue
jusqu’au décès


Contrôle a priori.
procédure collégiale d’un nouveau genre,


Cette procédure associera vraisemblablement – ceci
devant faire l’objet d’un décret –



chargée de vérifier que les conditions d’application prévues par la
loi sont bien remplies.
l’équipe soignante composée du médecin et de l’équipe
paramédicale en charge du patient
et au moins un autre médecin apte à évaluer la pathologie
concernée et ayant examiné le patient.
traçabilité
Cours IFSI
Enseignement SP
« La formation initiale et continue des médecins, des
pharmaciens, des infirmiers, des aides-soignants, des
aides à domicile et des psychologues cliniciens
comporte un enseignement sur les soins palliatifs. »
Cours IFSI
QUELQUES DÉFINITIONS EN PLUS
Cours IFSI
Définitions
•
L’euthanasie :
pas de définition claire de cette notion.
•
Ethymologie: la bonne mort.
 Benelux:
•


la demande de mourir exprimée par un malade, conscient et
compétent, qui souhaite échapper à la douleur physique et aux
souffrances morales dues à sa maladie
le geste du médecin qui administre l’injection létale, aux effets
instantanés.
Illégal en France
Cours IFSI
Euthanasie-Pourquoi?





Demande de soulagement de la souffrance
La peur d’être abandonné,
Le rejet d’une vie qui ne semble plus avoir de sens
Témoigne d’une certaine angoisse
Moyen de la soulager?




Information sur les moyens analgésiques actuels,
l’affirmation forte du refus de l’acharnement thérapeutique,
l’assurance donnée en particulier et en public que seuls les
moyens pertinents et susceptibles d’apporter une
amélioration seront utilisés
Le développement des soins palliatifs
Cours IFSI
Définitions
•
Le suicide médicalement assisté : aide apportée à un
patient pleinement conscient qui demande à mettre
fin à ses jours.



Cette demande est médicalement validée et conduit à la
prescription de substances létales.
La personne réalisera elle-même l’acte mettant fin à ses
jours.
C’est cet acte volontaire qui qualifie le suicide.
Illégal en France
Cours IFSI
En conclusion



La fin de vie en réanimation et en dehors de la
réanimation:
 Le patient au cœur du soin
 Arrêter ce n’est pas abandonner
 Tracabilité, transparence, discussion
Loi du 22 avril 2005
Loi du 2 février 2016
Cours IFSI
Bibliographie





Loi du 4 mars 2002
Loi 22 avril 2005
Loi 2 février 2016
CCNE: Comité Consultatif National d Éthique pour les sciences de la
vie et de la santé

www.ccne-ethique.fr/

Avis N°121: Fin de vie, autonomie de la personne, volonté de
mourir 1/07/2013
Les principes de l'éthique biomédicale

Tom L. Beauchamp , James Childress

Les Belles Lettres, Collection: Médecines et sciences humaines
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