Pulsoxymétrie nocturne avec sauvegarde des résultats

CURRICULUM
Pulsoxymétrie nocturne avec sauvegarde des résultats
Un instrument pratique en médecine de famille
Thomas Rothe
Zürcher Höhenklinik Davos
Quintessence
• Depuis janvier 2012, les internistes généraux peuvent facturer la
pulsoxymétrie nocturne avec sauvegarde des résultats.
• Cette méthode est indiquée en pratique, car différents tableaux
cliniques donnent une hypoxémie significative la nuit déjà, qui à cette
phase ne peut encore être enregistrée pendant la journée.
• En plus de cela, l’oxymétrie avec sauvegarde des résultats est un
important instrument de dépistage du syndrome des apnées obstructives
du sommeil chez des patients ayant une grande probabilité prétest.
Thomas Rothe
L’auteur n’a déclaré
aucun soutien
financier ni d’autre
conflit d’intérêts
en relation avec
cet article.
La spot-pulsoxymétrie est très répandue en médecine
de famille. La saturation d’oxygène (SaO2) ainsi mesurée est parfois considérée comme le 5e signe vital [1]. Il
existe depuis 2012 une position du TARMED pour la
pulsoxymétrie nocturne avec sauvegarde des résultats
(position no 15.0710; PM 27.55 et PT 88.59), qui peut
être facturée par les internistes généraux. Les appareils
coûtent entre 600 et 3000 CHF. Il en existe de petits
pour la mesure nocturne au domicile des patients, qui
peuvent se porter comme une montre (fig. 1 ).
Quand un tel dépistage par le médecin de famille a-t-il
un sens? Cet examen sert à découvrir les troubles ventilatoires au cours du sommeil [2]. Il ne s’agit cependant
pas que du syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS)!
En position couchée, surtout sur le dos, le diaphragme
doit comprimer l’abdomen vers le bas à chaque mouvement inspiratoire. Certains troubles neuromusculaires
concernant aussi la musculature respiratoire se manifestent donc de nuit initialement. Dans les troubles ventilatoires restrictifs et obstructifs, la saturation est aussi
plus basse en position couchée. L’obésité tronculaire
peut potentialiser cet effet. Il est donc parfaitement possible que ces patients aient encore une SaO2 suffisante
pendant la journée, mais qu’elle baisse la nuit au point
qu’un cœur pulmonaire soit à prévoir et qu’une oxygénothérapie à domicile soit indiquée à visée prophylactique.
Mesure pulsoxymétrique
Cette mesure s’effectue au bout d’un doigt, évt aussi sur
le lobe de l’oreille. Le senseur, par ex. sous forme d’un
fingerclip, émet 2 rayons lumineux de 660 et 940 nm,
qui traversent le tissu et sont enregistrés de l’autre côté
par un photosenseur. La lumière rouge est absorbée différemment en fonction de la coloration variable de
l’hémoglobine plus ou moins saturée par l’oxygène. Cet
appareil mesure par voie transcutanée la fréquence
cardiaque et la SaO2, qui correspond pratiquement à
celle du sang artériel.
Selon la qualité de l’appareil, le délai de réponse aux
variations dans le temps de la SaO2 et de la fréquence
cardiaque est plus ou moins long, env. 10 secondes en
moyenne. Plus les mesures sont rapprochées, idéalement toutes les secondes, plus le délai d’affichage des
valeurs sur l’écran est bref.
Des résultats de mesure valides ne peuvent être obtenus que si le fingerclip de l’appareil ne compromet pas
la perfusion sanguine, ce qui se manifesterait alors par
une douleur du doigt. Ce problème est plus rare avec les
électrodes adhésives. La SaO2 est également mesurée
trop basse si la consommation d’oxygène du sang périphérique est accrue par une insuffisance cardiaque
gauche, les extrémités sont très froides et du vernis à
ongle altère la diffusion de la lumière. Ces problèmes
sont parfois reconnaissables lorsque le pouls mesuré
par oxymétrie ne correspond pas à la fréquence cardiaque centrale. L’écran de plusieurs appareils affiche
la puissance du signal (indice de perfusion) sous la
forme de traits synchrones au pouls, ascendants ou
descendants. Une telle erreur de mesure ne peut malheureusement se voir que directement sur l’écran, et
pas après-coup dans le protocole de mesure nocturne.
Des résultats inférieurs à 70% ne doivent plus être
considérés comme valides pour des raisons de technique de mesure.
Il faut s’attendre à avoir des résultats faussement élevés
si la sonde est directement exposée à la lumière solaire
ou en cas d’intoxication au monoxyde de carbone (CO).
Dans ce dernier cas, seule la gazométrie artérielle est
utile. Un CO-oxymètre doit être intégré à l’appareil, qui
mesure également l’HbCO.
La SaO2 à elle seule ne permet pas de déterminer suffisamment bien la saturation d’oxygène périphérique.
Troubles de la perfusion, diminution du débit cardiaque
dans l’insuffisance cardiaque gauche et anémie peuvent
faire diminuer massivement la saturation d’oxygène
tissulaire, malgré une SaO2 normale.
La courbe de saturation d’oxygène (fig. 2 ) montre la
relation entre SaO2 et pression partielle d’oxygène
(pO2). Son tracé sigmoïde permet que malgré une baisse
de la pression partielle d’oxygène (séjour en altitude ou
maladie) à 55 mm Hg (7,5 mm Hg = 1 kPa), la SaO2 soit
encore de 90%. Si la pO2 continue à baisser, elle peut
être remontée par hyperventilation. Mais apparaît alors
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Présentation des résultats de mesure
Figure 1
Pulsoxymètre pour mesure nocturne ambulatoire. Les pulsoxymètres
mobiles avec sauvegarde des résultats pour mesures nocturnes se
portent comme des montres et mesurent la saturation d’oxygène par
voie transcutanée au niveau d’un doigt.
Figure 2
Courbe de saturation d’oxygène en fonction du pH. Si apparaît
une alcalose respiratoire, la pO2 diminue, nécessaire pour atteindre
une saturation d’oxygène de 90% [3].
une alcalose respiratoire, qui améliore la captation
d’oxygène par l’hémoglobine, c.-à-d. déplace vers la
gauche la courbe de liaison de l’oxygène et donne ainsi
une SaO2 relativement plus élevée.
Avec la baisse du stimulus respiratoire de nuit, surtout
pendant le sommeil REM, l’hyperventilation compensatoire diminue. Avec la plus grande pression sur le diaphragme en position couchée, la musculature respiratoire est rapidement débordée en présence de maladies
chroniques des voies respiratoires et des poumons (par
ex. BPCO, fibrose pulmonaire). Dans les maladies neuromusculaires (par ex. syndrome postpoliomyélitique),
la musculature accessoire n’intervient plus lors de l’endormissement. Il peut alors se produire une hypoventilation alvéolaire avec hypoxémie et hypercapnie (insuffisance respiratoire globale) consécutives.
Les oxymètres de pouls avec sauvegarde des résultats
sont équipés d’un logiciel donnant une courbe de la
SaO2 et de la fréquence cardiaque, qui calcule en outre
plusieurs paramètres, par ex. fréquence cardiaque et
SaO2 moyenne pendant la nuit.
La pO2 de l’être humain dépend fortement de l’âge. En
raison du tracé sigmoïde de la courbe de liaison de
l’oxygène, la dépendance à l’âge de la SaO2 est nettement plus faible. Chez les enfants la SaO2 nocturne
moyenne est d’env. 97%, chez l’adulte entre 95 et 97%
[3] et chez les vieillards encore d’env. 95% [4]. A 700
mètres d’altitude, les résultats sont d’env. 2% plus bas
qu’au niveau de la mer, et d’env. 3% à 1500 mètres [5, 6].
La figure 3
montre la courbe de SaO2 mesurée de
nuit chez une personne en bonne santé. Les désaturations des 30 premières minutes sont des artéfacts de
mouvements, probablement encore à l’état de veille.
Le logiciel de l’oxymètre calcule, également avec les résultats nocturnes, l’indice de désaturation (nombre de
désaturations significatives, c.-à-d. chutes rapides de la
saturation par heure). Cet indice est parfois abrégé ODI
(oxygen desaturation index).
Pour le diagnostic des apnées du sommeil, des désaturations de l’O2 ≥4% par rapport à la ligne de base sont
considérées comme significatives par la plupart des auteurs. Les patients ayant un SAOS sont pour la plupart
âgés, obèses et ont souvent aussi une BPCO (overlap
syndrome). Tout cela fait que leur SaO2 de base se
trouve déjà dans une zone un peu plus pentue de la
courbe sigmoïde de la saturation d’oxygène. Un arrêt
respiratoire de 10 secondes (définition de l’apnée) entraîne déjà une désaturation significative. Ce qui n’est
généralement pas le cas des patients jeunes et sveltes.
Pour eux, il peut être indiqué de fixer à ≥2% une chute
de la SaO2 significative. Cet indice est également fourni
par la plupart des logiciels. La sensibilité de la pulsoxymétrie pour le diagnostic des apnées obstructives du
sommeil, avec un indice apnée/hypopnée (AHI) >15/h
sur la base de désaturations de >4%, est d’env. 75%,
et sa spécificité d’env. 86% [7]. Si des désaturations de
≥2% sont déjà définies comme significatives, sa sensibilité augmente mais sa spécificité par contre diminue
[8].
Lors d’une désaturation visible à la pulsoxymétrie, la
SaO2 diminue après un temps de latence de 30–60 secondes après la pause respiratoire. Les désaturations
irrégulières sont souvent des artéfacts. Les phases de
désaturations répétitives reflètent des apnées du sommeil, indépendamment du fait qu’elles soient obstructives ou centrales. Parallèlement aux désaturations
apnéiques, nous voyons souvent une plus grande variabilité de la fréquence cardiaque (coréaction cardiaque). Une variabilité très forte et irrégulière de
l’action cardiaque peut également résulter d’une fibrillation auriculaire.
Les désaturations ne sont cependant que des marqueurs
indirects des apnées. Pour confirmer ce diagnostic, il
est donc indispensable de mesurer directement le débit
ventilatoire, par ex. par polygraphie respiratoire. Les
personnes sveltes, ayant un cœur et des poumons foncForum Med Suisse 2013;13(43):861–867
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Temps
Figure 3
Courbe oxymétrique d’une mesure nocturne chez une personne en bonne santé. Lors des 20 premières minutes après le début de la mesure
surviennent des désaturations irrégulières, expressions d’artéfacts de mouvements à l’état de veille.
Situation
Chance de somnoler
Lire en position assise
Pulsoxymétrie nocturne en cas
de suspicion d’apnée du sommeil
Regarder la télévision
Etre assis en public passif (auditeur, par ex. au théâtre,
en conférence)
Etre passager en voiture pendant 1 heure sans arrêt
Etre allongé l’après-midi pour se reposer
Etre assis en conversation avec quelqu’un
Rester assis tranquillement après le dîner (sans alcool)
Devoir rester derrière le volant en voiture quelques
minutes dans un embouteillage
Ne pas remplir
Total
Figure 4
Epworth Sleepiness Scale. Les points doivent être inscrits en suivant
la graduation ci-dessous:
0 = il ne m’arrive jamais de somnoler, aucune chance
1 = faible chance de somnoler
2 = chance moyenne de somnoler
3 = forte chance de somnoler.
tionnant normalement, peuvent avoir une apnée du
sommeil significative sans que leur ODI soit augmenté.
Donc avec une clinique typique, et même si l’oxymétrie
de dépistage est négative, des investigations plus poussées sont nécessaires.
Une apnée du sommeil est légère si la polygraphie
révèle au moins 5 apnées obstructives ou hypopnées
par heure, donc si l’AHI est ≥5/h. De même, un ODI
≥5/h témoigne d’une éventuelle apnée du sommeil,
pour autant qu’il ne s’agisse pas d’artéfacts. Un AHI
≥15/h caractérise une apnée du sommeil modérée, et
un AHI ≥30/h une grave [9]. L’apnée du sommeil légère
est encore souvent asymptomatique et n’exige aucun
traitement, à part les mesures générales telles que perte
pondérale et sevrage d’alcool et de benzodiazépines le
soir. Il est question de syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS) si la clinique est compatible,
par ex. somnolence diurne excessive et/ou hypertension réfractaire.
Apnée obstructive du sommeil (AOS)
Plusieurs facteurs augmentent la probabilité prétest
d’apnée obstructive du sommeil, faisant qu’un dépistage est indiqué (tab. 1 ).
Il vaut la peine de remplir avec le patient l’Epworth
Sleepiness Scale (ESS) (fig. 4
). Il faut toujours bien
préciser si le patient s’endort véritablement dans la
situation donnée (somnolence diurne) ou s’il ne se sent
simplement que fatigué au point de pouvoir s’endormir
à tout instant (fatigue). La fatigue peut avoir plusieurs
causes, dont anémie, hypothyroïdie, tumeur, infection
chronique, manque d’élan dans une dépression, etc.
Une somnolence diurne excessive, objectivable à la polysomnographie par le mean sleep latency test (MSLT),
témoigne par contre souvent d’un problème tel que
manque de sommeil, effet de toxiques (alcool, opioïdes
et tranquillisants), ou d’un syndrome des apnées obstructives du sommeil. L’ESS validée permet une évaluation semi-quantitative de la somnolence diurne. Des
résultats entre 11 et 24 points doivent être considérés
comme pathologiques. Mais la zone grise entre ces
deux cut-offs est relativement grande.
Le score de Mallampati à l’examen physique est tout
aussi important que l’ESS (fig. 5 ). Il quantifie le tissu
muqueux du palais mou et le volume des amygdales et
de la langue. Si le patient tire la langue à fond et son
fond de gorge est spontanément invisible ou presque
(Mallampati 3 ou 4), il y a déjà une étroitesse pharyngée
faisant qu’une AOS est probable.
Un tour de cou supérieur à la moyenne est un indice en
faveur d’une AOS [12]. Le résultat obtenu doit cependant être corrigé en fonction de la taille avec une formule, ce qui n’est pas très simple. Dans l’étude citée, le
risque d’AOS était accru si la circonférence cervicale
d’un homme de 1,78 m était de plus de 42,5 cm.
Les apnées, ou désaturations qui en résultent, sont plus
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fréquentes en décubitus dorsal. L’interprétation de la
courbe de SaO2 est donc plus facile si le patient se souvient à quelle heure environ il s’est réveillé et dans
quelle position il se trouvait. Lors d’une mesure en
milieu hospitalier, la garde de nuit doit noter de telles
observations, de même que quand un patient a mis ou
enlevé son masque de CPAP et combien d’oxygène il a
reçu pendant la nuit.
Les pauses obstructives surviennent fréquemment pendant le sommeil REM. Les désaturations sont alors généralement plus basses. 3–5 phases de 20–40 minutes
avec désaturations répétitives sont donc souvent un
).
signe de phases de sommeil REM écoulées (fig. 6
L’association fréquente AOS et obésité-hypoventilation
nocturne se reconnaît, en plus des désaturations répétitives, à une basse SaO2 de base moyenne (fig. 7 ).
Figure 5
Status oropharyngé selon le score de Mallampati. Plus il est élevé, plus la muqueuse
du palais mou est plissée et plus les apnées ou hypopnées obstructives sont probables.
Apnée du sommeil centrale
La sensibilité au CO2 du centre respiratoire varie d’un
individu à l’autre, c.-à-d. que les chimiorécepteurs réagissent de manière très différente à une hypercapnie
en développement. Les emphysémateux blue bloaters
(gros bleus) n’y réagissent pas, sont constamment
hypoxémiques et développent un cœur pulmonaire. Les
pink puffers (maigres roses) par contre accomplissent
un travail respiratoire consommant beaucoup de calories, de manière à conserver aussi longtemps que possible une SaO2 suffisante, et souffrent donc davantage
de dyspnée.
Les différences d’amplitude des réactions du centre respiratoire expliquent également pourquoi env. 40% des
patients en insuffisance cardiaque gauche avec une
fraction d’éjection ventriculaire gauche (FE) ≤40% ont
une respiration nocturne périodique de type CheyneStokes (RCS), une forme courante de l’apnée du sommeil centrale pouvant parfois être confirmée par pulsoxymétrie [13]. A FE égale, le pronostic des patients
RCS est plus mauvais que pour ceux sans preuve de
RCS nocturne [14].
L’apnée du sommeil centrale est ainsi une réaction exagérée de la régulation respiratoire [15]. La servoventilation nocturne adaptive, ventilation bilevel «intelligente» par masque, est censée améliorer le pronostic
des patients RCS [16]. La resynchronisation cardiaque
permet elle aussi d’observer une diminution des épisodes de RCS [17].
Les opioïdes dans le traitement de la douleur ou dans
le cadre d’un programme méthadone, de même que
l’hypertension artérielle pulmonaire, peuvent également être en cause dans la RCS nocturne [18]. Un sé-
Rythme cardiaque
Réponse
cardiaque
Réponse cardiaque
Figure 6
Oxymétrie lors d’une AOS légère à prédominance pendant le sommeil REM. Dans le sommeil REM, le tonus musculaire baisse,
ce qui provoque plus volontiers des apnées obstructives. Avec la diminution du stimulus respiratoire, la SaO2 moyenne baisse chez
les patients obèses ou souffrant d’un trouble ventilatoire.
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jour à plus de 1550 mètres d’altitude favorise les apnées centrales nocturnes [19]. L’acétazolamide à une
dose de 250–500 mg peut antagoniser cet effet, même
chez les patients sous CPAP [20]. Du fait que la SaO2 en
altitude tombe facilement dans la zone pentue de la
courbe de saturation d’oxygène, la sensibilité de la
pulsoxymétrie dans le diagnostic d’une apnée du sommeil augmente en montagne.
Dans le SAOS, les désaturations sont souvent irrégulièrement basses et fréquentes, par phases. Des désaturations très régulières, sinusoïdales, parlent par contre
pour une RCS (fig. 8
). Les formes mixtes sont fréquentes. Les phases sans désaturations signent des
phases d’éveil ou de sommeil REM, pendant lequel le
stimulus respiratoire diminue et la tendance à l’hyperventilation, coresponsable de la RCS, n’existe pas. Une
polygraphie respiratoire est souvent nécessaire pour
faire le diagnostic différentiel précis entre apnées centrales et obstructives.
Pulsoxymétrie nocturne en cas de suspicion
d’hypoxémie nocturne
En plus des désaturations répétitives, la pulsoxymétrie
permet parfois de voir une baisse de longue durée de la
Figure 7
Oxymétrie lors d’une AOS et hypoxémie nocturne. 2 résultats pathologiques sont visibles ici: désaturations irrégulières, en général répétitives
(suspicion d’AOS) et SaO2 moyenne abaissée (hypoxémie nocturne).
Pouls
Figure 8
Oxymétrie avec respiration de Cheyne-Stokes (RCS) dans l’insuffisance cardiaque gauche chronique. Les désaturations répétitives,
très régulières, sinusoïdales (respiration périodique) témoignent d’une RCS, surtout s’il y a aussi une variabilité du pouls régulière, synchrone.
Il peut cependant aussi s’agir d’une association RCS et AOS!
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SaO2 moyenne lors de l’endormissement ou pendant le
sommeil. Si la SaO2 moyenne est <90%, il faut parler
d’hypoxémie nocturne significative. Des hypoxémies
nocturnes peuvent également se présenter alors qu’un
patient éveillé et assis, de jour, a encore une SaO2 suffisante.
Tableau 1
Facteurs de risque d’une AOS.
Ronflement avec pauses respiratoires (renseignement fourni
par des proches)
Excès pondéral net
Tour de cou nettement supérieur à la moyenne
Somnolence diurne excessive sur l’Epworth Sleepiness Scale
(ESS) [10] (fig. 4)
Score de Mallampati pathologiquement élevé [11] (fig. 5)
Rétrognathie ≥5 mm chez le patient couché
Hypertension artérielle réfractaire avec valeurs matinales élevées
Sexe masculin
Grand âge
Prise de benzodiazépines
Consommation élevée d’alcool avant le coucher
Tableau 2
Facteurs de risque d’hypoxémies nocturnes.
Grand âge
Vie à plus de 1500 m d’altitude
Obésité sévère
Troubles ventilatoires obstructifs
Pneumopathies restrictives telles que fibrose pulmonaire,
status après lobectomie ou pneumectomie, grave cyphoscoliose,
épanchement pleural, couenne pleurale
Myopathies telles que dystrophie musculaire de Duchenne,
maladie de Pompe
Neuropathies telles que syndrome postpoliomyélitique, sclérose
latérale amyotrophique, myasthénie, atrophie musculaire spinale,
parésie diaphragmatique idiopathique ou traumatique
Prise de benzodiazépines et/ou opioïdes
La SaO2 moyenne est calculée par le logiciel de l’oxymètre. Si par exemple un patient est longtemps éveillé
la nuit, la SaO2 moyenne peut simuler une valeur
faussement haute. C’est pourquoi il est important de
bien examiner la courbe visuellement: il faut préciser
s’il y a une SaO2 de base de longue durée, nettement
plus basse. Une telle phase avec des valeurs très basses
pourrait correspondre à une phase de sommeil, de
sommeil en décubitus dorsal ou de sommeil REM.
Plusieurs autres facteurs augmentent le risque d’hypoxémie nocturne (tab. 2 ). L’âge ou la vie en montagne, facteurs de risque pris tels quels jugés banaux,
peuvent participer avec d’autres à une hypoxémie nocturne significative et imprévisible. Ce qui fait que l’espérance de vie moyenne des patients BPCO vivant en
moyenne altitude est déjà réduite [21].
La fixation de l’apport d’oxygène à un patient est du
ressort du pneumologue, qui le cas échéant met en
route la suite du diagnostic et le traitement. Avec sa collaboration, l’interniste peut faire un examen pulsoxymétrique à son cabinet, si un patient présente des
facteurs de risque évidents de développer une hypoxémie nocturne.
L’indication à l’oxygénothérapie chronique à domicile
est posée lorsque la pO2 est <55 mm Hg même pendant
les phases stables, avec un cœur pulmonaire <60 mm
Hg. Comme de nuit, il peut y avoir une hypoxémie notable malgré une telle valeur, la pulsoxymétrie nocturne
donne de plus amples informations.
Après une exacerbation de BPCO, il peut être utile en
milieu hospitalier d’arrêter l’oxygénothérapie pernasale pendant 1 heure de nuit sous contrôle oxymétrique
et d’enregistrer ce qui se passe exactement. Il sera alors
facile de déterminer si l’oxygénothérapie nocturne est
toujours indiquée (fig. 9 ).
Le débit d’oxygène ne doit pas être fixé sur la base de
résultats pulsoxymétriques ambulatoires. Il y a risque
de carbonarcose! L’oxygénothérapie chronique à domicile ne peut être prescrite que par un pneumologue.
Les patients doivent donc consulter leur pneumologue
chaque année, pour qu’il fasse un contrôle de l’indication, de l’efficacité et de la tolérance de ce traitement,
et rédige une nouvelle ordonnance annuelle le cas
échéant.
sans O2
Figure 9
Oxymétrie avec ou sans inhalation d’oxygène dans une exacerbation de BPCO. L’inhalation pernasale d’O2 a été interrompue pendant
une bonne heure de nuit. La baisse de la SaO2 moyenne pendant cette phase prouve que le patient a besoin d’oxygène pendant la nuit.
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Conclusion
Il y a quelques dizaines d’années encore, le sommeil
était une tache blanche dans les connaissances médicales. Avec la pulsoxymétrie nocturne, l’interniste généraliste a un outil qui lui aide à diagnostiquer les troubles
respiratoires pendant le sommeil, indétectables pendant la journée. Ce diagnostic doit être posé en étroite
coopération avec le médecin de famille et le pneumologue.
Correspondance:
Dr Thomas Rothe
Chefarzt Abt. Innere Medizin & Pneumologie
Zürcher Höhenklinik Davos
CH-7272 Davos Clavadel
thomas.rothe[at]zhd.ch
Références
La liste des références complète et numérotée se trouve sous
www.medicalforum.ch.
Qu’est-ce que c’est?
Réponse: C’est un nævus mélanocystique congénital. C’est la
dignité qui est déterminante: ce nævus peut être congénital et présenter un risque de transformation en mélanome nettement plus
élevé que les formes non congénitales. S’il n’est pas opéré cet
enfant doit être contrôlé chaque année.
Bruno Truniger
NEJM. 2012;367:362.
Tache foncée sur le front – bénigne ou maligne? Un enfant
blond de 3 ans a depuis sa naissance une tache foncée et pileuse
de 3×3 cm avec une dyscoloration semblable de la peau en dessus sur l’os frontal. Cette dyscoloration était plus marquée au
début que maintenant. Aucune douleur, pas de démangeaison,
pas d’hémorragie ni d’autre lésion cutanée. Qu’est-ce que c’est?
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