Prise en charge de la toxicité médullaire

PRISE EN CHARGE DE LA TOXICITE
MEDULLAIRE DE LA CHIMIOTHERAPIE
Laure PHILIPPE
Service d’hématologie
CHU Besançon
31/01/2014
Introduction
CHIMIOTHÉRAPIES

Thérapies systémiques anticancéreuses :





Chimiothérapies cytotoxiques
Ac monoclonaux, Glivec®
Hormonothérapies, antiangiogéniques
Cytokines (IL2, INF)
Chimiothérapie cytotoxiques :
 Non spécifiquement anti-tumorales
 Actives sur les cellules en division
 par action directe sur l’ADN
Stress génotoxique
 cible spécifique
 Déprivation d’éléments vitaux
 Immunomodulation
CHIMIOTHÉRAPIES: ACTION
CENTRÉE SUR L’ADN
 Antimétabolites
 Analogues nucléosidiques (5-FU)
 Antifolates (methotrexate)
 Réactions chimiques (alkylants/ non alkylant)
 Cyclophosphamide,
 Moutardes azotées, dérivés du platine
 Nitrosurées
 Modification de structure (intercalants)
 Anthracycline
 Coupures (agents scindants)
 Inhibiteurs de topoisomérase I&II, anthracycline
 Bleomycine
 Poisons du fuseau / antimitotiques
 Inhibiteurs polymérisation tubuline
 Inhibiteurs dépolymérisation tubuline
CHIMIOTHÉRAPIES

Les Analogues de bases :substance chimiques proche des bases
azotées des nucléotides
(1) Réplication
(2) lient à n'importe quelle base
(3) Mutations
CHIMIOTHÉRAPIES

Les Alkylants : liaison covalente à l’ADN
(1) empêche la formation des fourches de réplication
(2) interdit la réplication de l'ADN
CHIMIOTHÉRAPIES

Les agents intercalant:
(1)
(2)
(3)
(4)
Insertion base surnuméraire
Liaison n’importe qu’elle base
Mutation
Blocage de la transcription
CHIMIOTHÉRAPIES

Les inhibiteurs des ADN topoisomérases I ou II:
(1) Stabilisent le complexe
de clivage
(2) Empêchant la religation
(3) Coupure définitive des
brins d'ADN
CHIMIOTHÉRAPIES


Les Poisons du fuseau:les alcaloïdes de la pervanche /les
taxanes
En métaphase,
polymérisation des
dimères de tubuline
formation et
croissance des
microtubules
En anaphase,
chromosomes se
séparent.
Les microtubules
raccourcissent
par
dépolymérisation.
CHIMIOTHÉRAPIES:MÉCANISME
ACTION
CHIMIOTHÉRAPIES: MÉCANISME
D’ACTION
TOXICITÉS AIGUËS DES CHIMIOTHÉRAPIES
-Tissus à renouvellement rapide :
- Moelle Osseuse : atteinte du tissus hématopoiétique et des
cellules souches pluripotentes -> cytopénies
- Revêtement cutané: alopécie, diminution de la pilosité
-Tube digestif: mucite, diarrhée
-Tissu gonadique: stérilité
-Dépendent :
- du type de chimiothérapie (produits, fréquence, dose)
- du terrain du patient (TTT antérieur, comorbidités)
TISSU
HÉMATOPOÏÉTIQUE
HÉMATOPOIÈSE
ELÉMENTS FIGURÉS DU SANG
Production quotidienne
Plq : 500 x109
GR : 200 x 109
PNN : 50 x109
MYÉLOTOXICITÉ :

GÉNÉRALITÉS
Le plus souvent = LEUCONEUTROPENIE
 Parfois associée à une THROMBOPENIE
 Anémie retardée car durée de vie des GR plus longue

Nadir entre 8 et 15 jours

Le plus souvent réversible (de 5 à 10j) mais peut être prolongée



Myélotoxicité importante :
 Alkylants (sauf cisplatine), inhibiteurs de topo-isomérase, taxanes
Myélotoxicité faible ou nulle :
 Vincristine, bléomycine, L-asparaginase
Neutropénie fébrile
CYTOPENIES
CHIMIOINDUITES
DEFINITIONS

Anémie : Hb < 12 g/dl chez la femme et 13 g/dl chez l’homme

Thrombopénie : plq < 150 G/L

Leucopénie : GB < 4G/L



ou 150 000 / mm3
ou 4000 / mm3
Neutropénie : PNN < 1,5 G/L
Agranulocytose : PNN < 0,5 G/L
Lymphopénie : Ly < 1 G/L

Pancytopénie : atteinte des 3 lignées

Aplasie : pancytopénie d’origine médullaire ou « centrale »
Score OMS: évaluation de sévérité
Toxicité
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Hb (g/dl)
> 11
9,5-10,9
8,0-9,4
6,5-7,9
<6,5
GB (/mm3)
>4000
3000-3900
2000-2900
1000-1900
<1000
PNN(/mm3)
>2000
1500-1900
1000-1400
500-1000
<500
pl(/mm3)
>100000
75000-99000
50000-74000
<50000->25000
25000
Hémorragie
Absence
pétéchies
X
XX
XXX
COMPLICATIONS GRAVES



Leuconeutropénie : infections graves, choc septique
Thrombopénie : hémorragie cérébrale ou autre
hémorragie interne
Anémie : angor fonctionnel, infarctus du myocarde, AVC
ischémique
Pronostic vital engagé
LEUCONEUTROPENIE
LEUCONEUTROPÉNIE

Leucopénie : GB < 4G/L
ou 4000 / mm3
Neutropénie: PNN < 1,5 G/L
 Agranulocytose : PNN < 0,5 G/L
 Lymphopénie: Ly < 1 G/L


Risque +++ = Aplasie fébrile
= PNN < 0,5 G/L (ou attendus < 0,5 G/L)
 + Fièvre > 38,3 °C ou > 38° C à 2 reprises, à 1 heure d’intervalle


Parfois hypothermie (BGN)
LEUCONEUTROPÉNIE

Risque infectieux selon le nombre de PNN
< à 0.5G/L: risque x par 2.5
 < à 0,1G/L: risque x par 10

5
Toutes infections
4
Infections sévères
3
Bactériémies
2
1
0
0
100
500
1000
Bodey, Ann Int Med,1966;64:328-40
APLASIE FÉBRILE:

Fréquent
Tumeurs solides: 13% des patients et 3,6% des cycles
 Leucémies/greffe: 70% des patients 2


Répété
Tumeurs solides: 3% ont au moins 2 épisodes
 Leucémies/greffe: 15% des patients 3


1
1
Rarement documenté
Tumeurs solides: 5-7% 1
 Leucémies/greffe: 22-39% des infections 2


Grave

Mortalité 4% chez l’adulte
Cullen et al NEJM 2005
Bucaneve et al NEJM 2005
3 Akova et al CID 2005
4 Hann, Br J Haematol 1997
1
4
2
APLASIE FÉBRILE
10
30
60
BGN
CG+
Pseudomonas aeruginosa
Fièvre d'origine inconue, ni foyer ni
germe
Fièvre microbiologiquement
documentée, avec ou sans foyer
Fièvre cliniquement documentée :
foyer sans germe
APLASIE FÉBRILE
Pourquoi une telle modification de l’épidémiologie des infections ?

Plus de cathéters veineux centraux ou CIP

Chimiothérapie plus intensives : mucites

Pression de sélection des C3G et quinolones ( A expliquer )

Décontamination digestive, IPP ( a expliquer)

Mais BGN restent les plus graves, notamment pseudomonas
aeruginosa
APLASIE FÉBRILE
Facteurs de risque :
Compétence immunologique





Neutropénie : profondeur et durée
Immunosuppresseurs
 Cytotoxiques
 Anticorps monoclonaux
 Corticoides
 Immunosuppresseurs (allogreffe)
GVH
Irradiation corporelle totale
Comorbidités
Altération des barrières:


Muqueuses :
 agents cytotoxiques: Mucite
 irradiation
 altération de la flore
Dispositifs invasifs : cathéter,
CIP
RISQUE INFECTIEUX SELON LE
DÉFICIT IMMUNITAIRE

Immunité cellulaire : taux de lymphocytes T CD4
(VIH, greffé de moelle, chimio lymphopéniante)
infections fongiques (aspergillose, candidose, mucormycose)
 Virales (CMV)
 bactéries intracellulaires (legionellose, tuberculose)
 Parasite : toxoplasmose, pneumocystose


Immunité humorale : taux de lymphocytes B (Ac)
(myélome, splénectomisé, asplénie, greffé):
germes encapsulés : pneumocoque, méningocoque, haemophilus
 virus

RISQUE
INFECTIEUX SELON LA
DURÉE DE LA NEUTROPÉNIE

Courte (<7 jours) :

Prolongée (>7 jours) :

BGN : E. Coli, pyocyanique

Idem



Tube digestif (diarrhée)
Urines
+
COCCI gram +






ORL (mucite) : streptocoque
Tube digestif : entérocoque
Peau : KT centraux : staphylocoque
coag neg,
staph aureus (doré)
Poumon : pneumocoque
HSV (mucite)
Candidose (mucite, antibiothérapie)

Infections fongiques (aspergillose)
PRISE EN CHARGE DU
RISQUE INFECTIEUX
PRISE
EN CHARGE PRÉVENTIVE

Eviter le contact avec les enfants ou adultes infectés (grippe,
gastro…)

Limiter le nombre de visite

Eviter les sorties dans les lieux publics

Hygiène bucco dentaires et lavage des mains
PRISE
EN CHARGE PRÉVENTIVE

Eviter toutes les blessures (même anodines), si elles existent ne
pas les négliger

Renforcer les règles d’hygiènes (s’il y a dans l’environnement des
animaux et des plantes vertes).

Respecter les règles d’hygiène alimentaire (cuisson des aliments au
dernier moment et éviter les restes)

Antibioprophylaxie selon indication : oracilline, bactrim (greffe,
splénectomie..)

Facteur de croissance (granocyte)
ALIMENTATION

Produits laitiers : tout ce qui n’est pas pasteurisé !









viandes crues, saignantes, peu cuites
Œufs crus ou peu cuits (coque)
Abats, Charcuteries froides, sauf conserves et jambon emballé sous vide
Plats cuisinés du commerce, sauf surgelés et conserves
Aliments
Poissons crus et poissons fumés
Fruits de mer, coquillages
Fruits et légumes :



Fromages au lait cru, fromages à la coupe, fromages à moisissure (Roquefort, Bleu …)
Lait cru, crème crue
Desserts lactés, sauf industriels
Viande, poisson, œufs :


PROTÉGÉE :
Légumes crus (y compris ail, oignon, persil)
Fruits qui ne s’épluchent pas
Divers :


Mayonnaise maison
Pâtisseries fraîches du commerce
à éviter
PRISE EN CHARGE CURATIVE
AMBULATOIRE = faible risque





neutropénie courte (<7j)
Fièvre isolée (examen au domicile
par MT)
EG conservé
Pas d’ATCD infectieux grave
Patient non isolé
 Complication dans 5% des cas
HOSPITALISATION= haut risque








neutropénie profonde et
prolongée (>7j)
Fièvre > 48h malgré ATB
EG altéré, diurèse++
Mucite
Patient isolé
ATCD infectieux grave ou
hospitalisation récente
Patho néoplasique active
Type de chimiothérapie
 Complication dans 34% des cas
ANTIBIOTHÉRAPIE

Patient à domicile:
Germes communautaires
(entérobacteries, cocci)
 double ATB orale
PROBABILISTE:

URGENCE
Patient hospitalisé:
Germes hospitaliers et sélectionnés
(Cocci, pseudomonas aeruginosa)
double ATB IV après prélèvements
microbiologiques
Réévaluation de l’antibiothérapie à 48h00
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
Examen clinique complet, recherche signes de gravité

marbrures, hypotension, tachycardie, désaturation, trouble neurologiques
Bilan biologique standard

NFS, plaquettes

CRP

Prélèvements bactériologiques :

hémocultures KT central et périphérique, répétées aérobies, anaérobies, +/fongiques,

BU +/-CBU,

Radiographie pulmonaire
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
ο Antibiothérapie EN URGENCE
ο Après les prélèvements microbiologiques
ο Réadaptation du traitement ATB en fonction de :
ο l’état clinique
ο du résultat des prélèvements infectieux
ο Augmentation du remplissage par sérum physiologique ou macromolécules
ο si hypoTA
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
ο G-CSF: granulocyte colony-stimulating factor (Neupogen®, Granocyte ®,
Neulasta®)
– en SC
– en dehors de la chimiothérapie
– prévention secondaire des neutropénies fébriles.
– Certains auteurs préconisent leur utilisation en première intention chez le
sujet âgé
–effets secondaires: hyperleucocytose, douleurs osseuses, syndrome grippal
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
ο Chambre individuelle
Isolement protecteur
Isolement septique si germe multi-résistant
ο Protections (masques, surblouse pour le personnel), alimentation bien
cuite voire stérile (aplasie prolongée)
ο Attention aux stéthoscopes (survie Gram- 4 à 6H / Gram+ > 18H)
ο Traitement antiviral (aciclovir si mucite) et antifongique
ο
Support transfusionnel
THROMBOPENIE
THROMBOPENIE
Risque d’hémorragie spontanée :


Plaquettes < 20G/l
 CUTANE
 MUQUEUX
Purpura, épistaxis, gingivorragies
Plaquettes < 10 G/l

VISCERAL : digestive et cérébrale +++
SYNDROME HÉMORRAGIQUE CUTANÉOMUQUEUX
Pétéchies
Bulles hémorragiques
endobuccales
Ecchymose
HEMORRAGIE VISCERALE
Hématurie
 Hématome cérébral
 Digestive
 Hémorragie rétinienne

 pronostic vital +++
PRISE EN CHARGE DE
LA THROMBOPENIE
PRISE
EN CHARGE PRÉVENTIVE
Risque hémorragique
<
50 G/L
Risque vital
<
6 - 10 G/L
 Seuil chirurgical
Gestes à éviter si plaquette < 50 G/L :
Injection intramusculaire, GAZ du SANG
Biopsies percutanées
Toute intervention chirurgicale
Ponction lombaire
Gestes à éviter si plaquette < 20 G/L :
Ponction pleurale
PRISE EN CHARGE DE LA THROMBOPÉNIE
Hannes Wandt, et al the lancetAugust 7, 2012
RÔLE

Vigilance +++


DE L’INFIRMIER(E)
peau et muqueuses (jambes, bouche), état neurologique, voie
centrale
Education thérapeutique et conseils au patient :





Gingivorragie : brosse souple, bains de bouche
Epistaxis : position assise, narine comprimée avec pouce. Contacter
un médecin si prolongée.
Eviter traumatismes ou plaies : pas de sport violent, rasoir
électrique
Pas de prise de température rectale
En cas de troubles visuels ou du comportement après un choc :
consulter en urgence
ANEMIE
ANEMIE


Problème très fréquent en onco-hématologie :

30 % à 40% des patients anémiques avant tout traitement

54 % des patients après 2 cures
Toxicité plutôt chronique, d’apparition retardée, souvent
durable et d’aggravation progressive
 Altération de la qualité de vie ++++
ANEMIE

Signes fonctionnels
Asthénie
 Dyspnée

Douleur thoracique
 Palpitations
 Céphalées, vertiges, acouphènes
 Anorexie


Signes cliniques
Pâleur
 Tachycardie
 Hypotension artérielle


Souffle cardiaque
PRISE EN CHARGE DE
l’ANEMIE
PRISE

EN CHARGE PRÉVENTIVE
Surveillance biologique:
numération 1 à 2 fois par semaine
Erythropoïétines (EPO) recombinantes (Eprex®, Aranesp®,Neorecormon®)
 +/- supplémentation martiale

Voie sous-cutanée
 1 fois par semaine à 1 fois / 3 semaines selon produit
 – anémies chimio-induites
 – augmenterait la qualité de vie
 – diminue les transfusions
 - Ordonnances de médicaments d’exception
 – MAIS: coût élevé

PRISE

Transfusion isogroupe, isorhésus, phénotypée, +/- (irradiés, CMV
compatiblisés)

Repos

ECG moindre doute

EN CHARGE CURATIVE
Oxygénothérapie 1 à 2 l/min en attente de la transfusion si mal
supportée
PRISE
EN CHARGE DE L’ANÉMIE
EPO
10< Hb < 12 g/dl
8 < Hb < 10 g/dl
Hb < 8 g/dl
Nécessité d’une
correction rapide ??
non
oui
Transfusion
érythrocytaire
 7 g/dL si pas d’ATCD
 8-9 g/dL si ATCD cardio-vasculaires
 10 g/dL si intolérance clinique :insuffisance coronaire aiguë ou
d’insuffisance cardiaque avérée.
RÔLE

DES SOINS INFIRMIERS
Évaluer la Gravité de l’anémie : TA, FC, pâleur, hypotension
artérielle, douleur thoracique, confusion
L’asthénie
 les besoins d’aide pour la vie quotidienne (ne pas hésiter à faire appel à
l’assistante sociale)


Éducation thérapeutique et conseils aux patients :
Ne pas minimiser les symptômes
 Respecter les prescriptions de bilans sanguins
 Adapter son activité

Conclusion
La toxicité hématologique est la plus fréquente des
toxicités aiguës des agents anti-cancéreux
 Elle atteint les 3 lignées médullaires (PNN > Plq > GR)
 Le rôle des soins infirmiers est primordial :

Information
Prévention
Surveillance
Soutien
INFORMATION

Du patient et de sa famille

Risques de la chimiothérapie




Moyens de prévention
 Hygiène renforcée
 Observance
Signes d’alerte et réflexes à avoir
 Prise de la température
 Appel du médecin
Dispositifs d’aide au domicile (assistante sociale)
Des autres personnels paramédicaux
 Traitement envisagé et risques encourus
PRÉVENTION

Infections
Hygiène et asepsie +++ Mesures de protections
 Isolement
 Alimentation protégée


Hémorragies

Gestes à éviter en cas de thrombopénie
SURVEILLANCE



Signes cliniques et signes de gravité : donner l’alarme
 Interrogatoire du patient
 Constantes, diurèse, selles
 État cutané et des muqueuses
 Biologique sur prescription médicale
 Voies veineuses
 Alimentation
Vérification
 Respect des règles d’isolement et d’hygiène
 De la bonne information de tous les intervenants
Transmission dans le dossier de soins infirmiers
SOUTIEN

Rôle : information et écoute
Compréhension de la maladie et des traitements
 Acceptation des soins
 Soulagement


Besoins objectifs mais aussi subjectifs
Liés au ressenti (besoin relationnel ou psychologique…)
 Pas forcément en relation avec la pathologie
 Pas toujours exprimés
 Souvent mal évalués faute de temps, d’envie ou de formation des
professionnels
