15/04/2015 – Cours de 10 à 11h UBRUN Anaïs L2 CR
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AIH - Ectoparasitoses 15/04/2015 – Cours de 10 à 11h UBRUN Anaïs L2 CR : Julie CHABERT Agents Infectieux, Hygiène, Aspects Généraux Pr S. Ranque 12 pages Ectoparasitoses Plan : A. Introduction B. Les principaux Ectoparasites humains I. Les Acariens II. Les Insectes Les phrases en Italique de taille plus petite correspondent aux phrases contenues dans le diaporama mais que la professeure n'a pas repris en cours. A. Introduction Les ectoparasites sont des parasites vivant à la surface du corps, sur ou dans la peau et sur les phanères. Ils font parti de la grande famille des Arthropodes, qui sont les organismes les plus abondants et les plus diversifiés dans la nature. Les Arthropodes se caractérisent par : – Un squelette chitineux externe – Un corps segmenté – Des pattes articulées Ce sont des animaux à symétrie bilatérale, avec un corps métamérisé recouvert d'une cuticule sclérifiée et rigide. Les ectoparasites peuvent être de simples nuisants ou peuvent également transmettre des maladies virales, bactériennes ou parasitologiques. En parasitologie médicale, seulement 2 classes d'Arthropodes nous intéressent : les insectes et les acariens. Il y a une différence morphologique très importante entre ces 2 classes : – L'insecte est un adulte avec tête, thorax et abdomen, il a 3 paires de pattes – L'acarien est un adulte à corps globuleux non segmenté, il a 4 paires de pattes → → 1/12 AIH - Ectoparasitoses Le sous-embranchement qui nous intéresse est celui des Euarthropodes, c'est ici que l'on va rencontrer les Chélicérates et les Anténates (appelés également Mandibulates). → D'un côté, chez les Chélicérates, nous retrouvons les Arachnides, les Pantopodes et les Mérostomes. C'est chez les Arachnides que nous allons trouver les Acariens. Il y a 2 familles chez les Acariens : les Acariens dits Cuticoles (agents de Gale) et les Acariens dits Piqueurs. Cette dernière famille comprend les Hématophages (qui se nourrissent de sang) et les Lymphophages (qui se nourrissent de lymphe). → De l'autre côté, chez les Anténates, nous trouvons les Insectes qui sont séparés en 2 familles : les Insectes à développement Hémimétabole et les Insectes à développement Holométabole. Dans la première famille d'Insectes, les Anoploures correspondent aux poux et les Hémiptères sont les punaises. Pour la deuxième famille, les Siphonaptères sont les puces. B. Les principaux Ectoparasites humains • Acariens – Sarcoptes scabiei hominis → agents de la gale humaine – Demodex folliculorum → entraînent des démodécidioses • Insectes – Poux → entraînent des pédiculoses et la pthiriase (transmise par les morpions) – Punaises de lit, elles sont en recrudescence actuellement – Puces → donnent surtout la Tungose qui est une maladie essentiellement tropicale – Diptères → responsables des myiases 2/12 AIH - Ectoparasitoses I. Les Acariens Ils appartiennent à l'embranchement des Arthropodes, au sous-embranchement des Chélicérates et à la classe des Arachnides. Ils sont toujours de petite taille (de quelques mm à 2 cm), ils ont un corps compact (fusion du prosoma-opisthosoma), globuleux, 4 paires de pattes. Il existe 50 000 espèces répertoriées mais on en découvre encore tous les jours. Les espèces qui présentent un intérêt médical sont : • les Acariens de poussières (A), • les Acariens détriticoles, • les Sarcoptes (B), • les Demodex (D) • et les Tiques (E). a. La gale ✔ Description : Elle correspond à une dermatose cosmopolite prurigineuse contagieuse. L'agent pathogène est le Sarcoptes scabiei var. hominis, c'est un acarien spécifiquement humain. Il possède une taille comprise entre 200 et 350 μm, la femelle étant légèrement plus grande que le mâle. La forme est globuleuse, avec une couleur brune grisâtre. On peut voir, sur les pattes postérieures de la femelle, de longues soies et sur ses pattes antérieures, des soies et des ambulacres qui lui permettent de s'accrocher aux sillons qu'elle creuse sous la peau. ✔ Cycle : Les sarcoptes mâles et femelles vont s’accoupler sur la peau, les mâles vont mourir très rapidement après l'accouplement et la jeune femelle fécondée va creuser un sillon entre la couche cornée et la couche de Malpighi. Dans ce sillon, la femelle va pondre 1 à 2 œufs par jour pendant à peu près 1 mois. Elle excrète également une colle qui lui permet d’ancrer ses œufs au plancher du sillon, et le prurit de la gale résulte de toutes les excrétions de la femelle. Elle meurt après avoir fini de pondre. Peu de temps après leur maturation, les œufs vont éclore et libérer une larve en 3 ou 4 jours, qui se transformera en nymphe puis en adulte en 10 à 15 jours. La durée totale du cycle (de l’œuf à l'adulte) de la gale va durer environ 3 semaines. 3/12 AIH - Ectoparasitoses ✔ Topographie : Il y a une topographie spécifique à la gale : – les espaces interdigitaux, – la face antérieure des poignets, – la convexité des fesses, – les emmanchures, – les parties inguinales. Ce sont donc les endroits où l'on risque le plus souvent de trouver des sillons. ✔ Transmission : Elle s'effectue d’hôte à hôte lors d'un contact cutané direct ou lors d'un contact indirect, c'est-à-dire par l'intermédiaire d'objets de toilette (gants, serviettes), de vêtements ou de la literie. Du fait de la durée du cycle, le sujet devient contaminant 3 semaines après avoir été contaminé. Lorsque son prurit apparaît, le patient est déjà contagieux. Le sarcopte ne peut pas vivre plus de 1 à 2 jours sans son hôte. ✔ Clinique : Sur le plus clinique, on retrouve le plus souvent la gale commune, dont l'incubation dure 4 semaines environ. On observe une triade spécifique à cette gale : Prurit – Vésicules – Sillons. 4/12 AIH - Ectoparasitoses – Prurit : Il s'agit du signe le plus précoce. Il est intense, à recrudescence crépusculaire et nocturne, et localisé aux espaces interdigitaux, à la face antérieure des poignets, aux fesses, aux régions inguinales et aux aisselles. Chez l'adulte, le visage et les pieds sont épargnés, alors que chez le nourrisson on trouve régulièrement des lésions sur le visage. – Vésicules perlées : On les retrouve souvent dans les espaces interdigitaux. C'est une réaction œdémateuse due à la présence de la femelle sarcopte, mais ces vésicules sont effondrées à cause du grattage. Il reste néanmoins le signe le plus fréquent. – Sillons : C'est le signe pathognomonique/caractéristique de la gale. Difficile à mettre en évidence, il correspond au « tunnel » de la ponte de la femelle. Il est visualisable à l'encre de chine. ✔ Formes atypiques : – La gale profuse ou croûteuse : Elle est plus fréquente chez les immuno déprimés ou les personnes sous corticothérapie locale. Dans cette gale, il n'y a pas de prurit, mais beaucoup de lésions squameuses dans lesquelles sont localisés de nombreux sarcoptes. Elle est énormément contagieuse. Il y a un risque de surinfection important lié au grattage (impétigo). – Autres formes : Atteintes du scalp, formes bulleuses, maculopapuleuses, nodulaires … ✔ Diagnostic : Le diagnostic de la gale est clinique mais surtout épidémiologique. Le diagnostic est également parasitologique (ici on parle de diagnostic de certitude) – La mise en évidence du parasite dans les squames nécessite un grattage à la curette ou au vaccinostyle sur plusieurs sites permettant le recueil de sérosités et de squames. – L'examen microscopique entre lame et lamelle recherche la présence de sarcoptes adultes, de larves, d’œufs. – La négativité de cet examen n'élimine pas formellement le diagnostic. Un grande partie du diagnostic va se faire sur l'interrogatoire et sur la notion d'un prurit nocturne et familial. /!\ Un traitement d'épreuve systématique, par un topique, acaricide est source d'erreur. On doit penser à la gale devant toute infection prurigineuse qui persiste. 5/12 AIH - Ectoparasitoses ✔ Traitements : Le traitement de la gale est d'abord local, on utilise des antiparasitaires scabicides : – Benzoate de benzyle (Ascabiol®) On fait 2 applications à une semaine d'intervalle : on passe un pinceau sur le corps, en insistant au niveau des mains et des ongles. Ce traitement est contre -ndiqué chez le nourrisson. – Pyréthrine (Spregal®) en aérosol Une seule application est suffisante, mais est contre-indiqué chez les patients qui ont des antécédents d'asthme. On répète le traitement à J10. (Efficacité discutée) On peut également utiliser un traitement oral : – Ivermectine (Stromectol®) 200 μg/kg en une prise, à jeun, loin des repas. Le traitement est à renouveler 10 à 15 jours plus tard car l'Ivermectine a une faible activité ovicide (sur les œufs). Cette molécule est d'origine vétérinaire mais on l'utilise énormément pour les parasitoses actuellement. Il est indispensable d'effectuer des traitements associés : – traiter la famille et les sujets contacts – traiter le linge et la literie : lavage à 60°C en machine, tout ce que l'on ne peut pas passer à la machine à laver, on peut les enfermer dans des sacs plastiques avec de la poudre (Aphtiria®) et on les laisse 2 ou 3 jours car le sarcopte ne peut pas vivre plus de 1 à 2 jours sans hôte. – traiter la surinfection due au grattage (nourrisson et SDF le plus souvent) b. Démodécidiose L'acarien responsable de cette maladie est Demodex folliculorum. Il s'agit d'un acarien vermiforme de la famille des trombidiformes, il comprend une tête, un thorax et un abdomen. Il est filiforme et mesure 400 μm environ. Il vit dans les follicules pilo sébacés. Demodex folliculorum participe à l'étiologie des acnés rosacés et de certaines blépharites. On peut faire un diagnostic direct en prélevant des cils, des poils ou des sourcils, puis on observe entre lamelamelle au microscope (objectif x10). Cet acarien est assez fréquent. 6/12 AIH - Ectoparasitoses c. Autres Acariens • Acariens détriticoles ou de stockage (dans la nourriture) Ils entraînent des éruptions papulo-prurigineuses sous forme de pseudo-gale, gale du coprah, des meuniers, des épiciers, de la vanille, du thé … Elle touche beaucoup les personnes qui travaillent au contact de grains ou de farines par exemple. • Trombiculidés : aoutâts : On les retrouve régulièrement fin août/début septembre. Ils sont responsables d'un prurit aigu saisonnier estival aux membres inférieurs ou à la ceinture abdominale. C'est une maladie assez fréquente dans notre région. • Cheyletiella : (acariens du chien, du chat, du lapin de compagnie) Ils sont spécifiques de l'animal mais ils peuvent parfois passer chez l'Homme et donner des prurits papulovésiculeux étendus. Il suffit de traiter les animaux de compagnie et l'acarien disparaît. • Acariens des oiseaux (pigeon, perruche, poule) et des rongeurs : Ils donnent des éruptions prurigineuses polymorphes et concernent les zones découvertes. II. Les insectes La morphologie d'un insecte est différente de celle d'un acarien : tête – thorax – abdomen Il existe deux sortes d'insectes : • les insectes à développement hémimétabole (métamorphose incomplète) qui comprennent les anoploures (sans ailes : les poux) et les punaises (avec ailes). Le terme de métamorphose incomplète signifie que l'adulte et les larves ont la même morphologie et le même mode de vie. • les insectes à développement holométabole (métamorphose complète) qui comprennent les puces (sans ailes) et les diptères (1 paire d'ailes). Ici les adultes et les larves ont une morphologie différente et le plus souvent un autre mode de vie car les larves sont généralement vermiformes. a. Les pédiculoses Il s'agit d'une ectoparasitose ubiquitaire donc très fréquente, elle est très contagieuse et cosmopolite. Elle est transmise par les poux (Anoploures). Ce sont des insectes hématophages, parasites stricts de l'homme. Ils ont un corps aplati, mesurent entre 2 et 3 mm, ils ne sautent pas mais ils possèdent des pattes avec de très grosses griffes qui leur permettent de s'accrocher aux poils ou aux cheveux. Leurs œufs, appelés également lentes, mesurent 1 mm environ. Il y a 3 types de poux : – Pediculus humanus corporis = poux de corps – Pediculus humanus capitis = poux de tête – Phtirus pubis = poux pubiens (appelés communément morpions) 7/12 AIH - Ectoparasitoses ✗ Pédiculose corporelle Elle est due à Pediculus hominis corporis, qui vit à la surface des vêtements, dans la literie ou sur les bijoux, et ne vient sur la peau que pour se nourrir. Actuellement, il y a une recrudescence de pédiculoses corporelles, surtout dans les services sociaux, et il y a souvent une gale associée. (maisons de retraite, prisons, SDF, insalubrité, précarité … ) Le prurit est très intense, on peut avoir des éruptions maculo-papuleuses très importantes au niveau des épaules et des hanches. (On peut avoir une leucomélanodermie : trouble de la pigmentation de la peau, infection chronique) Il faut toujours rechercher une gale associée. Les poux de corps sont des ectoparasites mais sont également des vecteurs de maladies virologiques : – Rickettsia prowazekii (typhus exanthématique) – Bartonella quintana (fièvre des tranchées) – Borrelia recurrentis (fièvre récurrente à poux) Dans les zones de guerre, il y a actuellement des problèmes de borrélioses. ✗ Pédiculose du cuir chevelu Elle est transmise par Pediculus hominis capitis, qui ne vit que sur le cuir chevelu. Le sarcopte hors de ce milieu et sans repas sanguin meurt en moins d'un jour. La transmission d'un sujet à l'autre se fait par contact direct ou par contact indirect à travers les peignes, les bonnets, les écharpes, les affaires de toilette … Cette transmission se retrouve surtout dans les écoles (CR : tous les manteaux et écharpes sont suspendus côte à côte, les enfants se prêtent leurs affaires, etc.). Donc cette maladie est très fréquente chez les enfants (épidémies scolaires et familiales). Si la pédiculose persiste, ce n'est pas à cause d'une résistance du sarcopte, mais parce que le traitement est mal fait. Le prurit est localisé au niveau du cuir chevelu (régions occipitales et rétro auriculaires). Les lésions de grattage peuvent être surinfectées (impétiginisées). Les lentes et les poux sont visibles à la base des cheveux, et les lentes restent difficiles à enlever car elles sont collées à la racine des cheveux. ✗ Phtiriase pubienne Elle est transmise par Phtirus pubis, qui vit accroché aux poils pubiens. Sur le plan morphologique, il est trapézoïdal, beaucoup plus large que long, et au bout de sa première patte, il possède une énorme griffe qui lui permet de s'accrocher aux poils pubiens. La transmission d'un sujet à l'autre se fait essentiellement par contact sexuel (IST) mais également par la literie. Le prurit est pubien et important, avec des lésions de grattage. Les morpions sont visibles à la base des poils. On dit qu'un morpion ne lâche un poil que s'il en tient un autre, donc il faut penser à se raser pour se traiter. Si on a une infestation, on peut trouver des morpions au niveau du thorax ou même au niveau d'une barbe en cas de pilosité importante. 8/12 AIH - Ectoparasitoses ✗ Traitement des trois pédiculoses Le traitement consiste essentiellement en une douche avec du savon, et on va utiliser des insecticides pédiculicides efficaces sur les œufs et les adultes (lotions, aérosol, sprays...). Les shampoings ne marchent pas du tout, ils sont à utiliser en complément du traitement et ne doivent jamais être utilisés seuls ; de plus, il va falloir doubler voire tripler le temps du shampoing. Exemple d'insecticides : Malathion, Pyréthrines, Pyréthinoïdes. Dans les maisons de retraites, dans les colonies ou dans les services sociaux, on peut donner de l'ivermectine par voie orale, comme pour la gale (CR : c'est ce qui est le plus simple pour traiter de grandes collectivités). Il faut traiter simultanément toute la famille et l'environnement direct. Et là encore, comme pour la gale, il faut traiter la literie et le linge à 60°C et tout ce que l'on ne peut pas laver est à mettre dans un sac plastique pendant 2 ou 3 jours. L'éviction scolaire n'est pas obligatoire, mais il faut quand même signaler que l'enfant est porteur de poux pour traiter toute la classe. Il faut traiter une gale associée. Pour les morpions, le traitement qui fonctionne le mieux est le Spray-Pax, il suffit d'une application qu'il faudra répéter 10 jours plus tard. b. Cimex lectularius Cimex lectularius est également appelé "punaise de lit" ; c'est un insecte hématophage, lenticulaire, plat avec un thorax en forme de « col de Médicis », et mesure de 3 à 5 mm. Ces punaises sont en recrudescence, elles entraînent des prurits importants et sont très difficiles à traiter car elles sont très résistantes au jeun : elles peuvent rester jusqu'à 6 mois sans nourriture. Il s'agit d'un parasite des animaux à sang chaud (hommes et autres mammifères … ). Il vit à proximité de son hôte (lits, boiserie, tous les interstices … ). CR : Il est important de faire un diagnostic rapide pour avoir un traitement efficace de l'ensemble de l'immeuble ou de la maison concernée, sinon on ne s'en sort jamais. Les punaises de lit ont un repas sanguin nocturne. La piqûre est indolore mais entraîne une réaction allergique très rapide avec des maculo-papules érythémateuses, prurigineuses, parfois œdémateuses. Les maculo-papules en ligne sont spécifiques aux piqûres de punaises. Il faut essayer de rechercher dans le lit s'il y a des traces de sang ou des corps de punaises écrasées. 9/12 AIH - Ectoparasitoses c. Tungose Il s'agit d'une ectoparasitose due à Tunga penetrans, appelé aussi puce chique. Cette ectoparasitose est exclusivement tropicale. La puce va attendre le passage d'un hôte pour pondre, elle va s'enkyster dans le derme (le professeur a dit derme, mais sur la diapo il y avait marqué épiderme …) , le plus souvent au niveau des pieds, et la pénétration cutanée passe inaperçue. Au bout de 4 ou 5 jours, cette puce va se gorger de sang, son abdomen rempli d’œufs se distend et elle va perdre tous ses autres organes pour devenir un simple utérus qui pond ses œufs à l’extérieur du corps de l'hôte. L'accroissement de la puce crée une tension qui est responsable d'une symptomatologie douloureuse. Elle ne transmet aucune maladie mais peut entraîner des infections bactériennes importantes. Sur le plan clinique, on va apercevoir une tuméfaction enchâssée dans le derme, blanchâtre, arrondie, de la taille d'un poids (et centrée sur une zone marron sombre). Au niveau du traitement, on va essayer d'enlever le parasite avec un vaccinostyle. d. Myiases C'est une ectoparasitose due à certaines larves de certains diptères myiasigènes (mouches). Toutes les mouches n'ont pas besoin de pondre sur un tissu qu'il soit sain ou nécrosé. Il y a 2 myiases que l'on retrouve chez l'homme : • Myiases européennes – Hypoderma bovis : Elle est en nette diminution depuis que l'on a utilisé l'ivermectine sur les troupeaux de bovins. C'est une mouche parasite des bovins sous forme larvaire. Très fréquente dans les régions d'élevage de l'hémisphère nord, la contamination se fait en été, surtout chez les enfants. Chez l'homme, l'évolution du parasite est abortive, la larve migre puis meurt dans la profondeur des tissus, donnant des œdèmes pseudo tumoraux + hyper éosinophilie sanguine. – Oestrus ovis : On retrouve cette mouche de plus en plus souvent. On la trouve autour des élevages de moutons, elle est très fréquente dans notre région, d'ailleurs pendant la transhumance, à Marseille, on a pu relever 6 cas en 1 mois. Cette mouche pond au niveau des sinus des moutons, mais lorsqu'elle affecte un patient, elle pond dans la conjonctive du patient. On peut observer plusieurs stades (1, 2 ou 3) en fonction du temps que le sujet met à consulter, et le choc est souvent unilatéral (ne touche qu'un seul œil). Elle peut entraîner des sinusites et des myiases oculaires. 10/12 AIH - Ectoparasitoses • Myiases tropicales : exclusivement en Afrique et en Amérique latine – Cordylobia anthropophaga : Également appelée ver de Cayor, il s'agit d'une mouche d'Afrique, parasite obligatoire des mammifères sous forme larvaire. Elle fait partie des myiases dites furonculeuses. La mouche pond ses œufs sur le sol ou le linge mis à sécher au soleil. La larve pénètre à travers la peau à l'occasion d'un contact avec le linge et se développe en 10 à 15 jours, ce qui donne une lésion furonculoïde. Une fois son évolution finie (stade 3) un point blanc va apparaître au niveau de la peau, il s'agit ici de la larve de stade 3 qui veut sortir. Elle ne transmet aucune maladie mais est très fréquente, il faut donc bien penser à secouer et repasser son linge. – Dermatobia hominis On l'appelle aussi ver macaque. Il s'agit d'une mouche d’Amérique latine, parasite obligatoire des mammifères sous sa forme larvaire, elle n'est pas hématophage et ne pond pas sur les vêtements mais elle va coller ses œufs sur un autre insecte hématophage au niveau de son abdomen (c'est ce que l'on appelle le phénomène de phorésie). C'est finalement l'insecte hématophage qu'elle a choisi qui va déposer les œufs sur un hôte, ensuite le développement de la larve dure entre 4 et 12 semaines et entraîne une lésion cutanée avec œdème, prurit et douleurs profondes. Cette myiase fait également partie des myiases furonculeuses. La contamination de l'homme se fait par l'intermédiaire d'un moustique. Au niveau du traitement de ces myiases, on va extraire le ver par pression des doigts. On peut également utiliser un pansement occlusif ou de la vaseline pour « étouffer » la larve. En cas d'hypodermose, on peut donner aussi de l'ivermectine (200 μg/kg par prise) ou bien on essaie de les enlever chirurgicalement. 11/12 AIH - Ectoparasitoses Voilà pour ce cours d'AIH, j'espère que vous n'aurez pas peur en voyant tous les mots un peu bizarres et à rallonge ^^ Merci à Sonia pour les photos ! Et merci à tout le comité de relecture pour son travail ! Je ne vais pas me lancer dans une liste de prénoms de peur d'oublier quelqu'un, mais en écrivant ces quelques lignes, c'est à toute la promo que je pense !! Même s'il est vrai que je ne connais pas tout le monde, j'ai bon espoir qu'un jour ce sera le cas !! Je profite de cette occasion pour vous donner une petite info CROUS (Je sais … Ça craint de mettre ça dans une dédicace mais comme ça vous aurez l'info;) ) : il est toujours temps de constituer votre Dossier Social Étudiant, n'hésitez pas à passer à l'AEM2 si vous avez des questions;) Une petite dédicace pour le BrCa ! Et je vous souhaite bon courage à tous ! 12/12
