Cancer colorectale
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07.10.11 UE.29.S5 Cancer colo-rectale 1. Epidémiologie Le cancer colo-rectal en France - 4ème cause de cancer, tous sexes confondus 40 000 nvx cas/an soit 15% des cancers en Fr Cancers coliques : 85% de ces cas Sexe ratio homme/femme : 1.7 Probabilité de dvper un cancer colo-rectal au long d’une vie - 4.5% pour les hommes 3.2% pour les femmes Le cancer colo-rectal touche plus la partie gauche de l’intestin (3/4). Doubles localisations : 5%. Taux de survie à 5ans des cancers coliques tous stades confondus vers 1980 : - Cancer du côlon : 42% Femmes : 46% Hommes : 38% 59% en 2004 : progrès => diag, chir, anesthésie, Chimiothérapie adjuvante Taux de survie à 5ans des cancers rectaux tous stades confondus en France : - Période avant 1990 : 35% Période après 1990 : 57% Moins de cancers avancés (44=> 27%) Plus de radiothérapie (24=>43%= PROGRES +++ 2. Facteurs de risque - - - Lésions tumorales pré-cancéreuses 60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une lésion pré-cancéreuse : polype de type adénome. Maladie inflammatoires du tube digestif Recto-colite hémorragique et maladie de Crohn : risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âge au diagnostic ATC personnels ou familiaux Apparentés 1er degré ATC perso de cancer colo-rectal Polypose familiale (génétique) Syndrome HNPCC (génétique) 1 07.10.11 UE.29.S5 Facteurs de risque génétiques Formes familiales - Polypose adénomateuse familiale : centaines d’adénomes Dès l’adolescence, cancer des 25 ans, sûr vers 40ans <1% des cancers colo-rectaux Mutation du gène APC : bras long du chromosome 5 Consultation d’oncogénétique, surveillance du duodénum. - Cancer familial sans polypose (syndrome de Lynch ou HNPCC) 1 à 5% des cancers colorectaux Age de survenue du cancer plus tardif que PAF : >40ans Cancer : colique ou autre (corps utérin +++, ovaires, voies urinaires, …) Régime et prévention du cancer colorectal - - Régime Effet protecteur des fruits et légumes Effet néfaste o D’un apport excessif de calories o D’un excès de viandes rouges o Absence d’activité physique Mesures alimentaires d’intervention Régimes avec vit. Antioxydantes Supplémentation en Ca : se confirmerait Supplémentation en fibres Autres facteurs - Obésité Ttt substitutif de la ménopause Tabac AINS 2 07.10.11 UE.29.S5 3. Diagnostic Les signes de la maladie - - - Colon droit Tbles du transit (diarrhée) Anémie par saignement Douleurs Colon gauche Tbles du transit Constipation Alternance D-C Rectum Rectorragies Rectorragies et glaires, faux besoins, épreintes Tbles du transit : constipation, alternance Douleurs Rectorragies Les complications de la maladie - - - - Colon droit : abcès Colon gauche Occlusion +++ Perforation : tumorale diastatique Rectum Occlusion Perforation Fistulisation : vagin, vessie, envahissement pelvien Métastases Foie +++ Poumons + Altération de l’état G Abcès Hémorragie abondante Ganglions + Péritoine + Diagnostic précoce - Dépistage des formes familiales Suivi des colites ulcéreuses Campagnes de dépistage/Hémoccult Coloscopie de « dépistage » TR systématique Diagnostic positif - Coloscopie +++ : examen de référence. Permet de poser un diag histologique par biopsies. Lavement baryté en double contraste : utile si difficulté endoscopique ou contre indication à la coloscopie 3 07.10.11 UE.29.S5 Colonoscopie - Sous anesthésie générale (CS anesthésiste, bilan coag., médic) Préparation colique (régime sans résidus, wash-out par PEG) A jeûn En ambulatoire Risques: 1/1000 Perforations saignements Formes anatomo-pathologiques Adénocarcinome - Lieberkuhnien : bien, moyennement ou peu différencié Mucineux ou colloïde muqueux Exceptionnelles formes non adénocarcinomateuses (endocrines, lymphomes, tumeurs stromales…). Peu différencié ou colloïde muqueux : penser HNPCC 4. Bilan d’extension Examens clinique - Interrogatoire Palpation abdominale : masse, foie, ascite TR : rectum, Douglas (nodule de carcinose) G : poumon, ganglions… Cancer du colon - Examen clinique complet Recherche d’ATC familiaux Bilan biologique (NFS + Bilan hépatique), dosage de l’ACE Colonoscopie complète TDM thoracique et abdomino-pelvien Examens complémentaires en fonction de la clinique Cancer du rectum - Examen clinique complet Recherche d’ATC familiaux Bilan bio (NFS + bilan hépatique), dosage de l’ACE Colonoscopie complète TDM thoracique et abdomino-pelvienne Examens complémentaires en fonction de la clinique IDM pelvienne ou Echoendoscopie rectale 4 07.10.11 UE.29.S5 Sites des métastases - Foie Poumons Rétropéritoine Os Ovaire Les méta viscérales st svt associées à une carcinose péritonéale. 5. Traitement Principes du ttt - - Chirurgical Enlever toute la tumeur : o résection complète « monobloc » de la tumeur et des organes atteints o curage ganglionnaire Médical Diminuer le risque de récidive tumorale o Ttt « adjuvant », chez les patients à haut risque de récidive o Améliore le pronostic des formes métastatiques : palliatif Cancer du colon = chirurgie : tumeur et drainage lymphatique. 5 07.10.11 UE.29.S5 Chimiothérapie adjuvante (ttt colon) - - But : diminuer le risque de reprise évolutive de la maladie A qui ?: Tx N+ Embolies lymphatiques, engainement péri-nerveux Chirurgie en urgence, moins de 12 ganglions analysés… Comment : en post op. FolFox ou Xelox ou FU monothérapie / 6mois Intérêt : diminue risque relatif de récidive d’1/3, gain en survie > 10%, >20% Radiothérapie (+/- chimio) préop (ttt rectum) - Buts : diminuer risque récidive de la maladie A qui : patients ayant T3, T4 Nx ou TxN+ sur bilan préop Comment : radiothérapie chimiothérapie préop Résultats : diminue de 1/3 risque récidive loco-régionale gain en survie de 5 à 10% Effets secondaires : apparaissent à partir de la 2ème ou 3ème semaine et diminuent 2 semaines après fin RT-CT (peuvent persister jusqu’à 2 mois après la fin RT-CT) Douleur abdo (paracétamol, spasfon, débridat…) Diarrhée (smecta, tiorfan +++, et si insuffisant Lopéramide) Ténesme et épreintes, émission de glaires et de sang Signes cutanés : épidermite du sillon inter-fessier (application locale d’Eosine, pas de biafine car macération) 6 07.10.11 UE.29.S5 Cancer du rectum = chirurgie : tumeur + mésorectum & drainage lymphatique et rétablissement de la continuité. Mésorectum : récidive locale. Résection antérieure : anastomose colo-rectale Protectomie : anastomose colo rectale basse ou colo anale Amputation abdomino-périnéale : colostomie Gauche définitive Traitement des formes métastatiques - Chirurgie palliative (éviter ou lever l’occlusion, améliorer la qualité de vie) Chirurgie des métastases Radiofréquence, radiothérapie, cryothérapie Chimiothérapie systémique Améliore la durée de vie, la qualité de vie Permet des chir secondes et des guérisons 2009 : survie à 5ans/chimio >10% 7 07.10.11 UE.29.S5 Chimiothérapie en situation métastatique Drogues - 5FU - Syndrome main-pied o CAT : interruption jusqu’à résolution ou régression au grade 1, ttt locaux (crèmes hydratantes o Engourdissements, dysesthésies, oedèmes-érythèmes + douleurs o Desquamations, ulcérations, bulles douleurs Irinotecan Oxaliplatine Tomudex AntiEGFR (cetuximab, panitumab) AntiVEGF 8 07.10.11 UE.29.S5 Apport du ttt ciblé Les différentes stratégies d’inhibition par les thérapies ciblées de la prolifération tumorale : - L’Ac se lie au ligand. Le ligand spécifique ne pourra pas se fixer au domaine de liaison du récepteur L’Ac se lie au récepteur. Le ligand ne pourra pas se lier au récepteur car le site de liaison du récepteur n’est plus accessible Des inhibiteurs enzymatiques bloquent la transduction du signal générée par la liaison du ligand sur le récepteur Effets secondaires cutanés : inflammation folliculaire +++, amincissement de la peau, perturbation du cycle pilaire et phanérien Anti VEGF 6. Facteurs pronostiques - Degré d’envahissement transpariétal Envahissement des organes de voisinage Envahissement ganglionnaire Nombre de ganglions envahis : N > 4* Existence de métastases ACE élevé T N M Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés. Plus le stade de la maladie est petit, plus les chances de guérisons sont grandes. 9 07.10.11 UE.29.S5 7. Récidive Date d’apparition médiane des Premières Récidives des Cancers Colo-rectaux après Chirurgie Curatrice. Fonction stade anatomo-pathologique initial: - T1 N0 : 3 ans T2-4 N0 : 2 - 3 ans N+ : 1 an à 18 mois Très peu de récidives après 4 - 5 ans Survie alors proche de celle de la population normale c’est à dire GUERISON Délai en augmentation depuis les ttt adjuvants 8. Surveillance - - - 3ans : Tous les 3 mois : clinique, écho hépatique, rardio pulmo Tous les ans : radio pulmo De 3 à 5ans Tous les 6mois : clinique, écho hépatique Tous les ans : radio pulmo Surveillance colique : Coloscopie dans l’année si initiale médiocre, si polypes : à 1an Sinon : à 3ans puis tous les 5ans jusqu’à 75ans 2 surveillances : Méta, récidives LR : 5ans Polypes, nouveaux ou manqués : à vie 9. Dépistage de masse : cancer colorectal Modalités : Hemoccult tous les 2 ans Coloscopie totale si test + Population de 50 à 75 ans si test +: 10 % cancers, 30 % de polypes Mais: seul 1 cancer sur 3 est test + Diminution de mortalité par CCR : 15 à 18% CONCLUSIONS Le dépistage du cancer colorectal est possible par la recherche de saignement occulte dans les selles, dans le cadre de campagnes de dépistage de masse soumises à des conditions strictes de réalisation. 10
